1. Apa saja yang harus dimonitori selama operasi menurut ASA?

Saat ini sudah terdapat standar monitoring anestesi yang diadopsi dari ASA. Standar ini berlaku untuk semua perawatan anestesi meskipun, dalam keadaan darurat, tindakan dukungan kehidupan yang sesuai lebih diutamakan. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien, tetapi mengamati dan mengikuti standar ini juga tidak dapat menjamin hasil dari setiap pasien.

STANDAR 1 Ahli anestesi yang memenuhi syarat harus hadir di ruangan sepanjang pelaksanaan semua prosedur anestesi umum, anestesi regional, dan perawatan anestesi yang membutuhkan pemantauan. Tujuan: Dikarenakan dapat terjadi perubahan yang cepat dalam status pasien selama anestesi, ahli anestesi yang memenuhi syarat harus terus hadir untuk memantau pasien dan memberikan perawatan anestesi.

STANDAR 2 Selama anestesi, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, dan suhu pasien harus terus dievaluasi.

Oksigenasi Tujuan: Untuk memastikan konsentrasi oksigen yang cukup dalam udara inspirasi dan darah selamasemua prosedur anestesi. Metode: (1) udara inspirasi: Selama setiap pemberian anestesi umum menggunakan mesin anestesi, konsentrasioksigen dalam sistem pernapasan pasien harus diukur oleh oxygen

analyzer dengan penggunaan alarmdengan batas konsentrasi oksigen yang rendah. (2) oksigenasi darah: Selama anestesi, metode kuantitatif untuk menilai oksigenasi seperti pulse oximetry harus digunakan.

Ventilasi Tujuan: Untuk memastikan ventilasi yang memadai terhadap pasien selama semua prosedur anestesi Metode:

(1) Setiap pasien yang menerima anestesi umum harus memiliki kecukupan ventilasi yang terus dievaluasi. Tanda-tanda klinis kualitatif seperti pengapatan pengembangan dada, reservoir breathing bag , dan auskultasi suara nafas sangat berguna. (2) Apabila tracheal tube atau laryngeal mask dimasukkan, posisi yang benar harus diverifikasi oleh penilaian klinis dan dengan identifikasi konsentrasi karbon dioksida dalam udara ekspirasi. Analisis End-Tidal CO2 yang terus-menerus, yang digunakan dari waktu intubasi, sampai ekstubasi atau memindahkan pasien ke lokasi perawatan pascaoperasi, harus terus dilakukan dengan menggunakan metode kuantitatifseperti capnography, atau capnometry. (3) Bila ventilasi dikendalikan oleh ventilator mekanik, sebaiknya digunakan sebuah perangkat yangmampu mendeteksi bila ada komponen yang terputus dari sistem pernapasan. Perangkat harusmemberikan sinyal yang dapat terdengar saat alarm telah melampaui ambang batas. (4) Selama anestesi regional dan perawatan anestesi yang memerlukan pengawasan, kecukupan ventilasiharus dievaluasi, setidaknya, dengan pengamatan terus-menerus tanda-tanda klinis kualitatif.

Sirkulasi Tujuan: Untuk memastikan kecukupan fungsi peredaran darah pasien selama semua prosedur anestesi. Metode: (1) Setiap pasien yang menerima anestesi harus memiliki elektrokardiogram terus ditampilkan dari awalanestesi sampai saat bersiap-siap meninggalkan lokasi anestesi. (2) Setiap pasien yang menerima anestesi harus diukur tekanan darah arteri dan denyut jantung nya dandievaluasi setidaknya setiap 5 menit. (3) Setiap pasien yang menerima anestesi umum harus terus dievaluasi setidaknya salah satu dari hal berikut: palpasi denyut nadi, auskultasi bunyi jantung, pemantauan dari penelusuran tekanan intraarterial, pemantauan USG denyut perifer, pulse

plethysmography atau oksimetri.

