Hasil dari Home-Based Training Program

untuk Pasien Dengan COPD *

Maria Teresa eli 'As Herna'ndez, MD; Teddoro Montemayor Rubio, MD;
Francisco Ortega Ruiz, MD; Hildegard Sa'nchez Riera, MD; Rosa Sa'nchez
Gil, MD; dan Jose Castillo Go'mez, MD

tujuan: Untuk memiliki sekelompok pasien COPD menjalani program sederhana dari latihan olahraga rumahan, menggunakan
uji shuttle berjalan (SWT) untuk standarisasi intensitas pelatihan.
metode: Enam puluh pasien berpartisipasi, secara acak didistribusikan ke dalam dua kelompok (rehabilitasi dan kontrol)
dari 30 pasien setiap. Evaluasi berikut dilakukan pada awal dan pada 12 minggu: (1) studi fungsi paru; (2) SWT; (3) uji
resistensi intensitas submaksimal; (4) uji siklus ergometer; (5) kualitas hidup; dan (6) dyspnea. Kelompok rehabilitasi
menjalani program pelatihan ekstremitas bawah. Berjalan terpilih sebagai jenis latihan. Intensitas pelatihan ditetapkan
pada 70% dari kecepatan maksimum dicapai pada SWT tersebut. sesi dibagi diadakan, yang berlangsung 1 jam, 6 hari /
minggu, di rumah, dengan pemeriksaan setiap 2 minggu. Durasi program adalah 12 minggu.

hasil: Pasien berikut menyelesaikan studi: 20 pasien (66,6%) dari kelompok rehabilitasi (mean [ 6 SD]) usia, 64,3 6 8,3
tahun; berarti FEV 1, 41,7 6 15,6% dari prediksi); dan 17 pasien (56,6%) dari kelompok kontrol (usia rata-rata, 63,1 6 6,9 tahun;
berarti FEV 1, 40 6 16,4% dari prediksi). Kami tidak menemukan perubahan fungsi atau usaha parameter paru (SWT atau
siklus ergometer) pada kelompok rehabilitasi di 12 minggu. Sebuah peningkatan dua kali lipat (1274 6 980 untuk

2.651 6 2056 m; p < 0,001) dicapai dalam tes resistensi intensitas submaksimal, dengan kurang dyspnea pada akhir tes (p 5 0,05).
Peningkatan signifikan juga dicapai dalam dyspnea basal dan, baik secara statistik dan klinis, dalam kualitas hidup.
Perubahan signifikan yang tidak tercapai pada pasien kelompok kontrol.

kesimpulan: Sebuah program berbasis rumah sederhana dari latihan olahraga dicapai peningkatan toleransi latihan,
posteffort dyspnea, dyspnea basal, dan kualitas hidup pada pasien PPOK.
(DADA 2000; 118: 106-114)

Kunci kata-kata: PPOK; rumahan program pelatihan; rehabilitasi; tes berjalan antar-jemput

singkatan: BDI 5 Indeks dyspnea basal; CRQ 5 kuesioner penyakit pernapasan kronis; MCID 5 minimum perbedaan klinis penting; MRC 5 Medical
Research Council; SWT 5 tes berjalan shuttle; TDI 5 Indeks dyspnea transisi; v e 5 ventilasi menit; v Hai 2 max 5 penyerapan oksigen maksimal

T dia peranCOPD
dengan rehabilitasi
adalah pernafasan bagi
mapan, dan pasiensecara luas
diterima
dan keluarga mereka, biasanya oleh tim interdisipliner spesialis,
dengan tujuan mencapai dan mempertahankan tingkat
sebagai modalitas terapi. 1-7 program rehabilitasi pernafasan maksimum individu dari pendence inde- dan berfungsi di
memberikan pendekatan yang komprehensif untuk kontrol dan masyarakat.” 2
pengentasan gejala dan optimalisasi kapasitas fungsional pasien program rehabilitasi biasanya kompleks, di- cluding komponen
dengan COPD. Definisi terbaru dari rehabilitasi paru yang berbeda dan teknik: tion educa- pasien dan keluarga
dikembangkan oleh National Institutes of Health Lokakarya pada mereka, pengobatan farmakologis, terapi oksigen, nutrisi yang
tahun 1994: “rehabilitasi paru adalah kontinum multidimensi cukup, olahraga ical phys-, pelatihan otot ventilasi, bernapas
layanan yang ditawarkan kepada orang-orang dengan penyakit pelatihan ulang, terapi okupasi, dukungan- psikososial pelabuhan,
paru dan perawatan di rumah. Ekstremitas bawah latihan kereta-ing
adalah yang terbaik divalidasi dari semua komponen dalam hal
efektivitas dan manfaat yang dihasilkan. program cise Exer- untuk
* Dari pneumologi Departemen, Virgen del Rocı 'Wahai Universitas
otot-otot ambulasi adalah bagian dari hampir setiap rehabilitasi
Rumah Sakit, Seville, Spanyol.
Naskah diterima 10 Agustus 1999; revisi diterima Maret gram pro paru. Ada bukti ilmiah, yang disediakan oleh dirancang
23, 2000. dengan baik, baik dilakukan, studi terkontrol dengan
Korespondensi: Maria Teresa eli 'As Herna'ndez, MD, Avenida
Las Pajanosas, No. 50, Guillena, 41.210, Seville, Spanyol; e-mail:
med009981@nacom.es

