1 

. Pengantar
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah salah satu penyebab utama kematian dan
kecacatan di negara-negara industri dengan beban ekonomi yang berat dalam hal biaya
perawatan kesehatan dan kehilangan produktivitas [ 1 ]. Sebagian besar pasien
dengan emfisema berat dipengaruhi oleh dispnea baik saat istirahat maupun saat berolahraga,
penyebab utamanya adalah penurunan kapasitas oksidatif otot perifer
dan hiperinflasi dinamis [ 2 ]. Meskipun perawatan farmakologis yang berbeda telah
menunjukkan bahwa mereka dapat meningkatkan fungsi paru-paru pada PPOK secara umum,
fenotipe emfisema yang dominan dengan fungsi paru-paru yang buruk sering memerlukan
prosedur bedah tambahan. Ini termasuk bullectomy [ 3 ] ,transplantasi paru tunggal dan
ganda [ 4 ] , dan, baru-baru ini, operasi pengurangan volume paru (LVRS) [ 5 ]. Yang terakhir ini
didasarkan pada konsep bahwa reseksi jaringan yang rusak yang menyebabkan hiperinflasi
memungkinkan lebih banyak ruang untuk sisa paru-paru, yang menghasilkan
peningkatan mekanika dinding dada dan tekanan rekoil transpulmonal. Namun, hubungan
morbiditas dan mortalitas jangka pendek yang signifikan dengan LVRS telah dilaporkan
[ 6 ]. Berbagai metode bronkoskopipengurangan volume paru-paru (BLVR) telah dipelajari, dan
alternatif lain untuk LVRS saat ini sedang menjalani uji klinis. Sebagian besar bukti yang
dipublikasikan mengenai katup satu arah [ 7 ], implan koil ( koil LVR, LVR-C), sealant /
hidrogel (BioLVR), stent bypass jalan napas, dan terapi ablasi uap termal bronkial (BTVA)
[ 8 , 9 ] . Katup bekerja dengan mencegah udara yang dihirup memasuki saluran udara target dan
memungkinkan udara yang terperangkap keluar dari saluran udara distal. Dalam metode LVR-C,
sebuah kumparan dimasukkan ke dalam jaringan target. Setelah dikerahkan, koil sesuai dengan
bentuk yang telah ditentukan, dengan menekuk di jalan napas dan menyebabkan kompresi
jaringan paru-paru yang berdekatan, sehingga menciptakan pengurangan volume paru lokal [ 8 ].
Rehabilitasi paru (PR) adalah cara yang mapan dan diterima secara luas untuk meningkatkan
terapi standar untuk mengurangi gejala dan mengoptimalkan fungsi paru terlepas dari tahap
PPOK [ 10 ]. Observasi serta studi terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa program PR
intensif, multidisiplin, rawat inap dan rawat jalan efektif dalam jangka pendek dan panjang, dan
mengurangi penggunaan layanan kesehatan [ 10 ]. Secara khusus, PR telah terbukti efektif dalam
mengurangi dispnea dengan desensitisasi sentral , mengurangi hiperinflasi dinamis dan
meningkatkan fungsi otot rangka [ 11 ]. PR sekarang dianggap sebagai dasar pengobatan COPD
[ 12] dan itu dianggap sebagai wajib [ 8 ] sebelum pengobatan bronkoskopi emfisema. Faktanya,
PR selalu dikutip sebagai kriteria inklusi wajib dalam setiap percobaan yang diterbitkan
mengenai BLVR, meskipun detail tentang metode dan waktu sering kurang. Rincian metode
latihan olahraga (terutama intensitas dan frekuensi) yang diadopsi dalam PR sebelum BLVR,
dapat menjelaskan perbedaan dalam ukuran hasil (terutama mengenai kecacatan) dari berbagai
studi. Selain itu, tidak ada data tentang efek aditif dari program PR terstruktur intensif segera
setelah BLVR.
Oleh karena itu kami bertujuan untuk meninjau secara retrospektif data semua pasien yang
dirujuk ke Klinik Rehabilitasi Paru kami setelah BLVR untuk emfisema berat (dengan katup atau
kumparan satu arah) untuk menilai apakah program PR intensif setelah pengobatan endoskopi
emfisema menghasilkan tambahan jangka pendek efek pada kecacatan dalam hal toleransi
latihan.
2 . Bahan dan metode
2.1 . Pasien
Kriteria kelayakan untuk pencalonan untuk pengobatan BLVR dengan katup (BLVR-V) adalah
sesuai dengan literatur saat ini pada saat pengobatan pertama (2011) [ 13 , 14 ]. Pasien dengan
karakteristik fungsi paru yang sesuai dengan emfisema homogen lanjut dan/atau adanya ventilasi
kolateral interlobar (CV+) dipertimbangkan untuk pemasangan implan kumparan (BLVR-C)
[ 14 ].
Semua data dari pasien yang dirujuk, antara Mei 2011 dan September 2016, ke Institut Ilmiah
Lumezzane (Bs, Italia) dari Yayasan Salvatore Maugeri IRCCS (sekarang Istituti Clinici
Scientifici Maugeri IRCCS) untuk rehabilitasi paru setelah BLVR untuk emfisema berat ditinjau
secara retrospektif. Pasien dengan emfisema yang lebih tua dari 35 tahun dan telah berhenti
merokok lebih dari 6 bulan sebelumnya yang memenuhi syarat jika mereka memiliki pasca-
bronkodilator FEV 1 yang kurang dari 60% dari nilai prediksi, kapasitas total paru (TLC) yang
lebih dari 100% dari nilai prediksi, dan volume residuitu setidaknya 150% dari nilai
prediksi. Kriteria tambahan untuk kelayakan adalah lobus yang ditentukan untuk menjadi target
pengobatan, dengan celah yang lengkap atau hampir lengkap antara lobus target dan lobus yang
berdekatan seperti yang dinilai secara visual pada HRCT. Kriteria eksklusi utama adalah bukti
ventilasi kolateral di lobus target dan dinilai dengan menggunakan sistem Chartis (Pulmonx)
[ 13 ] dan kegagalan untuk mencapai oklusi lobar dengan katup endobronkial . Pasien-pasien
dengan karakteristik fungsional paru dihormati dengan emfisema homogen lanjut dan / atau
adanya ventilasi kolateral interlobar (CV +) dipertimbangkan untuk implan kumparan (BLVR-C)
[ 14 ].
Emfisema homogen setelah evaluasi radiologi dan kurangnya kepadatan parenkim yang cukup
untuk implan koil [ 14 ] karakteristik radiologis atau klinis lainnya dianggap sebagai kriteria
eksklusi untuk BLVR dengan katup atau koil.
Semua pasien yang dikeluarkan dari BLVR berfungsi sebagai kontrol. Lima pasien yang dirawat
dengan katup, yang kemudian dilepas karena alasan yang berbeda, juga berfungsi sebagai
kontrol. Semua pasien datang dari pusat rujukan untuk BLVR (Department of
Interventional Pulmonology of Spedali Civili di Brescia, Italia) dan dari Departemen Rumah
Sakit Pulmonologi Intervensi di Rumah Sakit Careggi, Florence, Italia). Semua pasien dengan
data yang hilang mengenai program PR sebelum prosedur endoskopi dikeluarkan. Juga, pasien
yang tidak menyelesaikan program rehabilitasi penuh setelah prosedur dikeluarkan.
Semua evaluasi yang dilakukan sebelum BLVR (atau keputusan untuk mengecualikan
pengobatan endobronkial) dianggap sebagai T0; semua penilaian saat masuk dan pada
penyelesaian program PR yang dilakukan di Klinik kami dianggap sebagai T1 dan T2, masing-
masing (lihat desain penelitian pada Gambar. 1 ).
 Gambar 1 . Desain retrospektif penelitian: BLVR: Reduksi Volume Paru-paru
endobronkial; PFT: Tes Fungsi Paru ; Humas : Rehabilitasi Paru ; 6-MWD: 6 menit berjalan
kaki.

