Case Science Session

PPOK

Oleh :

Ghucyka Jhonelta 1010313082

Abdurrahman Fajar 1110312153

Preseptor :
dr. Sabrina Ermayanti, Sp.p (K) FISR
dr. Afriani, Sp.P

BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

RSUP DR. M DJAMIL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2017

1
Definisi
PPOK atau Penyakit Paru Obstruksi Kronis merupakan penyakit umum yang dapat
dicegah dan dirawat yang ditandai dengan gejala pernafasan persisten dan
keterbatasan aliran udara dikarenakan abnormalitas yang disebabkan oleh eksposur
terhadap gas atau partikel berbahaya yang berlebihan. Kekhasan dari keterbatasan
jalur pernapasan pada PPOK dikarenakan gabungan antara saluran udara yang sempit
dan destruksi parenkim paru, pada tiap orang memiliki kerusakan yang berbeda.

Apa penyebab PPOK?

Faktor risiko terbesar penyebab PPOK didunia adalah rokok tembakau diikuti
merokok mariyuana, polusi udara luar, polusi pada lapangan pekerjaan, dan polusi
dalam rumah (disebabkan oleh pembakaran bahan bakar biomass).
Orang yang bukan perokok juga bisa terkena PPOK. PPOK sendiri merupakan hasil
dari eksposur terhadap gas berbahaya ditambah dengan faktor dari host itu sendiri
seperti genetik, saluran pernapasan yang hiper responsif, dan perkembangan paru
yang buruk pada masa anak.
Faktor – faktor penyebab PPOK :
 Merokok tembakau – semua macam rokok tembaau yang populer,
termasuk perokok pasif
 Polusi udara dalam ruangan
 Polusi udara akibat pekerjaan

2
  Polusi udara luar ruangan
 Genetik
 Usia dan jenis kelamin
 Pertumbuhan dan perkembangan paru
 Status sosial ekonomi
 Asma dan hipersensitivitas pernapasan
 Bronkitis kronik
 Infeksi
Diagnosis
PPOK harus selalu dipikirkan pada pasien dengan Dyspnea, batuk kronik atau produksi
sputum, dan atau dengan riwayat eksposur dengan faktor risiko yang telah dipaparkan
diatas. Riwayat pengobatan yang lengkap pada pasien baru yang diketahui atau dicurigai
memiliki PPOK sangat penting. Spriometri dibutuhkan untuk mendiagnosis pada kasus ini,
temuan post-bronkodilator FEV1/FVC < 0,7 menandakan adanya keterbatasan saluran
pernapasan. Spirometri merupakan alat yang paling mudah direproduksi dan pengukur
yang objektif pada keterbatasan saluran pernapasan. Merupakan tindakan noninvasif dan
test yang langsung mengeluarkan hasilnya. Disamping sensitivitas yang baik, pengukuran
arus puncak ekspirasi tidak bisa menjadi satu-satunya alat diagnosis, karena kurang
spesifik.

3
Alpha -1 antitrypsin deficiency screening – WHO merekomendasikan semua pasien yang
di diagnosis dengan PPOK harus di skrining satu kali, terutama daerah dengan prevalensi
AATD yang tinggi. Konsentrasi yang rendah (kurang dari 20% nilai normal) sangat dicurigai
adanya defisiensi homozygous. Keluarga harus di skrining juga.
PENILAIAN
Tujuan dari penilaian PPOK adalah untuk menentukan keparahan keterbatasan saluran
pernapasan, pengaruhnya terhadap kesehatan pasien dan risiko kedepannya untuk
mengetahui terapinya. Penilaian PPOK harus mempertimbangkan aspek berikut :
 Adanya abnormalitas dan keparahan pada spirometri
 Keadaan gejala pasien saat ini
 Riwayat eksaserbasi dan faktor risiko kedepannya
 Adanya komorbiditas
Klasifikasi keparahan keterbatasan saluran pernapasan
Klasifikasi keparahan keterbatasan saluran pernapasan ditunjukkan pada tabel 2.4.
spirometri harus dilakukan setelah pemberian dosis adekuat short acting inhaled
bronchodilator untuk mengurangi variabilitas

4
Penilaian gejala
Pada masa lalu, PPOK dinilai sebagai penyakit dengan ketidak mampuan seseorang untuk
bernapas. Penilaian ketidakmampuan bernapas yang simpel seperti penilaian dengan
kuesioner modified british medical research council (mMRC) dianggap adekuat, dan
dapat menilai status mental dan memprediksi risiko mortalitas kedepan.

