Journal Reading

FREQUENCY OF EXACERBATIONS AND

HOSPITALIZATIONS IN COPD PATIENTS WHO
CONTINUE TO SMOKE

Disusun Oleh:
Nadia Bella Roselina
1102013197

Pembimbing:
dr. H. Rizky Drajat, Sp.P

KEPANITERAAN DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
JULI 2017
 Frequency of Exacerbations and Hospitalizations
in COPD Patients Who Continue to Smoke
Serap Argun Barisa*, Tugba Onyilmazb, Ilknur Basyigita, Hasim Boyacia, and Fusun
Yildiza aDepartment of Pulmonary Diseases, Kocaeli University School of Medicine,
Kocaeli 41380, Turkey,
Department of Pulmonary Diseases, Private Konak Hospital, Kocaeli 41100, Turkey

Kami mengevaluasi frekuensi eksaserbasi dan rawat inap pada pasien penyakit
paru obstruktif kronik (PPOK) yang terus merokok . Kami secara retrospektif
menganalisis rekam medis pasien PPOK yang dirawat di Klinik Penyakit Dada
Fakultas Kedokteran Universitas Kocaeli pada tahun 2007-2013. Karakteristik
demografi paien, status merokok (non-perokok, perokok saat ini, bekas perokok),
Charlson Comorbidity Index (CCI), dan riwayat eksaserbasi COPD dan rawat inap
dievaluasi. Kasus 120 pasien (11 wanita, 9,2%; 109 pria, 90,8%) dianalisis. 16
(13,3%) pasien adalah perokok saat ini, dan 104 pasien adalah mantan perokok (n =
99) atau non-perokok (n = 5). Usia rata-rata adalah 69,7 ± 7,9 tahun pada mantan
perokok dan 62,94 ± 6,8 tahun pada perokok saat ini. Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara perokok dan mantan perokok mengenai riwayat merokok, nilai
FEV1, frekuensi eksaserbasi dan rawat inap per tahun, atau durasi tindak lanjut.
Tahap awal PPOK dan frekuensi eksaserbasi berkorelasi signifikan (p = 0,003). Nilai
CCI secara signifikan lebih tinggi pada mantan perokok dibandingkan perokok saat
ini (p = 0,02). Analisis korelasi umur, rawat inap dan CCI menunjukkan bahwa umur
berkorelasi signifikan dengan tingkat rawat inap (p = 0,02). Usia yang lebih tua dan
adanya komorbiditas pada mantan perokok mungkin bisa menjelaskan tingkat
eksaserbasi dan rawat inap yang sama antara saat ini dan mantan perokok.

Keywords: COPD, exacerbation, hospitalization, smoking, age

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit kronis yang dapat
diobati dan dapat dicegah yang disebabkan oleh keterbatasan aliran udara persisten
yang biasanya progresif dan dikaitkan dengan peningkatan respons inflamasi terhadap
partikel dan gas berbahaya. Interaksi antara kerentanan genetik dan paparan
lingkungan memiliki peran dalam pengembangan PPOK. Merokok merupakan faktor
etiologi yang paling penting. Dilaporkan bahwa hampir 50% perokok akan
berkembang menjadi PPOK. Mengurangi dan mengeliminasi paparan terhadap faktor
risiko sangat penting ntuk pencegahan pengembangan PPOK.

Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai kejadian akut yang ditandai dengan

memburuknya gejala pernafasan yang berada di luar variasi sehari-hari dan
menyebabkan perubahan pada pengobatan . Eksaserbasi merupakan penyebab penting
kematian dan morbiditas pada pasien PPOK. Frekuensi eksaserbasi bervariasi dari
pasien ke pasien, dan eksaserbasi yang sering terjadi memiliki dampak negatif
terhadap kualitas hidup seseorang. Penentu utama eksaserbasi sering (yaitu, ≥ 2 per
tahun) adalah eksaserbasi yang diobati sebelumnya dan peningkatan pembatasan
aliran udara.