2.2 . Program PR
Program PR kami adalah intervensi 4 minggu di rumah sakit, multidisiplin, yang mencakup
optimalisasi pengobatan farmakologis dan sesi 3 jam setiap hari yang terdiri dari: 1) latihan
tambahan yang diawasi hingga mencapai 30 menit bersepeda terus menerus atau berjalan di
treadmill pada 50- 70% dari beban maksimal dihitung berdasarkan tes berjalan 6
menit awal (6MWT); 2) latihan otot perut, atas, dan tungkai bawah dengan didukung (perangkat
revolusioner dengan peningkatan resistensi, metode Davenbike ® ) dan aktivitas yang tidak
didukung (mengangkat beban ringan yang semakin meningkat, 300–500 g), bahu,
dan putaran lengan penuh; 3) pendidikan pasien dan keluarga; dan 4) program gizi dan konseling
psikososial, bila perlu. Tim multidisiplin terdiri dari dokter dada, perawat,ahli terapi fisik , ahli
gizi, dan psikolog. Saat keluar dari PR, pasien didorong untuk melakukan aktivitas hidup sehari-
hari dengan bantuan video yang menjelaskan latihan yang diberikan kepada pasien saat keluar
sebagai kit dukungan digital. Pasien memasuki program PR dalam waktu 1 bulan dari prosedur
endoskopi (kelompok BLVR) atau pengecualian mereka darinya (kelompok kontrol).