5
Tetapi, seiring perkembangan PPOK diketahui tidak hanya dyspnea. Karena itu, penilaian
komprehensif dari gejala dianjurkan menggunakan pengukuran menggunakan COPD

assesment test (CATTM) dan COPD Control Questionnaire (The CCQ©) telah dikembangkan
dan dirasa pantas.
PENILAIAN PPOK YANG DIREVISI DAN DIKOMBINASI
Pemahaman tentang dampak PPOK pada masing masing pasien menggabungkan
penilaian gejala dengan klasifikasi spirometri pasien dan / atau risiko eksaserbasi. Alat
penilaian "ABCD" dari pembaruan GOLD 2011 merupakan kemajuan besar dari sistem
penilaian spirometrik sederhana dari versi GOLD terdahulu karena menggabungkan hasil
yang dilaporkan pasien dan menyoroti pentingnya pencegahan eksaserbasi dalam
pengelolaan PPOK. Namun, ada beberapa keterbatasan. Pertama, alat penilaian ABCD
tidak lebih baik dari pada nilai spirometrik untuk prediksi kematian atau hasil kesehatan
penting lainnya pada PPOK. Selain itu, hasil kelompok "D" dimodifikasi oleh dua
parameter: fungsi paru dan/atau riwayat eksaserbasi. Untuk mengatasi masalah ini dan
masalah lainnya, penyempurnaan dari Alat penilaian ABCD diusulkan untuk memisahkan
nilai spirometri dari kelompok "ABCD". untuk beberapa rekomendasi terapeutik,
kelompok ABCD akan diturunkan secara eksklusif dari gejala pasien dan riwayat
eksaserbasi mereka. Spirometri bersamaan dengan gejala pasien dan riwayat eksaserbasi
tetap penting untuk diagnosis, prognostikasi dan pertimbangan pendekatan terapeutik
penting lainnya. Pendekatan baru untuk penilaian ini diilustrasikan pada Gambar 2.4.
Dalam skema penilaian yang disempurnakan, pasien harus menjalani spirometri untuk
menentukan tingkat keparahan pembatasan aliran udara (yaitu, kadar spirometrik).
kemudian pasien harus menjalani penilaian terhadap dispnea baik menggunakan mMRC
atau gejalanya menggunakan CATTM. Terakhir, riwayat eksaserbasi(termasuk rawat inap
di rumah sakit) harus dicatat.

6
BUKTI PENCEGAHAN PENCEGAHAN DAN MAINTENANCE TERAPI
PENGHENTIAN ROKOK
Penghentian merokok memiliki kapasitas terbesar untuk mempengaruhi riwayat alami
PPOK. Jika sumber daya dan waktu yang efektif didedikasikan untuk penghentian
merokok, tingkat keberhasilan berhenti jangka panjang hingga 25%
dapat dicapai. Program lima langkah untuk intervensi (Tabel 3.1) memberikan kerangka
tugas strategis yang bermanfaat untuk memandu penyedia layanan kesehatan untuk
membantu pasien yang ingin berhenti merokok.

Konseling.
Konseling yang disampaikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya secara signifikan
meningkatkan tingkat berhenti merokok dimulai sendiri. Bahkan konseling singkat (3
menit) yang memicu seorang perokok untuk berhenti, meningkatkan tingkat penghentian
merokok. Ada hubungan antara intensitas konseling dan kesuksesan berhenti merokok

7
VAKSINASI

Vaksin influenza
Vaksinasi influenza dapat mengurangi penyakit serius (seperti infeksi saluran pernapasan
bagian bawah yang memerlukan rawat inap) dan kematian pada pasien PPOK.

Vaksin pneumokokus
Vaksinasi pneumococcal, PCV dan PPSV, direkomendasikan untuk semua pasien ≥ 65
tahun (Tabel 3.2). PPSV juga direkomendasikan untuk pasien PPOK yang lebih muda
dengan kondisi komorbid yang signifikan termasuk penyakit jantung kronis atau paru-
paru. PPSV telah ditunjukkan untuk mengurangi kejadian pneumonia yang didapat
masyarakat pada pasien PPOK <65 tahun, dengan perkiraan FEV1 <40%, atau
komorbiditas (terutama komorbiditas jantung).