106 Penyelidikan klinis

statistik hasil yang signifikan, bahwa pelatihan latihan otot-otot
ambulasi meningkatkan toleransi latihan dan dyspnea basal. 7,8 Mengenaimereka dengan manajemen obat yang optimal ( yaitu,
komponen maining ulang, ada bukti kurang dapat diandalkan,
yang disediakan oleh studi observasional, terkontrol dengan hasil
yang kurang konsisten, atau pendapat perts mantan. 7
Kebanyakan program rehabilitasi paru telah dilakukan secara rawat
inap atau rawat jalan. program rawat inap yang mahal, 9 dan dalam
program rawat jalan subjek harus pergi ke rumah sakit beberapa hari
seminggu, yang sering kali merupakan kesulitan ditambahkan untuk
pasien. Masalah lain adalah maintenance jangka panjang manfaat
setelah program rehabilitasi telah selesai, karena keuntungan yang
dicapai berkurang secara progresif jika pelatihan ditinggalkan. Untuk
Reason ini, program rehabilitasi berbasis rumah yang signif- icant.
Mereka menawarkan keuntungan dari melanjutkan program tanpa
batas. program rehabilitasi berbasis rumah-lebih disukai oleh pasien,
karena mereka dapat menghabiskan lebih banyak waktu dengan
keluarga mereka dan, di samping itu, dapat menerapkan pelatihan
mereka untuk kehidupan sehari-hari mereka. Oleh karena itu, validasi
program ini diperlukan. Saat ini, program rehabilitasi berbasis rumah
yang langka 10-16 dan kadang-kadang memerlukan tingkat ekstrim
kompleksitas. Masih banyak pertanyaan untuk menyelesaikan. Apa
program rehabilitasi berbasis rumah terbaik? Bagaimana kita dapat
menerapkan intensitas pelatihan yang diperlukan untuk mencapai
manfaat? Dalam banyak kasus, tidak mungkin untuk memberikan
ergometers siklus atau treadmill untuk rumah pasien; dan di
program-program yang berjalan secara bebas untuk jangka waktu
dianjurkan, lebih sulit bahkan untuk menetapkan kecepatan berjalan
yang diperlukan untuk mencapai efek pelatihan. 16
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk investigasi gerbang
efektivitas rumahan gram pro sederhana dari latihan olahraga
otot-otot tion ambula-, di mana intensitas pelatihan diaplikasikan
dalam bentuk standar, menggunakan uji shuttle berjalan ( SWT).
SWT yang memenuhi kriteria dasar untuk tes latihan untuk pasien
PPOK. Tidak seperti siklus Etry ergom- atau treadmill berjalan, hal
itu didasarkan pada aktivitas yang akrab; mudah untuk
melaksanakan baik untuk teknisi dan pasien. Hal ini membutuhkan
peralatan minimal dan memiliki keuntungan bahwa itu standar, tal
incremen-, dan mondar-mandir eksternal. 17
Material dan metode
pasien
Kami mempelajari 60 pasien yang telah PPOK didiagnosis pada tari accor- dengan
ment Eropa Respiratory Society Konsensus negara bagian, 1 yang mendefinisikan penyakit
ini sebagai gangguan yang ditandai dengan penurunan aliran ekspirasi maksimum dan
memperlambat dipaksa mengosongkan paru-paru yang progresif lambat, ireversibel, dan
tidak
mengubah tajam selama beberapa bulan. Semua pasien berada dalam fase stabil penyakit
Terapi bronkodilator dan terapi oksigen, jika perlu). Kriteria untuk masuk ke
penelitian ini adalah FEV 1, 60% dari prediksi dan menjadi mantan perokok atau
setelah sebelumnya dimasukkan dalam program penghentian merokok yang
mengakibatkan pantang. 18 Pasien dengan bukti penyakit jantung iskemik, berat
atau tidak terkontrol hipertensi arteri sistemik, perubahan di kandang dada,
gangguan neuromuskuler, atau klaudikasio intermiten atau lesi artikular osteo- di
ekstremitas bawah yang dapat mempengaruhi ambulasi yang normal dikeluarkan.
