JOURNAL READING

Effect of obstructive sleep apnoea and its treatment with

continuous positive airway pressure on the prevalence of
cardiovascular events in patients with acute coronary
syndrome (ISAACC study): a randomised controlled trial
Disusun Oleh:
Che Siti Nurfaziera Binti Che Ismail
112019172

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
PERIODE 10 DESEMBER-26 DESEMBER 2020
PENDAHULUAN
 Studi epidemiologi telah menunjukkan
bahwa sebagian besar (40-60%)
pasien dengan penyakit arteri koroner
memiliki OSA.

Sindrom koroner akut (ACS) merupakan
beban kesehatan utama, dengan lebih dari 1
juta pasien menderita ACS setiap tahun di
AS. Prognosis jangka pendek dan jangka
panjang setelah diagnosis dengan ACS telah
membaik (dengan revaskularisasi akut dan
pengobatan faktor risiko kardiovaskular
yang diketahui). Namun, morbiditas dan
mortalitas yang substansial tetap ada,
termasuk kejadian kardiovaskular berulang.
Obstructive sleep apnea (OSA) adalah
penyakit umum yang menyerang 20-30%
populasi orang dewasa dan disebabkan oleh
kolapsnya saluran napas bagian atas saat
tidur. OSA dikaitkan dengan peningkatan
stres oksidatif, peradangan,
hiperkoagulabilitas, dan aktivasi simpatis
yang dapat menyebabkan penyakit
kardiovaskular.
 pengobatan OSA dengan tekanan jalan napas positif
berkelanjutan (CPAP) dikaitkan dengan penurunan
tekanan darah, kelebihan beban mekanis ventrikel kiri,
dan aritmia. Efek ini bisa meningkatkan prognosis pasien
dengan penyakit arteri koroner.
uji coba pencegahan
sekunder untuk
mengevaluasi efek OSA
dan efektivitas
pengobatannya dengan
CPAP tidak terkait dengan penurunan risiko hasil
CPAP pada evolusi klinis
kardiovaskular atau kematian pada pasien dengan apnea
dan prognosis pasien.
tidur. Bukti menunjukkan bahwa pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular kronis, pengobatan CPAP tidak
efektif sebagai pencegahan kardiovaskular sekunder.
METODE

DESAIN&PASIEN
Kriteria inklusi
• berusia ≥18 tahun,
• telah dirawat di rumah sakit
untuk ACS dengan rawat inap di
rumah sakit selama 24-72 jam
pada saat studi tidur,
• memiliki skor Epworth
Sleepiness Scale (EES) ≤10
(yaitu, pasien tanpa kelebihan
kantuk di siang hari atau tidak
mengantuk).
Studi ISAACC (Impact of Sleep Apneu syndrome in the
evolution of Acute Coronary sndrome. Effect of intervention
with CPAP)
Kriteria eksklusi
• pengobatan sebelumnya dengan CPAP untuk OSA;
• ketidakmampuan psikofisik untuk mengisi kuesioner;
• adanya gangguan tidur yang telah didiagnosis sebelumnya;
• lebih dari 50% apnoea sentral atau adanya respirasi Cheyne-Stokes;
• kantuk di siang hari (ESS> 10);
• penyakit kronis;
• riwayat medis yang dapat mengganggu tujuan studi atau mengganggu
kesimpulan;
• faktor medis apa pun, sosial atau geografis, yang mungkin membahayakan
kepatuhan pasien;
• proses apa pun yang mengurangi harapan hidup hingga kurang dari 1
tahun; dan
• syok kardiogenik.
 PROSEDUR
 Pasien yang memenuhi syarat menjalani
poligrafi pernapasan selama 24-72 jam
pertama setelah masuk ke rumah sakit untuk
mendiagnosis OSA sesuai dengan pedoman
nasional.
 Studi poligrafi pernapasan dilakukan tanpa
oksigen tambahan.
 Apnea : tidak adanya aliran udara
yang berlangsung selama 10 detik
atau lebih.
 Hipopnea : penurunan aliran
udara yang berlangsung selama
10 detik atau lebih, terkait dengan
desaturasi oksigen.
 Desaturasi oksigen : penurunan
saturasi oksigen arteri lebih dari
4%.
 AHI : jumlah episode apnea dan
hipopnea per jam perekaman.