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK PPOK STABIL

Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi
frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi, dan memperbaiki toleransi latihan dan
status kesehatan. Sampai saat ini, tidak ada bukti uji klinis yang meyakinkan bahwa setiap
obat PPOK yang ada memodifikasi penurunan jangka panjang di paru-paru fungsi.
Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati PPOK ditunjukkan pada Tabel 3.3.

Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat yang meningkatkan FEV1 dan / atau mengubah variabel
spirometrik lainnya.
• Obat bronkodilator pada PPOK paling sering diberikan secara teratur untuk mencegah
atau mengurangi gejala.
• Toksisitas juga terkait dosis (Tabel 3.3).

8
• Penggunaan bronkodilator kerja pendek secara teratur umumnya tidak dianjurkan.

Agonis beta2
• Tindakan utama agonis beta2 adalah untuk merelaksasi otot polos jalan napas dengan
merangsang reseptor beta2-adrenergik, yang meningkatkan AMP siklik dan menghasilkan
antagonisme fungsional terhadap bronkokonstriksi.
• Ada agonis beta2 short-acting (SABA) dan long-acting (LABA).
• Formoterol dan salmeterol adalah LABA dua kali sehari yang secara signifikan
memperbaiki volume FEV1 dan paru-paru, dispnea, status kesehatan, tingkat eksaserbasi
dan jumlah rawat inap, namun tidak berpengaruh terhadap angka kematian atau tingkat
penurunan fungsi paru-paru.
• Indacaterol adalah LABA sekali sehari yang meningkatkan sesak napas, status kesehatan
dan tingkat eksaserbasi.
• Oladaterol dan vilanterol tambahan sekali sehari LABAs yang memperbaiki fungsi dan
gejala paru-paru.
• Dampak buruk. Stimulasi reseptor beta2-adrenergik dapat menghasilkan sinus
takikardia istirahat dan berpotensi memicu gangguan irama jantung pada pasien yang
rentan. Kejang somatik yang berlebihan menyulitkan pada beberapa pasien yang lebih tua
yang diobati dengan agonis beta2 dosis tinggi, terlepas dari rute pemberian.
Obat antimuscarinic
• Obat antimuscarinic menghambat efek bronchoconstrictor acetylcholine pada reseptor
muskarinik M3 yang diekspresikan pada otot polos saluran napas.
• Antimuscarinics short-acting (SAMA), yaitu ipratropium dan oxitropium dan antagonis
antimuskarinik lama (LAMAs), seperti tiotropium, aclidinium, glycopyrronium bromide
dan umeclidinium pada reseptor dengan cara yang berbeda.
• Tinjauan sistematis terhadap RCT menemukan bahwa ipratropium sendiri memberikan
manfaat kecil dibandingkan agonis beta2 short-acting dalam hal fungsi paru-paru, status
kesehatan dan kebutuhan steroid oral.
• Uji klinis telah menunjukkan efek yang lebih besar pada tingkat eksaserbasi untuk
pengobatan LAMA (tiotropium) versus pengobatan LABA.
• Dampak buruk. Obat antikolinergik inhalasi kurang diserap yang membatasi efek
sistemik yang mengganggu yang diamati pada atropin. Penggunaan agen kelas ini secara

9
ekstensif dalam berbagai dosis dan pengaturan klinis telah menunjukkan bahwa mereka
sangat aman. Efek samping utamanya adalah kekeringan mulut.

Methylxanthines
• Kontroversi tetap tentang efek pastinya dari turunan xantin.
• Teofilin, methylxanthine yang paling umum digunakan, dimetabolisme dengan oksidasi
fungsi sitokrom P450. Pembersihan obat menurun seiring bertambahnya usia.
• Ada bukti efek bronkodilator sederhana dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil.
• Penambahan teofilin ke salmeterol menghasilkan peningkatan FEV1 yang lebih besar
dan sesak napas daripada salmeterol saja.
• Ada bukti terbatas dan kontradiktif mengenai efek teofilin dosis rendah pada tingkat
eksaserbasi.
• Dampak buruk. Toksisitas terkait dosis, yang merupakan masalah khusus dengan
turunan xantin karena rasio terapeutiknya kecil dan sebagian besar manfaatnya terjadi
bila dosis yang mendekati toksik diberikan.