2.3 . Pengukuran hasil
Volume paru-paru dan kapasitas vital paksa (FVC) diukur dengan meng-
gunakan plethysmograph tubuh dengan volume konstan (model VMax 62, Sensor Medics, Yorba
Linda, CA, USA) menurut pedoman European Respiratory Society [ 15 ]. Kapasitas
difusi untuk karbon monoksida (DLCO) diukur dengan teknik single-breath menggunakan sistem
modul khusus (Sensor Medics, Yorba Linda, CA, USA). Gas darah arteri (ABG) diambil
sampelnya dari arteri radial dengan pasien dalam posisi setengah terlentang sambil menghirup
oksigen tambahan untuk mencapai saturasi oksigen yang diukur dengan oksimetri
nadi 90%. PaO 2 , PaCO2 , dan pH diukur dengan alat analisa otomatis. Kapasitas latihan
dievaluasi dengan menggunakan 6MWT sesuai dengan pedoman standar [ 16 ]. Semua variabel
fisiologis (volume paru-paru, ABG dan DLCO) dinilai satu kali selama periode program PR,
yaitu dalam 5 hari pertama setelah masuk, dan dibandingkan dengan nilai yang diperoleh di
Pusat Rujukan BLVR sebelum prosedur endoskopi (untuk kelompok BLVR) atau keputusan
untuk mengecualikan pengobatan (kelompok kontrol) (T0 = baseline).
Data antropometrik , skor CAT [ 17 ], skala MRC [ 18 ] dan skor CIRS [ 19 ] juga dikumpulkan
pada T0. 6MWT dilakukan dua kali, di awal program PR kami (pra-PR = T1) dan di akhir (pasca
PR = T2). Hasil pada T1 dan T2 dibandingkan dengan T0, yaitu hasil yang dikumpulkan di Pusat
Rujukan sehari sebelum prosedur endoskopi (kelompok BLVR) atau pada saat keputusan
pengecualian pengobatan (kelompok kontrol).

2.4 . Analisis statistik
Analisis varians satu arah (ANOVA) digunakan untuk menguji perbedaan antara pasien BLVR
(BLVR-V dan BLVR-C) dan Kontrol (pasien dengan katup Dilepas dan pasien yang
dikecualikan) dan uji t dua sampel untuk sampel independen dilakukan antara kelompok BLVR
dan Kontrol pada awal. Uji t dua sampel untuk sampel independen digunakan atau, jika tidak ada
distribusi normal, uji peringkat bertanda Wilcoxon , untuk membandingkan perbedaan perubahan
rata-rata dalam 6MWT antara kelompok dari T0 ke T1 (pra-PR) dan T2 ( pasca PR). Pasien yang
meningkat lebih dari 26 m di 6MWT [ 20 ] sehubungan dengan T0 atau T1 dianggap sebagai
perbaikan dan tes eksak Fisherdilakukan untuk menguji perbedaan frekuensi antara
kelompok. Selain itu, regresi linier univariat dan multivariat diterapkan untuk mengevaluasi
peran faktor perancu pada hasil akhir dalam kelompok secara keseluruhan. Perubahan pra-to-post
dari 6MWT pada upaya rehabilitasi pertama digunakan sebagai variabel dependen dan klinis
(pengobatan BLVR, skala CIRS, Long Term Oxygen Therapy penggunaan, spirometri parameter
evaluasi, PaO 2 / VIO 2 , Paco 2 , CAT, MRC, dasar 6MWT) dan variabel antropometri digunakan
sebagai faktor independen. Analisis regresi bertahap mundur diharapkan dapat mengidentifikasi
determinan hasil dalam analisis multivariat .
Nilai p <0,05 dianggap signifikan. Statistik SPSS, versi 22 (IBM), digunakan untuk semua
analisis.