Kegagalan klinis setelah pengobatan eksaserbasi PPOK sering terjadi.

Gangguan fungsi paru, dyspnea dan merokok aktif telah dikaitkan dengan kegagalan
klinis . Namun, Yip dkk. Melaporkan bahwa tingkat merokok aktif pasien PPOK
serupa di antara pasien dengan penerimaan rumah sakit tunggal dibandingkan pasien
dengan multiple hospital admissions, dan Alcazar dkk. Menunjukkan bahwa mereka
tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam tingkat merokok aktif
berdasarkan rawat inap sebelumnya.

Merokok dikenal sebagai faktor risiko untuk pengembangan PPOK, dan dalam
pedoman merokok baru-baru ini ditekankan sebagai intervensi utama untuk semua
pasien PPOK yang terus merokok. Namun, kesamaan dan perbedaan dalam presentasi
klinis pasien PPOK sesuai dengan status merokok mereka belum sepenuhnya
dijelaskan. Elastisitas lengkap dari faktor risiko adalah langkah pertama dalam
strategi pengelolaan dan pencegahan dini pada pasien PPOK, karena hal ini dapat
mengurangi frekuensi eksaserbasi dan rawat inap. Kami melakukan penelitian ini
untuk mengevaluasi peran merokok aktif dalam frekuensi eksaserbasi dan rawat inap
di antara pasien dengan PPOK.

Pasien dan Metode

Kami secara retrospektif menganalisis rekam medis pasien PPOK berturut-
turut yang dirawat di Klinik Penyakit Dada Kocaeli University School of Medicine di
Turki pada tahun 2007-2013. Kami menentukan karakteristik demografi setiap pasien,
riwayat merokok, skor Charlson Comorbidity Index (CCI), volume ekspirasi paksa
awal dalam 1 detik (FEV1) nilai, tahap PPOK, durasi tindak lanjut, dan riwayat
eksaserbasi dan rawat inap . Umumnya, rawat inap karena gejala pernafasan PPOK
dianggap sebagai eksaserbasi parah. Oleh karena itu kami memasukkan jumlah rawat
inap di nomor eksaserbasi. Kehadiran nilai post-bronchodilator FEV1 / forced vital
capacity (FVC) <0,70 mengkonfirmasi adanya pembatasan aliran udara sesuai dengan
pedoman Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Riwayat merokok. Kami mendefinisikan riwayat merokok pasien sesuai konsumsi

rokok per hari dan jumlah tahun dengan laporan pasien dengan kuesioner [Pack years
= (Jumlah rokok per hari / 20) × Jumlah tahun]. Konsumsi produk tembakau lainnya
tidak dipertimbangkan.
Bukan perokok: Seorang pasien yang tidak pernah merokok secara teratur.
Mantan Perokok: Perokok biasa yang memiliki kebiasaan merokok minimal 10
bungkus tahun dan yang berhenti merokok> 6 bulan sebelum masuk.
Perokok saat ini: Seorang pasien dengan riwayat merokok minimal 10 bungkus tahun
dan yang telah merokok secara teratur dalam waktu 6 bulan.

Keparahan PPOK. Kami mengklasifikasikan tingkat keparahan PPOK pasien sesuai

dengan nilai FEV1 pasca bronkodilator mereka, sebagai berikut:
GOLD 1: FEV1 ringan, ≥80% dari nilai yang diperkirakan
GOLD 2: Sedang, 50% ≤ FEV1 <80% memprediksi
GOLD 3: Berat, 30% ≤ FEV1 <50% memperkirakan
GOLD 4: Sangat parah, diperkirakan FEV1 <30%

Eksaserbasi. Kami mendefinisikan 'eksaserbasi PPOK' sebagai kejadian akut yang

ditandai dengan memburuknya gejala pernafasan pasien yang berada di luar variasi
sehari-hari dan menyebabkan perubahan pada pengobatan . Jumlah eksaserbasi dalam
12 bulan sebelumnya untuk setiap pasien PPOK ditentukan.

