2932 PART VII: Postoperative Care

PEMANTAUAN DAN TATALAKSANA HIPOKSEMIA

PEMBERIAN OKSIGEN
Di era penghematan biaya, pemberian rutin oksigen tambahan untuk semua
pemulihan pasien anestesi umum dilihat menjadi praktik yang memakan biaya dan
kadang tidak perlu. Argumen menentang pemberian oksigen rutin bergantung pada
kenyataan bahwa pulse oksimetri kontinyu, sekarang menjadi standar PACU,
dengan mudah mengidentifikasi pasien yang membutuhkan terapi oksigen.
Mendukung argumen ini adalah pengamatan bahwa mayoritas pasien setelah
anestesi umum tidak mengalami hipoksia (63% pasien pada ambang batas Sao2
<90% dan 83% pasien pada ambang batas Sao2 <94%) ketika dengan udara kamar
di PACU. Meskipun penulis studi observasional ini memperkirakan bahwa tidak
memberikan oksigen rutin di PACU akan menghasilkan penghematan biaya yang
signifikan, yang lainnya menyatakan bahwa manfaat ekonomi terbatas untuk terapi
oksigen karena akan diimbangi juga dengan biaya komplikasi.
Meskipun praktik pemberian oksigen profilaksis untuk semua pasien setelah
anestesi umum masih kontroversial, sebagian besar berpendapat bahwa manfaatnya
lebih besar daripada risikonya. Bahkan dengan pemberian oksigen, persentase yang
signifikan dari pasien akan menjadi hipoksia di beberapa keadaan selama mereka
tinggal di PACU. Russell dan rekan mempelajari 100 pasien yang dipindahkan ke
ruang udara pernafasan PACU sebelum menerima setidaknya 40% oksigen dengan
sungkup wajah aerosol. Semua pasien memiliki Sao2 lebih dari 97% sebelum
transportasi 2 menit ke PACU. Lima belas persen pasien mengalami desaturasi
sementara pada saat kedatangan di PACU (saturasi kurang dari 92% selama lebih
dari 30 detik). Desaturasi langsung ini berkorelasi positif dengan usia pasien, berat
badan, klasifikasi ASA, anestesi umum, dan peningkatan volume cairan intravena
lebih besar dari 1500 mL. Persentase pasien yang bahkan lebih besar (25%)
mengalami desaturasi 30 hingga 50 menit kemudian dalam masa tinggal PACU,
walaupun dengan pemberian oksigen profilaksis. Desaturasi ini lebih parah (71%
hingga 91%) dan bertahan lebih lama (5,8 ± 12,6 menit) dibandingkan dengan yang
terjadi saat awal masuk. Faktor korelasi tambahan termasuk durasi anestesi dan
jenis kelamin wanita.
Praktik aman perawatan post-anesthesi tanpa pemberian oksigen membutuhkan
kondisi ideal setiap saat, seperti berfungsinya alat pemberian oksigen di setiap bed
dan tenaga kesehatan yang cukup untuk observasi dan intervensi segera.
Gravenstein berpendapat bahwa tingkat kewaspadaan ini kemungkinan tidak
realistis, dan risiko komplikasi bahkan untuk sejumlah kecil pasien tidak dapat
dijamin.
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2933

BATASAN PULSE OXIMETRI

Standar ASA untuk Perawatan Postanesthesia mengharuskan pasien untuk diamati
dan dipantau dengan "perhatian khusus yang diberikan" baik oksigenasi dan
ventilasi. Pulse oximeter adalah monitor standar di PACU untuk mendeteksi
hipoksemia, tetapi tidak mencerminkan kecukupan ventilasi. Meskipun beberapa
penelitian telah menunjukkan kemampuan terbatas oksimetri untuk mendeteksi
hipoventilasi pada pasien yang menghirup udara kamar, dan mengkonfirmasi
bahwa pulse oksimetri tidak andal mendeteksi hipoventilasi pada pasien yang
menghirup oksigen. Saat memantau optimalisasi ventilasi di PACU, pulse oksimetri
bukan pengganti untuk pengamatan optimal oleh ahli terlatih.

OKSIGENASI PERIOPERATIF OPTIMAL

MUAL DAN MUNTAH POSTOPERATIF
Sejumlah penelitian telah dilihat apakah pemberian oksigen tambahan
perioperatif dapat mengurangi kejadian mual dan muntah postoperatif (PONV)
(lihat juga Bab 97). Dalam studi tersebut, Grief dan rekannya secara acak
mengelompokkan 231 pasien yang menjalani reseksi kolon elektif dengan
pemberian oksigen 30% atau 80% (seimbang dengan nitrogen). Dalam studi ini,
pemberian 80% oksigen tambahan intraoperatif dan 2 jam pasca operasi
mengurangi kejadian PONV hampir dua kali lipat (30% hingga 17%). Dalam
penelitian selanjutnya terhadap 240 pasien yang menjalani operasi laparoskopi
ginekologi, kelompok yang sama menemukan bahwa oksigen perioperatif
tambahan (80%) sama efektifnya dengan ondansetron (dengan 30% oksigen) dalam
mencegah PONV. Bila dibandingkan dengan 30% oksigen saja, baik oksigen dan
ondansetron menurunkan insidensi PONV sebesar 50% dalam 24 jam pertama
pasca operasi (44% hingga 22%).
Peningkatan pemberian oksigen tidak mengurangi kejadian PONV pada anak-
anak yang menjalani operasi gigi elektif, 62 orang dewasa yang menjalani operasi
tiroid, 63 atau pasien yang menjalani operasi strabismus. Pada 210 pasien (usia 4
hingga 79 tahun) yang menjalani operasi strabismus, kejadian PONV adalah sama
di antara tiga kelompok: dengan pemberian oksigen 30% atau udara kamar plus
ondansetron saat induksi, 80% oksigen atau udara kamar, atau hanya 30% oksigen
atau udara kamar. Sehingga, pada pasien yang menjalani laparoskopi
kolesistektomi, eliminasi nitro oksida, bukan peningkatan fraksi oksigen,
ditemukan berkorelasi dengan penurunan PONV. Dalam penelitian ini,
meningkatkan konsentrasi oksigen dari 40% menjadi 80% di udara tidak
memberikan manfaat lebih lanjut.
Mekanisme di mana eliminasi nitro oksida dan peningkatan fraksi oksigen dapat
berkontribusi pada pengurangan PONV tidak diketahui. Walaupun bukti
2934 PART VII: Postoperative Care

menunjukkan bahwa pemberian oksigen perioperatif dapat mengurangi kejadian

PONV pada pasien yang menjalani operasi kolorektal, data tersebut tidak
mendukung penggunaannya untuk prosedur bedah yang tidak secara langsung
melibatkan usus. Kurangnya efektivitas oksigen tambahan pada pasien yang
menjalani prosedur perifer berpendapat bahwa efek lokal pada saluran pencernaan
di mana eliminasi nitro oksida dan nitrogen, bersama dengan hiperoksia, bekerja
untuk mengurangi distensi usus dan mengurangi iskemia gastrointestinal.
Penelitian pada pasien dewasa dengan perawatan ambulans setelah trauma
minor (lihat juga Bab 80), Kober dan rekannya menemukan bahwa hiperoksia
mengurangi kejadian mual dan muntah empat kali lipat dibandingkan dengan pasien
tanpa oksigen tambahan. Dalam penelitian double-blind ini, pasien diacak untuk
menerima udara ruangan atau oksigen facemask 100% yang diberikan pada 10 L /
menit. Para penulis penelitian ini mengusulkan mekanisme sentral untuk efek
oksigen pada mabuk perjalanan.

INFEKSI LUKA
Oksigen tambahan muncul untuk mengurangi kejadian infeksi luka bedah pada
pasien yang menjalani operasi kolorektal. Duka dan rekannya mengacak 500 pasien
yang menjalani reseksi usus besar untuk diberikan 30% atau 80% oksigen (di
udara). Dalam studi ini, konsentrasi oksigen yang lebih tinggi mengurangi kejadian
infeksi di tempat bedah sebesar 6% (11,2% menjadi 5,2%). Baru-baru ini, sebuah
studi multicenter terkontrol acak terhadap 300 pasien di 14 rumah sakit Spanyol
menemukan bahwa pasien yang menerima oksigen tambahan mengalami
pengurangan 30% pada infeksi tempat operasi. Penelitian ini membandingkan
pemberian oksigen 30% hingga 80% secara intraoperatif dan 6 jam pasca operasi.
Perawatan perioperatif terstandarisasi, dan infeksi lokasi bedah, diidentifikasi
dengan kriteria yang dibuat oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit.
Hasil ini tidak konsisten dengan penelitian pada pasien yang menjalani prosedur
bedah intraabdominal utama setelah pasien yang diberikan 80% oksigen memiliki
tingkat infeksi yang secara signifikan lebih tinggi (25%) dibandingkan mereka yang
menerima 35% oksigen. Perlu dicatat bahwa penelitian ini telah banyak dikritik
karena kegagalan pengacakan karena pasien yang menerima 80% oksigen lebih
gemuk, menjalani durasi operasi yang lebih lama, dan memiliki kehilangan darah
yang lebih besar daripada mereka yang menerima oksigen 35%. Berbeda dengan
penelitian di Spanyol, diagnosis infeksi di tempat bedah dilakukan dengan tinjauan
grafik daripada kriteria standar.
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2935

NITRO OKSIDA
Peran nitro oksida dalam risiko infeksi luka masih kontroversial. Ketika kontrol
konsentrasi oksigen (35%) pada pasien yang menjalani reseksi usus besar,
Outcomes Research Group menemukan bahwa eliminasi nitro oksida tidak
mengurangi kejadian infeksi di lokasi pembedahan.
Percobaan multicenter terbesar hingga saat ini membandingkan anestesi berbasis
nitro oksida dengan anestesi umum bebas nitro oksida termasuk 2.050 pasien yang
menjalani operasi besar. Kriteria eksklusi meliputi pembedahan jantung dan dada.
Pengecualian pasien yang menjalani operasi usus besar atau mereka yang memiliki
riwayat PONV diserahkan pada kebijaksanaan ahli anestesi. Pasien secara acak
menerima 30% oksigen dengan 70% nitro oksida atau 80% oksigen dengan 20%
nitrogen. Dalam studi ini, eliminasi nitro oksida secara signifikan menurunkan
kejadian PONV dan komplikasi utama dalam 30 hari setelah operasi. Komplikasi
utama termasuk pneumonia, pneumotoraks, emboli paru, infeksi luka, infark
miokard, tromboemboli vena, stroke, dan penurunan kesadaran. Itu tidak
mengurangi lama tinggal di rumah sakit, yang merupakan titik utama penelitian.
Secara signifikan, penelitian ini tidak mengontrol konsentrasi oksigen yang
diinspirasi; oleh karena itu apakah efek yang menguntungkan adalah hasil dari
penghapusan nitro oksida atau peningkatan Fio2 tidak jelas.