3 . Hasil
Gambar. 2 menunjukkan profil percobaan dari pasien yang diteliti. Kumpulan data lengkap
dikumpulkan untuk 71 pasien. Tiga puluh pasien telah diobati dengan katup (BLVR-V) dan 9
dengan kumparan (BLVR-C) memberikan kelompok BLVR keseluruhan 39 pasien; 27 pasien
menjalani PR setelah dikeluarkan dari BLVR dan 5 pasien setelah pengangkatan katup,
memberikan kelompok kontrol keseluruhan 32 pasien. Tidak ada perbedaan signifikan yang
ditemukan antara kelompok atau antara BLVR dan kontrol pada T0 ( Tabel 1 ).
 Gambar 2 . Diagram alir profil percobaan.
Tabel 1 . Karakteristik dasar pasien BLVR (dan subkelompok) vs. kontrol (CTRL).
EBV/IBV (30 Gulungan (9 BLVR 39 Dihapus (5 CTRL (27 CTRL 32 Nilai
poin) poin) poin poin) poin) poin p*
Usia 66,6 ± 1,3 69,0 ± 1,4 67.1 ± 70.8 ± 2.2 70,3 ± 1,6 70,4 ± 0,06
(tahun) 1.1 1,3
Laki-laki, n 21 8 29 3 17 20 0,78
KUCING 24 ± 3 26 ± 2 25 ± 3 25 ± 1 24 ± 2 24 ± 2 0,65
LTOT, n 20 5 25 2 15 17 0,55
MRC 4.0 ± 0.6 4.2 ± 4.0 4,1 ± 0,5 4,3 ± 0,5 4,3 ± 0,5 4,3 ± 0,5 0.63
CIRS 1,3 ± 0,3 1,6 ± 0,3 1,4 ± 0,3 1,7 ± 0,2 1,4 ± 0,3 1,5 ± 0,3 0,70
IMT, 23,8 ± 0,9 22,9 ± 0,7 23,6 ± 21.1 ± 1.3 23,6 ± 0,9 23,2 ± 0,74
(Kg/m 2 ) 0,7 0,8
FEV 1 ,% 29,1 ± 1,8 28,2 ± 2,7 28,9 ± 31,6 ± 0,7 33.0 ± 1.7 32,7 ± 0,08
1,5 1,5
TLC,% 135,5 ± 2,9 126,6 ± 3,7 133,5 ± 142,5 ± 130.1 ± 131,7 ± 3 0,60
2,5 12,6 2.9
RV,% 243,1 ± 9,5 212.4 ± 6.9 236.1 ± 244.2 ± 213,9 ± 217,8 ± 0.11
7.7 29.8 8,5 8,3
DLCO, % 33,7 ± 2,6 34.0 ± 3.1 33,8 ± 29 ± 5.1 39,5 ± 4,7 37,7 ± 0.35
2,1 4,1
PaO 2 / 268 ± 12.1 288,9 ± 16,4 273,2 ± 322.2 ± 286,4 ± 293.6 ± 0.18
VIO 2 10,0 20.0 12,7 11.1
PaCO 2 , 47 ± 3 48 ± 3 47 ± 3 49 ± 2 48 ± 3 48 ± 3 0.35
mmHg
6MWT, m 262,3 ± 22 200,0 ± 29,0 247,9 ± 244.0 ± 288,0 ± 280,7 ± 0,25
18,5 35.0 25,0 21,7
Legenda: Nilai adalah mean ± standard error of mean (SEM); *T-Test untuk sampel independen antara grup
BLVR dan grup CTRL; Analisis varians antar kelompok. Legenda: BLVR = Bronkoskopi Pengurangan
Volume Paru-Paru; EBV =  katup endobronkial ; IBV = katup intrabronkial; CTRL = kontrol; CAT= Tes
penilaian COPD; LTOT = Terapi Oksigen Jangka Panjang; MRC = Skala dispnea Dewan Riset Medis ; CIRS
= Skor Penilaian Penyakit Kumulatif; BMI =  indeks massa tubuh ; FEV 1  = volume paksa pada detik
pertama; TLC  =  kapasitas paru total ; RV =  volume sisa ; DLCO  =  difusi paru-paru untuk karbon
dioksida; PaO2  = tekanan parsial oksigen; FiO 2  = fraksi oksigen; PaCO 2  = tekanan parsial karbon dioksida
arteri; 6MWT = 6 menit berjalan kaki.

