Obstructive Sleep Apnea (OSA) syndrome adalah

penyakit yang ditandai dengan berhentinya episodik

berulang bernapas berlangsung 10s selama tidur.
Dalam kondisi ini, ada depresi berlebihan dari otot faring
selama tidur dan anestesi, menghasilkan pola siklus
obstruksi jalan napas atas parsial atau lengkap dengan
gangguan respiration.1 klinis, ini bermanifestasi sebagai
arousals nokturnal berulang dan peningkatan output
simpatik, siang hipersomnolen, kehilangan memori, dan
eksekutif dan psikomotorik dysfunction.2. estimasi
prevalensi adalah 1 di 4 laki-laki dan 1 dari 10 perempuan
untuk OSA3,4 ringan, dan 1 di 9 laki-laki dan 1 dari 20
perempuan untuk OSA.5,6 moderat Biaya ekonomi OSA
adalah considerable.7 Sejumlah besar pasien dengan
OSA tidak terdiagnosis ketika mereka hadir untuk
surgery.8 elektif Sekitar 24% dari pasien bedah
ditemukan berada pada risiko tinggi berdasarkan
skrining, di antaranya 81% sebelumnya tidak pernah
didiagnosis dengan OSA.9,10
OSA Diagnostik Kriteria klasik, standar emas untuk
diagnosis definitif OSA membutuhkan polisomnografi atau
tidur studi semalam. The Apnea Hypopnea Index (AHI),
didefinisikan sebagai jumlah rata-rata normal peristiwa
pernapasan per jam tidur, digunakan untuk menentukan
keberadaan dan tingkat keparahan OSA. Sebuah acara
apnea mengacu pada penghentian aliran udara untuk
10s, sementara hypopnea terjadi dengan mengurangi
aliran udara dengan desaturasi 4% 0,11 American
Academy of Sleep Medicine (AASM) kriteria diagnostik
untuk OSA membutuhkan baik sebuah AHI 15, atau AHI

5 dengan gejala , seperti kantuk di siang hari,

mendengkur keras, atau obstruksi diamati selama
sleep.12 pedoman Canadian Thoracic Society untuk
diagnosis OSA menentukan kehadiran AHI 5 pada
polisomnografi, dan salah satu dari (1) kantuk di siang
hari atau (2) di minimal 2 gejala lain dari OSA (misalnya
tersedak atau terengah-engah saat tidur, terbangun
berulang, tidur yang tidak menyegarkan, kelelahan siang
hari) 0,13 OSA keparahan ringan untuk AHI 5 to15,
moderat untuk AHI 15 sampai 30, dan berat untuk AHI>
30,12
Komorbiditas Terkait dengan OSA OSA dikaitkan dengan
beberapa penyakit penyerta seperti iskemia miokard,
gagal jantung, hipertensi, aritmia, penyakit
serebrovaskular, sindrom metabolik, resistensi insulin,
gastroesophageal reflux, dan obesitas. Prevalensi OSA
adalah 78% pada pasien obesitas direncanakan untuk
bariatric surgery.14 Berbagai patofisiologi, faktor
demografi dan gaya hidup juga predisposisi OSA. Ini
termasuk kelainan anatomi yang menyebabkan
penurunan mekanik di saluran napas lumen diameter
(misalnya deformitas kraniofasial, macroglossia,
retrognatia), penyakit endokrin (misalnya Cushing
penyakit, hipotiroidisme), penyakit jaringan ikat (misalnya
Sindrom Marfan), jenis kelamin laki-laki, usia di atas 50
tahun, lingkar leher> 40 cm, dan faktor gaya hidup
merokok dan alkohol consumption.15
Komplikasi pasca operasi pada pasien dengan OSA OSA
tidak diobati kronis menyebabkan konsekuensi yang
merugikan multisistemik dan merupakan faktor risiko
independen untuk peningkatan mortalitas semua

