Preoksigenasi Selama Induksi Anestesi Pada Pasien Yang Tidak Kritis: Tinjauan

Sistematis

Abstrak
Kami melakukan tinjauan sistematis dari literatur untuk lebih memahami apakah
preoksigenasi pada pasien yang tidak kritis (yaitu pasien operasi elektif) harus
direkomendasikan, karena memperpanjang waktu apnea yang aman (waktu yang dibutuhkan
untuk mencapai saturasi oksigen <90% pada pasien apnea ). Selain itu, kami mencari teknik
yang paling efisien di antara mereka yang saat ini dipekerjakan dalam praktik klinis. Kami
mencari Scopus, CINAHL, Perpustakaan Cochrane, PubMed dan MeSH menggunakan
berbagai kombinasi kata "preoksigenasi", "anestesi umum", "induksi", "ruang operasi" dan
"oksigen". RCT dilakukan pada orang dewasa (> 18 tahun) dan pasien yang tidak emergensi
antara tahun 2008 dan 2017 yang dianggap memenuhi syarat. Sebanyak 11 makalah
dimasukkan. Ulasan kami menunjukkan bahwa preoksigenasi adalah teknik yang aman dan
efisien yang memungkinkan periode apnea yang lebih aman pada pasien obesitas non kritis
(BMI> 30) . Pasien non-obesitas (<30 BMI) tampaknya tidak mendapatkan banyak manfaat
dari prosedur ini. Namun, tidak ada bukti yang cukup dalam literatur untuk memberikan
rekomendasi yang jelas. Untuk semua pasien, prosedurnya aman dan ditoleransi dengan baik
tanpa ada bahaya yang dilaporkan. Teknik terbaik untuk preoksigenasi hadir untuk ventilasi
penunjang tekanan plus tekanan akhir ekspirasi positif. Kesimpulannya, preoksigenasi harus
dilakukan selama induksi anestesi umum pada pasien obesitas karena memungkinkan waktu
apnea yang lebih aman dan tidak menyebabkan bahaya. Meskipun data mengenai manfaat
masih terbatas untuk populasi non-obesitas, prosedur ini masih tidak berbahaya dan harus
terus dilakukan sambil menunggu RCT yang lebih kuat. Kami percaya ada bukti yang cukup
untuk mendukung RCT yang dapat menawarkan bukti yang lebih baik untuk pasien yang
menjalani prosedur non emergensi.

Latar Belakang
Preoksigenasi adalah teknik yang banyak digunakan yang meningkatkan keamanan
intubasi endotrakeal. Prosedur dilakukan dengan memberikan 100% oksigen (FiO2 1,0)
sebelum induksi anestesi umum hingga oksigen end-tidal (EtO2)> 90% dan nitrogen end-
tidal (EtN2) <5% tercapai. Kedua penanda ini menentukan keberhasilan prosedur. Akibatnya,
kandungan oksigen paru-paru meningkat jauh melampaui konsumsi oksigen normal dengan
menjenuhkan kapasitas residu fungsional dengan oksigen 100%. Ini memungkinkan waktu
apnea lebih aman (mis. Waktu yang diperlukan untuk saturasi oksihemoglobin turun di
bawah 90%). Tingkat penurunan saturasi oksihemoglobin selama apnea menunjukkan
efisiensi manuver. Prosedur ini sangat dianjurkan untuk semua pasien yang menjalani
anestesi umum karena prosedur ini memperpanjang waktu laringoskopi yang aman dan
memberikan kerangka waktu yang lebih luas untuk menanggapi skenario “tidak dapat
diintubasi / tidak dapat oksigenasi” (CICO), situasi yang jarang namun mengancam
kehidupan.
Masih belum jelas apakah ini harus dianggap wajib untuk pasien yang tidak kritis
dan tidak obesitas karena cadangan oksigen mereka cukup untuk waktu yang diperlukan
untuk melakukan intubasi endotrakeal atau mendapatkan kembali pernapasan spontan jika
terjadi skenario CICO. Meskipun demikian, pedoman untuk manajemen intubasi endotrakeal,
yang diusulkan oleh Difficult Airway Society di Inggris 2015 menyatakan sangat penting
untuk melakukan preoksigenasi setiap pasien sebelum mencoba untuk melakukan intubasi.