3.1 . Pengaruh pengurangan volume paru-paru pada variabel fisiologis dan

kecacatan
Perubahan rata-rata dalam variabel fisiologis dan 6MWT dari T0 ke T1 dilaporkan pada Tabel
2 , Tabel 3 , masing-masing. FEV 1 dan FEV 1 % sebelumnya. meningkat secara signifikan pada
kelompok BLVR dibandingkan dengan kontrol; juga, penurunan kapasitas paru total (TLC,%
pred.) lebih besar pada kelompok BLVR dibandingkan kontrol ( Tabel 2 ). 6MWT pada T1
meningkat sebesar 18,7 m pada pasien BLVR (dari 248 m pada T0 menjadi 267 m pada T1)
berbeda dengan kontrol yang tidak mengalami peningkatan (perbedaan rata-rata antara kelompok
19,3 m; p = 0,09) ( Tabel 3 ). Saat mempertimbangkan perbedaan penting secara klinis
minimal (MCID) untuk 6MWT [ 16]] Namun, tingkat respon secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok BLVR (12 dari 39 pasien: 31%) dibandingkan dengan kelompok kontrol (1 dari 32
pasien: 4%; p = 0,003) ( Tabel 3 ).
 Tabel 2 . Perubahan dari baseline (T0) ke post-BLVR (T1) dalam variabel fisiologis.
Perubahan Variabel BLVR (39 CTRL (32 Perbedaan antar kelompok (95% nilai
poin) poin) CI) P
FEV 1 (ml) 120.3 24.9 95,4 (21,4–169,5) 0,01
FEV 1 (% pred) 5.4 1.6 3,8 (0,1–7,5) 0,04
TLC (%, sebelumnya) 7.7 1.9 5,8 (−0,3 hingga 11,8) 0,06
RV (%, sebelumnya) 23.4 2.8 20.5 (8.1–32.9) 0,02
DLCO (%, 2.7027 1.3500 4.0 (−12.7 hingga 4.6) 0.35
sebelumnya)
PaO 2 / VIO 2 8.0 5.6 2.4 (−2.8 hingga 32.8) 0,80
PaCO 2 (mmHg) 2.00 1.18 0,56 (−6.0 hingga 9.0) 0,67

Tabel 3 . Perubahan 6MWT dari baseline (T0) ke pasca-BLVR pra-PR (T1) dan pasca-PR (T2).
Perubahan 6MWT BLVR (39 Kontrol (32 Perbedaan antar kelompok nilai
poin) poin) (95% CI) P
T1, m 18.7 0.6 19.3 (−5.2 hingga 41.7) 0,09
T1, n tingkat 12/39 (31) 1/32 (4) – 0,003
respons a (%)
T2, m 59.7 39.8 19,9 (−15,5 hingga 51,4) 0.21
T2, n tingkat 25/39 (64) 18/30 (60) – 0.12
respons a (%)
PR =  rehabilitasi paru. Sebuah Perbedaan Penting Klinis Minimal (MCID) untuk 6MWT 28 m 16 .

3.2 . Efek dari pengecualian lobar

Dalam subkelompok BLVR-V, eksklusi lobus efektif dinilai dengan adanya atelektasis
yang terbukti secara radiologis dari lobus yang dirawat [ 21 ] ( Gbr. 3 ). Atelektasis terjadi pada
17 dari 30 pasien (57%) setelah pemasangan katup. Peningkatan akut volume ekspirasi
paksa dalam 1 s (FEV 1 % pred.) Dan volume residu (RV,% pred.) Setelah BLVR bahkan lebih
diucapkan dalam kelompok pasien yang atelektasis terjadi (p = 0,002 untuk FEV 1 , panel ml A;
p = 0,004 untuk FEV 1% sebelum. panel B dan p <0,001 untuk RV %pred, panel D, masing-
masing vs. kontrol). Sekali lagi, pada pasien yang terjadi atelektasis, RV%
mendahului. membaik dibandingkan pasien tanpa atelektasis (p = 0,013 vs tanpa atelektasis,
panel D).
 Gambar 3 . Perubahan rata-rata dari baseline FEV 1 , ml (panel A), FEV 1 , %pred. (panel
B), TLC , %pred. (panel C) dan RV, % sebelumnya. (panel D) yang ditimbulkan oleh BLVR
pada pasien yang diklasifikasikan menurut terjadinya atelektasis (pasien yang diobati dengan
BLVR-C dikeluarkan dari analisis (batang T menunjukkan interval kepercayaan 95%).