penyebab di rakyatnya.16 umum, 17 The collapsibility

melekat anatomi saluran napas dan efek sistemik dari
penyakit ini juga tempat pasien OSA bedah pada
peningkatan risiko komplikasi serius. Memtsoudis et al
menemukan 2X risiko yang lebih tinggi dari komplikasi
paru pada pasien OSA setelah operasi non-jantung vs
non-OSA.18 Pada pasien bedah bariatrik, kehadiran OSA
ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk
merugikan events.19 pasca operasi Flink et al
melaporkan kejadian 53% dari delirium pasca operasi
pada pasien OSA vs 20% di non-OSA patients.20 A metaanalisis oleh Kaw et al menunjukkan bahwa kehadiran
OSA meningkatkan kemungkinan kejadian jantung pasca
operasi termasuk infark miokard, serangan jantung dan
aritmia (OR 2,1), gagal napas (OR2.4), desaturasi (OR
2,3), transfer ICU (OR 2,8), dan reintubations (OR2.1) .21
Namun, penelitian terbaru menemukan bahwa baik
diagnosis OSA juga diduga OSA dikaitkan dengan
peningkatan 30 hari atau 1 tahun mortality.22 pasca
operasi Juga, Mokhlesi et al examinated besar kohort
perwakilan nasional di ortopedi, prostat, operasi perut
dan CV elektif di 1 juta patients.23 dan 90.000 pasien
yang menjalani surgery.24 bariatrik Kedua studi
menunjukkan komplikasi meningkat tetapi tidak
peningkatan mortalitas. Sebuah studi populasi yang besar
baru-baru ini menunjukkan pasien OSA lebih mungkin
untuk menerima bantuan ventilasi, lebih ICU, stepdown
dan telemetri jasa, mengkonsumsi resourses ekonomi
yang lebih, dan memiliki panjang lagi dari
hospitalization.25 Mengingat tubuh bukti
menghubungkan diagnosis OSA dengan perioperatif
merugikan hasil, tindakan pencegahan harus diambil

perioperatif untuk mengurangi komplikasi dalam

kelompok rentan ini pasien.
Persiapan klinis dan Prinsip Manajemen perioperatif
Dalam upaya untuk meningkatkan perawatan perioperatif
untuk pasien OSA, berbagai masyarakat dan penulis telah
dibangun pedoman atau pathways.26-30 klinis
Pra operasi Evaluasi Pasien dengan OSA Didiagnosis
(Gambar 1) Sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik
sangat penting. pertanyaan terfokus mengenai gejala
OSA harus diminta. Hasil polisomnografi harus ditinjau
untuk mengkonfirmasi diagnosis OSA dan mengevaluasi
keparahan penyakit. Pasien dengan berdiri lama OSA
dapat bermanifestasi segudang tanda dan gejala yang
menunjukkan perkembangan sistemik komplikasi, seperti
hipoksemia, hiperkarbia, polisitemia dan pulmonale cor.
Pasien juga harus dinilai untuk komorbiditas signifikan
termasuk obesitas morbid, hipertensi yang tidak
terkontrol, aritmia, penyakit serebrovaskular, gagal
jantung dan sindrom metabolik. Sindrom obesitas
hypoventilaton terjadi di 0,15 -0.3 dari umum
population.31 hipertensi arteri paru merupakan
komplikasi jangka panjang yang cukup umum OSA, terjadi
pada 15-20% dari patients.32 signifikansi terletak pada
kenyataan bahwa derangements fisiologis tertentu dapat
meningkatkan paru tekanan arteri lebih lanjut dan harus
dihindari intraoperatively. American College of Chest
Physicians tidak merekomendasikan evaluasi rutin untuk
hipertensi arteri paru pada pasien dengan OSA.33
diketahui Namun, harus ada diantisipasi pemicu
intraoperatif untuk peningkatan akut pada tekanan arteri

paru, misalnya, berisiko tinggi prosedur bedah durasi

panjang, pra operasi echocardiography transthoracic
dapat considered.27 investigasi samping tempat tidur
sederhana dapat dilakukan di klinik pra operasi untuk
menyaring komplikasi OSA terkait. Pasien dengan pra
operasi berarti semalam SpO2 <93%, atau desaturasi
oksigen indeks> 29 kejadian / h baru-baru ini terbukti
pada risiko tinggi untuk events.34 merugikan pasca
operasi Dengan tidak adanya penyebab disebabkan
lainnya untuk hipoksemia, pembacaan dasar oximetry
dari 94 % pada ruang udara menunjukkan parah lama
berdiri OSA, dan mungkin bendera merah menandakan
hasil yang merugikan pasca operasi.
Sering, pasien OSA mungkin pada perangkat PAP untuk
pengobatan, misalnya terus menerus positif airway
pressure (CPAP), bilevel positive airway pressure (BiPAP),
dan secara otomatis menyesuaikan tekanan udara positif
(APAP) mesin. Secara otomatis menyesuaikan perangkat
PAP memberikan bantuan pernapasan berdasarkan
pengukuran aliran udara, fluktuasi tekanan atau saluran
napas resistance.35 The kepatuhan pasien OSA untuk
pengobatan tersebut harus dievaluasi. diperbarui
pengaturan terapi PAP pasien harus diperoleh. Penilaian
ulang oleh obat dokter tidur dapat diindikasikan pada
pasien yang telah gagal menindaklanjuti, telah noncompliant untuk pengobatan, memiliki eksaserbasi barubaru gejala, atau telah menjalani operasi saluran napas
bagian atas untuk meringankan gejala OSA. Pasien yang
secara default digunakan PAP harus disarankan untuk
melanjutkan terapi.