SISTEM PEMBERIAN OKSIGEN

PEMBERIAN OKSIGEN
Tingkat hipoksemia, prosedur bedah, dan kepatuhan pasien menentukan pilihan
sistem pemberian oksigen di PACU. Pasien yang stabil setelah operasi kepala dan
leher mungkin tidak menjadi kandidat untuk sungkup muka oksigen karena risiko
tekanan nekrosis pada lokasi sayatan dan mikrovaskuler flap otot, sedangkan
operasi pada hidung tidak bisa menggunakan nasal kanul hidung pada pasien.
Oksigen sungkup wajah atau pengaturan blow-by adalah alternatif yang layak dalam
kasus di mana masker dan tali pengikat yang ketat dikontraindikasikan.
Pemberian oksigen dengan nasal kanul tradisional dengan pelembap gelembung
biasanya terbatas pada aliran maksimum 6 L / menit untuk meminimalkan
ketidaknyamanan dan komplikasi yang dihasilkan dari pelembapan yang tidak
memadai. Sebagai aturan umum, setiap liter per menit aliran oksigen melalui kanula
hidung meningkatkan Fio2 sebesar 0,04, dengan 6 L / menit menghasilkan Fio2
sekitar 0,44. Hingga saat ini, pemberian oksigen maksimum untuk pasien
diekstubasi memerlukan pemberian melalui face mask melalui sistem nonrebreather
atau aliran tinggi nebulizer. Namun, sistem ini dapat menjadi tidak efisien, karena
kecocokan masker yang tidak memadai dan / atau kebutuhan ventilasi yang tinggi
yang mengakibatkan masuknya udara ruangan secara signifikan. Nasal kanul aliran
 2936 PART VII: Postoperative Care

tinggi yang lebih baru dapat memberikan oksigen dengan nyaman pada suhu 40 L /
menit, 37 ° C, dan kelembaban relatif 99,9 %. Pengiriman oksigen aliran tinggi
langsung ke nasofaring menghasilkan Fio2 yang sama dengan yang dihasilkan oleh
sungkup tradisional. Bahkan, sistem Vapotherm telah terbukti memberikan Fio2
lebih tinggi daripada masker non-rebreathing pada rentang aliran yang sama (10
hingga 40 L / mnt). Berbeda dengan masker non-rebreathing, alat ini memberikan
oksigen aliran tinggi langsung ke nasofaring sepanjang siklus pernapasan.
Efektivitas alat ini dapat ditingkatkan dengan efek CPAP yang dihasilkan dari aliran
gas yang tinggi.

CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)

Diperkirakan 8% hingga 10% pasien yang menjalani operasi abdominal kemudian
memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik di PACU. Seperti dibahas sebelumnya
dalam bab ini, kegagalan pernafasan dalam periode segera pasca operasi sering
disebabkan oleh kondisi sementara dan cepat reversibel seperti splinting dari rasa
sakit, disfungsi diafragma, kelemahan otot, dan kontrol pernapasan yang tertekan
secara farmakologis. Hipoksemia reversibel dapat terjadi karena hipoventilasi,
atelektasis, atau volume berlebih. Penggunaan CPAP dalam keadaan ini berpotensi
dapat menurunkan hipoksemia akibat atelektasis karena membutuhkan alveoli.
Peningkatan kapasitas cadangan fungsional yang dihasilkan juga dapat
meningkatkan compliance paru dan mengurangi kerja pernapasan. Dalam uji coba
terkontrol secara acak baru-baru ini, 209 pasien berturut-turut yang menjalani
operasi abdominal elektif besar secara acak menerima oksigen tambahan saja atau
dalam hubungannya dengan CPAP (pada tekanan 7,5 cm H2O) di PACU. Dalam
penelitian ini, penggunaan CPAP di PACU secara signifikan mengurangi kejadian
intubasi, pneumonia, infeksi, dan sepsis. Penelitian ini dihentikan karena effikasi
setelah pada 209 pasien (Tabel 96-2) (lihat juga Bab 103).

TABEL 96-2. CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE UNTUK HYPOXEMIA POSTOPERATIF: HASIL
SEKUNDER
Kontrol (n=104) CPAP (n=105) Relative Risk (95% CI) P Value *
Pneumonia, jumlah pasien (%) 10 (10) 2 (2) 0.19 (0.04- 0.88) .02
Infeksi, jumlah pasien (%) 11 (10) 3(3) 0.27 (0.07-0.94) .03
Sepsis, jumlah pasien (%) 9 (9) 2 (2) 0.22 (0.04-0.99) .03
Kebocoran anastomosis, jumlah pasien 6 1
Pneumonia, jumlah pasien 3 1
Kematian, jumlah pasien (%) 3 (3) 0 (0) .12
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2937

Modified from Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al: Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative
hypoxemia: a randomized controlled trial, JAMA 293:589-595, 2005.
CPAP, Continuous positive airway pressure; CI, confidence interval.
*All P values are two-tailed. Comparisons between control and CPAP by Fisher exact test for categorical variables and two-tailed
t test for continuous variables.

Sebagian besar pasien yang mengalami obesitas dan menjalani operasi bypass
lambung Roux-en-Y memiliki OSA dan dapat memperoleh manfaat secara
signifikan dari terapi CPAP pasca operasi. Namun para ahli bedah pada awalnya
ragu untuk menggunakan modalitas ini karena takut bahwa memberikan tekanan
positif pada jalan nafas akan menggembungkan perut dan usus proksimal dan
menghasilkan gangguan anastomosis. Dalam sebuah studi pusat tunggal dari 1.067
pasien yang menjalani bypass gastrojejunostomi dan 420 didiagnosis dengan OSA,
CPAP tidak meningkatkan risiko kebocoran anastomik pasca operasi.77

VENTILASI TEKANAN POSITIF NON-INVASIF

Bahkan dengan penggunaan CPAP di PACU, sejumlah pasien akan
membutuhkan dukungan ventilasi tambahan. Ventilasi tekanan positif non-invasif
(NIPPV) (lihat juga Bab 103) telah terbukti menjadi alternatif yang efektif untuk
intubasi endotrakeal dalam unit perawatan intensif (ICU). Meskipun penggunaan
NIPPV pada gagal pernapasan kronis dan akut sudah baik, penerapannya dalam
PACU masih terbatas.
Di masa lalu, penggunaan NIPPV dihindari dalam periode segera pasca operasi
karena potensi untuk terjadi distensi lambung, aspirasi, dan dehiscence luka.
Komplikasi potensial ini terutama benar pada pasien yang telah menjalani operasi
esofagus atau lambung. Pertimbangan yang hati-hati baik pasien dan faktor bedah
harus memandu keputusan untuk menggunakan mode ventilasi noninvasif di
PACU. Kontraindikasi relatif termasuk ketidakstabilan hemodinamik atau aritmia
yang mengancam jiwa, perubahan status mental, risiko aspirasi yang tinggi,
ketidakmampuan untuk menggunakan masker hidung atau wajah (prosedur kepala
dan leher), dan hipoksemia refrakter. Beberapa laporan kasus menggambarkan
keberhasilan penggunaan NIPPV sebagai pengganti intubasi endotrakeal pada
orang dewasa dan anak-anak di PACU. Pada tahun 2000, Tobias melaporkan
keberhasilan penerapan NIPPV pada dua pasien, satu setelah penempatan
gastrostomi tube dan satu lagi setelah kolesistektomi. Serangkaian kasus yang lebih
besar (delapan pasien) dilaporkan oleh Albala dan Ferrigno tidak termasuk prosedur
intraabdominal. Penulis kedua studi setuju bahwa keberhasilan aplikasi NIPPV
tergantung pada pemilihan pasien yang tepat dan instruksi yang cermat.
NIPPV dapat diberikan dengan face mask menggunakan mode dukungan tekanan
dari ventilator mekanik. Atau, penggunaan mesin tekanan jalan nafas positif bifasik
2938 PART VII: Postoperative Care

memungkinkan pengiriman tekanan positif baik dengan nasal kanul atau sungkup
muka. Contoh protokol untuk menggunakan NIPPV pada pasien dengan gagal
napas akut ditunjukkan pada Kotak 96-5.
KOTAK 96-5 Contoh Protokol untuk mengaplikasikan Ventilasi Tekanan
Positif Non-invasif pada Pasien dengan Gagal Pernafasan Akut *

1. Pilih pasien yang sesuai, berdasarkan prosedur bedah dan risiko aspirasi pasien,
kemampuan perlindungan jalan napas, dan kecocokan penggunaan sungkup
yang sesuai.
2. Posisikan kepala tempat tidur pada sudut ≥45 derajat.
3. Pilih masker ukuran yang benar dan hubungkan masker ke ventilator.
4. Jelaskan modalitas kepada pasien dan berikan jaminan.
5. Atur pengaturan ventilasi awal (CPAP, 0 cm H2O; dukungan tekanan, 10 cm
H2O).
6. Perlahan-lahan pegang masker pada wajah sampai pasien merasa nyaman dan
sinkron dengan ventilasi.
7. Gunakan wound care dressing pada titik hidung dan titik-titik tekanan lainnya.
8. Ikat sungkup dengan tali kepala.
9. Tingkatkan CPAP secara perlahan.
10. Sesuaikan penyangga tekanan untuk mencapai volume tidal yang memadai dan
kenyamanan maksimal pasien.
11. Pada pasien dengan hipoksia, naikkan CPAP dengan peningkatan 2 hingga 3 cm
H2O sampai Fio2 ≤0,6.
12. Hindari tekanan puncak sungkup > 30 cm H2O.
13. Atur alarm ventilator dan parameter cadangan pada kondisi apnea.
14. Jelaskan kepada pasien dan perawat jika membutuhkan (mis., Reposisi masker,
nyeri, ketidaknyamanan) atau jika komplikasi terjadi (mis., Kesulitan pernapasan,
perut kembung, mual, muntah).
15. Pantau dengan oksimetri, dan sesuaikan pengaturan ventilator setelah ada hasil
analisis gas darah.
Modified from Abou-Shala N, Meduri U: Noninvasive mechanical ventilation in patients with acute
respiratory failure, Crit Care Med 24:705-715, 1996.
CPAP, Continuous positive airway pressure; FiO2, fraction of inspired oxygen.
* Protocol at the University of Tennessee, Memphis.