Pasien yang menderita suatu tion exacerba- akut dalam perjalanan program
dikeluarkan.
Desain studi
Ini adalah studi prospektif, terkontrol, dan acak. 60 pasien secara acak ke
rumah 12 minggu rehabil- itation Program (30 pasien) atau kelompok kontrol (30
pasien). Evaluasi berikut dilakukan pada awal dan pada 12 minggu pada kedua
kelompok: (1) studi fungsi paru; (2) SWT; (3) uji resistensi; (4) uji siklus
ergometer; (5) kualitas hidup; dan (6) dyspnea.
hasil Tindakan
Fungsi paru Studi: FVC, FEV 1, FEV 1 / rasio FVC, pH, Pa Hai 2, dan Pa bersama 2 diukur.
Spirometri dilakukan (Collins Medis; Braintree, MA) yang diperlukan tiga tracings
yang sama, dengan terpanjang yang digunakan untuk perhitungan. nilai prediksi
berasal dari pedoman dari Eropa Respiratory Society 19 dan Sociedad Española
de Neurologia y Cirugia Toracica. 20 gasometry arteri dilakukan pada sampel
darah dari radial atau arteri humerus. Pengukuran untuk Pa Hai 2,
Pa bersama 2, dan pH dilakukan pada analisa gas (model AVL-945; Biomedicf;
Basilea, Swedia), membutuhkan tingkat pengukuran reproduksibilitas (SD) 6 2 mm
Hg, untuk Pa Hai 2 dan Pa bersama 2
dan 0,01 untuk pengukuran pH. Sociedad Española de Neurologia y Cirugia
Toracica 21 rekomendasi, dan nilai-nilai referensi untuk laboratorium kami, terletak
di permukaan laut, 22 diikuti untuk kinerja gasometry arteri.
Siklus Ergometer Test: Latihan itu dilakukan pada siklus ergometer
kardiorespirasi (CPX / PLUS System; Collins medis), dengan ventilasi dan inhalasi
/ dihembuskan gas analyzer. Jumlah latihan dikendalikan secara otomatis oleh
komputer. Sebuah analisa gas mengukur CO yang 2 ( nondispersive jenis
inframerah) dan O 2 ( zirkonium sel) isi dari setiap respirasi. Setelah masa
pemantauan 3-min dan 1 menit dari mengayuh dibongkar, tingkat pekerjaan
meningkat 10 sampai 15 W setiap menit, sesuai dengan tingkat keparahan
obstruksi. Pasien harus mengayuh cukup cepat untuk mempertahankan 60 sampai
80 rotasi per menit.
Pada akhir latihan, kami mencatat dyspnea dan dada dan ketidaknyamanan kaki
(dimodifikasi skala Borg).
SWT: Kami menggunakan protokol modifikasi dari Singh et al. 17 Ini adalah
maksimal, tambahan, dan mondar-mandir eksternal tes latihan. Pasien diminta
untuk berjalan di antara dua kerucut ditempatkan 10 m terpisah. kecepatan berjalan
meningkat secara progresif setiap menit. Petunjuk yang standar pada rekaman. Titik
akhir ditentukan ketika pasien tidak mampu untuk mempertahankan kecepatan yang
dibutuhkan.
Kami mencatat denyut jantung, arteri BP, dyspnea, dada dan ketidaknyamanan kaki
(dimodifikasi skala Borg) sebelum dan sesudah SWT tersebut.
Sebelum penggunaan SWT dalam program pelatihan kami, kami telah
mempelajari reproduksi, variasi, 23 dan korelasi dengan parameter latihan 24 dalam
kelompok pasien dengan COPD. Hanya satu tes yang diperlukan.
Resistance Test: Setelah melakukan SWT, pasien yang
DADA / 118/1 / Juli 2000 107
dikenai uji ketahanan (intensitas submaksimal). Hal itu dilakukan lebih dari 20 m dibandingkan dengan kelompok kontrol diselidiki oleh Mann Whitney U uji. Tingkat
untuk kenyamanan yang lebih besar untuk pasien, dengan tanda pusat di 10 m. signifikansi yang ditetapkan sebesar p, 0.05.
Kecepatan berjalan konstan, corre- sponding 70% dari maksimum ( yaitu, dua
tingkat di bawah maksimum dicapai dalam SWT), dan petunjuk yang standar
pada rekaman. Hasilnya dinyatakan dalam waktu latihan (menit) dan jarak
hasil
selesai (meter).