Menariknya, ada sampai saat ini tidak cukup bukti untuk

membuktikan secara meyakinkan manfaat dari terapi PAP
dalam pengaturan pra operasi; dan durasi terapi yang
diperlukan untuk secara efektif mengurangi risiko
perioperatif belum digambarkan. Sebuah retrospektif
cocok kohort studi oleh Liao et al menyarankan bahwa
terapi PAP pra operasi mungkin dapat menguntungkan
berdasarkan pengamatan bahwa pasien OSA yang tidak
menggunakan perangkat rumah PAP sebelum operasi
tetapi diperlukan terapi PAP setelah operasi meningkat
komplikasi rate.36 auto perioperatif dititrasi perawatan
continuous positive airway pressure terbukti secara
signifikan mengurangi pasca operasi indeks apnea
hypopnea dan saturasi oksigen yang sudah ditingkatkan
pada pasien bedah dengan apnea.37 tidur obstruktif
sedang dan berat
Namun, satu studi tidak menunjukkan manfaat bagi apap
diterapkan pasca operasi untuk PAP pasien naif berisiko
tinggi untuk tidur apnea.38 Sebuah penelitian baru
menunjukkan bahwa pasien pra operasi diidentifikasi
memiliki OSA dan diperlakukan dengan CPAP memiliki
manfaat kesehatan jangka panjang dalam hal
peningkatan mendengkur, kualitas tidur, kantuk di siang
hari dan pengurangan obat untuk comorbidites.39
Namun, kepatuhan terhadap terapi CPAP diresepkan
selama periode perioperatif sangat low.40
Pedoman saat ini menyarankan bahwa pasien dengan
sedang atau berat OSA sudah di terapi PAP harus terus
menggunakan PAP sebelum surgery.26 Tim anestesi
harus diberitahu lebih awal untuk memungkinkan
perencanaan manajemen intraoperatif maju dan mitigasi

risiko. OSA ringan mungkin tidak menjadi entitas penyakit

yang signifikan untuk pasien yang menjalani operasi dan
anestesi. Dari hasil yang dipublikasikan dari Cohort Study
Busselton Kesehatan, OSA ringan bukanlah faktor risiko
independen untuk kematian lebih tinggi di population.17
umum Berdasarkan pendapat ahli dan simtomatologinya
pasien OSA, penggunaan PAP pra operasi tidak dapat
diindikasikan pada pasien dengan OSA ringan . Gambar 1
menunjukkan sebuah algoritma untuk evaluasi pra
operasi dan manajemen dari pasien yang sudah
didiagnosis dengan OSA.
Metode Screening perioperatif untuk OSA Sebuah
polisomnografi semalam adalah tes diagnostik standar
emas untuk OSA. Namun, skrining rutin dengan
polisomnografi mahal dan sumber daya-intensif, karena
kendala peralatan dan kebutuhan untuk keahlian teknis
khusus. Akibatnya, beberapa alat telah dikembangkan
untuk memenuhi kebutuhan ini untuk tes skrining yang
sederhana, ekonomis dan sensitif untuk mendeteksi
pasien yang dicurigai OSA. Ini termasuk metode berbasis
kuesioner seperti Sleep Apnea Skor klinis, 42 Berlin
Angket, 43 checklist ASA, 26 orang score44 P-SAP dan
STOP-Bang questionnaire.45 STOP-Bang kuesioner pada
awalnya dikembangkan pada populasi bedah namun
telah divalidasi di banyak populasi pasien.
(www.stopbang.ca). Pasien dengan skor BERHENTI-Bang
0-2 dapat dianggap berisiko rendah, 3-4 risiko menengah,
dan 5-8 risiko tinggi OSA.46 Semakin tinggi skor
BERHENTI-Bang, semakin besar kemungkinan pasien
akan menderita sedang-berat apnea.46 tidur Jika skor
pasien dua dari empat pertanyaan BERHENTI dan jenis