KETIDAKSTABILAN HEMODINAMIKA
Ketidakstabilan hemodinamik pada pasien di PACU dapat terlihat dalam beberapa
bentuk — hipertensi sistemik, hipotensi, takikardia, atau bradikardia — sendiri atau
dalam kombinasi. Ketidakstabilan hemodinamik pada PACU memiliki dampak
negatif pada hasil jangka panjang. Menariknya, hipertensi sistemik pasca operasi
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2939

dan takikardia dikaitkan dengan peningkatan risiko masuk perawatan kritis yang
tidak direncanakan dan mortalitas yang lebih tinggi daripada hipotensi dan
bradikardia.

HIPERTENSI SISTEMIK
Pasien dengan riwayat hipertensi esensial berada pada risiko terbesar untuk
hipertensi sistemik yang signifikan di PACU. Faktor-faktor tambahan termasuk
rasa sakit, mual dan muntah, hipoventilasi dan hiperkapnia, muncul rasa
kegembiraan, usia lanjut, retensi urin, dan penyakit ginjal yang sudah ada
sebelumnya (Kotak 96-6). Prosedur bedah yang paling sering dikaitkan dengan
hipertensi pasca operasi adalah endarterektomi karotid dan prosedur intrakranial.
Sejumlah besar pasien, terutama yang memiliki riwayat hipertensi yang diketahui,
akan memerlukan kontrol tekanan darah farmakologis di PACU (lihat juga Bab 39).

KOTAK 96-6 Faktor Penyebab KOTAK 96-7 Diferensial Diagnosis

Hipertensi Pasca Operasi Hipotensi di PACU
Hipertensi sebelum operasi Pengurangan volume intravaskular
Hipoksemia arteri Kehilangan cairan persisten
Hipervolemia Translokasi ruang cairan ketiga yang sedang
Eksitasi berlebihan berlangsung
Gemetaran Persiapan usus
Rebound obat Kehilangan gastrointestinal
Tekanan intrakranial meningkat Pendarahan selamat bedah
Peningkatan aktivitas sistem saraf Permeabilitas kapiler meningkat
simpatis Sepsis
Hiperkapnia Terbakar
Nyeri Cedera paru akut terkait transfusi
Agitasi Penurunan curah jantung
Distensi usus Iskemia atau infark miokard
Retensi urin Kardiomiopati
Penyakit katup
Penyakit perikardial
Tamponade jantung
Disritmia jantung
Embolus paru
Tension pneumotoraks
Induksi obat (beta-blocker, calcium channel
blocker)
Tonus pembuluh darah menurun
Sepsis
2940 PART VII: Postoperative Care

Reaksi alergi (anafilaksis, anafilaktoid)

Spinal shock (cord injury, high iatrogenik
spinal)
Insufisiensi adrenal

HYPOTENSION SISTEMIK
Hipotensi sistemik pasca operasi dapat ditandai dengan (1) hipovolemik (penurunan
preload), (2) distributif (penurunan afterload), atau (3) kardiogenik (kegagalan
pompa intrinsik) (Kotak 96-7).

Hypovolemic (Penurunan Preload)

Hipotensi sistemik pada PACU sering disebabkan oleh penurunan volume dan
preload cairan intravaskular, dan, oleh karena itu, berespons positif terhadap
pemberian cairan intravena. Penyebab umum dari penurunan volume cairan
intravaskuler pada periode pasca operasi segera termasuk translokasi ruang ketiga
yang sedang berlangsung atau kehilangan cairan, penggantian cairan intraoperatif
yang tidak adekuat (terutama pada pasien yang menjalani prosedur intraabdominal
besar atau persiapan usus sebelum operasi), dan hilangnya tonus sistem saraf
simpatis seperti hasil dari blokade neuraxial (spinal atau epidural).
Perdarahan yang sedang berlangsung harus dikesampingkan pada pasien dengan
hipotensi yang telah menjalani prosedur bedah di mana kehilangan darah yang
signifikan mungkin terjadi. Terlepas dari perkiraan kehilangan darah intraoperatif,
kehilangan darah yang diukur mungkin tidak akurat. Jika pasien tidak stabil, maka
hemoglobin dapat diukur langsung untuk mengurangi waktu pengerjaan di
laboratorium. Selain itu, takikardia mungkin bukan indikator hipovolemia atau
anemia yang dapat diandalkan (atau keduanya) jika pasien menggunakan beta-
blocker atau calcium channel blockers.

DIstributif (Penurunan Beban)

Syok distributif pada PACU mungkin merupakan hasil dari sejumlah gangguan
fisiologis, termasuk simpatektomi iatrogenik, keadaan kritis, reaksi alergi, dan
sepsis. Simpatektomi iatrogenik, sekunder untuk teknik anestesi regional,
merupakan penyebab penting hipotensi pada periode perioperatif. Blok simpatis
yang tinggi (ke T4) akan menurunkan tonus pembuluh darah dan memblok
cardioaccelerator fiber. Jika tidak segera ditangani, maka bradikardia yang
dihasilkan dengan hipotensi berat dapat menyebabkan henti jantung bahkan pada
pasien muda yang sehat. Vasopresor, termasuk fenilefrin dan efedrin, adalah
pengobatan farmakologis hipotensi yang disebabkan oleh blokade sistem saraf
simpatis residu.
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2941

Pasien dengan keadaan kritis dapat memanfaatkan tonus sistem saraf simpatis
yang tinggi untuk mempertahankan tekanan darah sistemik dan detak jantung. Pada
pasien ini, bahkan dosis minimal anestesi inhalasi, opioid, atau hipnotik sedatif
dapat menurunkan tonus sistem saraf simpatis dan menghasilkan hipotensi sistemik
yang signifikan.
Reaksi alergi (anafilaksis atau anafilaktoid) dapat menjadi penyebab hipotensi
pada PACU. Epinefrin adalah obat pilihan untuk mengobati hipotensi sekunder
akibat reaksi alergi. Peningkatan konsentrasi tryptase serum mengkonfirmasi
terjadinya reaksi alergi, tetapi peningkatan kadar tryptase tidak membedakan
anafilaksis dari reaksi anafilaktoid. Spesimen darah untuk penentuan tryptase dapat
diperoleh dalam waktu 30-120 menit setelah reaksi alergi, tetapi hasilnya mungkin
tidak terlihat setelah beberapa hari. Obat penghambat neuromuskuler adalah
penyebab paling umum dari reaksi anafilaksis dalam pembedahan (Tabel 96-3).
Jika sepsis dicurigai sebagai penyebab hipotensi pada PACU, maka kultur darah
harus dilakukan, dan terapi antibiotik empiris harus dimulai sebelum memindahkan
pasien ke unit perawatan. Manipulasi saluran kemih dan prosedur saluran empedu
adalah contoh intervensi yang dapat mengakibatkan timbulnya tiba-tiba hipotensi
sistemik berat sekunder akibat sepsis. Meskipun resusitasi cairan adalah intervensi
langsung yang paling penting, dukungan vasopressor sering diperlukan —
setidaknya secara sementara. Norepinefrin adalah vasopressor pilihan pada pasien
septik. Kekurangan vasopresin telah terbukti berkontribusi terhadap vasodilatasi
pada syok septik, dan vasopresin dosis rendah (0,01-0,05 unit/menit) dapat
meningkatkan tekanan arteri rata-rata, mengurangi kebutuhan vasopresor
katekolamin, dan dapat melemahkan fungsi ginjal pada syok septik berat.

TABEL 96-3 OBAT YANG TERLIBAT DALAM ANAPHYLAXIS PERIOPERATIF

Zat Insidens dari kejadian Paling sering terkait dengan

anafilaksis Perioperatif anafilaksis perioperatif (%)
2942 PART VII: Postoperative Care

Kardiogenik (Kegagalan pompa intrinsik)

Penyebab kardiogenik yang banyak dari kejadian hipotensi pasca operasi
termasuk iskemia dan infark miokard, kardiomiopati, tamponade jantung, dan
disritmia jantung. Diagnosis banding tergantung pada prosedur bedah dan risiko
jantung dan kondisi medis pra operasi pasien. Untuk menentukan penyebab
hipotensi, pemantauan tekanan vena sentral, ekokardiografi, dan, jarang,
pemantauan kateter arteri pulmonalis mungkin diperlukan.

ISCHEMIA MYOCARDIAL: EVALUASI DAN TATALAKASANA

PASIEN DENGAN RISIKO RENDAH
Interpretasi perubahan EKG di PACU dipengaruhi oleh riwayat jantung dan indeks
risiko pasien. Pada pasien dengan risiko rendah — lebih muda dari 45 tahun, tanpa
penyakit jantung yang diketahui, dan hanya satu faktor risiko — perubahan segmen
ST pasca operasi pada EKG biasanya tidak mengindikasikan iskemia miokard.
Penyebab perubahan ST yang relatif kecil pada pasien dengan risiko rendah
termasuk kecemasan, refluks esofagus, hiperventilasi, dan hipokalemia. Secara
umum, pasien ini hanya memerlukan observasi PACU rutin kecuali ada tanda dan
gejala terkait memerlukan evaluasi klinis lebih lanjut. Evaluasi yang lebih agresif
ditunjukkan jika perubahan disertai dengan gangguan irama jantung atau
ketidakstabilan hemodinamik (atau keduanya) (lihat juga Bab 39).

PASIEN DENGAN RISIKO TINGGI

Berbeda dengan pasien dengan risiko rendah, perubahan segmen-ST dan
gelombang-T pada EKG pada pasien dengan risiko tinggi dapat menjadi signifikan
bahkan tanpa adanya tanda atau gejala yang khas. Pada populasi pasien ini, setiap
perubahan ST atau gelombang T yang cocok dengan iskemia miokard harus segera
dievaluasi lebih lanjut untuk menyingkirkan iskemia miokard. Penentuan kadar
serum troponin diindikasikan ketika iskemia atau infark miokard dicurigai dalam
PACU. Setelah sampel darah untuk pengukuran troponin diperoleh dan EKG 12-
lead dilakukan, pemeriksaan harus dilakukan untuk pemantauan jantung yang tepat
dan tindak lanjut kardiologi.