Sepuluh pasien keluar dari kelompok rehabilitasi: 6

Kami mencatat denyut jantung, dyspnea, dada dan ketidaknyamanan kaki (dimodifikasi
skala Borg) sebelum dan sesudah tes resistensi.
dyspnea: dyspnea basal diukur dengan menggunakan indeks Mahler basal
dyspnea (BDI) / transisi Indeks dyspnea (TDI), 25 menggunakan besarnya tugas,
gangguan fungsional, dan besarnya usaha, dan skala British Medical Research
Council (MRC). 26
Posteffort dyspnea diukur dengan menggunakan skala Borg. 27
Kualitas hidup: Kualitas hidup dinilai menggunakan kuesioner khusus untuk
pasien dengan COPD, yang diterjemahkan ke dalam bahasa Spanyol dan
divalidasi, yang disebut kuesioner penyakit pernapasan kronis (CRQ). 28,29 Hal ini
dibagi menjadi empat kategori: dyspnea atau kesulitan bernapas (pertanyaan 4a
ke 4e); kelelahan (pertanyaan 7,10,14, dan 16); fungsi emosional (pertanyaan
5,8,11,13,15,17, dan 19); dan penguasaan (pertanyaan 6,9,12, dan 18). Setiap pertanyaan
itu mencetak gol pada skala Likert 7 poin.
Kami menggunakan kuesioner tindak lanjut untuk mengevaluasi perubahan dalam
kualitas hidup. Efek keseluruhan dari pengobatan dibandingkan dengan minimum
klinis perbedaan penting (MCID), yang didefinisikan sebagai perbedaan terkecil
dianggap penting oleh pasien rata-rata. 30 Kami dianggap sebagai peningkatan minimal
0,5 poin sebagai sebuah MCID. 8
Program rehabilitasi
meninggalkan karena kurangnya kerjasama (20%), dan 4
dikeluarkan karena eksaserbasi akut patologi yang mendasarinya.
Tiga belas pasien putus kelompok kontrol: 7 tidak bekerja sama
dengan evaluasi penawaran tions (23%); 4 memiliki eksaserbasi
akut; 1 telah suf- fered kecelakaan pembuluh darah otak; dan 1
sedang menunggu operasi kanker prostat. Dua puluh pasien dari
kelompok rehabilitasi dan 17 dari kelompok kontrol menyelesaikan
studi.
parameter fungsi paru dasar ditunjukkan pada Tabel 1. Kami
tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok.
(Mean 6 SD) tingkat yang dicapai oleh kelompok tasi rehabili-
di SWT itu 6,7 6 1,6 (kisaran, 4 untuk
9), dan jarak berjalan adalah 418,5 6 145,9 m (kisaran, 180-630
m). Pada kelompok kontrol, tingkat itu 7 6 1,7 (kisaran, 4-10), dan
jarak berjalan adalah 464,1 6 172,9 m (kisaran, 210-780 m)
(Tabel 2). Waktu untuk tes ketahanan intensitas submaksimal
dari kelompok rehabilitasi adalah