kelamin laki-laki atau BMI> 35, ada kemungkinan lebih

tinggi dari apnea.47 tidur Untuk pasien obesitas atau
obesitas, skor BERHENTI-Bang dari 4 atau lebih bisa
digunakan sebagai cut-off.48 Apnea / hypopnea saat tidur
dapat menyebabkan hiperkapnia intermiten dan
menghasilkan serum retensi bikarbonat. Penambahan
tingkat bikarbonat serum untuk kuesioner BERHENTIBang dapat meningkatkan specificity.49 fiturnya
BERHENTI-Bang kuesioner (www.stopbang.ca) berguna
dalam pengaturan pra operasi untuk memprediksi OSA
keparahan, pasien triase untuk pengujian konfirmasi lebih
lanjut, dan belum termasuk mereka yang tanpa penyakit.
Preoperative Evaluation of the Patient with
Suspected OSA (Figure 1) In patients suspected of
OSA, a thorough clinical examination should be
performed with emphasis on pertinent symptoms and
signs of OSA. The subsequent management is determined
by the urgency of surgery. In emergency situations, the
patient should proceed for surgery. Extensive testing for
OSA will result in a delay of vital surgery. Perioperative
precautions should be taken based on the clinical
suspicion of OSA. A clinical algorithm is suggested in the
elective setting (Figure 1).28 Where non-urgent elective
surgery is planned, the decision for further evaluation
rests on (1) the risk of surgery, and (2) the presence of
other significant comorbidities suggestive of chronic OSA,
such as uncontrolled hypertension, heart failure,
arrhythmias, pulmonary hypertension, cerebrovascular
disease, morbid obesity and metabolic syndrome. For
patients with STOP-Bang score 5-8, scheduled for major
elective surgery, and have comorbid disease(s)

associated with long standing OSA, a preoperative

assessment by the sleep physician and a
polysomnography should be considered for diagnosis and
treatment.26 Sometimes, major elective surgery may
have to be deferred to allow adequate evaluation and
optimization of suspected severe OSA. The eventual
decision to evaluate a patient preoperatively should
ultimately be made based on the clinical judgment of the
attending physician, after taking into account patientrelated and logistical factors. We suggest that patients
scored as high risk but without significant comorbidities
be considered for further evaluation with portable
monitoring devices, or proceed with surgery with a
presumed diagnosis of moderate OSA and with
perioperative OSA precautions. These patients can be
referred after surgery.
Patients with an intermediate risk of OSA based on STOPBang may proceed for surgery without further testing
with perioperative OSA precautions. This subset of
patients may have previously undergone anesthesia
uneventfully, and represent false positives on screening,
or may have less severe OSA. Nonetheless, increased
vigilance is prudent in managing these at risk patients.
If the subsequent perioperative course suggests a higher
likelihood of OSA, for example difficult airway,50 or
recurrent postoperative respiratory events such as
desaturation, hypoventilation or apnea,51 a subsequent
sleep physician referral and polysomnography may be
indicated. Patients deemed to be low risk on screening
with score 0-2 on STOP-Bang are unlikely to have OSA.
These patients may proceed for surgery with routine
perioperative care.

Polysomnography portabel dan pengujian tidur oximetry

Depan Semalam mungkin menjadi alternatif untuk
polisomnografi standar untuk diagnosis OSA di subset
tertentu pasien. peralatan pemantauan tersebut
diklasifikasikan menjadi tingkat 2 (polisomnografi penuh
tanpa pengawasan dengan 7 saluran), tingkat 3
(perangkat terbatas 4-7 saluran), dan tingkat 4 (1-2
saluran termasuk oksimetri nokturnal) perangkat. Secara
khusus, tingkat 2 polisomnografi portabel telah terbukti
memiliki akurasi diagnostik yang mirip dengan
polisomnografi standar, 52 sementara oksimetri
nokturnal adalah baik sensitif dan spesifik untuk
mendeteksi OSA di BERHENTI-Bang patients.53 bedah
positif Indeks oksigen desaturation berasal dari oksimetri
malam hari berkorelasi baik dengan AHI diperoleh dari
polysomnography.53 Selanjutnya, pasien dengan ratarata pra operasi semalam SpO2 <93% atau ODI> 29
peristiwa / h berada pada risiko tinggi untuk events.34
merugikan pasca operasi
Monitoring Portabel Task Force dari American Academy of
Sleep Medicine (AASM) menunjukkan bahwa perangkat
portabel dapat dipertimbangkan bila ada kemungkinan
pretest tinggi untuk OSA sedang parah tanpa
comorbidities.54 besar lainnya Menyusul AASM 2007
pedoman, Kanada Thoracic Society 2011 update pada
diagnosis dan pengobatan tidur gangguan pernapasan
direkomendasikan tingkat 2, 3 dan 4 perangkat
monitoring portabel termasuk oksimetri nocturnal dapat
digunakan sebagai tes konfirmasi untuk diagnosis OSA,
asalkan standar yang tepat untuk melakukan tes dan
interpretasi hasil terpenuhi .