Indeks Komorbiditas Charlson (CCI). Kami mengevaluasi komorbiditas pasien

dengan menggunakan daftar kondisi medis yang telah ditentukan sebelumnya yang
digunakan untuk menghitung CCI (keduanya tidak disesuaikan dan disesuaikan
dengan usia). CCI mencakup 19 kondisi medis dengan bobot 1-6, dengan skor total
berkisar antara 0 sampai 37. Dari kondisi tertimbang, jumlah skor dapat dihitung
untuk menghasilkan skor komorbiditas total. CCI dapat disesuaikan lebih lanjut untuk
memperhitungkan bertambahnya usia. Pada tahap validasi CCI dalam penelitian ini,
usia ditemukan sebagai faktor risiko independen untuk kematian akibat kondisi
komorbid. Untuk memperhitungkan dampak bertambahnya usia, satu poin dapat
ditambahkan ke nilai CCI untuk setiap dekade kehidupan di atas usia 50.
Skor CCI 1 menunjukkan tidak adanya komorbiditas selain COPD. Pasien dengan
skor CCI 2 dikelompokkan memiliki komorbiditas rendah, dan mereka dengan skor ≥
3 diklasifikasikan memiliki komorbiditas tinggi.

Kriteria eksklusi. Pasien dengan penyakit paru-paru lainnya seperti tuberkulosis,

bronkiektasis dan penyakit paru-paru interstisial tidak termasuk dari analisis saat ini,
begitu juga pasien yang memiliki keterbatasan aliran udara karena kelainan pada
saluran udara yang besar.

Analisis statistik. Kami menggunakan program Statistical Package for Social

Sciences (SPSS 16.0) untuk program Analisis statistik data. Variabel kategoris dicatat
sebagai persentase, dan variabel numerik dicatat sebagai mean dan standar deviasi
(SD). Kepatuhan terhadap distribusi data normal dievaluasi dengan uji Shapiro-Wilk.
Uji chi-kuadrat digunakan untuk membandingkan variabel non-parametrik. Nilai p
<0,05 dianggap signifikan.

Hasil
Kasus dari total 120 pasien (11 wanita, 9,2%; 109 pria, 90,8%) dianalisis.
Durasi rata-rata tindak lanjut adalah 3,2 ± 1,7 tahun. 16(13,3%) pasien adalah
perokok saat ini; 5 (4,2%) adalah non-perokok, dan 99 (82,5%) adalah mantan
perokok. Persentase ketiga kategori ini diilustrasikan pada Gambar. 1.
 Karakteristik pasien dan frekuensi eksaserbasi dan rawat inap menurut status
merokok pasien dirangkum dalam Tabel 1. Usia rata-rata mantan perokok adalah 69,7
± 7,9 tahun; Perokok saat ini adalah 62,94 ± 6,8 tahun, dan non-perokok adalah 66,2
± 6,8 tahun. Usia rata-rata saat ini dan mantan perokok berbeda secara signifikan (p =
0,005). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara perokok saat ini dan mantan
perokok dalam paket rokok, nilai FEV1, frekuensi eksaserbasi, frekuensi rawat inap
pada 12 bulan sebelumnya, atau Durasi tindak lanjut. Tahap 4 PPOK dicatat pada 7
(7,1%) dari mantan perokok namun tidak ada perokok saat ini.