PEMANTAUAN JANTUNG
Pada periode segera pasca operasi, iskemia miokard jarang disertai dengan nyeri
dada, dan konfirmasi iskemia miokard pada pasien di PACU tergantung pada
sensitivitas pemantauan jantung (lihat juga Bab 45, dan 47). Meskipun kombinasi
sadapan II dan V5 akan mencerminkan 80% dari kejadian iskemik yang terdeteksi
pada EKG dengan 12-sadapan, interpretasi visual dari monitor jantung seringkali
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2943

tidak akurat. Karena kesalahan manusia, pedoman American College of Cardiology

merekomendasikan agar analisis segmen ST yang terkomputerisasi digunakan (jika
tersedia) untuk memantau populasi pasien ini dalam periode segera pasca operasi.
Penelitian skala kecil baru-baru ini oleh Goldman dan rekan menyarankan bahwa
EKG 12-lead pasca operasi yang dilakukan dalam PACU dapat menjadi alat yang
berharga untuk menyesuaikan stratifikasi risiko pada pasien yang lebih tua dari 50
tahun yang berisiko rendah untuk iskemia jantung. Namun, pada saat ini EKG 12-
lead pasca operasi rutin adalah direkomendasikan hanya untuk pasien dengan
penyakit arteri koroner yang diketahui atau diduga yang telah menjalani operasi
risiko tinggi atau menengah.

DISRITMIA JANTUNG
Disritmia jantung perioperatif sering bersifat sementara dan multifaktorial (lihat
Kotak 96-6). Penyebab reversibel dari disritmia jantung pada periode perioperatif
termasuk hipoksemia, hipoventilasi dan hiperkapnia, katekolamin endogen atau
eksogen, kelainan elektrolit, asidemia, kelebihan cairan, anemia, dan penghentian
zat.

TAKIKARDI
Penyebab umum sinus takikardia di PACU meliputi nyeri, agitasi, hipoventilasi
dengan hiperkapnia, hipovolemia, dan menggigil. Penyebab yang kurang umum
tetapi serius termasuk perdarahan, syok kardiogenik atau septik, emboli paru, badai
tiroid, dan hipertermia maligna.

ATRIAL DYSRHYTHMIAS
Insiden disritmia atrium pasca operasi baru mungkin sebesar 10% setelah operasi
non-cardiothoracic mayor. Insiden ini bahkan lebih tinggi setelah prosedur jantung
dan dada ketika disritmia jantung sering dikaitkan dengan iritasi atrium. Risiko
fibrilasi atrium pasca operasi meningkat dengan faktor risiko jantung yang sudah
ada sebelumnya, keseimbangan cairan positif, kelainan elektrolit, dan desaturasi
oksigen. Onset baru dari disritmia atrium tidak ringan karena berhubungan dengan
masa inap yang lebih lama di rumah sakit dan peningkatan mortalitas.

VENTRICULAR DYSRHYTHMIAS
Kontraksi ventrikel prematur (PVC) dan ventrikel bigemini biasanya terjadi pada
PACU. PVC paling sering mencerminkan peningkatan stimulasi sistem saraf
simpatis yang mungkin ada pada intubasi trakea, nyeri, dan hiperkapnia transien.
Takikardia ventrikel primer jarang terjadi dan menunjukkan kondisi patologis
2944 PART VII: Postoperative Care

jantung yang mendasarinya. Dalam kasus torsades de pointes, perpanjangan QT

pada EKG dapat bersifat intrinsik atau terkait obat (mis., Amiodaron, procainamide,
droperidol).

BRADI-DISRITMIA
Bradikardia di PACU sering iatrogenik. Penyebab yang berhubungan dengan obat
termasuk terapi beta-blocker, pembalikan efek antikolinesterase dari blokade
neuromuskuler, pemberian opioid, dan pengobatan dengan dexmedetomidine.
Penyebab yang berhubungan dengan prosedur dan pasien termasuk distensi usus,
peningkatan tekanan intrakranial atau intraokular, dan anestesi spinal. Blok high
spinal yang menghalangi serat cardioaccelerator yang berasal dari T1 hingga T4
dapat menghasilkan bradikardia yang berat. Simpatektomi, bradikardia, dan
kemungkinan penurunan volume cairan intravaskular dan penurunan aliran balik
vena yang terkait dapat menghasilkan bradikardia dan henti jantung mendadak,
bahkan pada pasien muda yang sehat.

ATRIAL FIBRILASI
Kontrol tingkat respons ventrikel adalah tujuan langsung dalam pengobatan onset
baru atrium fibrilasi. Pasien yang hemodinamiknya tidak stabil mungkin
memerlukan kardioversi listrik yang cepat, tetapi sebagian besar pasien dapat
diobati secara farmakologis dengan beta-adrenergik blocker intravena atau calcium
channel blocker. Diltiazem adalah calcium channel blocker pilihan bagi pasien
yang beta blocker dikontraindikasikan. Jika ketidakstabilan hemodinamik menjadi
perhatian, maka beta-blocker short-acting esmolol adalah sebuah pilihan. Kontrol
laju dengan agen ini sering cukup untuk menghasilkan kardioversi kimia untuk
pasien pasca operasi yang aritmia mungkin didorong oleh katekolamin. Jika tujuan
terapi adalah kardioversi kimia, maka beban amiodaron dapat dimulai di PACU
dengan pengetahuan bahwa perpanjangan QT, bradikardia, dan hipotensi dapat
menyertai infus intravena obat ini.

PENGOBATAN
Kepentingan pengobatan disritmia jantung tergantung pada konsekuensi fisiologis
dari disritmia, terutama hipotensi atau iskemia jantung atau keduanya.
Tachydysrhythmias mengurangi waktu perfusi koroner dan meningkatkan
konsumsi oksigen miokard. Dampak mereka tergantung pada fungsi jantung yang
mendasari pasien, dan mereka paling berbahaya pada pasien dengan penyakit arteri
koroner. Bradikardia memiliki efek yang lebih berat pada pasien dengan stroke
volume yang tetap, seperti bayi dan pasien dengan penyakit perikardial restriktif
atau tamponade jantung. Untuk sebagian besar, pengobatan bergantung pada
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2945

pengidentifikasian dan perbaikan penyebab yang mendasarinya (mis., Hipoksemia,

kelainan elektrolit). Kemungkinan peran iskemia miokard atau terjadinya emboli
paru harus dipertimbangkan ketika mempertimbangkan pilihan pengobatan.

DISFUNGSI GINJAL
Diagnosis banding dari disfungsi ginjal pasca operasi meliputi prerenal, intrarenal,
dan postrenal (Kotak 96-8). Seringkali, penyebabnya adalah multifaktorial, dengan
penilaian intraoperatif memperburuk insufisiensi ginjal yang sudah ada
sebelumnya. Di PACU, upaya diagnostik harus fokus pada identifikasi dan
pengobatan penyebab oliguria yang mudah dikembalikan (mis., Keluaran urin
kurang dari 0,5 mL / kg / jam). Misalnya, obstruksi atau pelepasan kateter urin
mudah diperbaiki dan sering diabaikan (lihat Kotak 96-8). Bila perlu, seseorang
harus berunding dengan tim bedah mengenai perincian prosedur bedah (urologis
atau ginekologis) untuk menyingkirkan obstruksi anatomi atau gangguan ureter,
kandung kemih, atau uretra.
KOTAK 96-8 Postoperative Oliguria

Pre-renal
Hipovolemia (perdarahan, sepsis, kehilangan cairan ruang ketiga, resusitasi
volume tidak adekuat)
Sindrom hepatorenal
Cardiac output rendah
Obstruksi atau gangguan pembuluh darah ginjal
Hipertensi intraabdomen
Renal
Iskemia (nekrosis tubular akut)
Pewarna kontras radiografi
Rhabdomyolysis
Lisis tumor
Hemolisis
Post-renal
Cedera bedah pada ureter
Obstruksi ureter dengan bekuan atau batu
Mekanik (obstruksi kateter urin atau malposisi)
2946 PART VII: Postoperative Care

OLIGURIA
Deplesi Volume Intravaskular
Penyebab oliguria yang paling umum pada periode pasca operasi langsung adalah
berkurangnya volume cairan intravaskular. Dalam hal ini, pemberian cairan (500
hingga 1000 mL kristaloid) biasanya efektif dalam mengembalikan keluaran urin.
Pengukuran hematokrit diindikasikan ketika kehilangan darah karena pembedahan
dicurigai dan bolus volume berulang diperlukan untuk mempertahankan produksi
urin. Resusitasi volume untuk memaksimalkan perfusi ginjal sangat penting untuk
mencegah cedera iskemik yang sedang berlangsung dan perkembangan nekrosis
tubular akut.
Sejumlah kejadian perioperatif dapat mengubah fungsi perfusi ginjal. Angiografi
pra operasi atau intraoperatif dapat menyebabkan cedera iskemik, sekunder akibat
vasokonstriksi ginjal, dan cedera tubulus ginjal langsung. Deplesi volume
perioperatif dapat memperburuk sindrom hepatorenal atau nekrosis tubular akut
yang disebabkan oleh sepsis. Prosedur bedah itu sendiri, dapat mengubah patensi
pembuluh darah ginjal, mengurangi perfusi ginjal. Sehingga, peningkatan tekanan
intraabdominal (IAP) dapat mengganggu perfusi ginjal.
Jika pemberian cairan merupakan kontraindikasi atau oliguria berlanjut, maka
penilaian status volume cairan intravaskular dan fungsi jantung diindikasikan untuk
membedakan hipovolemia dari sepsis dan keadaan curah jantung yang rendah.
Ekskresi fraksional natrium dapat bermanfaat dalam menentukan kecukupan
perfusi ginjal, dengan asumsi bahwa diuretik belum diberikan. Namun, diagnosis
azotemia prerenal tidak akan membedakan hipovolemia, gagal jantung kongestif,
atau sindrom hepatorenal. Evaluasi lebih lanjut dengan pemantauan vena sentral
atau ekokardiografi, atau keduanya, dapat membantu menyingkirkan diagnosis
banding.

Retensi Urin Pasca Operasi

Retensi urin pasca operasi dapat menyebabkan kelebihan kandung kemih dan
kerusakan detrusor permanen. Ultrasonografi dapat mengukur volume kandung
kemih dan mengidentifikasi retensi urin di PACU. Dengan menggunakan teknik
ini, Keita dan rekan berusaha mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi dengan
mengukur volume kandung kemih pada 313 pasien rawat inap dewasa pada saat
masuk ke dan sebelum keluar dari PACU. Mereka mengumpulkan data tentang
usia, jenis kelamin, riwayat retensi urin, pemberian agen antikolinergik
intraoperatif, jumlah pemberian cairan intraoperatif, dan penggunaan morfin secara
intravena. Retensi urin didefinisikan sebagai volume kandung kemih lebih besar
dari 600 mL dalam hubungannya dengan ketidakmampuan untuk membatalkan
dalam waktu 30 menit. Dalam penelitian ini, kejadian retensi urin pasca operasi di
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2947

PACU adalah 16%. Faktor-faktor prediktif yang paling signifikan adalah usia lebih
tua dari 50 tahun, cairan intraoperatif lebih dari 750 mL, dan volume kandung
kemih pada saat masuk ke PACU lebih besar dari 270 mL. Penelitian ini
berpendapat untuk penggunaan USG untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko
tinggi untuk kemungkinan mengalami retensit kandung kemih.