Strategi Pengurangan Risiko intraoperatif untuk OSA

Pasien (Tabel 2) Berbagai strategi dapat digunakan untuk
mengurangi risiko dan mencegah hasil yang merugikan
pada pasien OSA perioperatif (Tabel 2). Sebelum operasi,
premedikasi sedatif harus avoided.56 Nyeri adjuvant
seperti alpha-2 agonis (dexmedetomidine) memiliki
opioid hemat efek dan juga mengurangi anestesi
requirement.57 Riwayat OSA dapat berhubungan dengan
sulit topeng ventilation58 serta 8 kali lebih kemungkinan
sulit intubation.59 personil memadai terampil dan
peralatan yang sesuai, termasuk berbagai tambahan
berarti napas, harus tersedia sebelum induksi
anesthesia.60 Seluruh tim anestesi harus akrab dengan
algoritma napas yang sulit tertentu, seperti Pedoman ASA
untuk manajemen sulit airway.61 Preoksigenasi
menggunakan 100% oksigen dengan PAP terus menerus
dari 10 cmH2O selama 3-5 menit dengan 25 derajat
head-up tilt telah dilaporkan untuk mencapai konsentrasi
end-tidal lebih tinggi dari manuver airway O2.62,63 Tiga
dan dua tangan ventilasi mask mungkin diperlukan untuk
mencapai ventilasi yang memadai. Gastroesophageal
reflux disease sekunder hipotonia dari sfingter esofagus
bagian bawah adalah umum di antara pasien dengan
Tindakan OSA.64 untuk mengurangi resiko aspirasi asam
lambung harus dipertimbangkan, dan termasuk pra
operasi inhibitor pompa proton, antasid, dan urutan
induksi yang cepat dan tekanan krikoid. Khususnya,
penggunaan tekanan krikoid lebih lanjut dapat
menghambat ventilasi masker dan trakea intubation.65

Banyak agen anestesi, misalnya, agen volatil, anxiolytics

dan opioid, menyebabkan depresi pernafasan. pasien
OSA memiliki kepekaan yang meningkat terhadap efek
depresan pernapasan obat ini karena meningkatnya
kerentanan mereka untuk runtuhnya jalan napas, kurang
tidur kronis, dan tumpul respon terhadap hiperkarbia dan
hipoksia. hipoksemia nokturnal pada pasien dengan risiko
tinggi untuk OSA dikaitkan dengan potensi peningkatan
analgesia.66 opioid Pada saat yang sama, nokturnal arteri
desaturasi mungkin berhubungan dengan peningkatan
rasa sakit pada subyek dengan gangguan napas saat
tidur, secara independen dari fragmentasi tidur dan
peradangan. 67 agen akting pendek seperti propofol,
remifentanil dan desflurane lebih disukai sementara agen
akting panjang harus dihindari atau penggunaannya
diminimalkan. hipertensi pulmonal merupakan komplikasi
yang dikenal dari OSA kronis. pemicu intraoperatif untuk
peningkatan tekanan arteri pulmonalis yaitu hiperkarbia,
hipoksemia, hipotermia dan asidosis harus dihindari.
Penggunaan intraoperatif agen sparing opioid seperti
NSAID, COX-2 inhibitor, parasetamol, tramadol, dan
adjuvant seperti pregabalin antikonvulsan dan
gabapentin membantu dengan mengurangi kebutuhan
opioid pasca operasi. Studi sebelumnya menunjukkan
bahwa desaturasi adalah 12 sampai 14 kali lebih umum
pada pasien OSA yang menerima opioid
postoperatively.68 Novel opioid hemat bahan pembantu
lainnya sedang diselidiki termasuk kortikosteroid seperti
deksametason, NMDA antagonis reseptor ketamin, 69
alpha 2 agonis clonidine dan dexmedetomidine70 Sebuah
studi baru-baru menyelidiki efek menguntungkan dari

doxapram intravena intraoperatif menemukan bahwa

pemulihan pasca anestesi dan hasil dari pasien OSA
menjalani operasi bariatric ditingkatkan dengan
penggunaan stimulants.71 pernapasan pusat
Penggunaan agen memblokir menengah akting
neuromuscular selama anestesi dikaitkan dengan
peningkatan risiko events.72 merugikan pernapasan
Bahkan jumlah menit blokade neuromuskular residual
dapat mengakibatkan morbiditas pasca operasi lebih
besar dengan peningkatan risiko aspirasi, obstruksi jalan
napas, hipoventilasi, hipoksia dan reintubation. 73 Pasien
harus diekstubasi hanya ketika terjaga - sadar
sepenuhnya, menaati perintah dan jalan nafas
dikonfirmasi. gerakan terarah harus dibedakan dari
tindakan disengaja seperti batuk dan refleks meraih
tabung endotrakeal. Pasca ekstubasi, pasien harus
dirawat di position.26 semi-tegak atau lateral
Sebuah studi baru-baru memanfaatkan data nasional dari
40.316 pasien dengan diagnosis sleep apnea yang
menjalani pinggul dan lutut artroplasti, penggunaan
neuroaksial anestesi vs anestesi umum dikaitkan dengan
peluang penurunan untuk kebutuhan ventilasi mekanik,
penggunaan ICU, panjang lama tinggal dan biaya 0,74
teknik anestesi lokal dan regional mungkin lebih baik
untuk anestesi umum karena mereka menghindari
manipulasi jalan napas dan mengurangi kebutuhan pasca
operasi untuk analgesic.26 Pasien yang menerima sedasi
untuk prosedur bedah di bawah perawatan anestesi
dimonitor harus dipantau untuk kecukupan ventilasi
dengan kapnografi. Pasien yang sebelumnya menjalani
terapi PAP di rumah mungkin memerlukan penggunaan

