Journal Reading

Randomized Trial of
Apneic Oxygenation during
Endotracheal Intubation of
the Critically Ill
Oleh: Clarinta Belva Sabina/ 22712048
Pembimbing: dr. Heru Susilo, Sp. An
 ABSTRAK

Latar Belakang: Tujuan:

Hipoksemia merupakan kejadian yang Mengetahui apakah oksigenasi apneik
sering terjadi selama intubasi dapat meningkatkan saturasi oksigen
endotrakeal pada pasien-pasien kritis, arterial terendah yang dialami pasien
yang menjadi predisposisi terjadinya yang menjalani intubasi endotrakeal di
henti jantung dan kematian. ICU.
Administrasi oksigen suplemental pada
proses laringoskopi (apneic
oxygenation) dapat mencegah
terjadinya hipoksemia.
 ABSTRAK
Metode:
Penelitian ini bersifat acak, terbuka, dan
pragmatis yang melibatkan 150
inidividual yang menjalani intubasi
endotrakeral di ICU. Pasien diacak untuk
mendapatkan oksigen 100% via HFNC
selama laringoskopi sebanyak 15
L/menit (apneic oxygenation) atau
tanpa oksigen suplemental (usual care).
Hasil primer yang dicari adalah saturasi
oksigen arterial terendah di antara
waktu induksi dan 2 menit setelah
intubasi berhasil.
Hasil:
Median dari saturasi oksigen arterial
terendah adalah 92% pada oksigenasi
apneik dibandingkan 90% pada
perawatan standar (95% CI; 1,6-7,4%; p
= 0,16). Tidak ditemukan perbedaan
signifikan pada kejadian saturasi
oksigen <90%, <80%, maupun
penurunan saturasi >3%. Durasi
ventilasi mekanik, lama rawat di ICU,
dan mortalitas in-hospital menunjukkan
hasil serupa pada kedua kelompok.
 ABSTRAK
Kesimpulan:
Oksigenasi apneik tidak terbukti meningkatkan saturasi oksigen arterial terendah
selama intubasi endotrakeal pada pasien kritis dibandingkan dengan pasien
perawatan standar. Hasil penelitian ini tidak mendukung penggunaan rutin dari
oksigenasi apneik selama proses intubasi pasien-pasien kritis.

Kata kunci: intubasi intratrakeal; manajemen jalan napas; ventilasi pulmonal

PENDAHULUAN
Disebut sebagai komplikasi tersering dari intubasi
endotrakeal pada pasien kritis dan merupakan faktor
HIPOKSEMIA risiko terbesar terjadinya henti jantung dan kematian
periprosedural.

Preoksigenasi merupakan pendekatan untuk

mencegah desaturasi selama intubasi. Akan tetapi,
PENCEGAHAN pada pasien-pasien kritis, abnormalitas fisiologis
menyebabkan proses ini kurang efektif dan adekuat
dalam mencegah desaturasi.
PENDAHULUAN
Apneic Oxygenation
❑ Oksigenasi apneik adalah pengiriman oksigen suplemental ke dalam nasofaring tanpa adanya
ventilasi mekanik.
❑ Tidak adanya ekspansi paru → oksigen alveolus tetap berdifusi ke pembuluh darah untuk
pertukaran dengan karbon dioksida → berikatan dengan hemoglobin → sedikit yang kembali ke
alveolus → penurunan tekanan alveolus
❑ Peningkatan fraksi oksigen yang masuk dari nasofaring akan mencegah desaturasi arterial
PENDAHULUAN
Apneic Oxygenation
❑ Prosedur ini sudah digunakan pada pasien-pasien yang menjalani pemeriksaan kematian otak,
bronkoskopi, endoskopi, dan intubasi elektif dengan GA.
❑ Terdapat perbedaan signifikan antara tindakan intubasi elektif dan emergensi.
❑ Efektivitas oksigenasi apneik pada latar di luar kamar operasi belum jelas.
❑ Penelitian ini membandingkan hasil oksigenasi apneik dengan perawatan standar terhadap saturasi
oksigen arterial terendah pada pasien-pasien kritis yang diintubasi.
❑ Hipotesis penelitian ini adalah saturasi oksigen arterial terendah akan lebih tinggi pada
kelompok oksigenasi apneik.
Desain Studi
Penelitian FELLOW adalah uji acak,
terbuka, dengan kelompok paralel,
dan pragmatis yang
membandingkan oksigenasi apneik
dengan perawatan standar pada
pasien terintubasi di ICU. Protokol
penelitian disetujui komite etik di
Universitas Vanderbilt dan telah
teregistrasi secara daring sebelum
dimulai.
METODE
Peserta Penelitian
Penelitian dilakukan dari 13 Februari
2014 – 11 Februari 2015 di ICU
Medical Center Universitas
Vanderbilt. Semua pasien >18 tahun
yang diintubasi oleh sejawat ahli
paru dan critical care diinklusi dalam
penelitian. Kriteria ekslusi meliputi
intubasi dalam keadaan sadar,
dibutuhkan segera, atau berdasarkan
keputusan klinis dokter tidak layak
dimasukkan dalam penelitian.
Randomisasi
Peserta inklusi diacak dengan rasio 1:1
untuk menerima oksigenasi apneik atau
perawatan standar. Sekuens kelompok
penelitian dihasilkan menggunakan
algoritma komputer dengan blok 4,8,
dan 12. Penempatan kelompok
ditentukan menggunakan amplop
tersegel hingga diputuskan adanya
pasien yang memenuhi kriteria inklusi.
Protokol Penelitian
Protokol penelitian hanya menentukan
pemberian oksigen supplemental
selama periode apnea pada
percobaan laringoskopi pertama,
menggunakan HFNC 15L/menit berisi
oksigen 100% sebelum induksi hingga
tindakan intubasi selesai. Keputusan
terkait intubasi, preoksigenasi, posisi
pasien, obat-obatan induksi dan blok
neuromuskular, dan tipe laringoskop
ditentukan oleh tim klinis.
METODE
Untuk meminimalkan bias pengamat, pengumpulan data
dilakukan oleh pengamat independen yang tidak
Pengumpulan mengetahui hipotesis penelitian maupun terlibat dalam
Data tindakan. Untuk mengkonfirmasi akurasi data tersebut,
hasil diperiksa ulang pada 10% sampel penelitian.
Semua pasien di-follow up hingga hari pertama KRS,
kematian, atau 28 hari setelah MRS.