KONTRAS NEPHROPATI
Angiografi dengan penempatan stent intravaskular menggantikan prosedur bedah
terbuka untuk tatalaksana stenosis karotid, aneurisma aorta, dan penyakit pembuluh
darah perifer. Akibatnya, kontras nefropati akan lebih sering dimasukkan dalam
diagnosis diferensial disfungsi ginjal pasca operasi. Perhatian perioperatif terhadap
hidrasi adekuat diindikasikan pada pasien yang telah menerima agen kontras
intravena. Hidrasi agresif dengan salin normal memberikan perlindungan tunggal
yang paling efektif terhadap kontras nefropati. Alkalinisasi urin dengan natrium
bikarbonat telah terbukti memberikan perlindungan tambahan. Jika bikarbonat
digunakan untuk perlindungan ginjal, maka 154 mEq / L harus diinfuskan dengan
laju 3 mL / kg / jam selama 1 jam sebelum injeksi kontras. agen, diikuti oleh 1 mL
/ kg / jam selama 6 jam. Mucomyst adalah obat yang relatif murah dan mudah
diberikan (dosis oral tunggal sebelum dan setelah prosedur) yang juga dapat
memberikan efek perlindungan. Meskipun sejumlah penelitian mendukung
efektivitas Mucomyst, meta-analisis tidak secara konsisten mengkonfirmasi
efektivitasnya.

HIPERTENSI INTRAABDOMEN
Hipertensi intraabdomen harus dipertimbangkan pada pasien dengan oliguria dan
distensi abdomen pada pemeriksaan setelah operasi abdomen. Peningkatan IAP
dapat menghambat perfusi ginjal dan menyebabkan iskemia ginjal dan disfungsi
ginjal pasca operasi. IAP normal pada pasien yang tidak obesitas adalah sekitar 5
mm Hg. Hipertensi intraabdomen dibagi menjadi empat kategori: I: 12 hingga 15
mm Hg; II: 16 hingga 20 mm Hg; III: 21 hingga 25 mm Hg; dan IV: lebih besar
dari 25 mm Hg. Sindrom kompartemen perut didefinisikan sebagai IAP lebih besar
dari 20 mm Hg dengan atau tanpa tekanan perfusi perut kurang dari 50 mm Hg.
Dalam penelitian prospektif pasien yang menjalani operasi abdomen besar,
hipertensi intraabdominal menyumbang 40% dari insufisiensi ginjal onset baru.
Dalam penelitian ini, gangguan ginjal pasca operasi secara independen terkait
dengan empat faktor: hipotensi, sepsis, usia yang lebih tua, dan peningkatan
tekanan perut. Tekanan kandung kemih, ukuran tidak langsung IAP, harus diukur
pada pasien yang diduga ada hipertensi intraabdomen untuk memastikan inisiasi
intervensi segera untuk menghilangkan tekanan dan mengembalikan perfusi ginjal.
2948 PART VII: Postoperative Care

Tekanan kandung kemih diukur pada ekspirasi akhir dengan pasien dalam posisi
terlentang dan tidak adanya kontraksi otot perut. Seperti halnya pengukuran
tekanan arteri, transduser ditempatkan di garis midaxillary.

RHABDOMYOLYSIS
Rhabdomyolysis dapat memperumit perjalanan pasca operasi pasien yang telah
menderita kecelakaan besar atau cedera termal. Kejadian ini juga meningkat secara
signifikan pada pasien yang obesitas yang menjalani operasi bariatrik.
Rhabdomyolysis telah dilaporkan terjadi pada 22,7% dari 66 pasien berturut-turut
yang menjalani operasi bariatrik laparoskopi. Faktor risiko termasuk peningkatan
BMI dan lama operasi. Riwayat pasien dan tindakan operatif harus memandu
keputusan untuk mengukur kadar creatine phosphokinase di PACU. Hidrasi agresif
awal untuk mempertahankan produksi urin adalah terapi utama. Loop diuretik dapat
digunakan untuk perfusi tubulus ginjal dan untuk menghindari kelebihan cairan.
Infus manitol untuk meningkatkan eliminasi gips mioglobin dari tubulus ginjal dan
bikarbonat untuk melindungi terhadap toksisitas mioglobin umumnya dilakukan
tetapi mungkin tidak memberikan manfaat lebih lanjut. Dalam sebuah penelitian
terhadap lebih dari 2000 pasien trauma dengan rhabdomyolysis, infus bikarbonat
dan manitol tidak lebih lanjut mengurangi insidensi gagal ginjal akut. Tidak ada
bukti yang menunjukkan bahwa dosis dopamin ginjal memberikan perlindungan
ginjal dalam keadaan ini. Dalam kasus yang berat, upaya dapat dilakukan untuk
menghilangkan mioglobin dengan continious replacement renal therapy. Tidak
seperti filter hemodialisis konvensional yang tidak menghilangkan mioglobin yang
bersirkulasi, membran fluks tinggi bisa efektif. Mode penggantian ginjal
berkelanjutan biasanya menggunakan membran fluks tinggi. Selain itu, konveksi
(yaitu, mekanisme penghilangan zat terlarut dalam hemofiltrasi kontinu)
menghilangkan zat terlarut dengan berat molekul lebih besar daripada difusi (yaitu,
mekanisme penghilangan zat terlarut dalam hemodialisis konvensional).

SUHU TUBUH DAN MENGGIGIL

Menggigil pasca operasi sering terjadi setelah anestesi umum dan epidural (lihat
juga Bab 54). Insiden menggigil pasca operasi mungkin setinggi 65% (kisaran, 5%
hingga 65%) setelah anestesi umum dan 33% setelah anestesi epidural. Faktor risiko
yang diidentifikasi termasuk jenis kelamin laki-laki dan pilihan agen induksi;
propofol lebih sering dikaitkan dengan menggigil dengan pemberian pentothal.
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2949

MEKANISME
Menggigil pasca operasi biasanya, tetapi tidak selalu, terkait dengan hipotermia.
Meskipun mekanisme termoregulasi dapat menjelaskan menggigil pada pasien
dengan hipotermia, sejumlah mekanisme yang berbeda telah diusulkan untuk
menjelaskan menggigil pada pasien normotermik. Satu mekanisme yang diusulkan
didasarkan pada pengamatan bahwa otak dan sumsum tulang belakang tidak secara
bersamaan pulih dari anestesi umum. Pemulihan fungsi sumsum tulang belakang
yang lebih cepat diperkirakan menghasilkan refleks tulang belakang tanpa
hambatan yang ditunjukkan sebagai aktivitas klonik. Teori ini didukung oleh fakta
bahwa doxapram, stimulan sistem saraf pusat, agak efektif dalam menghilangkan
menggigil pasca operasi. Mekanisme lain yang diusulkan termasuk aksi κ opioid,
N-methyld-aspartate (NMDA), dan reseptor 5-hydroxytryptamine. Insiden
menggigil post anestesi yang lebih tinggi pada pasien yang menerima remifentanil
dosis tinggi dianggap oleh mekanisme yang sama yang menyebabkan hiperalgesia
pada pasien ini; penghentian opioid tiba-tiba yang mengakibatkan stimulasi
reseptor N-metil-d-aspartat. Dukungan tambahan untuk teori ini berasal dari penulis
yang sama yang menemukan bahwa dosis kecil ketamin intraoperatif mengurangi
kejadian menggigil postanesthetic yang diinduksi oleh remifentanil. Tramadol,
agonis reseptor μ-opioid-lemah dan norepinefrin dan serotonin reuptake inhibitor,
telah terbukti efektif dalam mencegah menggigil pasca operasi dan juga memiliki
efek analgesia.

PENGOBATAN
Intervensi mencakup identifikasi dan pengobatan hipotermia, jika ada. Suhu tubuh
inti yang akurat dapat paling mudah diperoleh pada membran timpani. Pengukuran
suhu aksila, rektal, dan nasofaring kurang akurat dan mungkin dapat mengelabui
suhu inti. Penghangat udara digunakan untuk menghangatkan pasien dengan
hipotermia. Sejumlah opioid, ondansetron, dan clonidine telah terbukti efektif
dalam menghilangkan menggigil; Namun, pada orang dewasa, meperidine, 0,35
hingga 0,4 mg / kg (12,5 hingga 25 mg IV), paling sering digunakan. Infus ketamin
dosis rendah (0,5 mg / kg IV) sebelum anestesi umum dan anestesi regional telah
terbukti sebagai tindakan profilaksis yang efektif.

EFEK KLINIS
Selain ketidaknyamanan pasien yang signifikan, menggigil pasca operasi
meningkatkan konsumsi oksigen, produksi karbon dioksida, dan tonus simpatik dan
dikaitkan dengan peningkatan curah jantung, denyut jantung, tekanan darah
sistemik, dan tekanan intraokular. Pasien yang hipotermis pada saat kedatangan di
PACU harus dihangatkan secara aktif untuk menghindari komplikasi langsung ini,
2950 PART VII: Postoperative Care

serta konsekuensi tertunda dari hipotermia. Hipotermia ringan hingga sedang (33 °
C hingga 35 ° C) menghambat fungsi trombosit, aktivitas faktor koagulasi, dan
metabolisme obat. Ini memperburuk perdarahan pasca operasi, memperpanjang
blokade neuromuskuler, dan dapat menunda kesadaran. Sedangkan konsekuensi
langsung ini terkait dengan lama rawat inap PACU, efek buruk jangka panjang
termasuk peningkatan insiden iskemia miokard dan infark miokard, keterlambatan
penyembuhan luka, dan peningkatan mortalitas perioperatif.

MUAL DAN MUNTAH POSTOPERATIF (PONV)

Tanpa intervensi profilaksis, sekitar sepertiga pasien yang menjalani anestesi
inhalasi akan mengalami PONV (kisaran, 10% hingga 80%) (lihat juga Bab 97).
Konsekuensi dari PONV termasuk keterlambatan keluarnya dari PACU,
penerimaan rumah sakit yang tidak diantisipasi, peningkatan insiden aspirasi paru,
dan ketidaknyamanan pasca operasi yang signifikan. Kemampuan untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk intervensi profilaksis dapat
secara signifikan meningkatkan kualitas perawatan dan kepuasan pasien di PACU.
Dari sudut pandang pasien, PONV mungkin lebih tidak nyaman daripada rasa sakit
pasca operasi.