perangkat PAP mereka selama prosedur di bawah ringan

sampai sedang sedation.75 A napas dijamin disukai untuk
satu yang tidak dilindungi untuk prosedur yang
membutuhkan sedation.26 dalam pasien hamil dengan
OSA akan membutuhkan care.76 khusus praktek klinis
pedoman telah diterbitkan pada manajemen OSA masa
kanak-kanak dan indikasi untuk polisomnografi sebelum
tonsilektomi.
Disposisi pasca operasi dikenal dan Diduga OSA Pasien
setelah Anestesi Umum (Gambar 2)
Disposisi pasca operasi pasien OSA akan tergantung pada
tiga komponen utama: invasi dari operasi, beratnya OSA,
dan persyaratan untuk opioid pasca operasi (Gambar 2).
Untuk menggambarkan, pasien dengan OSA berat yang
baru saja operasi besar dan menerima opioid dosis tinggi
akan lebih mungkin untuk memerlukan pemantauan terus
menerus dari pasien lain yang diduga OSA menjalani
operasi kecil. Keputusan akhir mengenai tingkat
pemantauan ditentukan oleh ahli anestesi hadir, dengan
mempertimbangkan semua faktor-pasien terkait, logistik
dan mendalam.
Algoritma praktis (Gambar 2) telah disusun berdasarkan
pedoman ASA pada manajemen perioperatif pasien
dengan OSA, dan bukti dari research.28,41 baru-baru ini
Semua pasien dengan OSA diketahui atau diduga yang
telah menerima anestesi umum harus telah menambah
pemantauan di PACU dengan oksimetri kontinyu. Saat ini
tidak ada pedoman berbasis bukti menyikapi panjang
optimal pemantauan diperlukan di PACU.75 Kami

mengusulkan pengamatan PACU diperpanjang untuk

tambahan 30-60 menit di lingkungan yang tenang setelah
kriteria Aldrete yang dimodifikasi untuk debit telah
met.28, 41
Terjadinya peristiwa pernapasan berulang di PACU adalah
indikasi lain untuk acara pernapasan pasca operasi
monitoring.51 PACU terus menerus adalah: (1) episode
apnea 10 detik, (2) bradypnea <8 napas / menit, (3)
nyeri-obat penenang mismatch, atau (4) diulang O2
desaturasi <90%. Salah satu kejadian di atas terjadi
berulang kali dalam interval 30 menit yang terpisah
dapat dianggap berulang PACU peristiwa pernapasan.
Pasien dengan dugaan OSA dan yang mengembangkan
berulang PACU peristiwa pernapasan berada pada
peningkatan risiko pemantauan berkelanjutan pasca
operasi pernapasan complications.51,79,80 dengan
oksimetri dalam unit dengan akses siap untuk intervensi
medis menganjurkan. Ini akan mencakup ICU, mundur
unit, atau bangsal bedah dilengkapi dengan telemetri
jarak jauh dan pemantauan oksimetri. Pasien-pasien ini
mungkin memerlukan pasca operasi PAP therapy.75
Kemajuan menggabungkan teknologi pintar yang telah
dibuat dengan peralatan pemantauan. Beberapa
parameter termasuk denyut jantung, tekanan darah,
suhu, kapnografi dan saturasi oksigen dapat dilacak
continuously and the trends analysed according to preprogrammed algorithms. This will potentially improve the
sensitivity in detecting at risk patients during their
recovery, while reducing false alarms, making the
postoperative care of OSA patients safer.81,82
One should consider discharging a patient with known
OSA to a monitored environment if the patient has severe