1
 Beberapa metode preoksigenasi telah divalidasi dan dibandingkan sesuai dengan
durasi waktu apnea aman, durasi prosedur, tingkat keberhasilan (didefinisikan sebagai
"menghindari ventilasi ulang manual"), dan toleransi pasien. Pilihan antara teknik-teknik ini
didasarkan pada karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, BMI, skor ASA, tingkat Cormack-
Lehane dan skala GCS), pengaturan (mis., Ruang operasi, ICU, situasi darurat), peralatan,
dan preferensi ahli anestesi. Dua pendekatan standar adalah enam napas dalam, dalam 1
menit dan volume tidal bernapas selama tiga hingga 5 menit, keduanya pada 100% oksigen
terinspirasikan melalui face mask. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bagaimana
preoksigenasi selama ventilasi spontan seringkali tidak efektif, dengan perkiraan 56% pasien
mengalami hipoksemia selama induksi.
Pasien obesitas, hamil, lanjut usia, pediatrik dan ICU / gawat darurat semua berisiko
lebih tinggi mengalami desaturasi dan / atau hipoksemia. Ini mungkin disebabkan oleh
beberapa faktor, termasuk peningkatan laju metabolisme (mis., Demam, epilepsi, kehamilan),
konsentrasi hemoglobin darah, anestesi umum, posisi terlentang, atau kondisi apa pun yang
mengarah pada pengurangan kapasitas residu fungsional (mis., Penyakit paru). Untuk pasien
ini, menerapkan ventilasi tekanan udara positif noninvasif (NIPPV), seperti ventilasi
penunjang tekanan plus tekanan ekspirasi akhir positif (PSV-PEEP) atau ventilasi tekanan
positif (PPV) dengan atau tanpa PEEP, mungkin bermanfaat.
Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE)
menyediakan pendekatan baru untuk preoksigenasi. Sistem ini memberikan oksigen aliran
tinggi (> 60 L / mnt) melalui kanula hidung yang dirancang khusus sementara secara
bersamaan memberikan sejumlah kecil CPAP. Kanula THRIVE juga memberikan oksigenasi
apnea dan membatasi kenaikan kadar CO2 selama induksi dan laringoskopi. Ini dicapai
melalui pencampuran gas terus menerus dan pembilasan ruang mati (dead space) yang
terjadi pada laju aliran oksigen di atas 60 L / mnt. Studi yang menggunakan sistem THRIVE
dieksklusi karena preoksigenasi dengan kanula nasal aliran tinggi diikuti oleh oksigenasi
apnea, yang berada di luar cakupan tinjauan sistematis ini.
Efek samping utama dari preoksigenasi adalah penyerapan atelektasis yang terjadi
ketika memberikan oksigen 100% inspirasi. Ini dapat dihindari dengan menggunakan
konsentrasi oksigen inspirasi rendah (90%), teknik tekanan positif, dan / atau manuver
perekrutan intubasi pasca-endotrakeal. Karena prosedur berdurasi pendek, produksi oksigen
reaktif dan respons kardiovaskular minimal dan seharusnya tidak mencegah preoksigenasi
rutin.
Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk mengklarifikasi apakah preoksigenasi pada
pasien yang tidak kritis (yaitu pasien operasi elektif) sebelum induksi anestesi umum harus
direkomendasikan. Selanjutnya, beberapa teknik preoksigenasi dianalisis untuk menentukan
yang paling efisien dalam mencapai kedua EtO2> 90% dalam waktu singkat.