Kombinasi terapi bronkodilator

• Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme dan durasi tindakan yang berbeda

dapat meningkatkan tingkat bronkodilatasi dengan risiko efek samping yang lebih rendah
dibandingkan dengan peningkatan dosis satu bronkodilator tunggal.
• Kombinasi SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan dengan pengobatan saja dalam
memperbaiki FEV1 dan gejalanya.
• Pengobatan dengan formoterol dan tiotropium pada inhaler terpisah memiliki dampak
lebih besar pada FEV1
daripada salah satu komponen saja.
• Ada banyak kombinasi dari LABA dan LAMA dalam inhaler tunggal yang tersedia (Tabel
3.3).

10
11
12
Agen anti-inflamasi
• Sampai saat ini, eksaserbasi (mis., Tingkat eksaserbasi, pasien dengan setidaknya satu
eksaserbasi, eksaserbasi time-to-first) menunjukkan klinis utama relevan yang digunakan
untuk penilaian efikasi obat-obatan dengan efek anti-inflamasi (Tabel 3.5).

Kortikosteroid inhalasi (ICS/inhalation corticosteroids)

• ICS dikombinasikan dengan terapi bronkodilator jangka panjang. Pada pasien dengan
PPOK moderat dan sangat parah dan eksaserbasi, ICS dikombinasikan dengan LABA lebih
efektif daripada komponen baik saja dalam memperbaiki fungsi paru-paru, status
kesehatan dan pengurangan eksaserbasi.
• Dampak buruk. Ada bukti kualitas tinggi dari uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang
digunakan ICS dikaitkan dengan prevalensi kandidiasis oral yang lebih tinggi, suara serak,
kulit yang memar dan pneumonia.
• Withdrawal ICS. Hasil dari penelitian penarikan memberikan hasil yang tidak jelas
mengenai konsekuensi fungsi paru, gejala dan eksaserbasi. Perbedaan antara penelitian
mungkin berhubungan dengan perbedaan metodologi, termasuk penggunaan obat
bronkodilator jangka panjang yang dapat meminimalkan efek withdrawal ICS.

13
• Triple terapi inhalasi
o Langkah pengobatan terhirup ke LABA plus LAMA plus ICS (triple therapy) dapat
terjadi dengan berbagai pendekatan.
o Hal ini dapat memperbaiki fungsi paru-paru dan hasil yang dilaporkan pasien.
o Menambahkan LAMA ke LABA / ICS yang ada memperbaiki fungsi paru dan hasil
yang dilaporkan pasien, khususnya risiko eksaserbasi.
o RCT tidak menunjukkan manfaat penambahan ICS ke LABA plus LAMA pada
eksaserbasi.
o Secara keseluruhan, diperlukan lebih banyak bukti untuk menarik kesimpulan
tentang manfaat terapi tiga kali LABA / LAMA / ICS dibandingkan dengan LABA /
LAMA.

• Glukokortikoid oral
o Glukokortikoid oral memiliki banyak efek samping, termasuk miopati steroid
yang dapat menyebabkan kelemahan otot, penurunan fungsi, dan gagal napas
pada subjek dengan PPOK yang sangat parah.
o Sementara glukokortikoid oral berperan dalam pengelolaan eksaserbasi akut,
mereka tidak memiliki peran dalam perawatan sehari-hari kronis pada PPOK
karena kurangnya manfaat yang seimbang terhadap komplikasi sistemik tingkat
tinggi.

• Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4)

o Roflumilast mengurangi eksaserbasi sedang dan berat yang diobati dengan
kortikosteroid sistemik pada pasien dengan bronkitis kronis, PPOK parah sampai
sangat parah, dan riwayat eksaserbasi.
o Efek samping. Penghambat PDE4 memiliki efek samping dibanding dengan obat
inhalasi untuk PPOK. Gangguan yang paling sering adalah mual, berkurangnya
nafsu makan, penurunan berat badan, sakit perut, diare, gangguan tidur, dan sakit
kepala.
• Antibiotik
o Penelitian yang lebih baru telah menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik
makrolida secara teratur dapat mengurangi tingkat eksaserbasi.

14
• Mucolytic (mucokinetics, mucoregulators) dan agen antioksidan (NAC, carbocysteine)
o Pada pasien PPOK yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi, pengobatan
rutin dengan mukolitik seperti karbokystein dan N-asetilkistein dapat mengurangi
eksaserbasi dan memperbaiki secara sederhana status kesehatan.