PENCEGAHAN DAN PERAWATAN

Langkah-langkah profilaksis untuk mencegah PONV termasuk modifikasi teknik
anestesi dan intervensi farmakologis. Dalam uji coba multicenter terkontrol acak,
Apfel dan rekannya mempelajari efektivitas 6 intervensi profilaksis pada pasien
yang berisiko tinggi untuk PONV (lebih besar dari 40%). Intervensi keduanya
bersifat farmakologis dan terkait dengan teknik. Intervensi farmakologis termasuk
droperidol, 1,25 mg; deksametason, 4 mg; atau ondansetron, 4 mg. Intervensi
anestesi termasuk propofol sebagai pengganti anestesi volatil, nitrogen sebagai
pengganti nitro oksida, atau remifentanil sebagai pengganti fentanil. Lebih dari
4000 pasien ditugaskan ke 1 dari 64 kemungkinan kombinasi. Studi ini menemukan
bahwa masing-masing dari tiga obat antiemetik mengurangi risiko relatif PONV ke
tingkat yang sama (26%). Bersama-sama, propofol (penurunan 19%) dan nitrogen
(penurunan 12%) mengurangi risiko relatif PONV ke tingkat yang sama.
Meskipun tindakan profilaksis untuk mencegah PONV lebih efektif daripada
pengobatan, sekelompok pasien akan memerlukan perawatan di PACU bahkan
setelah perawatan profilaksis yang tepat. Tidak ada bukti yang meyakinkan yang
menunjukkan bahwa antagonis reseptor serotonin yang biasa diresepkan saat ini
lebih efektif daripada yang lain. Kotak 96-9 memuat daftar berbagai kelas obat
antiemetik yang biasa diresepkan dalam PACU. Jika dosis obat antiemetik yang
memadai yang diberikan pada waktu yang tepat tidak efektif, maka hanya
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2951

memberikan lebih banyak obat dengan kelas yang sama di PACU tampaknya tidak
akan memberikan manfaat yang signifikan.
Aprepitant (Emend), antagonis zat P yang menghambat reseptor neurokinin 1
(NK1), mungkin efektif pada pasien yang sangat berisiko tinggi dan kasus
refraktori. Dosis yang dianjurkan adalah 40 mg melalui mulut sebelum anestesi. Uji
klinis awal telah menunjukkan obat itu efektif hingga 48 jam setelah operasi.

KOTAK 96-9 Obat Antiemetik yang Umum Digunakan (Dosis Dewasa)

Anticholinergics
Scopolamine (0,3-0,65 mg IV)
Scopolamine (1,5 mg) Transdermal patch diaplikasikan pada area tak berambut di
belakang telinga sebelum operasi; dilepas 24 jam pasca operasi.
Antihistamines
Hydroxyzine (12,5-25 mg IM)
Fenotiazin
Promethazine (12,5-25 mg IM)
Prokinetics
Metoclopramide (10-20 mg IV) Hindari jika obstruksi gastrointestinal mungkin
terjadi.
Serotonin-Receptor Antagonists
Ondansetron (4 mg IV) Berikan 30 menit sebelum operasi selesai.
Anzemet (12,5 mg IV) Berikan 15 hingga 30 menit sebelum akhir operasi.
Vasopressors
Efedrin (25 mg IM) dengan hidroksizin (25 mg)
Corticosteroids
Dexamethasone (4-8 mg IV) Diberikan dengan induksi anestesi.

DELIRIUM
Sekitar 10% dari pasien yang lebih tua dari 50 tahun yang menjalani operasi elektif
akan mengalami beberapa tingkat delirium pasca operasi dalam 5 hari pertama
pasca operasi (lihat Bab 79). Insiden ini secara signifikan lebih tinggi untuk
prosedur tertentu, seperti operasi perbaikan fraktur hip (> 35%) dan operasi
penggantian lutut bilateral (41%). Meskipun mayoritas pasien ini adalah orang
dewasa yang lebih tua yang mengalami delirium dalam beberapa hari pertama pasca
operasi, persentase yang menjadi delirium saat pulih dalam PACU tidak diketahui;
banyak penelitian delirium pasca operasi dan disfungsi kognitif pasca operasi
(POCD) tidak mengevaluasi pada situasi PACU. American Psychiatric Association
2952 PART VII: Postoperative Care

mendefinisikan delirium sebagai perubahan akut dalam kognisi atau gangguan

kesadaran yang tidak dapat dikaitkan dengan kondisi medis yang sudah ada
sebelumnya, keracunan zat, atau obat; Namun, kondisi yang sudah ada sebelumnya
seperti usia, status fungsional, dan penyalahgunaan zat mempengaruhi risiko
delirium segera pasca operasi.

FAKTOR RISIKO
Delirium pasca operasi yang persisten umumnya merupakan kondisi pasien
dewasa yang lebih tua. Ini adalah komplikasi yang mahal dalam hal manusia dan
moneter karena meningkatkan lama rawat inap, biaya farmasi, dan kematian. Pasien
dewasa yang berisiko delirium pasca operasi dapat diidentifikasi sebelum operasi.
Faktor-faktor risiko pra operasi yang paling signifikan meliputi: (1) usia lanjut (70
tahun dan lebih tua), (2) gangguan kognitif pra operasi, (3) penurunan status
fungsional, (4) penyalahgunaan alkohol, dan (5) riwayat delirium. Faktor
intraoperatif yang memprediksi delirium pasca operasi termasuk kehilangan darah
operasi, hematokrit kurang dari 30%, dan jumlah transfusi darah intraoperatif. Pada
orang dewasa, gangguan hemodinamik intraoperatif (hipotensi), pemberian nitrous
oxide, dan teknik anestesi. (umum versus regional) tidak terbukti meningkatkan
risiko delirium pasca operasi atau POCD jangka panjang.
Evaluasi klinis pasien dengan delirium di PACU mencakup evaluasi
menyeluruh terhadap penyakit yang mendasari atau gangguan metabolisme, seperti
ensefalopati hati dan / atau ginjal. Pemeriksaan untuk delirium pasca operasi harus
menyingkirkan atau mengobati faktor iatrogenik, termasuk hidrasi yang tidak
adekuat, obat perioperatif, hipoksemia arteri, hiperkapnia, nyeri, sepsis, dan
kelainan elektrolit.

TATALAKSANA
Mengidentifikasi pasien berisiko tinggi untuk keadaan delirium sebelum masuk
ke PACU berguna. Pasien yang sangat gelisah mungkin memerlukan pengekangan
dan / atau penambahan personel untuk mengendalikan perilaku mereka dan untuk
menghindari cedera yang disebabkan oleh diri sendiri. Identifikasi awal pasien
dengan risiko tinggi juga dapat memandu terapi farmakologis pasca operasi. Pasien
yang lebih tua dari 60 tahun yang akan menjalani operasi kecil harus dijadwalkan
di pusat rawat jalan bila memungkinkan untuk meminimalkan kejadian POCD.

EMERGENCE EXCITEMENT (MUNCUL KEGEMBIRAAN)

Delirium pasca operasi persisten tidak boleh disamakan dengan bangkitan
kegembiraan, keadaan kebingungan sementara yang berhubungan dengan
bangkitan dari anestesi umum. Bangkitan kegembiraan yang umum terjadi pada
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2953

anak-anak, dengan lebih dari 30% mengalami agitasi atau delirium pada beberapa
periode selama masa PACU mereka. Ini biasanya terjadi dalam 10 menit pertama
pemulihan tetapi bisa timbul kemudian pada anak-anak yang dibawa ke ruang
pemulihan tertidur. Usia puncak bangkitan kegembiraan pada anak-anak adalah
antara 2 dan 4 tahun. Tidak seperti delirium, bangkitan kegembiraan biasanya
sembuh dengan cepat dan diikuti oleh pemulihan yang lancar.
Pada anak-anak, bangkitan kegembiraan paling sering dikaitkan dengan
"bangun" cepat dari anestesi inhalasi. Meskipun juga telah dilaporkan setelah
isofluran dan, pada tingkat lebih rendah, anestesi halothane, bangkitan kegembiraan
paling sering dikaitkan dengan uap yang kurang larut, sevoflurane dan desflurane.
Beberapa studi menunjukkan bahwa kejadian bangkitan kegembiraan lebih
merupakan cerminan dari agen anestesi yang digunakan daripada kecepatan
bangkitannya. Dalam penelitian yang membandingkan sevoflurane dan propofol,
propofol menghasilkan bangkitan yang jauh lebih halus daripada sevoflurane,
meskipun kemunculannya cepat. Lebih lanjut, menunda kemunculan dengan
pengurangan perlahan dalam konsentrasi sevofluran yang dihirup tidak mengurangi
kejadian bangkitan kegembiraan.
Selain munculnya cepat, literatur mendukung sejumlah faktor etiologi yang
mungkin, termasuk karakteristik intrinsik dari anestesi, nyeri pasca operasi, jenis
operasi, usia, kecemasan pra operasi, temperamen yang mendasarinya, dan obat
tambahan. Kesadaran para kontributor ini memungkinkan identifikasi dan
perawatan anak-anak yang berisiko lebih tinggi.
Tindakan pencegahan sederhana harus diambil untuk mengobati anak-anak yang
berisiko. Ini termasuk mengurangi kecemasan pra operasi, mengobati rasa sakit
pasca operasi, dan menyediakan lingkungan bebas stres untuk pemulihan. Obat
yang telah digunakan untuk mencegah dan mengobati timbulnya agitasi dan
delirium pada anak-anak termasuk midazolam, clonidine, dexmedetomidine,
fentanyl, ketorolac, dan physostigmine. Pada anak-anak, anxiolytic preoperatif
yang paling umum, midazolam, telah menghasilkan data yang saling bertentangan.
Meskipun midazolam umumnya dikaitkan dengan penurunan insidensi dan durasi
delirium pasca operasi, tidak semua penelitian setuju. Dalam studi di mana
midazolam belum terbukti bermanfaat, menentukan apakah midazolam merupakan
faktor independen atau hanya refleksi dari variabel pra operasi lainnya masih belum
jelas.
Insiden bangkitan kegembiraan pada orang dewasa secara signifikan lebih kecil
daripada pada anak-anak dan diperkirakan antara 3% dan 4,7%. Satu studi
menemukan bahwa faktor risiko terkait bedah dan anestesi yang signifikan
termasuk obat pra operasi dengan midazolam (rasio odds [OR] 1,9), operasi
payudara (OR 5.190), operasi abdomen (OR 3.206), dan, pada tingkat lebih rendah,
durasi operasi.
2954 PART VII: Postoperative Care