OSA, is non-compliant to PAP therapy, or has recurrent

PACU respiratory events (Figure 2). Furthermore,
monitoring with continuous oximetry is recommended
with parenteral opioids due to possible drug induced
respiratory depression.83 Patients with moderate OSA
who require high dose oral opioids should be managed in
a surgical ward with continuous oximetry (Figure 2)
regardless of the number of PACU respiratory events.
Known OSA patients already on PAP devices should
continue PAP therapy postoperatively. While there is
insufficient high level evidence demonstrating an
improvement of outcomes with postoperative PAP
therapy in OSA patients, a recent retrospective review of
797 patients scheduled for bariatric surgery suggested
that timely recognition and management of OSA with
perioperative continuous PAP may mitigate the risk of
postoperative complications.84 Where possible, a
multimodal approach to analgesia should be employed to
minimize the use of opioids postoperatively. Apart from
oral or systemic administration of opioid sparing agents,
other effective techniques include local anesthetic wound
infiltration, peripheral nerve block catheters and
neuraxial infusions of local anesthetic agents. If
postoperative parenteral opioids are necessary,
consideration should be made for the use of patient
controlled analgesia with no basal infusion and a strict
hourly dose limit, as this may help reduce the total
amount of opioid used. OSA patients may have an
upregulation of the central opioid receptors secondary to
recurrent hypoxemia, and are therefore more susceptible
to the respiratory depressant effects of opioids. As such,
they may benefit from supplemental oxygen while on
parenteral opioids.85 The Anesthesia Patient Safety
Foundation advises that ventilation should be monitored

for the detection of hypoventilation when supplemental

oxygen is delivered.83
Recently, Swart et al published a PACU order-based
approach to facilitate postoperative decision making for
patients with sleep apnea. The orders prompt
anesthesiologists to consider the factors and events
associated with higher risk of complications from OSA,
diagnostic follow-up and possible sleep medicine
consult.86 (The orders are available on www.stopbang.ca)
A recent study found that patients had no significant
increase in postoperative complications if managed on
the OSA risk management protocol.87 The authors
indicated that it may be clinically safe to proceed with
elective surgery without delay for formal
polysomnography confirmation.87 For the perioperative
management, it is important to educate surgeons, nurses,
patients, and their family. Pharmacy involvement to
prevent multiple drugs with potential to cause sedation
and limiting the upper dose of opioids is essential. Nurse
training in detecting respiratory depression and in rapid
administration of naloxone will prevent mortality and
morbidity.
We have found that the disturbances in sleep architecture
were greatest on postoperative N1 and breathing
disturbances during sleep were greatest on postoperative
N3.88 Patients with a higher preoperative AHI were
predicted to have a higher postoperative AHI.
Preoperative AHI, male gender and 72h opioid dose were
positively associated with postoperative AHI.89 At
present, deciding on the optimal level and duration of
monitoring for OSA patients remains a daunting
challenge. The vulnerable OSA patient is at risk of serious
postoperative complications and even death. Granted,

the incidence of postoperative OSA-related mortality is

low; however, it only takes one unnecessary death or one
case of hypoxic encephalopathy to be the impetus for
closer postoperative monitoring.
Disposisi pasca operasi dikenal dan Diduga OSA Pasien
setelah Anestesi Umum (Gambar 2)
Disposisi pasca operasi pasien OSA akan tergantung pada
tiga komponen utama: invasi dari operasi, beratnya OSA,
dan persyaratan untuk opioid pasca operasi (Gambar 2).
Untuk menggambarkan, pasien dengan OSA berat yang
baru saja operasi besar dan menerima opioid dosis tinggi
akan lebih mungkin untuk memerlukan pemantauan terus
menerus dari pasien lain yang diduga OSA menjalani
operasi kecil. Keputusan akhir mengenai tingkat
pemantauan ditentukan oleh ahli anestesi hadir, dengan
mempertimbangkan semua faktor-pasien terkait, logistik
dan mendalam.
Algoritma praktis (Gambar 2) telah disusun berdasarkan
pedoman ASA pada manajemen perioperatif pasien
dengan OSA, dan bukti dari research.28,41 baru-baru ini
Semua pasien dengan OSA diketahui atau diduga yang
telah menerima anestesi umum harus telah menambah
pemantauan di PACU dengan oksimetri kontinyu. Saat ini
tidak ada pedoman berbasis bukti menyikapi panjang
optimal pemantauan diperlukan di PACU.75 Kami
mengusulkan pengamatan PACU diperpanjang untuk
tambahan 30-60 menit di lingkungan yang tenang setelah
kriteria Aldrete yang dimodifikasi untuk debit telah
met.28, 41