Pada Gambar. 4 efek BLVR pada 6MWT dari baseline dan setelah PR (panel A) dan pada pasien
BLVR-V menurut terjadinya atelektasis atau tidak (panel B) ditampilkan. Peningkatan 6MWT
dari T0 ke T1 lebih nyata pada kelompok atelektasis (41 m) dibandingkan dengan non-atelektasis
dan kontrol (p = 0,014 antar kelompok); selain itu, tingkat respons sangat signifikan pada pasien
atelektasis (17/8) vs. pasien non-atelektasis (1/13) dan kontrol (1/32) (p <0,001). PR mampu
lebih meningkatkan 6MWT pada semua kelompok yang dinilai pada T2, peningkatan terbesar
terjadi pada pasien atelektasis (ns di antara kelompok). Tingkat respon adalah 76% pada
kelompok atelektasis (13/17), 54% pada pasien non-atelektasis (13/7) dan 56% pada kontrol
(18/32) (ns di antara kelompok).
Gambar 4 . Perubahan 6-MWD dari baseline yang ditimbulkan oleh BLVR sebelum dan sesudah
PRP di seluruh kelompok BLVR dan kelompok kontrol (panel A) dan pada pasien yang dibagi
menurut terjadinya atelektasis (panel B) (pasien yang diobati dengan BLVR-C dikecualikan) .
T bar menunjukkan interval kepercayaan 95%; * panel B, pra PRP ANOVA antar kelompok
p = 0,008; atelektasis post-hoc vs kontrol p = 0,01; atelektasis vs non atelektasis p = 0,05.

3.3 . Efek aditif dari pengurangan volume paru-paru pada hasil PR

Pada pasien awal membutuhkan O 2 selama 6MWT adalah 30 keluar 39 dalam kelompok BLVR
dan 21 keluar 32 di kontrol pada awal. Penyelesaian program PR menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam 6MWT pada kedua kelompok (dari 267 m pada T1 menjadi 308 m pada T2, p
<0,001 pada BLVR; dan dari 280 pada T1 menjadi 320 pada T2, p = 0,001 pada kontrol) tanpa
perbedaan yang signifikan antara kelompok ( Tabel 3 dan Gambar 4 ); juga, tingkat respon pada
T2 tidak berbeda secara signifikan antara kelompok: 25/39 (64%) pada kelompok BLVR vs
18/30 (60%) pada kontrol.
Dalam hal analisis regresi , satu-satunya faktor yang secara statistik terkait dengan perubahan
6MWT adalah penggunaan Terapi Oksigen Jangka Panjang [β 37.83 (CI - 69.28, 6.39), R 2 0,08,
P = 0,019] menjadi subjek normoksemia lebih baik perbaikan.