Materi dan metode

Sesuai dengan pedoman PRISMA, penulis melakukan pencarian sistematis terhadap
Scopus, CINAHL, Perpustakaan Cochrane, PubMed, dan string MeSH terdiri dari berbagai
kombinasi kata kunci berikut: "preoksigenasi", "anestesi umum", "induksi", "ruang operasi
"Dan" oksigen ". Hanya RCT dari 2008 hingga 2018 yang dipertimbangkan. Makalah tentang
anak-anak (usia <18 tahun), diterbitkan sebelum 2008, abstrak, studi hewan dianggap tidak
memenuhi syarat. Kriteria inklusi adalah usia> 18 tahun, operasi non-emergensi dan RCT.
Daftar akhir makalah diteliti secara independen oleh dua peneliti. Jika ada ketidaksepakatan
mengenai kelayakan makalah, peneliti ketiga campur tangan secara independen untuk
menyelesaikan masalah tersebut. Semua studi itu ditulis dalam bahasa Inggris kecuali untuk
yang ditulis dalam bahasa Perancis. Ini diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris oleh salah

2
satu penulis yang fasih berbahasa Prancis. Kualitas makalah dievaluasi sesuai dengan
parameter yang dilaporkan pada Tabel 1.

Hasil
Pencarian menghasilkan 429 hasil, di mana 397 memenuhi kriteria eksklusi
berdasarkan judul saja. 13 lainnya dikeluarkan setelah membaca abstrak. Pembacaan yang
lebih dalam menyebabkan pengecualian sembilan artikel. Pada akhir proses, 10 studi
dimasukkan untuk analisis sistematis, seperti dirangkum dalam Tabel 2. Tabel 3
menunjukkan diagram alur PRISMA. Dua artikel ditambahkan setelah peninjauan makalah.
Tujuh item dipertimbangkan ketika menganalisis kualitas makalah: pernyataan tentang
pedoman CONSORT berikut, kriteria inklusi / eksklusi yang jelas, definisi titik akhir primer,
adanya strategi alokasi / pengacakan, blinding penelitian, ukuran sampel / perhitungan daya,
dan adanya rencana statistik. Hanya satu makalah yang menyatakan pedoman CONSORT.
Semua penelitian menyatakan kriteria inklusi dan eksklusi mereka, meskipun dua penelitian
tidak mendefinisikan titik akhir primer yang jelas. Alokasi untuk kelompok eksperimen
dijelaskan dalam semua makalah, tetapi hanya tiga yang merupakan studi buta (blind).
Rencana statistik ada pada semua penelitian, meskipun satu penelitian tidak menggambarkan
perhitungan ukuran sampelnya.

3
4
5
 Semua makalah menyimpulkan bahwa preoksigenasi memperpanjang waktu apnea
yang aman dibandingkan dengan tidak ada preoksigenasi. Sebanyak tujuh makalah
menunjukkan bahwa penggunaan PSV memungkinkan preoksigenasi yang lebih efisien,
dengan Georgescu M. et al. melaporkan tingkat keberhasilan 80% dibandingkan dengan 60%
tanpa PSV. Tanoubi I. et al. menunjukkan kemanjuran 100% pada kelompok PSV
dibandingkan dengan 60% pada pasien pernapasan spontan. Arab O.A. et al. dan Delay J.M.
et al. keduanya membuktikan bahwa PSV jauh mempersingkat waktu di EtO2> 90%, dengan
yang pertama juga melaporkan waktu apnea yang lebih aman pada semua pasien. Hanouz J.
et al., di sisi lain, melaporkan waktu apnea lebih aman untuk pasien obesitas saja, tanpa
perbedaan pada pasien non-obesitas. Semua penelitian menunjukkan bahwa preoksigenasi
adalah prosedur yang aman dan dapat ditoleransi dengan baik. PSV sedikit lebih tidak
nyaman bagi pasien, tetapi tidak pernah sampai pada tingkat yang diperlukan untuk
menghentikan manuver. Tabel 4 melanjutkan teknik preoksigenasi yang digunakan dalam
makalah tersebut.

Diskusi
Preoksigenasi tidak terkait dengan efek samping utama apa pun (yaitu yang
mengancam jiwa atau yang mengharuskan penghentian manuver) dan dapat ditoleransi
dengan baik. Hanya satu kertas yang melaporkan efek samping minor dari distensi lambung
ringan ketika PSV + PEEP diberikan.