BANGUNAN TERTUNDA
Bahkan setelah operasi dan anestesi yang berkepanjangan, respons terhadap
stimulasi dalam 60 hingga 90 menit harus terjadi. Ketika terjadi kebangkitan yang
tertunda, evaluasi tanda-tanda vital (misalnya, tekanan darah arteri sistemik,
oksigenasi arteri, EKG, suhu tubuh) dan melakukan pemeriksaan neurologis adalah
langkah penting; pasien mungkin hiperrefleksik pada periode awal pasca operasi.
Pemantauan dengan pulse oksimetri dan analisis gas darah dan pH arteri dapat
mendeteksi masalah oksigenasi dan ventilasi. Pemeriksaan darah tambahan dapat
diindikasikan untuk mengevaluasi kemungkinan gangguan elektrolit dan gangguan
metabolisme (mis., Konsentrasi glukosa darah).
Sedasi sisa dari obat-obatan yang digunakan selama anestesi adalah penyebab
tersering terbangun di PACU. Jika efek residu opioid adalah kemungkinan
penyebab terbangunnya yang tertunda, maka dosis nalokson yang dititrasi secara
intravena (peningkatan 20 hingga 40 μg pada orang dewasa) harus diberikan dengan
hati-hati sambil tetap mengingat bahwa perawatan ini juga akan menjadi lawan dari
analgesia yang diinduksi opioid. Physostigmine mungkin efektif dalam
membalikkan efek sedatif sistem saraf pusat dari obat antikolinergik, terutama
skopolamin. Flumazenil adalah antagonis khusus untuk efek depresan sisa
benzodiazepin. Dengan tidak adanya efek farmakologis untuk menjelaskan
kebangkitan yang terlambat, mempertimbangkan penyebab lain, seperti hipotermia
(terutama suhu tubuh lebih rendah dari 33 ° C), hipoglikemia, dan peningkatan
tekanan intrakranial, adalah penting. Computed tomography dapat diindikasikan
pada pasien di mana sistem saraf pusat menyebabkan keterlambatan kebangkitan
adalah pertimbangan. Pengukuran status glukosa serum diindikasikan jika
kemungkinan hipoglikemia, seperti pada pasien dengan diabetes mellitus yang
diketahui tergantung insulin. Blok neuromuskuler residual mungkin tampak
tertunda saat bangun. Konfirmasi dengan stimulasi saraf perifer dan pemberian agen
pembalikan harus memperbaiki situasi ini.

KRITERIA PEMULANGAN
Meskipun kriteria pelepasan PACU tertentu dapat bervariasi, prinsip-prinsip umum
tertentu dapat diterapkan secara universal (Kotak 96-10). Sebagai rangkuman, tidak
perlu menginap minimum di PACU. Pasien harus diamati sampai mereka tidak lagi
berisiko mengalami depresi ventilasi dan status mental mereka jelas atau telah
kembali ke baseline. Kriteria hemodinamik didasarkan pada hemodinamik dasar
pasien tanpa tekanan darah sistemik spesifik dan persyaratan detak jantung.
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2955

KOTAK 96-10 Ringkasan Rekomendasi untuk pemulangan

1. Pasien harus sadar dan berorientasi atau status mental seperti awal.
2. Masa inap minimum wajib tidak diperlukan.
3. Tanda-tanda vital harus stabil dan dalam batas yang dapat diterima.
4. Pemulangan harus terjadi setelah pasien memenuhi kriteria yang ditentukan.
5. Penggunaan sistem penilaian dapat membantu dalam mendokumentasikan
kesehatan untuk dipulangkan.
6. Persyaratan untuk buang air kecil sebelum keluar dan minum dan
mempertahankan cairan tidak boleh menjadi bagian dari protokol pengeluaran
rutin, meskipun persyaratan ini mungkin sesuai untuk pasien tertentu.
7. Pasien rawat jalan harus dipulangkan ke orang dewasa yang bertanggung jawab
yang akan menemani mereka pulang.
8. Pasien rawat jalan harus diberi instruksi tertulis mengenai diet pasca prosedur,
obat-obatan, aktivitas, dan nomor telepon untuk dihubungi jika terjadi keadaan
darurat.
Penilaian dan dokumentasi tertulis fungsi saraf tepi pasien pada saat dikeluarkan
dari PACU dapat menjadi informasi yang berguna jika neuropati perifer baru
berkembang pada periode pasca operasi selanjutnya.

SISTEM SKOR POST ANESTHESIA

Pada tahun 1970, Aldrete dan Kroulik mengembangkan sistem penilaian
postanesthesia untuk memantau pemulihan dari anestesi. Skor Aldrete asli
menetapkan sejumlah 0, 1, atau 2 hingga lima variabel: aktivitas, pernapasan,
sirkulasi, kesadaran, dan warna. Skor 9 dari 10 dianggap memadai untuk
dikeluarkan dari PACU. Selama bertahun-tahun, sistem ini telah dimodifikasi untuk
mengikuti perkembangan teknologi dan praktik anestesi, termasuk perluasan
operasi rawat jalan. Pada tahun 1995, pulse oksimetri menggantikan penilaian
visual oksigenasi, dan penilaian tambahan ditambahkan untuk mengakomodasi
pasien yang menjalani operasi rawat jalan (Tabel 96-4 dan 96-5).

TABEL 96-4 KRITERIA UNTUK PENENTUAN SKOR DISCHARGE UNTUK RELEASE

DARI UNIT CARE POSTANESTHESIA
Variable yang dievaluasi Skor
2956 PART VII: Postoperative Care

Aktivitas
Dapat mengerakkan ke 4 ekstermitas dengan perintah 2
Dapat mengerakkan ke 2 ekstermitas dengan perintah 1
Tidak dapat mengerakkan ekstermitas dengan perintah 0
Pernafasan
Dapat bernafas dengan baik dan batuk dengan baik 2
Sesak 1
Apneu 0
Sirkulasi
Tekanan darah sistemik ≤ 20% dari nilai sebelum perianestesi 2
Tekanan darah sistemik 20-50% dari nilai sebelum perianestesi 1
Tekanan darah sistemik ≥ 50% dari nilai sebelum perianestesi 0
Kesadaran
Sadar baik 2
Delirium 1
Tidek berespon 0
Saturasi Oksigen (Pulse Oximetry)
>92% pada udara ruangan 2
Membutuhkan pemberian oksigen untuk menjaga saturasi >90% 1
<90% dengan pemberian oksigen 0

Modified from American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care: Practice
Guidelines for Postanesthetic Care, Anesthesiology 96:742-752, 2002.
Modified from Aldrete JA: The postanaesthesia recovery score revisited, J Clin Anesth 7:89-91,
1995.
TABEL 96-5 KRITERIA UNTUK PENENTUAN SKOR PEMULANGAN KE RUMAH
PADA PASIEN DEWASA
Variable yang dievaluasi Skor
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2957

Tanda vital (stabil dan konsisten dengan usia dan nilai awal perianestesi
Tekanan darah sistemik dan denyut jantung sekitar 20% dari nilai sebelum 2
perianestesi
Tekanan darah sistemik dan denyut jantung sekitar 20-40% dari nilai sebelum 1
perianestesi
Tekanan darah sistemik dan denyut jantung sekitar 40% dari nilai sebelum 0
perianestesi
Tingkat aktivitas (dapat berjalan pada saat preoperatif)
Berjalan dengan stabil atau sesuai dengan nilai awal perianestesi 2
Membutuhkan bantuan 1
Tidak bisa berjalan 0
Mual dan Muntah
Tidak ada sampai minimal 2
Sedang 1
Berat (tetap walau sudah diberikan pengobatan) 0
Nyeri (minimal sampai tidak ada nyeri, terkontrol dengan analgetik oral,
lokasi, tipe dan intensitas sesuai dengan yang diantisipasi yang merupakan
ketidaknyamanan postoperatif)
Setuju
Ya
2
Tidak
1
Perdarahan setelah pembedahan (sesuai dengan yang diantisipasi untuk
prosedur bedah)
2
Minimal (tidak membutuhkan ganti verban)
1
Sedang (membutuhkan ganti verban <2 kali)
0
Berat (membutuhkan ganti verban >3 kali)
Modified from Marshall SI, Chang F: Discharge criteria and complications after ambulatory
surgery, Anesth Analg 88:508-517, 1999.
* Patients achieving a score of at least 9 are acceptable for discharge.

Dengan peningkatan jumlah dan kompleksitas operasi rawat jalan, berbagai

penulis telah mengubah kriteria pemulangan untuk memasukkan penilaian kesiapan
di rumah. Sistem penilaian pemulangan postanesthesia (PADSS) yang dibuat terus
berkembang. Awalnya didasarkan pada lima kriteria: (1) tanda-tanda vital, (2)
ambulasi dan status mental, (3) rasa sakit dan mual dan muntah, (4) perdarahan
bedah, dan (5) asupan dan keluaran cairan. Versi saat ini telah dimodifikasi untuk
memisahkan rasa sakit dari mual dan muntah dan untuk menghilangkan kebutuhan
untuk buang air kecil sebelum pemulangan. Dalam pengaturan bedah rawat jalan,
nyeri pasca operasi adalah penyebab paling signifikan dari keterlambatan keluar
dan masuk rumah sakit yang tidak direncanakan (lihat Bab 89 ). Dalam upaya untuk
meningkatkan kepuasan pasien dan pemulangan tepat waktu, Chung dan rekan
2958 PART VII: Postoperative Care

mengidentifikasi sekelompok pasien berisiko tinggi yang kemungkinan mendapat

manfaat dari terapi analgesik profilaksis yang intens. Studi ini dari 10.008 pasien
rawat jalan bedah berturut-turut menemukan bahwa insiden dan intensitas nyeri
pasca operasi meningkat dengan BMI yang lebih tinggi dan durasi anestesi.
Prosedur ortopedi dan urologis adalah faktor bedah yang paling signifikan.
Standar Perawatan PACU mengharuskan dokter setuju untuk pemulangan pasien
dari unit (Standar V), bahkan ketika keputusan untuk pemulangan pasien dilakukan
oleh perawat PACU sesuai dengan kriteria pemulangan yang disetujui rumah sakit
atau sistem penilaian. Jika kriteria keluar harus digunakan, maka departemen
anestesi dan staf medis rumah sakit harus terlebih dahulu menyetujuinya. Nama
dokter yang bertanggung jawab harus dicatat dalam catatan.