OSA (AHI ≥15 / jam) --- grup CPAP atau grup
tanpa OSA (AHI <15 / jam) --- referensi
 Kepatuhan CPAP guna jam internal mesin.
 Tingkat kepatuhan: membagi jumlah jam
UC. penggunaan dengan jumlah hari pengobatan.
 Kepatuhan yang baik = penggunaan CPAP
setidaknya 4 jam sehari.

Tekanan CPAP dititrasi oleh perawat terlatih menggunakan peralatan otomatis

sebelum dipulangkan, mengikuti metodologi yang divalidasi.
Pasien diinstruksikan dalam langkah-langkah diet higienis dan dalam pengelolaan
faktor risiko kardiovaskular yang terkait dengan gaya hidup
Semua pasien dipantau dan ditindaklanjuti selama minimal 1 tahun. Kunjungan
klinik
dijadwalkan untuk semua pasien pada 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30, dan 36 bulan, dan setiap
tahun setelahnya.
OUTCOME
 Titik akhir utama : prevalensi gabungan dari kejadian kardiovaskular pertama
(kematian kardiovaskular atau kejadian non-fatal [infark miokard akut, stroke
non-fatal, masuk rumah sakit untuk gagal jantung, dan rawat inap baru untuk
angina tidak stabil atau serangan iskemik transien] .
 Titik akhir kardiovaskular sekunder termasuk komponen individu dari titik
akhir komposit primer, komposit lain dari kejadian kardiovaskular (kematian
kardiovaskular, infark miokard, atau stroke), prosedur revaskularisasi, fibrilasi
atrium onset baru, diabetes mellitus onset baru, dan kematian karena sebab apa
pun.
 Hasil sekunder lainnya termasuk gejala klinis OSA dan kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan. Efek samping yang terkait dengan
penggunaan CPAP bersama dengan efek samping serius dinilai setiap kali
pasien dihubungi selama masa tindak lanjut.
HASIL
Antara 25 April 2011 dan 2 Feb 2018,
jumlah pasien yang menyelesaikan 1 tahun masa
tindak lanjut di setiap kelompok adalah :
 552 (88%) pada kelompok CPAP,
 549 (88%) pada kelompok UC,
 511 (86%) pada kelompok referensi.
 Periode tindak lanjut rata-rata adalah 3 · 35
tahun (IQR 1 · 50-5 · 31).
 Usia rata-rata pasien adalah 60 tahun, dan 84%
adalah laki-laki.
 Indeks massa tubuh rata-rata pasien adalah 29,5;
 rata-rata indeks apneoa-hipopnea, 36 kejadian
per jam; dan
 rata-rata skor Skala Kantuk Epworth, 5 · 32
 Jumlah pasien yang mengalami kejadian
kardiovaskular selama masa tindak lanjut
tidak berbeda secara signifikan antara
kelompok CPAP dan kelompok UC (98
pasien [16%] vs. 108 [17%]

 CPAP tidak berpengaruh signifikan pada

komponen individu dari titik akhir
komposit kardiovaskular primer, gabungan
kejadian kardiovaskular utama, prosedur
revaskularisasi, semua penyebab kematian,
fibrilasi atrium atau aritmia lainnya, atau
diabetes yang baru didiagnosis
DISKUSI
 Studi ISAACC menunjukkan bahwa di antara pasien dengan ACS dan OSA:
 pengobatan CPAP tidak menghasilkan prevalensi kejadian kardiovaskular yang lebih rendah secara
signifikan daripada UC setelah rata-rata follow up 3 · 35 tahun.
 Kepatuhan CPAP tidak mempengaruhi hasil ini.
 keberadaan OSA tidak dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk pada pasien dengan ACS.
Sebaliknya, pengobatan dengan CPAP dikaitkan dengan perbaikan marjinal pada ESS dan tekanan
darah. Hasil ini harus berkontribusi untuk memahami mengamati efek netral pengobatan CPAP untuk
pencegahan kardiovaskular sekunder.

 Tiga uji coba terkontrol secara acak sebelumnya telah secara langsung membahas
titik akhir klinis kardiovaskular pada pasien yang mengalami kejadian kardiovaskular
utama.
 • Dalam satu studi pusat tunggal, penulis menilai
efek CPAP pada 244 pasien dengan penyakit
arteri koroner yang baru saja menjalani
1 revaskularisasi.
• Dalam studi multisenter kedua yang mencakup
total 140 pasien dengan stroke iskemik, efek
pengobatan CPAP pada kelangsungan hidup
2 bebas peristiwa dievaluasi.
• studi SAVE adalah studi multisenter yang
merekrut 2.717 pasien dengan penyakit arteri
koroner kronis atau penyakit serebrovaskular
3 dengan OSA dan mengevaluasi efek pengobatan
CPAP
Tak satu pun dari studi ini
menunjukkan efek
menguntungkan dari
pengobatan CPAP pada
titik akhir kardiovaskular
komposit selama beberapa
tahun masa tindak lanjut.
Hasil utama adalah titik akhir gabungan
kardiovaskular seperti dalam studi ISAACC.
pengobatan CPAP
 tidak mengurangi prevalensi kejadian
kardiovaskular.
 tidak adanya efek pada hasil kardiovaskular
dilaporkan dalam beberapa analisis subkelompok
yang telah ditentukan sebelumnya.
 SAVE ISAACC