Program rehabilitasi terdiri dari ekstremitas bawah kereta-ing. Berjalan terpilih 17.1 6 12.3 menit (jarak, 1247 6 980 m), dan pada kelompok
sebagai jenis latihan. Pelatihan dilakukan di rumah atau di tempat dekat rumah ( misalnya,
kontrol, 24,2 6 16,7 menit (jarak,
taman atau taman), di jalur datar yang adalah 20 m panjang dan yang dibatasi
oleh tanda pada setiap ekstrim dan satu lagi di titik tengah trek ( yaitu, di 10 m).
1.829 6 1,477.5 m). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
Sebelum awal program latihan-pelatihan, kami memeriksa tempat pelatihan akan kelompok (Tabel 3).
dilakukan. Untuk menghindari kesalahan pengukuran, pasien diberi pita 20-m Kami juga tidak menemukan ences berbeda- signifikan secara statistik
dengan tanda titik tengah untuk ditempatkan di mana latihan akan berlangsung. antara kedua kelompok untuk upaya maksimal pada tes ergometer siklus,
Pasien disertakan dengan kaset yang menunjukkan kecepatan berjalan
untuk dyspnea basal, dan untuk kualitas-of-hidup.
kepadanya dengan cara sinyal terdengar. Sebuah sinyal sederhana
menunjukkan bahwa pasien harus di salah satu tanda terletak di sepanjang trek.
Kelompok rehabilitasi mulai pelatihan di 74,3% dari kecepatan
maksimal dicapai dalam SWT, selama rata-rata 37,8 menit minggu
pertama (tidak termasuk waktu istirahat). Selama pemeriksaan
intensitas pelatihan ditentukan secara individual. Setelah tes resistensi telah
berturut-turut, ada peningkatan intensitas (rata-rata, 81,1% dari
dilakukan (pada kecepatan berjalan konstan, dua tingkat di bawah maksimum
maksimal), waktu pelatihan (rata-rata, 48 menit), atau keduanya.
dicapai dalam SWT yang), pasien menjalani periode latihan yang sama atau
sedikit lebih pendek dari waktu resistensi, bergantian dengan periode Pada pekan lalu, lima pasien berhasil meningkatkan intensitas,
penyembuhan. intensitas latihan pada awal program setidaknya 70% dari delapan telah meningkat waktu, dan enam meningkat baik intensitas
kecepatan maksimum dicapai dalam SWT tersebut. Total durasi sesi, termasuk dan waktu.
waktu istirahat, adalah 1 jam. Sebuah sesi per hari, 6 hari setiap minggu,
diadakan. Total durasi program adalah 12 minggu. Pasien juga pergi ke rumah
sakit setiap 2 minggu untuk pengawasan status klinis dan pengobatan dan
latihan-latihan kepatuhan nya.

Tabel 1- Karakteristik dasar dari Studi

Para pasien kelompok kontrol (perawatan medis standar saja) juga melakukan Populasi*
kunjungan ke rumah sakit setiap 2 minggu untuk pemeriksaan klinis dan pengawasan
parameter Kelompok rehabilitasi Kelompok kontrol
pengobatan.
Usia, yr 64,3 6 8.3 63,1 6 6.9
FVC,% diprediksi 71,1 6 18,9 74.7 6 14,7
Analisis statistik
FEV 1,% diprediksi 41,7 6 15,6 40 6 16,4
FEV 1 / rasio FVC 47 6 9.9 42,3 6 12
Untuk analisis data kami menggunakan perangkat lunak komputer (SPSS, SPSS, Inc;
Pa Hai 2, mm Hg 72,6 6 5.8 67.1 6 10.9
Chicago, IL). Sebuah Mann-Whitney U test digunakan untuk perbandingan antarkelompok, dan
Pa bersama 2, mm Hg 44,2 6 5.8 46.3 6 10
tes Friedman digunakan untuk perbandingan intragroup. Perubahan dalam setiap variabel
dalam kelompok rehabilitasi * Nilai yang diberikan sebagai rata-rata 6 SD.