6
 Prosedur ini lebih cepat dan lebih efisien untuk semua pasien dan sukarelawan sehat
ketika menggunakan PSV, dengan PSV + PEEP menjadi strategi tercepat dan paling efisien
di antara mereka yang dipertimbangkan dalam makalah ini. Pilihan peralatan mungkin tidak
relevan, selama aliran tinggi 100% oksigen diberikan bersamaan dengan PSV. Studi tentang
sukarelawan sehat mendukung klaim ini. Pasien obesitas tampaknya mendapat manfaat
paling besar dari preoksigenasi, karena waktu apnea aman mereka sangat diperpanjang dan
EtO2 meningkat secara signifikan dengan manuver ini, baik sebelum dan sesudah intubasi.
Melakukan manuver perekrutan penempatan tabung endotrakeal selanjutnya dapat
meningkatkan oksigenasi pada populasi ini.
Sementara preoksigenasi tidak menyebabkan kerusakan pada pasien operasi elektif
non-obesitas non kritis, tidak secara signifikan memperpanjang waktu apnea yang aman
dibandingkan dengan tidak ada preoksigenasi. Keraguan tetap ada mengenai apakah prosedur
ini bermanfaat dan harus dilakukan secara rutin pada pasien ini.
Selama operasi elektif, Arab O.A. et al. melaporkan waktu apnea lebih aman,
preoksigenasi lebih cepat dan tidak ada kegagalan (mis., tidak dapat mencapai EtO2> 90%)
dengan PSV. Hanouz J. et al. menunjukkan bahwa preoksigenasi lebih cepat dengan teknik
PSV apa pun dibandingkan dengan pernapasan spontan, dengan tekanan positif plus PEEP
menjadi yang tercepat. Namun, waktu apnea yang aman secara signifikan hanya pada pasien
obesitas. Melveetil S Sreejit et al. membandingkan preoksigenasi 5 menit dengan CPAP dan
tanpa CPAP. Hasilnya menunjukkan waktu apnea lebih aman (saturasi oksigen perifer di atas
93%) dengan penggunaan CPAP. Mengenai pasien obesitas yang menjalani operasi bariatric,
Harbut P. et al. membuktikan bahwa tekanan rendah dari tekanan jalan napas positif kontinu
(CPAP) -PSV menghasilkan tingkat PaO2 pasca-intubasi yang lebih tinggi dan nadir median
yang lebih tinggi untuk SpO2 dibandingkan dengan preoksigenasi tekanan netral. Georgescu
M. et al. membandingkan PSV dan total volume paru-paru tanpa dukungan tekanan,
melaporkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dengan teknik sebelumnya (fraksi oksigen
inspirasi> 90% pada 80% pasien). Futier E. et al. mengamati post preoksigenasi dan PaO2
pasca-intubasi yang lebih tinggi pada kelompok PSV dibandingkan dengan kelompok
ventilasi spontan (SV). Selanjutnya, penelitian ini memiliki kelompok ketiga di mana
preoksigenasi PSV dan manuver perekrutan setelah intubasi dilakukan, menghasilkan PaO2
pasca-intubasi dan volume paru akhir ekspirasi yang lebih tinggi. Hasil dari Delay J.M. et al.
sejalan dengan makalah sebelumnya, menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi,
tingkat EtO2 yang lebih tinggi setelah manuver, dan waktu preoksigenasi yang lebih pendek
ketika menggunakan PSV. Distensi lambung ringan signifikan dilaporkan pada kelompok
PSV. Di antara sukarelawan sehat, Tanoubi I. et al. menunjukkan bagaimana, pada tanda tiga
menit, metode PSV lebih unggul dalam memperoleh fraksi lebih tinggi dari O2 (FeO2)
dibandingkan dengan SV. Tingkat keberhasilan (mis., FeO2> 90%) juga lebih tinggi pada
kelompok ini, dengan PSV + PEEP mencapai 100% dibandingkan dengan 90% di CPAP dan
60% di SV. Hanouz J. (Hanouz J 2018) membandingkan ventilasi tekanan positif dengan
pernapasan spontan tanpa kebocoran pada relawan sehat. Pada tanda tiga menit, teknik
sebelumnya mencapai tingkat keberhasilan 100%, sedangkan yang terakhir hanya mencapai
95%. Selain itu, pernapasan spontan dengan kebocoran mask benar-benar tidak efektif. Taha
S.K. membandingkan Mapelson A, Mapelson D dan sistem pernapasan Circle dengan 5 L /
min dan 10 L / min oksigen pada sukarelawan sehat. Kadar EtO2 lebih tinggi dengan 10 L /
menit oksigen, terlepas dari peralatannya. Sum-Ping S.T. et al. menganalisis denitrogenasi
dengan end-tidal N2 (EtN2) <5% menggunakan sistem Circle dan laju aliran 10 L / mnt atau
5 L / mnt di udara ambien atau oksigen inspirasi 100%. Mereka menyimpulkan bahwa laju
aliran tinggi sangat penting untuk preoksigenasi cepat.