Isu terkait dengan pengantaran inhalasi

• Orang dengan teknik penggunaan inhalaser yang buruk pada penderita asma dan PPOK
meliputi: usia yang lebih tua, penggunaan beberapa perangkat, dan kurangnya pendidikan
sebelumnya pada teknik inhaler.
• Kesalahan utama pada penggunaan alat pengirim berhubungan dengan masalah dengan
tingkat inhalasi, durasi inhalasi, koordinasi, persiapan dosis, manuver pernafasan sebelum
menghirup dan menahan nafas setelah inhalasi dosis berikut (Tabel 3.6).

Pengobatan farmakologis lainnya

Pengobatan farmakologis lainnya untuk PPOK dirangkum dalam Tabel 3.7.

REHABILITASI, PENDIDIKAN & PENGELOLAAN DIRI

Rehabilitasi paru

• Manfaat bagi pasien PPOK dari rehabilitasi paru cukup besar (Tabel 3.8), dan rehabilitasi
telah terbukti menjadi strategi terapeutik yang paling efektif untuk meningkatkan sesak
napas, status kesehatan dan toleransi latihan.

15
PERAWATAN SUPPORTIVE, PALLIATIVE, END-OF-LIFE & HOSPICE

Kontrol gejala dan perawatan paliatif

• PPOK adalah penyakit yang sangat simtomatik dan memiliki banyak unsur seperti
kelelahan, dyspnea, depresi, cemas, insomnia yang memerlukan perawatan paliatif
berbasis gejala.
• Pendekatan paliatif sangat penting dalam konteks perawatan akhir hidup dan juga
perawatan di rumah perawatan (model untuk pengiriman perawatan akhir kehidupan
untuk pasien yang sakit parah dan diperkirakan memiliki waktu kurang dari 6 bulan untuk
hidup).
Poin kunci untuk perawatan paliatif, perawatan akhir dan perawatan di PPOK diringkas
dalam Tabel 3.9.

PERAWATAN LAINNYA
Terapi oksigen dan dukungan ventilasi
Terapi oksigen.
• Pemberian oksigen jangka panjang (> 15 jam per hari) kepada pasien dengan gagal
pernafasan kronis telah terbukti dapat meningkatkan survival rate pada pasien dengan
severe resting hypoxemia (Tabel 3.10).

16
Bantuan Ventilasi
• Ventilasi noninvasive (NIV) berupa ventilasi tekanan positif noninvasif
(NPPV) adalah standar perawatan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada
pasien yang dirawat di rumah sakit dengan eksaserbasi PPOK dan gagal napas akut.

Pasien stabil
• NPPV dapat memperbaiki hospitalizatin-free survival pada pasien tertentu setelah
perawatan di rumah sakit baru-baru ini, terutama pada mereka yang mengalami
hiperkapnia persisten di siang hari.
• Pada pasien dengan PPOK dan apnea tidur obstruktif, ada manfaat yang jelas terkait
dengan penggunaan tekanan udara positif positif (continuous positive airway pressure /
CPAP) untuk memperbaiki survival rate dan risiko penerimaan di rumah sakit.

Perawatan Intervensi
• Keuntungan dari operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS) selama terapi medis
lebih signifikan pada pasien dengan emfisema predistitif lobus atas dan kapasitas olahraga
rendah setelah rehabilitasi; Meskipun LVRS lebih mahal dibandingkan dengan program
perawatan kesehatan yang tidak melakukan operasi.
• Teknik pengurangan volume bronkoskopik non-bedah dapat meningkatkan toleransi
olahraga, status kesehatan dan fungsi paru pada pasien tertentu dengan penekanan lanjut
yang refrakter terhadap terapi medis.
• Pada pasien yang dipilih secara tepat dengan PPOK yang sangat parah, transplantasi
paru telah terbukti dapat meningkatkan kualitas hidup dan kapasitas fungsional.
• Poin kunci untuk terapi intervensi pada PPOK stabil dirangkum dalam Tabel 3.11, dan
sebuah algoritma yang menggambarkan ikhtisar berbagai intervensi ditunjukkan pada
Gambar 4.3.