Korelasi signifikan terungkap antara tahap awal COPD dan frekuensi

eksaserbasi (p = 0,003, tahap awal PPOK dan frekuensi eksaserbasi per tahun (p =
0,001), dan tahap awal PPOK dan frekuensi Rawat inap per tahun, - (p = 0.000))
(Gambar 2).
Skor CCI dan skor CCI yang disesuaikan usia secara signifikan lebih tinggi pada
mantan perokok dibandingkan perokok saat ini (p = 0,02 dan p = 0,002; Tabel 1,
Gambar 3A, B).
 Dalam analisis korelasi faktor usia, hospitalisasi dan nilai CCI, kami
menemukan bahwa usia berkorelasi signifikan dengan tingkat rawat inap (p =
0,02). Ada 90 pasien rawat inap selama masa studi, dan 80% dari jumlah pasien
Episode ini terjadi pada pasien> 65 tahun. Tidak ditemukan korelasi antara skor CCI
dan tingkat rawat inap, namun ada 63 pasien (52,5%) yang tidak memiliki kondisi
komorbid selain PPOK. Kami juga mencatat bahwa ada 50 pasien rawat inap di 57
pasien lainnya yang memiliki nilai CCI lebih tinggi.

Diskusi
Analisis retrospektif kami terhadap 120 pasien PPOK menunjukkan bahwa
tingkat merokok aktif rendah pada pasien ini, dan ini lebih rendah dari pada penelitian
sebelumnya yang dirangkum di bawah ini. Kami tidak menemukan perbedaan yang
signifikan dalam jumlah episode eksaserbasi atau rawat inap antara perokok saat ini
dan mantan perokok.
PPOK adalah salah satu penyebab terpenting mortalitas dan morbiditas di
seluruh dunia. Pada orang tua di Amerika Serikat, ini adalah di antara 10 penyakit
terpenting yang menyebabkan rawat inap dan kematian, dengan prevalensi yang
meningkat dari hari ke hari. PPOK lebih sering terjadi pada pria daripada wanita
karena tingkat merokok dan ekspektasi pria lebih tinggi. Namun, peningkatan
merokok di antara wanita dan meningkatnya kehadiran mereka di lingkungan kerja
yang berbahaya telah menyebabkan peningkatan prevalensi PPOK pada wanita. Ada
juga dominasi laki-laki dalam penelitian kami; Hanya 11% pasien yang perempuan.
Beberapa faktor risiko PPOK diketahui: - merokok, paparan kerja, polusi
udara, hiperresponsif saluran napas, dan variasi genetik. Penilaian faktor risiko
penting dalam pengelolaan pasien PPOK, dan merokok merupakan faktor etiologis
yang paling penting. Namun, paparan perokok pasif dan bahan bakar biomassa yang
digunakan untuk pemanasan diskriminatif bagi wanita di antara pasien PPOK non-
perokok. Dalam penelitian kami, 4,2% pasien bukan perokok sedangkan 95,8%
pasien memiliki riwayat merokok (13,3% pasien adalah perokok saat ini, ditambah
82,5% pasien adalah mantan perokok). Empat puluh persen pasien non-perokok
adalah perempuan dan mereka memiliki pemaparan biomassa. Meskipun penghentian
merokok merupakan langkah awal dalam pengelolaan PPOK, tingkat merokok aktif
masih tinggi pada pasien PPOK. Dalam penelitian sebelumnya, banyak pasien terus
merokok setelah diagnosis PPOK (16,8%) atau kanker paru-paru (15,1%). Prevalensi
merokok aktif bervariasi di Kelompok kerja yang berbeda Dalam studi ESFERA
terhadap pasien PPOK yang dilakukan di Spanyol, tingkat merokok aktif adalah
19,3%. Evaluasi rawat inap karena eksaserbasi PPOK menunjukkan bahwa merokok
aktif pada 33% pasien. Tingkat merokok aktif dalam penelitian ini (13,3%) relatif
rendah. Di departemen kami, kami memiliki klinik penghentian merokok rawat jalan
terpisah dan klinik PPOK rawat jalan yang dirancang untuk merawat kedua kelompok
individu ini secara terpisah. Tujuan utama kebijakan pengelolaan PPOK kami adalah
pendidikan pasien tentang PPOK dan penghentian merokok. Ini mungkin menjelaskan
tingkat perokok saat ini yang rendah dalam populasi penelitian kami.