KONTROL INFEKSI
Keterbatasan dalam ruang, staf, dan waktu berkontribusi pada transmisi
organisme menular di PACU. PACU biasanya merupakan unit terbuka tanpa
penghalang antara tempat perawatan. Perawat dan terapis pernafasan secara
simultan merawat lebih dari satu pasien, dan rawat inap di unit bersifat sementara
dengan lama rawat inap diukur dalam hitungan jam daripada hari. Untuk
memperumit pemantauan pengendalian infeksi, infeksi yang diakibatkan oleh
kurangnya pengendalian infeksi di PACU mungkin tidak dapat diidentifikasi
dengan pemantauan rutin sampai beberapa hari kemudian pada unit bedah. Pada
tahun 1999, audit cuci tangan berseri di rumah sakit besar metropolitan mengutip
desain fisik PACU (ruang pasien terbuka) sebagai penghalang yang signifikan
untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan.
Dengan keterbatasan ini, tidak mengherankan jika PACU telah digambarkan
sebagai "mata rantai terlemah" dalam rantai perawatan yang menjembatani teknik
steril yang dipraktikkan di ruang operasi dengan protokol pengendalian infeksi yang
dipraktikkan pada unit bedah. Meskipun ada kesadaran akan faktor-faktor yang
meningkatkan risiko infeksi di PACU, belum ada penelitian yang menangani
masalah ini hingga saat ini. Sebuah studi cuci tangan selama perawatan
postanesthesia mendokumentasikan buruknya kepatuhan perawat PACU dengan
prosedur pengendalian infeksi standar ini. Dalam penelitian observasional ini dari
3143 kegiatan perawatan pasien, kepatuhan rata-rata dengan cuci tangan hanya
19,6% pada penerimaan pasien ke unit dan 12,5% pada pasien sudah dirawat di unit.
Dalam penelitian ini, intensitas kegiatan perawatan pasien adalah prediktor
independen ketidakpatuhan; yaitu, semakin besar beban kerjanya, semakin kecil
kemungkinan staf perawat akan mematuhi tindakan pengendalian infeksi. Faktor
independen tambahan termasuk pasien usia lanjut (65 tahun dan lebih tua) dan
mereka yang pulih dari operasi steril (yaitu, lokasi bedah di mana saluran
pernapasan, pencernaan, dan saluran kemih tidak terlibat) dan operasi yang
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2959

terkontaminasi bersih (yaitu, lokasi bedah di saluran pernapasan, pencernaan,

genital, atau urin dimasukkan dalam kondisi terkontrol tanpa kontaminasi yang
tidak biasa). Seperti yang diharapkan, kepatuhan paling baik pada pasien dengan
luka yang terinfeksi terkontaminasi atau diketahui.
Penggunaan pembersih berbasis alkohol di samping tempat tidur meningkatkan
kepatuhan kebersihan tangan di antara petugas perawatan kesehatan di ICU.
Meskipun tidak ada studi yang setara telah dilakukan di PACU, unit ini mirip
dengan ICU dalam beban kerja dan intensitas perawatan pasien. Pusat Pengendalian
Penyakit dan Pedoman Pencegahan untuk Kebersihan Tangan dalam Pengaturan
Perawatan Kesehatan merekomendasikan bahwa “cuci tangan berbasis alkohol
tersedia di pintu masuk kamar pasien atau di samping tempat tidur, di lokasi lain
yang nyaman, dan di saku masing-masing kontainer berukuran besar untuk dibawa
oleh petugas kesehatan [petugas kesehatan].” Meskipun kenyamanan pembersih
berbasis alkohol yang tepat diharapkan meningkatkan kepatuhan cuci tangan, tidak
ada studi tindak lanjut di PACU yang telah diterbitkan.

PERTIMBANGAN MASA DEPAN PERAWATAN INTENSIF

Dalam beberapa tahun terakhir, permintaan tempat tidur ICU telah meningkat
secara signifikan di Amerika Serikat dan di Eropa. Karena PACU memiliki
kemampuan dan keahlian untuk memantau, ventilasi, dan menyadarkan pasien yang
pulih dari anestesi umum, PACU menjadi pilihan logis untuk memberikan
perawatan bagi pasien yang kondisi kritis dan jika bed ICU tidak tersedia (lihat juga
Bab 101) . Meskipun sekarang umum untuk merawat pasien yang kondisi kritis di
PACU, pemeliharaan perawatan pasien yang berkualitas terus menantang
administrator dan staf rumah sakit.
Salah satu kendala untuk perawatan ICU yang efisien di PACU adalah
keragaman cakupan dokter yang diperlukan. Sedangkan pendekatan unit bedah dan
populasi pasien yang pulih dari anestesi menentukan bahwa ahli anestesi menjadi
dokter yang bertanggung jawab untuk sebagian besar pasien dalam unit, pasien
dalam ICU non-bedah sering memerlukan cakupan dokter oleh spesialis yang tidak
terbiasa dengan unit dan yang praktiknya terletak di daerah yang jauh dari rumah
sakit. Akibatnya, perawat PACU harus mengidentifikasi dan menghubungi dokter
yang jarang berinteraksi dengan mereka.
Kelompok dokter (internis, ahli anestesi, atau ahli bedah yang terutama
bertanggung jawab untuk perawatan pasien), privasi untuk kunjungan keluarga
(kurangnya ruang di unit terbuka tradisional), pengendalian infeksi (kedekatan
tempat tidur pasien dan pergantian pasien yang cepat), dan kompetensi keperawatan
(pelatihan staf ICU yang sedang berlangsung) adalah beberapa tantangan yang
dihadapi PACU hari ini. Dalam sebuah penelitian terhadap 400 pasien ICU yang
dirawat inap di PACU di Inggris, Ziser dan rekannya mengidentifikasi cakupan
2960 PART VII: Postoperative Care

medis dan keperawatan yang tidak mencukupi, komunikasi yang tidak memadai,
dan kunjungan fasilitas untuk keluarga pasien sebagai masalah paling signifikan
yang dihadapi unit. Para pasien yang menunggu penempatan di ICU dalam
penelitian ini rata-rata berusia 53 tahun dengan lama rawat inap rata-rata 12,9 jam.
Tujuh puluh persen berventilasi mekanis, 77,8% membutuhkan pemantauan invasif,
dan 4,5% meninggal di PACU sambil menunggu penempatan di ICU. Jam masuk
tersibuk adalah 01: 00-11: 00
Dalam upaya untuk memastikan kualitas perawatan pasien di PACU, masyarakat
profesional yang bertanggung jawab atas pemberian perawatan di unit telah
berkolaborasi untuk mengembangkan standar untuk perawatan pasien sebelum
masuk di ICU. "Joint Position Statement on ICU Overflow Patients" yang
dikeluarkan pada tahun 2000 adalah hasil kolaborasi ini. Ini secara khusus
menyarankan bahwa petugas PACU memenuhi standar dan kompetensi yang
dibutuhkan dalam unit perawatan kritis.
The Joint Position Statement yang dibuat ulang di sini merekomendasikan agar
kriteria berikut dipenuhi:
 Harus diakui bahwa tanggung jawab utama untuk Fase 1 PACU adalah untuk
memberikan standar perawatan yang optimal kepada pasien postanesthesia dan
untuk secara efektif mempertahankan jadwal operasi.
 Persyaratan kepegawaian yang tepat harus dipenuhi untuk mempertahankan
perawatan yang aman dan kompeten dari pasien postanesthesia serta pasien
ICU. Kriteria kepegawaian untuk pasien ICU harus konsisten dengan pedoman
ICU dan berdasarkan ketajaman dan kebutuhan individu.
 Fase 1 PACU pada dasarnya adalah unit perawatan kritis dan dengan demikian
harus memenuhi kompetensi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien yang
sakit kritis. Kompetensi ini harus mencakup, tetapi tidak terbatas pada,
manajemen ventilator, pemantauan hemodinamik, dan pemberian obat, yang
sesuai dengan populasi pasien mereka.
 Manajemen harus mengembangkan dan mengimplementasikan rencana
pemanfaatan sumber daya yang komprehensif dengan penilaian berkelanjutan
yang mendukung kebutuhan staf untuk pasien PACU dan ICU ketika
kebutuhan untuk penerimaan berlebih muncul.
 Manajemen harus memiliki rencana multidisiplin untuk mengatasi
pemanfaatan tempat tidur ICU yang tepat. Kriteria penerimaan dan
pemberhentian harus digunakan untuk mengevaluasi perlunya perawatan kritis
dan untuk menentukan prioritas penerimaan.
Selain meningkatkan kompetensi perawatan pasien di PACU, kekurangan tempat
ICU telah mendorong de-eskalasi perawatan di populasi pasien yang dipilih. Pasien
yang secara historis dirawat langsung ke ICU setelah operasi untuk pemantauan
intensif atau khusus telah berhasil pulih dengan perawatan rutin pasca operasi di
 Chapter 96: The Postanesthesia Care Unit 2961

PACU. Contohnya termasuk kraniotomi pasca operasi, transplantasi hati, dan

operasi jantung. Kelompok bedah saraf di University of Florida telah menunjukkan
bahwa pasien yang menjalani kraniotomi tanpa komplikasi dapat dirawat dengan
aman di PACU dengan penghematan yang signifikan pada hari-hari rumah sakit
dan biaya tanpa peningkatan morbiditas atau mortalitas. Demikian juga,
kecenderungan untuk ekstubasi awal pasien setelah hati transplantasi di unit bedah
telah menyebabkan pemulihan tanpa komplikasi dari pasien-pasien ini di PACU.
Sehingga, dalam upaya untuk melindungi ketersediaan tempat di ICU dan untuk
mengurangi jumlah pembatalan operasi jantung, sebuah kelompok di Melbourne
membentuk unit pemulihan operasi jantung dalam PACU. Masing-masing contoh
ini membutuhkan ruang yang memadai dan keterampilan keperawatan khusus untuk
menjadi sukses.

PROSEDUR PEMULANGAN
Kesimpulannya, PACU telah merespon pembatasan ekonomi yang saat ini
membatasi sumber daya rumah sakit dengan mengakomodasi kinerja prosedur
rawat jalan sederhana (lihat Bab 89). PACU secara unik dilengkapi untuk merawat
pasien yang menjalani prosedur invasif dan invasif minimal seperti terapi
elektrokonvulsif, kardioversi, patch darah epidural, dan biopsi hati. Pasien rawat
jalan yang menjalani prosedur tersebut dapat langsung dirawat di PACU untuk
prosedur dan dipulangkan ke rumah setelah periode pemulihan singkat. Untuk
melakukannya, PACU harus memiliki staf yang tepat dan dijadwalkan agar tidak
mengganggu penjadwalan operasi rutin dan pemulihan pasca operasi. Terapi
elektrokonvulsif agak unik karena memerlukan anestesi umum yang diberikan oleh
praktisi perawatan anestesi. Biasanya, ini adalah prosedur singkat yang dapat
dijadwalkan sebelum kasus unit bedah rutin. Satu program terapi elektrokonvulsif
yang sukses menjadwalkan prosedur pada pukul 5:30 pagi dengan rasio perawat-
ke-pasien 2: 1 dan perkiraan lama rawat inap PACU 2 jam.