Terjadinya peristiwa pernapasan berulang di PACU adalah

indikasi lain untuk acara pernapasan pasca operasi
monitoring.51 PACU terus menerus adalah: (1) episode
apnea 10 detik, (2) bradypnea <8 napas / menit, (3)
nyeri-obat penenang mismatch, atau (4) diulang O2
desaturasi <90%. Salah satu kejadian di atas terjadi
berulang kali dalam interval 30 menit yang terpisah
dapat dianggap berulang PACU peristiwa pernapasan.
Pasien dengan dugaan OSA dan yang mengembangkan
berulang PACU peristiwa pernapasan berada pada
peningkatan risiko pemantauan berkelanjutan pasca
operasi pernapasan complications.51,79,80 dengan
oksimetri dalam unit dengan akses siap untuk intervensi
medis menganjurkan. Ini akan mencakup ICU, mundur
unit, atau bangsal bedah dilengkapi dengan telemetri
jarak jauh dan pemantauan oksimetri. Pasien-pasien ini
mungkin memerlukan pasca operasi PAP therapy.75
Kemajuan menggabungkan teknologi pintar yang telah
dibuat dengan peralatan pemantauan. Beberapa
parameter termasuk denyut jantung, tekanan darah,
suhu, kapnografi dan saturasi oksigen dapat dilacak
Ambulatory Surgery for OSA Patients
The ASA guidelines on the perioperative management of
OSA patients advised that superficial surgery, minor
orthopedic surgery under local anesthesia or regional
anesthesia, and lithotripsy may be performed as day
cases.26 The newly published Society for Ambulatory
Anesthesia (SAMBA) consensus statement addressed the
selection of suitable OSA patients for ambulatory
surgery.92 Despite a higher incidence of desaturation and

need for supplemental O2 among OSA patients, there was

no significant difference in rates of serious adverse
outcomes such as reintubation, mechanical ventilation,
surgical airway or death. The authors recommend that
known OSA patients with well controlled comorbid
diseases and compliance with PAP therapy may be
considered for ambulatory surgery. Patients are advised
to apply their PAP devices when sleeping even in daytime
for several days postoperatively. Diagnosed or suspected
OSA patients without significant comorbidities, recurrent
PACU respiratory events or need for high dose oral
opioids may be considered for discharge home after
minor surgery at the discretion of the attending physician
(Figure 2).28,92,93 Emphasis was placed on advanced
planning of the perioperative anesthetic and analgesic
options, and timely education of patients and caregivers
regarding their post-discharge care. Patients with severe
OSA and uncontrolled comorbid diseases are not suitable
for ambulatory surgery.92,93 With regards to the type of
procedures suitable untuk operasi hari, pedoman SAMBA
merekomendasikan bahwa operasi yang menyakitkan di
mana pasca operasi analgesia non opioid akan memadai
tidak harus dilakukan pada pasien rawat jalan.
Semua pasien OSA harus dikawal pulang oleh orang
dewasa yang handal pada debit. Perhatian harus
dilakukan jika didiagnosis atau pasien OSA diduga
mengembangkan diulang peristiwa pernafasan pada
periode pasca operasi dini; dan harus ada batas bawah
untuk rawat inap tak terduga. Idealnya, pusat bedah
rawat jalan yang mengelola pasien OSA harus memiliki
perjanjian transfer dengan fasilitas rawat inap lebih siap

dan juga harus memiliki kapasitas untuk menangani

masalah pasca operasi terkait dengan OSA.
studi observasional retrospektif telah melaporkan rendah
(<0,5%) tingkat komplikasi pasca operasi dengan operasi
tinggal rawat jalan atau pendek untuk pasien OSA
menjalani bariatrik surgery.94-96 pendekatan tersebut
masih dianggap unconventional.97 penting, kriteria
pemilihan pasien diskriminatif, teliti stratifikasi risiko pra
operasi dan optimalisasi OSA dan komorbiditas terkait,
bersama-sama dengan personil terlatih medis, fasilitas
volume tinggi yang berpengalaman, dan kriteria debit
ketat semua penting untuk pengiriman bedah rawat jalan
aman untuk bagian ini pasien.
Kesimpulan
Hal ini juga diketahui bahwa pasien OSA dapat menderita
konsekuensi pasca operasi serius. Hal ini telah
menyebabkan perumusan berbagai metode skrining
untuk mendeteksi dan risiko stratifikasi pasien OSA.
Sementara setiap pasien berhak perawatan individual,
algoritma praktis untuk memandu manajemen
perioperatif pasien risiko tinggi seperti akan
menguntungkan. Kami dirumuskan algoritma klinis untuk
memandu perawatan pasien OSA didiagnosis dan diduga
dalam pra operasi, intraoperatif dan periode pasca
operasi. Sampai saat ini, banyak jalur perawatan dan
rekomendasi didasarkan pada konsensus atau pendapat
ahli daripada bukti tingkat tinggi. penelitian masa depan
di daerah-daerah dan kolaborasi antara bidang
anestesiologi dan kedokteran tidur akan berperan dalam

shedding cahaya pada ini berlama-lama issues.98

perawatan perioperatif terkait OSA
Diadaptasi dari Seet E, LH Tee, Chung F. Sleep Med Clin
2013; 8: 105-120