7
 Risiko potensial preoksigenasi adalah penyerapan atelektasis, keterlambatan
pengenalan intubasi esofagus, dan produksi oksigen reaktif. Efek samping yang paling umum
dari preoksigenasi adalah penyerapan atelektasis sekunder dengan pemberian 100% oksigen
inspirasi. Ini terjadi pada hingga 90% pasien sehat yang menjalani anestesi umum. Penyebab
bersamaan lainnya dari atelektasis adalah induksi anestesi umum itu sendiri, karena kapasitas
residual fungsional berkurang pada pasien yang terlentang, lumpuh, dan berventilasi mekanis.
Masalah ini dapat dengan mudah diatasi dengan menggunakan CPAP atau PS (dukungan
tekanan) + PEEP selama preoksigenasi atau melakukan manuver perekrutan segera setelah
tabung endotrakeal ditempatkan. Preoksigenasi memperpanjang waktu untuk hipoksemia
kritis yang akan mengindikasikan untuk intubasi esofagus. Memverifikasi penempatan tabung
endotrakeal yang benar melalui SpO2 tidak dianggap sebagai indikator terbaik dari intubasi
yang berhasil, karena memerlukan beberapa waktu untuk turun jika tabung salah tempat.
EtCO2 adalah praktik terbaik saat ini untuk mengkonfirmasi penempatan tabung endotrakeal.
Penanda ini tidak dipengaruhi oleh preoksigenasi. Spesies oksigen reaktif tidak menimbulkan
ancaman serius selama preoksigenasi. Seluruh prosedur hanya berlangsung 3 menit dan
kerusakan serius yang disebabkan oleh spesies oksigen reaktif tampaknya terjadi setelah 12
jam menghirup oksigen inspirasi tingkat tinggi. Akhirnya, akan menarik untuk mengevaluasi
efektivitas preoksigenasi pada pasien yang tidak kritis dengan metode baru, seperti indeks
cadangan oksigen.
Keterbatasan ulasan kami adalah kurangnya penelitian yang melibatkan pasien yang
tidak kritis dan pasien non-ICU. Selain itu, nilai saturasi oksigen yang menentukan waktu
apnea aman berbeda di antara studi, membatasi sejauh mana mereka dapat dibandingkan.
Terakhir, makalah yang menggunakan sistem THRIVE dikeluarkan karena kanula nasal
aliran tinggi memberikan preoksigenasi dan oksigenasi apnea, sementara penelitian kami
hanya berfokus pada preoksigenasi.

Kesimpulan
Preoksigenasi adalah prosedur yang aman dan ditoleransi dengan baik yang
mengurangi bahaya induksi anestesi umum pada pasien obesitas dan karenanya harus
digunakan. Penggunaan PSV + PEEP memungkinkan untuk yang tercepat dan kenaikan
paling efisien pada EtO2, dengan waktu apnea yang lebih aman. Untuk pasien operasi elektif
non-obesitas, preoksigenasi memperpanjang waktu apnea aman dan tidak menyebabkan
bahaya. Namun, manfaat dari prosedur (yaitu lebih sedikit efek samping) terbuka untuk
diperdebatkan dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, mungkin dengan RCT. Harus
dicatat bahwa penulis tidak dapat melakukan analisis karena populasi yang dikumpulkan dari
semua penelitian sedikit dan definisi parameter dasar (misalnya tingkat saturasi
oksihemoglobin perifer yang mendefinisikan manuver preoksigenasi yang berhasil) sangat
bervariasi antara RCT.