108 Penyelidikan klinis

 Meja 2- Efek Rehabilitasi on Exercise Kapasitas (SWT dan Siklus Ergometer) *

Kelompok rehabilitasi Kelompok kontrol

variabel garis belakang 12 minggu garis belakang 12 minggu p Nilai

SWT 6.7 6 1,6 6.7 6 1,6 7 6 1,7 6.7 6 1,6 NS †

Tingkat jarak, m 418,5 6 145.9 428 6 138,6 464,1 6 172,9 441,2 6 167,6 NS
HR, denyut / menit ‡ 110,8 6 17,9 104,8 6 24,3 124,6 6 14,6 116,4 6 16.2 NS
Dyspnea‡ 7.7 6 1.8 7.8 6 2.1 8 6 1.2 7.6 6 1.7 NS
Watt-max 65 6 28.7 62.2 6 26.1 58 6 3.4 60.9 6 28.5 NS
V˙ o 2 max 1.3 6 0.4 1.4 6 0.5 1.2 6 0.5 1.3 6 0.4 NS
V˙ o 2, kg 18.4 6 4.7 18.9 6 5.6 17.1 6 4.9 18.6 6 4.4 NS
V˙ co 2 1.3 6 0.4 1.2 6 0.5 1.2 6 0.5 1.2 6 0.4 NS
HR, beats/min 116.3 6 18.6 117 6 15.5 116.7 6 17.8 118.6 6 14.3 NS
V˙ e 42.9 6 16.9 42.4 6 18 38.3 6 12.2 39.7 6 10.9 NS
Dyspnea 8.7 6 0.9 8 6 1.5 8.1 6 1.8 7 6 2.4 NS
Leg discomfort 4.5 6 3.4 3.5 6 3.2 3.5 6 3.7 4.6 6 3.6 NS

* Values are given as mean 6 SD and are measured posteffort. V˙ co 2 5 carbon dioxide output; Watt-max 5 maximum workload on the cycle ergometer test; HR 5 heart rate. †NS 5
not significant; p . 0.05. ‡Measured during SWT.

hasil Tindakan secara signifikan (p 5 0,02). Kualitas hidup (global dan dengan
dimensi) meningkat dan melampaui MCID. Secara global, kualitas
Pada 12 minggu, kami tidak menemukan ences berbeda- signifikan
hidup meningkat dari 82,6 6 18,9-99,3 6 21,8 (p, 0,001); dalam
dalam karakteristik fungsi paru-paru atau arteri kadar gas darah pada
kaitannya dengan signifikansi klinis, peningkatan itu. 10 poin
kedua kelompok.
(Gambar
Pada kelompok rehabilitasi, kami menemukan sedikit,
3). Keyakinan nilai interval menunjukkan bahwa efek pengobatan
meskipun tidak signifikan secara statistik, peningkatan jarak
est kecil melebihi MCID untuk dyspnea dan dimensi fungsi
berjalan di SWT dan tidak ada perubahan dalam tingkat
emosional. Tidak ada perbaikan dalam dyspnea basal atau
maksimal usaha. Ada sedikit peningkatan dyspnea pada akhir
kualitas hidup pada kelompok kontrol. Hanya dyspnea dalam
tes, tapi ada penurunan denyut jantung dan arteri BP dan kurang
skor kualitas hidup meningkat sangat sedikit, mencapai
nyaman di dada dan kaki, meskipun tidak ada parameter
signifikansi vertikal statis-, tapi tidak signifikansi klinis ( yaitu,
mencapai signifikansi statistik. Pada kelompok kontrol, tingkat
maksimal usaha dan dikan dis berjalan berkurang sedikit, tanpa
penurunan kontrol penyakit). Hasilnya ditunjukkan pada Tabel 4
mencapai signifikansi. Kami tidak menemukan perubahan
dan 5.
parameter ing remain-. Hasilnya ditunjukkan pada Tabel 2.

Kelompok rehabilitasi menunjukkan waktu yang meningkat
secara signifikan dalam tes resistensi intensitas submaksimal (17,1 6
12,3-36 6 24,5 menit; p, 0,01) (Gambar 1), mengakibatkan
peningkatan jarak berjalan (1274 6 980 ke 2.651 6 2056 m; p, 0,01)
(Gambar 2), dan mereka selesai dengan kurang signifikan dyspnea
(7 6 2.3 vs 6.4 6 2, masing-masing; p 5 0,05). Tidak ada perubahan
signifikan pada kelompok kontrol (Tabel 3).
Tidak ada perubahan signifikan dalam upaya maksimal dalam tes
siklus ergometer setelah 12 minggu pada kedua kelompok (Tabel 2).
Pada kelompok rehabilitasi, dyspnea diukur dengan BDI / TDI
meningkat secara signifikan, dan sebanyak global (p 5 0,03)
seperti dalam setiap komponennya (besarnya tugas, p 5 0,05;
gangguan fungsional, p 5 0,03; besarnya usaha, p 5 0,01). TDI
adalah 1,4 global dan. 0,4 pada setiap dimensi. Dys- pnea diukur
dengan skala MRC juga meningkat
Diskusi
Dengan program berbasis rumah sederhana kami pelatihan
terwujud standar-untuk otot-otot ambulasi, kelompok kami pasien
PPOK dengan penyakit moderat menunjukkan peningkatan
toleransi mereka latihan mal submaxi-, di dyspnea, dan kualitas
hidup. Hasil ini mirip dengan yang ditemukan dalam literatur, 7,8
meskipun yang terakhir diperoleh melalui program rehabilitasi
yang agak rumit.
Kami tidak menemukan perubahan fungsi paru atau di tingkat
gas darah arteri. 13-16 Kami juga tidak menemukan perbaikan yang
signifikan dalam upaya maksimal ters parame- di SWT dan di
ergometer siklus. SWT yang tidak meningkatkan adalah sesuai
dengan fakta ini menjadi tes latihan tambahan maksimal. 17
Ukuran dari kelompok studi mungkin, mungkin, menjadi alasan
lain untuk kurangnya peningkatan SWT setelah pelatihan.
Meskipun perbaikan dalam parameter upaya imal max- pada
ergometer siklus yang