• pasien dengan penyakit arteri koroner • pasien dalam fase akut penyakit koroner
kronis atau penyakit serebrovaskular • difokuskan pada populasi homogen yang
• tidak memasukkan kelompok referensi terletak di negara dengan standar
pasien tanpa OSA perawatan kesehatan yang tinggi

 berkontribusi untuk memahami efek netral yang diamati dari pengobatan CPAP untuk pencegahan
kardiovaskular sekunder.
 pengobatan CPAP menunjukkan efek netral pada prognosis pasien, yang diharapkan karena tidak
adanya efek merusak dari OSA pada prognosis pasien dengan ACS.

Kekuatan penelitian ini meliputi desain multisenter dengan populasi pasien yang besar. Semua
pusat yang berpartisipasi menggunakan metodologi yang sama, dan studi tidur dilakukan dengan
model poligraf yang sama.
KETERBATASAN PENELITIAN
 mengeluarkan pasien dengan ACS berat dan prognosis sangat buruk (syok kardiogenik) karena
pasien ini memiliki harapan yang buruk untuk hasil jangka pendek.
 mengeluarkan pasien dengan kantuk di siang hari yang menunjukkan OSA paling parah. Dari
perspektif etika, pasien OSA dengan skor Skala Tidur Epworth> 10 harus terus dirawat dengan
CPAP. Hasil hanya berlaku untuk pasien OSA yang tidak mengantuk.

 pasien dalam penelitian ini didominasi oleh laki-laki; oleh karena itu, hasilnya tidak dapat
diekstrapolasi untuk wanita.

 diagnosis didasarkan pada poligrafi pernapasan, yang dapat meremehkan keparahan OSA.
 pemantauan polisomnografi penuh bisa menjadi prosedur stres untuk kelompok pasien berisiko
tinggi ini.
 meskipun pemantauan polisomnografi lengkap adalah metode yang direkomendasikan untuk
diagnosis OSA, data dari tahun 2017 menunjukkan bahwa poligrafi pernapasan juga dapat
digunakan.
 pasien yang dirawat di ACS dapat diberikan pengobatan farmakologis untuk fase akut, termasuk
pengobatan dengan opioid, yang berpotensi mempengaruhi hasil studi tidur dengan
meningkatkan AHI..
 Kami melakukan studi tidur selama 24-72 jam pertama setelah masuk dan oleh karena itu
sebagian besar, jika tidak semua, obat akan sudah dimetabolisme

 mengingat kepatuhan yang sangat rendah terhadap pengobatan CPAP (2 · 78 jam / malam), efek
menguntungkan dari CPAP yang dilakukan dengan baik secara berkelanjutan (≥4 jam / malam)
tidak dapat dikesampingkan.
 Dalam populasi ini, sangat sulit mendapatkan kepatuhan yang baik terhadap pengobatan CPAP,
bahkan untuk tim peneliti yang berpengalaman.
 Namun, seperti yang telah kami temukan dalam penelitian lain di bidang penelitian ini
(RICCADSA dan SAVE studi), hasil dalam set patuh dan tidak patuh tidak berbeda.
menyaring jumlah pasien yang lebih rendah dari yang direncanakan karena prevalensi OSA
pada populasi dengan ACS lebih tinggi dari yang diharapkan dan karena pengecualian dari
mereka yang mengantuk di siang hari.

hanya memasukkan pasien kulit putih dan hasil kami tidak dapat diekstrapolasi untuk pasien
dengan latar belakang etnis atau ras lain.

Kesimpulan:
pada sekelompok besar pasien dengan ACS
dan OSA, penggunaan terapi CPAP tidak memiliki
efek positif pada pencegahan kejadian
kardiovaskular mayor berulang. Selain
itu,keberadaan OSA tidak terkait dengan peningkatan
prevalensi kejadian kardiovaskular.