17
PENGELOLAAN PPOK STABIL
Setelah PPOK didiagnosis, manajemen yang efektif harus didasarkan pada penilaian
individual untuk mengurangi gejala saat ini dan risiko eksaserbasi di masa depan (Tabel
4.1).

18
MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI PAPARAN KE FAKTOR RISIKO

Identifikasi dan pengurangan paparan faktor risiko (Tabel 4.2 dan 4.3) penting dalam
penanganan dan pencegahan PPOK. Merokok adalah faktor risiko PPOK yang paling
banyak ditemui dan mudah dikenali, dan penghentian merokok harus terus didukung
untuk semua individu yang merokok. Pengurangan total paparan pribadi terhadap debu,
asap, dan gas pekerjaan, dan polusi udara dalam dan luar ruangan, juga harus dimonitor.

PENGOBATAN PPOK STABIL

PERAWATAN FARMAKOLOGI
Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala, dan risiko dan tingkat keparahan
eksaserbasi, serta memperbaiki status kesehatan dan toleransi latihan.
Sebagian besar obat dihirup sehingga teknik inhaler yang tepat sangat relevan. Poin kunci
untuk menghirup obat diberikan pada Tabel 4.4. Poin kunci untuk penggunaan

19
bronkodilator diberikan pada Tabel 4.5. Poin kunci untuk penggunaan agen antiinflamasi
dirangkum dalam Tabel 4.6. Poin kunci untuk penggunaan perawatan farmakologis
lainnya dirangkum dalam Tabel 4.7.

Algoritma pengobatan farmakologis

Sebuah model yang diusulkan untuk inisiasi, dan kemudian eskalasi dan / atau de-eskalasi
pengelolaan farmakologis PPOK sesuai dengan penilaian gejala dan risiko eksaserbasi
individual ditunjukkan pada Gambar 4.1.
Di versi terakhir dari Laporan GOLD, rekomendasi hanya diberikan untuk terapi awal.
Namun, banyak pasien PPOK yang sudah menjalani pengobatan dan kembali dengan
gejala persisten setelah terapi awal, atau kurang umum dengan beberapa gejala yang
mungkin memerlukan sedikit terapi. Oleh karena itu, sekarang kami menyarankan strategi
eskalasi (dan de-eskalasi). Rekomendasi yang dibuat didasarkan pada kemanjuran dan
data keselamatan yang tersedia. Kami sepenuhnya menyadari bahwa peningkatan

20
pengobatan belum diuji secara sistematis; Uji coba de-eskalasi juga terbatas dan hanya
mencakup ICS.
Rekomendasi ini akan dievaluasi ulang karena data tambahan tersedia.

Beberapa tindakan non-farmakologis yang relevan untuk kelompok pasien A sampai D

dirangkum dalam Tabel 4.8. Algoritma yang tepat untuk resep oksigen ke pasien dengan
PPOK ditunjukkan pada Gambar 4.2.

21
Poin kunci untuk penggunaan perawatan non-farmakologis diberikan pada Tabel 4.9.

22
MONITORING DAN FOLLOW-UP
Follow up rutin pasien PPOK sangat penting. Fungsi paru-paru bisa memburuk seiring
berjalannya waktu, bahkan dengan perawatan terbaik yang tersedia. Gejala, eksaserbasi
dan ukuran objektif pembatasan aliran udara harus dipantau untuk menentukan kapan
harus memodifikasi manajemen dan untuk mengidentifikasi adanya komplikasi dan / atau
komorbiditas yang mungkin timbul. Berdasarkan literatur terkini, pengelolaan diri secara
menyeluruh atau pemantauan rutin belum menunjukkan manfaat jangka panjang dalam
hal status kesehatan daripada perawatan biasa saja untuk pasien PPOK pada praktik
umum.
MANAJEMEN EKSASERBASI
POIN KUNCI :
• Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai pemburukan gejala pernafasan akut yang
mengakibatkan terapi tambahan.
• Eksaserbasi PPOK dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Penyebab paling umum
adalah infeksi saluran pernafasan.
• Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah meminimalkan dampak negatif dari
eksaserbasi saat ini dan untuk mencegah kejadian selanjutnya.
• Agonis beta2 inhalasi kerja pendek (SABA), dengan atau tanpa antikolinergik short-
acting, direkomendasikan sebagai bronkodilator awal untuk mengobati eksaserbasi akut.
• Terapi perawatan dengan bronkodilator jangka panjang harus dimulai sesegera mungkin
sebelum dikeluarkan di rumah sakit.
• Kortikosteroid sistemik dapat memperbaiki fungsi paru-paru (FEV1), oksigenasi dan
mempersingkat waktu pemulihan dan durasi rawat inap. Durasi terapi tidak boleh lebih
dari 5-7 hari.
• Antibiotik, bila diindikasikan, dapat mempersingkat waktu pemulihan, mengurangi risiko
kambuh dini, kegagalan pengobatan, dan durasi rawat inap. Durasi terapi harus 5-7 hari.
• Methylxanthines tidak dianjurkan karena profil efek samping meningkat.
• Ventilasi mekanis non-invasif harus menjadi tindakan pertama ventilasi yang digunakan
pada pasien PPOK dengan gagal napas akut yang tidak memiliki kontraindikasi absolut
karena memperbaiki pertukaran gas, mengurangi kerja pernapasan dan kebutuhan akan
intubasi, menurunkan durasi rawat inap dan meningkatkan kelangsungan hidup.
• Setelah eksaserbasi, tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi harus dimulai