CHEST / 118 / 1 / JULY, 2000 109

 Table 3— Effects of Rehabilitation on Submaximum Intensity Exercise Test (Resistance Test)*

Rehabilitation Group Control Group

Variables Baseline 12 weeks p Value Baseline 12 weeks p Value

Time, min 17.1 6 12.3 36 6 24.5† 0.01 24.2 6 16.7 26.6 6 16.6 NS
Distance walked, m 1,247 6 980 2,650 6 2,056† 0.01 1,829 6 1,477.5 2,017 6 1,452 NS
HR, beats/min 95.6 6 16.7 100.7 6 19.5 NS 106.5 6 17.5 108 6 14.3 NS
Dyspnea 7 6 2.3 6 6 2‡ 0.05 6.8 6 2.5 6.5 6 2.1 0.03
Leg discomfort 4.2 6 3.3 4.3 6 3.4 NS 3.6 6 2.7 4.4 6 3.3 NS

* Values are given as mean 6 SD and are measured posteffort. See Table 2 for abbreviations. †p , 0.001 between
changes in both groups. ‡p . 0.05 (NS) between changes in both groups.

not statistically significant, the following modifica- tions could be
beneficial to patients: maximum oxy- gen uptake (V˙ o 2 max)
increased slightly; carbon di- oxide output, maximum minute
ventilation (V˙ e),
posteffort dyspnea, and chest and leg discomfort diminished.
Time walking and distance walked in the submaxi- mal intensity
exercise test improved significantly. This result is more important
than improvements in the maximal effort parameters, since the
activities of daily life involve resistance rather than force exercises.
Similar results are found in the literature, although in some very
intensive rehabilitation programs, maximal exercise parameters
improve. 11–14,31,32
Despite the fact that maximal ventilatory parame- ters did not
improve, basal dyspnea and quality of life of the rehabilitation
group improved significantly. There were no changes in the
control group. In the trained group, the overall effect size
exceeded the MCID.
The benefits obtained in terms of exercise toler- ance and
quality of life cannot be attributed to an improvement in
ventilatory parameters (perhaps due to the size of the sample).
Only one study shows a
reduction of 10% in the maximum V˙ e. 33 We think that practicing
the SWT resistance test daily makes it easier to perform and
may, in and of itself, lead to an improvement. This means that
the type of training influences results if they are evaluated using
the same type of exercise as that used in the training. Because
of this task-specific training effect, it seems more sensible to
train the COPD patients for their most relevant activities, such as
walking or climbing stairs, rather than in bicycling. 9,34 We think
that this improvement could be ascribed to better neuromus-
cular coordination. Training can lead to improved neuromuscular
coordination, which by itself can contribute to an improved ability
to perform activi- ties, especially in those patients who lead a
sedentary life. Our results are in agreement with Sinclair and
Ingram, 35 who showed that training for the 12-min walking test
daily improves the 12-min walking distance. The contributions of
other factors also must be considered ( eg, psychological factors
[greater motivation] and desensitization to dyspnea). In all
circumstances in which dyspnea is perceived, respi- ratory
muscle exertion is increased and the percep- tion of this effort
explains the intensity of dyspnea.