Hasil primer adalah saturasi oksigen arterial terendah

yang diukur oksimetri continuous (SpO2) antara induksi
Hasil dan 2 menit setelah intubasi berhasil. Hasil sekunder
Penelitian adalah insidensi hipoksemia (SpO2 <90%), hipoksemia
berat (SpO2 <80%), desaturasi (penurunan SpO2 >3%), dan
perubahan saturasi dari baseline. Hasil tersier meliputi
durasi ventilasi mekanik, lama menginap di ICU, dan
mortalitas in-hospital.
METODE Analisis Statistik
Jumlah sampel minimal adalah 150 pasien. Variabel continuous dilaporkan dalam bentuk rata-rata +
SD atau median dan range interkuartil, sedangkan variabel kategoris disajikan dalam bentuk frekuensi
dan proporsi. Perbedaan antar kelompok dianalisis menggunakan uji Mann-Whitney, Fisher, dan
Spearman untuk menentukan korelasi antar dua variabel.

Analisis primer → perbandingan intention to treat antar dua kelompok

Analisis sekunder →
1. Efek intervensi terhadap hasil sekunder dan tersier
2. Efek intervensi terhadap hasil primer di setiap sub-grup
3. Analisis per protokol yang membandingkan hasil primer kedua kelompok
4. Regresi linear dengan memperhatikan kovariat dan faktor pengganggu lainnya

P value dua arah dengan nilai <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Semua analisis dilakukan
dengan SPSS versi 22.
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
PEMBAHASAN
Tidak ditemukan peningkatan saturasi oksigen arterial
HASIL terendah yang signifikan pada kelompok oksigenasi
PENELITIAN apneik dibandingkan dengan perawatan standar.

Prosedur ini pernah diterapkan di 4 RCT dengan latar

PENELITIAN kamar operasi dan 2 penelitian “pre-post” pada
kasus intubasi emergensi.
SEBELUMNYA Tidak ada kasus disfungsi pulmoner pada seluruh
studi tersebut.

DOSIS ✓ Pemberian oksigen 3-5L/menit → meningkatkan

durasi apnea tanpa desaturase (elektif)
OKSIGENASI ✓ Miguel Montanes, et al. menemukan saturasi
oksigen yang lebih tinggi selama intubasi setelah
flow diubah dari 6L/menit → 60L/menit (ICU)
✓ Wimalasena et al., melaporkan penurunan
desaturasi sebesar 6% dengan oksigenasi apneik
15L/menit (helicopter emergency)
PEMBAHASAN
PENELITIAN SEBELUMNYA THE FELLOW TRIAL

Oksigenasi apneik mengurangi insidensi TIDAK ditemukan perbedaan antara

desaturasi selama proses intubasi oksigenasi apneik dan perawatan standar

• Desain pre- dan post- dapat dipengaruhi

perubahan-perubahan terkait waktu DIJELASKAN DI METODE
• Hasil yang self-reported → bias pengamat

• Pasien elektif yang sehat Pasien terintubasi atas indikasi kegagalan

• Pasien terintubasi atas indikasi trauma, sistem respirasi
hemodinamik, dan neurologis
PEMBAHASAN

Apakah oksigenasi apneik efektif pada kelompok

PENELITIAN pasien dengan fungsi sistem pernapasan normal
LANJUTAN dengan indikasi intubasi lainnya (hemodinamik, dll)?

Apakah dosis oksigenasi apneik yang digunakan

sudah adekuat?
• Penelitian ini mengambil dosis dari penelitian
sebelumnya; 15L/menit
• Hasil saturasi terendah serupa dengan penelitian
yang menggunakan dosis tinggi; 60L/menit
PEMBAHASAN
KEUNGGULAN LIMITASI

Uji klinis acak pertama yang secara spesifik Generabilitas belum sempurna karena
membandingkan oksigenasi apneik dengan penelitian dilakukan di satu pusat ICU
perawatan standar di luar ruang operasi Aplikasi pada pasien dengan anatomi saluran
(sampel 5x lebih besar) pernapasan atas abnormal terbatas

Hasil penelitian menarik bagi klinisi dan Variabilitas dalam proses preoksigenasi,
berkaitan dengan outcome berbasis pasien; posisi pasien, dan persiapan alat dapat
seperti henti jantung dan kematian mengurangi efek adjuvan oksigenasi apneik

Bias pengamat minimal dengan Tidak dilakukan blinding karena dapat

generalisabilitas yang cukup (kriteria ekslusi mengganggu perawatan standar dan
terbatas) berpotensi menjadi hazard
Penggunaan oksigenasi apneik secara
rutin aman, namun tidak efektif. Klinisi
sebaiknya fokus pada intervensi lain yang
dapat mencegah komplikasi.
—KESIMPULAN
THANKS!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes icons by
Flaticon, and infographics & images by Freepik