4 . Diskusi
Dalam studi kasus-kontrol retrospektif ini kami bertujuan untuk menilai efek aditif dari program
PR intensif setelah pengobatan endoskopi emfisema. Semua variabel fisiologis
kecuali DLCO dan gas darah meningkat secara signifikan pada kelompok yang diobati sebagai
efek dari BLVR. Efeknya sangat jelas pada pasien di mana atelektasis lobar diverifikasi.
Juga 6MWT meningkat sebagai satu-satunya efek BLVR, dan secara signifikan hanya dalam
terjadinya atelektasis lobar dibandingkan dengan kontrol; baik kelompok perlakuan dan kontrol
secara signifikan meningkatkan 6MWT setelah menyelesaikan program PR intensif tanpa
perbedaan yang signifikan. Sekali lagi, peningkatan 6MWT lebih besar tetapi tidak berbeda
secara statistik pada pasien atelektasis setelah PR dibandingkan dengan pasien non-atelektasis
dan kontrol.
Meskipun terapi farmakologis dan rehabilitasi paru optimal , pasien dengan PPOK tetap
mengalami kecacatan yang signifikan. LVRS telah jelas terbukti meningkatkan hasil pada
kelompok pasien yang dipilih, yaitu pasien yang paling emphysematous
[ [22] , [23] , [24] ] , bahkan mereka dengan morbiditas dan mortalitas
[signifikan 22 , 23 ]. Pendekatan pengobatan baru yang dapat mengurangi volume paru-paru dan
perangkap gas lebih aman daripada LVRS termasuk penempatan katup endobronkial untuk
mencegah aliran udara ke daerah yang terkena dampak terburuk dan kumparan PneumRxTM
(PneumRx Inc., Mountain View, CA, USA) untuk mengompresi paru-paru emfisematous
[8 , [25] , [26] , [27] , [28] , [29] , [30] , [31] ]. Perawatan ini memiliki tingkat kemanjuran yang
berbeda, tetapi semuanya telah terbukti mampu mengurangi hiperinflasi paru-paru ,
meningkatkan mekanika paru-paru saat istirahat dan selama berolahraga, sehingga
memperbaiki dispnea dan kecacatan saat beraktivitas [ 8 , 23 , 24 ]. Hasil ini paling menonjol
pada, tetapi tidak terbatas pada, individu dengan bukti radiologis atelektasis [ 25 ].
Meskipun terapi farmakologis yang efektif dalam mengurangi sesak napas, PR sangat penting
dalam pengobatan kronis PPOK, terutama pada pasien emfisema berat yang Keluhan utama
adalah dyspnea saat aktivitas [ 2 ], sehingga meningkatkan kapasitas latihan dan kualitas
hidup. Untuk mencegah memburuknya kecacatan seiring waktu, peningkatan kapasitas latihan
perlu diperkuat baik melalui PR berulang atau dengan program pemeliharaan yang memadai di
rumah [ 32 , 33 ].
Karena alasan di atas, PR adalah wajib
sebelum perawatan bronkoskopi dipertimbangkan. Namun demikian, ada kekurangan informasi
yang jelas dalam literatur tentang pemeliharaan atau penguatan PR setelah BLVR, dengan
kemungkinan efek pengganggu pada hasil disabilitas seperti 6MWT dan, yang lebih penting,
heterogenitas hasil di antara berbagai studi.
Kami mengamati peningkatan umum dalam variabel fungsional setelah BLVR, yang
menegaskan pengamatan sebelumnya pada pasien yang diobati dengan katup (BLVR-V) dan
dengan kumparan (BLVR-C) [ 23 , 24 ].
Kami juga mengamati sedikit peningkatan variabel fungsional dalam kontrol. Bahkan jika
perbedaan pengukuran di antara tempat yang berbeda mungkin tidak dikesampingkan, kami
percaya bahwa perubahan ini mungkin terutama disebabkan oleh inhalasi bronkodilator
yang benar dan diawasi , terkait dengan program rehabilitasi paru yang diberikan di rumah sakit
dibandingkan dengan manajemen mandiri pasien di rumah sakit. rumah.
Tingkat respons 6MWT (MCID> 26 m) secara signifikan lebih tinggi pada kelompok yang
diobati (31%) dibandingkan dengan kontrol (3%), tetapi perubahan rata-rata 6MWT (19 m)
setelah rehabilitasi tidak ditemukan berbeda secara signifikan antara pasien yang diobati. dan
kontrol ( Gbr. 3 4 ) sebagai satu-satunya konsekuensi dari BLVR. Hal ini tidak begitu
mengejutkan mengingat sebelumnya jumlah perubahan 6MWT yang tinggi (antara T0 dan
T1). Kurangnya perbedaan antara kelompok di T2 mungkin juga karena perubahan terus
menerus dari kriteria seleksi untuk BLVR selama periode retrospektif penelitian. Faktanya,
dalam 5 tahun terakhir, kriteria seleksi fungsional menjadi lebih ketat, terutama dalam
hal volume residu dan kapasitas paru total , bergeser ke arah hiperinflasi yang lebih parah [ 34]].
Baru-baru ini, tampak jelas bahwa pasien dengan besarnya terbesar emfisema heterogenitas dan
di hadapan celah interlobar lengkap terkait dengan ventilasi jaminan absen lebih mungkin untuk
memiliki respon klinis bermakna untuk pengobatan dengan BLVR-V [ 26 , 31 ]. Selanjutnya,
atelektasis setelah BLVR dengan katup unilateral ditemukan terkait dengan manfaat
kelangsungan hidup yang tidak dijelaskan oleh perbedaan dasar pasien [ 22 ].
Semua pasien yang ditinjau dan dimasukkan dalam penelitian ini, yang menjalani pengobatan
dengan katup (30 pasien) sebelumnya telah dievaluasi untuk integritas fisura lobar dengan
menggunakan metode Chartis [ 13 ]. Ketika atelektasis lobar terjadi, perubahan 6MWT secara
signifikan berbeda di antara kelompok dan tingkat respons secara signifikan lebih tinggi ( Gbr.
4 ) pada kelompok atelektasis daripada kontrol.
PR mampu lebih meningkatkan 6MWT dan tingkat respon di semua kelompok dengan cara yang
sama, sehingga peningkatan jarak berjalan kaki dari baseline tidak berbeda secara statistik antar
kelompok ( Gbr. 4 ). Peningkatan lebih lanjut dari toleransi latihan yang diamati pada kedua
kelompok meskipun fakta bahwa semua pasien telah memenuhi kriteria inklusi untuk BLVR
(termasuk PR sebelumnya), tidak mudah dijelaskan. Semua pasien memang telah menyelesaikan
program PR sebelum pemilihan BLVR (jika tidak, mereka dikeluarkan dari inklusi dalam
tinjauan data ini), tetapi ada kemungkinan perbedaan yang konsisten dalam durasi, intensitas,
frekuensi dan tempat pelaksanaan di antara pusat rehabilitasi rujukan.: sebenarnya sulit untuk
menyeragamkan faktor-faktor ini di antara pasien yang datang dari lokasi berbeda dan dirujuk ke
pusat rujukan tunggal untuk Intervensi Pulmonologi . Untuk alasan yang sama, waktu yang
berlalu dari penyelesaian PR dan seleksi untuk BLVR tidak distandarisasi, dan "peluruhan"
dalam toleransi latihan (jika tidak dipertahankan secara memadai di rumah) tidak dapat
dikesampingkan.