Telah dilaporkan bahwa gejala pernafasan, penurunan nilai FEV1 dan tingkat
kematian lebih tinggi pada perokok daripadan bukan perokok. Strategi yang paling
efektif untuk mencegah penurunan fungsi paru di antara pasien PPOK adalah berhenti
merokok. Berhenti merokok harus dipertimbangkan untuk semua pasien PPOK
terlepas dari tingkat keparahan penyakitnya.
Eksaserbasi PPOK adalah penyebab paling sering morbiditas, penerimaan
rumah sakit dan mortalitas pada pasien PPOK. Deteksi dini dan pengobatan
eksaserbasi yang efektif adalah faktor kunci yang dapat mengurangi kemungkinan
masuk ke rumah sakit dan mencegah kembali masuk. Namun, kegagalan klinis setelah
pengobatan PPOK adalah umum, dan perokok aktif, fungsi paru yang terganggu, dan
dyspnea berat dikaitkan dengan kegagalan klinis. Penerimaan ulang dikaitkan dengan
tingkat kerusakan fungsi paru-paru (seperti yang ditunjukkan oleh nilai GOLD),
menurunkan FEV1 dan frekuensi eksaserbasi sebelumnya. Seperti pada penelitian
sebelumnya, analisis kami saat ini menunjukkan bahwa tahap awal penyakit (sesuai
tahap EMAS) dan frekuensi eksaserbasi berkorelasi (p = 0,003). Namun, tidak ada
perbedaan signifikan dalam nilai FEV1, frekuensi eksaserbasi atau jumlah rawat inap
pada 12 bulan sebelumnya antara perokok saat ini dan mantan perokok dalam
rangkaian kami. Kami berpendapat bahwa usia yang lebih tua dan adanya
komorbiditas pada kelompok mantan perokok dan tidak adanya penyakit stadium 4
pada kelompok perokok saat ini mungkin menjelaskan tingkat eksaserbasi dan rawat
inap yang sama antara perokok saat ini dan mantan perokok.
PPOK adalah penyakit sistemik kronis dengan komorbiditas yang
mempengaruhi gejala pernafasan, memperburuk prognosis, dan meningkatkan
frekuensi eksaserbasi dan mortalitas. Ada hubungan kausal antara PPOK dan
komorbiditas yang mempengaruhi perjalanan penyakit klinis. Tingkat keparahan dan
prognosis eksaserbasi paling baik diprediksi dengan adanya atau tidak adanya kondisi
komorbiditas yang signifikan. Beberapa laporan menunjukkan bahwa penyakit
kardiovaskular dikaitkan dengan eksaserbasi PPOK.
CCI, yang merupakan daftar kondisi medis yang telah ditentukan sebelumnya
yang digunakan untuk menghitung skor komorbiditas, memiliki reliabilitas yang baik
dan korelasi yang sangat baik dengan mortalitas, dan mudah dimodifikasi, terutama
untuk memperhitungkan pengaruh usia. CCI lebih disukai karena kemudahan
penggunaannya, waktu pemeringkatan pendek, ekstraktif dari indeks lain, dan
penggunaan yang meluas. Nilai CCI dari mantan perokok penelitian ini secara
signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan perokok saat ini. Kami menduga bahwa
skor komorbiditas yang lebih tinggi pada mantan perokok dibandingkan dengan
perokok saat ini dapat dijelaskan oleh kebutuhan untuk berhenti merokok berdasarkan
pada rasa takut akan penurunan kualitas hidup yang berkaitan dengan komorbiditas
yang intens.
Analisis korelasi kami mengenai usia pasien, rawat inap dan CCI
menunjukkan bahwa usia berkorelasi dengan tingkat rawat inap, yang tidak terduga
karena 80% rawat inap terjadi pada pasien> 65 tahun. Namun, tidak ada korelasi
antara nilai CCI dan rawat inap. Hampir setengah dari kelompok studi (47,5%)
memiliki setidaknya satu kondisi komorbid selain PPOK, dan pasien dengan skor CCI
tinggi berjumlah 55,6% dari rawat inap. Temuan ini menunjukkan bahwa CCI adalah
faktor penting untuk rawat inap pada pasien PPOK. Kami menduga bahwa
terbatasnya jumlah pasien dengan berbagai kondisi komorbid dalam penelitian ini
mungkin bertanggung jawab atas hubungan yang tidak signifikan antara skor CCI dan
rawat inap.