Suhu Tubuh Tujuan: Untuk membantu dalam pemeliharaan suhu tubuh yang tepat selama semua prosedur anestesi. Metode: Setiap pasien yang menerima anestesi harus dipantau suhu tubuhnya pada keadaan yang diperkirakan dandiantisipasi, akan tejadi perubahan suhu tubuh yang signifikan secara klinis

Monitoring Kardiovaskuler Tekanan darah Pemantauan tekanan darah, meskipun sangat pentin tetapi tidak dapat digunakan sebagai satu-satu nya alat pantau perfusi organ. Untuk dapat menduga kecukupan pefusi hatus dilakukan konfirmasi melalui pemeriksaan klinis (suhu akral, isi nadi, pengisian kapiler, produksi urin, dsb. Namun demikian pemantauan terhadap tekanan darah adalah keharusan dalam setiap prosedur anastesi karena tanpa ini tanda-tanda ketidaknormalan perfusi organ sulit dideteksi secara dini. EKG EKG harus dipantau secara kontinu selama anastesi. Yang terpenting dalam pemantauan EKG adalah irama jantung dan laju jantung.

Monitoring produksi urin Sebagai pemantau fungsi ginjal, produksi urin intraoperatif tidak dapat digunakan sebagai patokan karena produksi urin dipengaruhi oleh beberapa faktor. Sebenernya produksi urin pada pasien normal adalah pemantauan tak langsung fungsi kardiovaskular, yang lebih tepatnya pemanyauan kecukupan perfusi jaringan.

2. Bagaimana cara kerja pulse oxymetry? Apa gunanya? Pulse oximetry adalah suatu metode non-invasive untuk mengukur persentase hemoglobin (Hb) yang saturasi dengan oksigen di dalam darah. Metode ini menggunakan perbedaan panjang gelombang dari cahaya merah (660 nm) dan cahaya inframerah (940 nm) yang ditangkap oleh sensor deteksi setelah melewati pembuluh balik dan pembuluh kapiler pada ujung jari telunjuk. Data dari sensor deteksi tersebut dikirim ke

mikrokontroller kemudian ditampilkan ke LCD. Di mikrokontroller, data tersebut diolah kemudian diproses untuk mendapatkan data konsentrasi deoxyhemoglobin (RHb), dan oksigen saturasi (SpO2). Hemoglobin merupakan molekul protein dalam darah yang dapat mengikat oksigen. Salah satu indikator yang sangat pemting dalam supply oksigen didalam tubuh adalah oksigen saturasi (SpO2). Karena oksigen saturasi bisa menunjukkan apakah hemoglobin dapat mengikat oksigen atau tidak. Sehingga kekurangan oksigen beresiko pada kerusakan organ-organ penting didalam tubuh. Hubungan antara tekanan parsial oksigen dalam darah adalah semakin tinggi PO2 dalah darah maka semakin tinggi pula SaO2. oxyhemoglobin (HbO2),

Nilai PO2 dalam keadaan normal adalah sekitar 90 mmHg dan oksigen saturasi paling sedikit 95%. Alat pulse oksimeter untuk menembus sekeliling bagian peripheral dari tubuh pasien, biasanya ujung jari atau daun telinga. Jaringan biologi yang sedang diukur terdiri dari banyak unsur-unsur, mencakup kapiler , arteri dan vena dan jaringan yang lainnya. Transmisi cahaya melalui arteri adalah denyutan yang diakibatkan pemompaan darah oleh jantung. Denyutan arteri tersebut membawa tingkatan oksigen yang paling tinggi. Oksigen didalam darah sebagian besar berbentuk hemoglobin. Hemoglobin adalah 100% oksigen yang disaturasi membawa empat molekul oksigen per molekul hemoglobin. Oksigen saturasi dari darah yang diukur oleh pulse oksimeter adalah suatu ukuran rata-rata persentase saturasi suatu populasi hemoglobin. 3. Sebutkan langkah-langkah laringoskopi intubasi? Indikasi nya? INDIKASI 1. Proteksi jalan nafas Hilangnya refleks pernafasan ( cedera cerebrovascular, kelebihan dosis obat) Obstruksi jalan nafas besar ( epiglotitis, corpus alienum, paralisis pita suara) baik secara anatomis maupun fungsional. Perdarahan faring ( luka tusuk, luka tembak pada leher) Tindakan profilaksis ( pasien yang tidak sadar untuk pemindahan ke rumah sakit lain atau pada keadaan di mana potensial terjadi kegawatan nafas dalam proses transportasi pasien) 2. Optimalisasi jalan nafas o Saluran untuk pelaksanaan pulmanary toilet darurat (sebagai contoh : penghisapan atau bronchoscopy untuk aspirasi akut) o Tindakan untuk memberikan tekanan positif dan kontinu yang tinggi pada jalan nafas ( respiratory distress syndrome pada orang dewasa dan penyakit membran hyalin).Dibutuhkan tekanan inspirasi yang tinggi atau PEEP. 3. Ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik pada kegagalan respirasi yang dikarenakan : Pulmonar : penyakit asama, penyakit paru obstruktif kronik, emboli paru, pneumonia. (Work of breathing berlebihan)