23
Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai perburukan gejala respiratorik akut yang
menyebabkan perlunya terapi tambahan
Eksaserbasi PPOK diklasifikasikan menjadi:
• Ringan (diobati dengan bronkodilator kerja cepat saja, SABDs)
• Sedang (diobati dengan SABD ditambah antibiotik dan / atau kortikosteroid oral) atau
• Berat (pasien memerlukan rawat inap atau ruang gawat darurat). Eksaserbasi berat juga
dapat dikaitkan dengan gagal napas akut.

Eksaserbasi PPOK adalah keadian penting dalam pengelolaan PPOK karena berdampak
negatif pada status kesehatan, tingkat rawat inap dan penerimaan kembali, dan
perkembangan penyakit. Eksaserbasi PPOK adalah kumpulan kejadian yang biasanya
dikaitkan dengan peningkatan peradangan jalan nafas, peningkatan produksi mukus dan
udara terperangkap yang ditandai. Perubahan ini berkontribusi terhadap peningkatan
dyspnea yang merupakan gejala utama eksaserbasi. Gejala lainnya termasuk peningkatan
purulensi dahak dan volume, bersamaan dengan meningkatnya batuk dan mengi. Sebagai
co-morbiditas yang sering terjadi pada pasien PPOK, eksaserbasi harus dibedakan secara
klinis dari kejadian lain seperti sindrom koroner akut, gagal jantung kongestif yang
memburuk, emboli paru dan pneumonia.

PILIHAN PERAWATAN

Pola Pengobatan
Tujuan pengobatan untuk eksaserbasi PPOK adalah meminimalkan dampak negatif dari
eksaserbasi saat ini dan mencegah perkembangan kejadian selanjutnya. Bergantung pada
tingkat keparahan eksaserbasi dan / atau tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya,
eksaserbasi dapat ditangani baik pada pasien rawat jalan atau rawat inap. Lebih dari 80%
eksaserbasi dikelola secara rawat jalan dengan terapi farmakologis termasuk
bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik.
Gambaran klinis eksaserbasi PPOK bersifat heterogen, oleh karena itu kami
merekomendasikan bahwa pada pasien yang dirawat di rumah sakit, tingkat keparahan
eksaserbasi harus didasarkan pada tanda klinis pasien dan merekomendasikan klasifikasi
berikut.

24
Tidak ada kegagalan pernapasan: Tingkat pernapasan: 20-30 napas per menit; tidak ada
penggunaan otot pernafasan aksesori; tidak ada perubahan status mental; Hipoksemia
ditingkatkan dengan oksigen tambahan yang diberikan melalui masker Venturi 28-35%
oksigen terinspirasi (FiO2); tidak ada kenaikan PaCO2.
Gagal pernafasan akut - tidak mengancam jiwa: Tingkat pernapasan:> 30 napas per
menit; menggunakan otot pernafasan aksesori; tidak ada perubahan status mental;
hipoksemia meningkat dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi 25-30% FiO2;
Hipcarbia i.e., PaCO2 meningkat dibandingkan dengan baseline atau ditinggikan 50-60
mmHg.
Gagal pernapasan akut - mengancam jiwa: Tingkat pernapasan:> 30 napas per menit;
menggunakan otot pernafasan aksesori; perubahan status mental yang akut; Hipoksemia
tidak membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi atau membutuhkan
FiO2> 40%; hipercarbia i.e., PaCO2 meningkat dibandingkan dengan baseline atau
peningkatan> 60 mmHg atau adanya asidosis (pH <7,25).