Keterbatasan penelitian. Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami yang

harus dipertimbangkan. Pertama, ini adalah penyelidikan retrospektif, dan
pengumpulan data didasarkan pada catatan medis. Kedua, jumlah perokok saat ini
rendah dibandingkan dengan mantan perokok. Ketiga, tidak ada perokok saat ini pada
kelompok PPOK tahap 1 atau tahap 4. Ada kemungkinan bahwa pasien PPOK
stadium 4 tidak dapat merokok karena tingkat keparahan penyakitnya, dan kami
menduga bahwa pasien tersebut 'berhenti merokok' hanya karena mereka tidak dapat
merokok. Ini mungkin menjelaskan mengapa tidak ada perokok saat ini pada
kelompok PPOK tahap ke-4. Karena tidak ada perokok saat ini pada kelompok PPOK
tahap 1 atau 4, penilaian kami mengenai riwayat merokok yang bersangkutan
terutama tahap 2 dan 3 Pasien. Distribusi nonhomogeneous perokok di antara
kelompok pasien mungkin telah mempengaruhi hasil kami mengenai hubungan antara
merokok saat ini dan tingkat eksaserbasi dan rawat inap pasien PPOK. Penelitian
selanjutnya diperlukan untuk menentukan apakah hasil kami juga berlaku untuk
semua tahap pasien PPOK. Keempat, tujuan penilaian PPOK adalah untuk
menentukan tingkat keparahan penyakit, dampaknya terhadap status kesehatan pasien
dan risiko kejadian di masa depan seperti eksaserbasi, rawat inap dan kematian.
Namun, karena sifat retrospektif penelitian ini, kami tidak dapat menentukan status
kesehatan pasien dengan menggunakan, misalnya, kuesioner Medical Research
Council (mMRC) yang dimodifikasi atau tes penilaian PPOK (CAT), dan kami tidak
dapat mengevaluasi Klasifikasi baru PPOK. Tingkat keparahan PPOK pasien
diklasifikasikan dengan hanya menggunakan nilai FEV1 post-bronchodilator.
Terakhir, distribusi gender di antara kelompok pasien kami tidak homogen karena
merokok lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita di negara kita.
Diakui bahwa penilaian PPOK memerlukan kombinasi parameter termasuk
fungsi paru, riwayat eksaserbasi, tingkat keparahan gejala dan kondisi komorbid.
Temuan kami menunjukkan bahwa penerapan kuesioner yang menanyakan tentang
komorbiditas (seperti CCI) dalam tindak lanjut pasien mungkin berguna untuk
memprediksi risiko rawat inap dan eksitasi pada pasien PPOK, karena adanya kondisi
komorbiditas terbukti Faktor yang lebih penting dalam eksaserbasi daripada perokok
saat ini.
Kesimpulannya, tingkat merokok saat ini pada rangkaian 120 pasien PPOK
saat ini lebih rendah daripada penelitian sebelumnya. Kami mengamati tidak ada
perbedaan signifikan dalam jumlah eksaserbasi atau rawat inap antara perokok saat ini
dan mantan perokok. Usia yang lebih tua dan adanya komorbiditas pada kelompok
mantan perokok mungkin menjelaskan tingkat eksaserbasi dan rawat inap yang sama
antara perokok saat ini dan mantan perokok. Uji coba prospektif lebih lanjut termasuk
lebih banyak pasien baik pada mantan perokok dan perokok saat ini diperlukan untuk
mengklarifikasi hubungan antara eksaserbasi, status merokok dan komorbiditas pada
pasien PPOK.