Penyakit jantung atau edema pulmoner Neurologi : berkurangnya dorongan respirasi (Gangguan kontrol pernafasan dari susunan saraf pusat) Mekanik : disfungsi paru-paru pada flail-chest atau pada penyakit neuromuskuler Hiperventilasi therapeutik untuk pasien pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Alat dan Bahan (STATICS) S= Scope. Stetoskop dan Laringoskop lengkap dengan handle dan blade nya T= Tube. Endotracheal tube terdiri dari 2 jenis yaitu kinking dan non kinking. A= Airway. Guedel T=ape I= Introducer C= Connector S= Suction

TEKNIK PEMASANGAN LARINGOSKOPI INTUBASI Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan mintalah persetujuan dari penderita atau keluarga ( informed consent). Cek alat yang diperlukan, pastikan semua berfungsi dengan baik dan pilih pipa endotrakeal (ET) yang sesuai ukuran. Masukkan stilet ke dalam pipa ET. Jangan sampai ada penonjolan keluar pada ujung balon, buat lengkungan pada pipa dan stilet dan cek fungsi balon dengan mengembangkan dengan udara 10 ml. Jika fungsi baik, kempeskan balon. Beri pelumas pada ujung pipa ET sampai daerah cuff. Letakkan bantal kecil atau penyangga handuk setinggi 10 cm di oksiput dan pertahankan kepala sedikit ekstensi. (jika resiko fraktur cervical dapat disingkirkan). Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan faring dan berikan semprotan bensokain atau tetrakain jika pasien sadar atau tidak dalam keadaan anestesi dalam.

Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik melalui bag masker dengan Fi O2 100 %. Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang laringoskop. Masukkan bilah laringoskop dengan lembut menelusuri mulut sebelah kanan,sisihkan lidah ke kiri. Masukkan bilah sedikit demi sedikit sampai ujung laringoskop mencapai dasar lidah, perhatikan agar lidah atau bibir tidak terjepit di antara bilah dan gigi pasien.

Angkat laringoskop ke atasdan ke depan dengan kemiringan 30 samapi 40 sejajar aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan gigi sebagai titik tumpu.

Bila pita suara sudah terlihat (gambar 5.f), tahan tarikan / posisi laringoskop dengan menggunakan kekuatan siku dan pergelangan tangan. Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai bagian proksimal dari cuff ET melewati pita suara 1 2 cm atau pada orang dewasa atau kedalaman pipa ET 19 -23 cm

Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara 5 10 ml. Waktu intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik. Hubungan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi sambil melakukan auskultasi ( asisten), pertama pada lambung, kemudaian pada paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada.Bila terdengar gurgling pada lambung dan dada tidak mengembang, berarti pipa ET masuk ke esofagus dan pemasangan pipa harus diulangi setelah melakukan hiperventilasi ulang selama 30 detik. Berkurangnya bunyi nafas di atas dada kiri biasanya mengindikasikan pergeseran pipa ke dalam bronkus utama kanan dan memerlukan tarikan beberapa cm dari pipa ET.

Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff dengan menggunakan spuit 10 cc. Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau tercabut. Pasang orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika mulai sadar. Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 % ( aliran 10 sampai 12 liter per menit).

4. Bagaimana management cairan perioperatif?

Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang kadang-kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahanyang mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih berlangsung. Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler. Penilaian status didapat dari: Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir, jumlah dan warnanya. Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa. Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit,hemoglobin dan protein. Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat ringan nya dehidrasi yang terjadi.

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air). Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadicepat dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB. Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya shock kardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15% BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih. Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, ada dewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat b a d a n l e b i h d a r i 2 0 k g . P a d a a n a k - a n a k 4 m l / k g p a d a 1 0 k g B B I , ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urin 0.5-1 ml/kgBB.

5. Terangkan apa yang dimaksud hipetermia maligna dan tata laksana nya? Hipertermia maligna adalah kelainan genetik yang melibatkan otot skeletal yang dipicu oleh terpapar anestesi inhalasi dan atau pelumpuh otot golongan depolarisasi. MH hanya bermanifes jika terpajan dengan pemicunya. Kelainan genetik yang menyebabkan MH diturunkan secara autosomal dominan, kelainan ini terletak pada kromosom 19q12.1-13.2, lokus dari gen reseptor ryanodin (RyR) berada. Reseptor ini adalah pintu yang akan mengaktifkan pelepasan Ca2+ dari retikulum endoplasmik. Namun demikian, ketidak normalan perilaku RyR ini baru terjadi jika terpajan

dengan zat pemicunya. Diantara zat-zat pemicu yang telah dikenal adalah: Semua zat anastesi inhalasi Kafein Inhibitor fosfodietilesterase selain kopi, termasuk teofilin, aminofilin Suksinil kolin Suhu panas Fenotiazin Aktivitas berlebihan otot skeletal M-klorokresol, zat kimia pengawet beberapa otot medis

Gambaran klinis meliputi tanda khas dan tanda tidak khas. Tanda khas terdiri dari rigiditas otot terutama masseter (gejala cepat), CO2 meningkat cepat dan progresif (gejala cepat), suhu meningkat cepat dan progresif (gejala lambat), myoglobinuria (gejala lambat), kreatinin fosfat serum meningkat cepat dan progresif (gejala lambat). Sedangkan tanda tidak khas berupa takhikardi hingga aritmia, takhipnoe, hipertensi/hipotensi, asidosis metabolik, hiperkalemia, koagulopati. Diagnosis pasti MH adalah IVCTs (In Vitro Muscle Contracture Tests) atau dikenal juga dengan nama CHCT (Caffein-Halothane Contracture Test) Tatalaksana utama adalah menurunkan suhu tubuh dengan cepat dan agresif dengan total body cooling (air es/dingin lewat NGT, rectal, dan IV), segera menghentikan pemakaian obat anestesi, pemberian oksigen 100%, naikkan ventilasi semenit untuk menurunkan ETCO2, berikan Dantrolen sodium (antidote spesifik 2.5 mg/kgBB IV dosis inisial dan kemudian di titrasi berdasarkan ETCO2 dan takhikardi. Batas dosis total 10 mg/kg), atasi aritmia, periksa AGD, elektrolit, CK, darah dan urin, hiperkalemia diatasi dengan hiperventilasi, insulin dan glukosa, periksa koagulasi setiap 6-12 jam.

Terapi jika krisis teratasi: lanjutkan pemberian dantrolen 1 mg/kg setiap 4-8 jam selama 24-48 jam, usahakan produksi urin 2 ml/kg/jam bila perlu dengan bantuan diuretik dan cairan, evaluasi apakah diperlukan ventilasi mekanik lanjutan, observasi ketat di ICU, rekomendasikan pasien dan keluarga nya menjalani tes kontraktur dan atau pemeriksaan kontraktur.