The indications for assessing the need for hospitalization during a PPOK exacerbation are
shown in Table 5.1. When patients with a PPOK exacerbation come to the emergency
department, they should be provided with supplemental oxygen and undergo assessment
to determine whether the exacerbation is life-threatening and if increased work of
breathing or impaired gas exchange requires consideration for non-invasive ventilation.

25
The management of severe, but not life threatening, exacerbations is outlined in Table
5.2.
Key points for the management of exacerbations are given in Table 5.3.

Pengobatan Farmakologis
Tiga kelas obat yang paling umum digunakan untuk eksaserbasi PPOK adalah
bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik.

Bantuan pernafasan
Terapi oksigen
• Ini adalah komponen inti dari perawatan di rumah sakit akibat eksaserbasi. Oksigen
tambahan harus dititrasi untuk memperbaiki hipoksemia pasien dengan kejenuhan target
88 - 92%.
• Setelah oksigen dimulai, gas darah harus sering diperiksa untuk memastikan oksigenasi
yang memuaskan tanpa retensi karbon dioksida dan / atau asidosis yang memburuk.

Bantuan Ventilasi
• Beberapa pasien perlu segera masuk ke perawatan pernafasan atau unit perawatan
intensif (ICU) (Tabel 5.4).
• Dukungan ventilasi pada eksaserbasi dapat diberikan dengan ventilasi noninvasif
(hidung atau wajah) atau ventilasi invasif (oro-trakeal tube or trakeostomy).
• Stimulasi pernafasan tidak dianjurkan untuk gagal napas akut.

26
Ventilasi mekanis noninvasif
• Penggunaan ventilasi mekanis noninvasif (NIV) lebih disukai daripada ventilasi invasif
(intubasi dan ventilasi tekanan positif) sebagai mode awal ventilasi untuk mengobati
kegagalan pernapasan akut pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi
akut PPOK.
• Indikasi untuk NIV dirangkum dalam Tabel 5.5.

Ventilasi mekanis invasif. Indikasi untuk memulai ventilasi mekanik invasif selama
eksaserbasi ditunjukkan pada Tabel 5.6, dan termasuk kegagalan percobaan awal NIV.
Pencegahan eksaserbasi

PEMULANGAN OLEH RUMAH SAKIT DAN FOLLOW UP

Tindak lanjut awal (dalam waktu satu bulan) setelah pelepasan harus dilakukan bila
memungkinkan dan terkait dengan pembacaan ulang yang kurang terkait dengan
eksaserbasi. Tinjauan kriteria debit dan rekomendasi untuk tindak lanjut dirangkum
dalam Tabel 5.7.

27
Setelah eksaserbasi akut tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi lebih lanjut
harus dimulai (Tabel 5.8).

PPOK DAN COMORBIDITIES

POIN KUNCI :
• PPOK sering muncul berdampingan dengan penyakit lain (komorbiditas) yang mungkin
memiliki dampak signifikan pada penyakit.
• Secara umum, adanya komorbiditas tidak boleh mengubah pengobatan PPOK dan
komorbiditas harus ditangani sesuai standar yang biasa tanpa memperhatikan adanya
PPOK.

28
• Kanker paru sering terlihat pada pasien PPOK dan merupakan penyebab utama
kematian.
• Penyakit kardiovaskular adalah komorbiditas umum dan penting pada PPOK
• Osteoporosis, depresi / kegelisahan, dan apnea tidur obstruktif sering terjadi,
komorbiditas penting pada PPOK, seringkali kurang terdiagnosis, dan dikaitkan dengan
status kesehatan dan prognosis yang buruk.
• Refluks gastroesophageal (GERD) dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan
status kesehatan yang buruk.
• Bila PPOK merupakan bagian dari rencana perawatan multimorbiditas, perhatian harus
diarahkan untuk memastikan kesederhanaan pengobatan dan untuk meminimalkan
polifarmasi.

29
DAFTAR PUSTAKA
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Pocket Guide to COPD
Diagnosis, Management, and Prevention, A guide for health care Professionals 2017
report

30