4.1 . Keterbatasan studi
Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah desain retrospektif dan ukuran sampel yang
kecil. Ukuran sampel yang kecil mudah dijelaskan ketika mempertimbangkan sejumlah kecil
pusat pulmonologi intervensi yang diakui berpengalaman untuk BLVR. Dengan hasil
menggembirakan pertama, namun tersebar, bersama dengan bukti mencolok peningkatan fungsi
paru-paru segera setelah BLVR dan terutama dalam kapasitas fungsional setelah rehabilitasi
paru, kami mulai mengumpulkan data percontohan di satu pusat yang mengumpulkan pasien
yang menjalani BLVR untuk rehabilitasi paru; seiring dengan peningkatan pengalaman juga
kriteria inklusi berubah dengan kriteria seleksi yang lebih ketat.
Karena itu bukan penelitian yang ditentukan sebelumnya yang dilakukan di bawah kondisi
standar, penelitian ini tidak bisa menjadi penelitian eksperimental. Kami sebenarnya menyadari
kelemahan dari desain retrospektif, terutama yang berkaitan dengan kemungkinan bias dalam
perbandingan kasus dan kontrol. Mempertimbangkan masalah ini, kami juga relatif yakin bahwa
kasus dan kontrol benar-benar cocok, karena kontrol berasal dari populasi pasien yang
dikeluarkan dari prosedur terutama karena ketidaklengkapan celah atau ketidakmungkinan untuk
memasang gulungan. Selain itu, data dari penelitian ini berfungsi sebagai "bukti konsep" untuk
desain studi prospektif untuk mengevaluasi dampak nyata rehabilitasi setelah BLVR untuk
meningkatkan kapasitas fungsional dan gejala. Pada tujuan ini, hasil percontohan kami yang
sebenarnya mungkin berguna untuk membantu dalam penghitungan ukuran sampel yang kuat
untuk RCT di masa mendatang juga. Meskipun keterbatasan ini kami percaya bahwa penelitian
ini telah menggarisbawahi pentingnya standarisasi metode untuk rehabilitasi paru baik sebelum
dan sesudah BLVR.
Kesimpulannya, studi kasus-kontrol retrospektif pada pasien yang menjalani PR pasca-BLVR ini
menunjukkan peningkatan fungsional yang signifikan segera setelah BLVR. Ini juga
menunjukkan bahwa 6MWT meningkat secara signifikan sebagai satu-satunya efek BLVR,
khususnya pada pasien yang mengalami atelektasis lobar, dan bahwa program PR intensif setelah
BLVR menghasilkan peningkatan lebih lanjut, yang bagaimanapun tidak berbeda dari pasien
yang tidak diobati. Temuan kami, lebih lanjut, menyarankan perlunya standarisasi pengobatan
rehabilitasi pada pasien yang diusulkan untuk BLVR, untuk menghindari kemungkinan efek
pengganggu dalam hasil kecacatan setelah pengobatan bronkoskopi emfisema.