Table 4— Effects of Rehabilitation on Dyspnea and Quality of Life*

Rehabilitation Group Control Group

Characteristics Baseline 12 weeks p Value Baseline 12 weeks p Value

Global QL 82.6 6 18.9 99.3 6 21.8† 0.001 91.2 6 21.4 94.1 6 22.4 NS
Dyspnea 14.7 6 5.1 20.1 6 5.7† 0.001 16.1 6 5.3 17.6 6 6 0.01
Fatigue 17.4 6 4.9 21.1 6 5.8‡ 0.001 20.1 6 3.9 20.2 6 4.3 NS
EF 30.8 6 7.9 36.5 6 8.5† 0.001 34.2 6 10.5 36.2 6 9.2 NS
Mastery 19.4 6 5.1 21.9 6 5‡ 0.001 20.2 6 6.5 20 6 6.5 NS
BDI 4.7 6 2.2 6.3 6 2.1‡ 0.03 5.4 6 2.9 5.1 6 2.9 NS
MT 1.8 6 0.9 2.3 6 0.7‡ 0.05 1.8 6 0.8 2 6 0.7 NS
FI 1.5 6 1 2.08 6 1‡ 0.03 1.8 6 1.1 1.6 6 0.9 NS
ME 1.5 6 0.6 2.1 6 0.6‡ 0.01 1.9 6 0.8 2.1 6 0.8 NS
MRC score 3.2 6 0.9 2.6 6 1‡ 0.02 3.4 6 0.9 3.13 6 1.1 NS

* Values are given as mean 6 SD. MT 5 magnitude of task; FI 5 functional impairment; ME 5 magnitude of effort; QL 5 quality of life; EF 5 emotional function. See Table 2 for
other abbreviations. †p , 0.01 between changes in both groups. ‡p , 0.05 between changes in both groups.

110 Clinical Investigations

 Table 5— Clinical Significance (MCID) of Changes in program completed only by physical therapists to that of a
Quality of Life* 3-month control program ( ie, physical exercise, education,
Rehabilitation Group Control Group relaxation techniques, respira- tion training) that was applied to a
group of patients with asthma and COPD. They found that there
Parameter Mean 6/ SD MCID† Mean 6/ SD MCID
was an improvement in exercise tolerance and in the four
QL 161 Mild 0.2 6 0.4 None dimensions of the CRQ through rehabilitation in the whole group.
(0.5–1.5) ( 2 0.04–0.4) In the group that underwent rehabili- tation in the first 3 months
Dyspnea 1 6 0.7 Moderate 0.3 6 0.6 None
and was monitored in the following 3 months, the improvement
(0.8–1.4) (0.02–0.6)
Fatigue 0.9 6 1 Mild 0.01 6 0.6 None
was main- tained in these parameters except in endurance,
(0.4–1.4) ( 2 0.3–0.3) which diminished significantly. In this study, a high percentage
EF 0.8 6 0.7 Mild 0.3 6 0.7 None (25.8%) of the patients dropped out after randomization, and, in
(0.5–1.2) (0.08–0.6) addition, the groups studied were mixed.
Mastery 0.7 6 0.8 Mild 2 1.2 6 0.6 None
(0.3–1) ( 2 0.2–0.4)

* Values given as mean 6 SD (95% confidence interval). See Table 4 for abbreviations.

†Clinical significance occurs when quality of life improves . 0.5 points per section.
Desensitization to dyspnea can be ascribed to an improvement
in respiratory muscle function or to a reduction in the respiratory
muscle load. This may be a valid hypothesis, since it seems
unlikely that respiratory muscle function may improve after train-
ing. We believe that structural and biochemical changes that
would be produced specifically in trained muscles 36–38 also could
be influenced in this improvement, although this aspect has not
been evaluated in our study.
There have been few completed home-based pro- grams of
rehabilitation. Wijkstra et al 11–13 found that COPD patients can
improve quality of life (as mea- sured by the CRQ) and exercise
tolerance (watt maximum and V˙ o 2 max) at home, although
changes were not seen in the 6-min walking test distance. The
only study in which the results of a home-based program are
compared to those of an outpatient program and a control group
was carried out by Strijbos et al. 14 The first 3 months of the
rehabilita- tion program were supervised, and the rest of the
study was unsupervised. In the outpatient group, there was an
increase of 19.8% in the watt maximum at 3 months, but there
was deterioration at 12 and 18 months of follow-up. In the
home-based rehabilita- tion program, the watt maximum
increased progres- sively, having risen 20.7% with respect to
basal value at 18 months. The distance walked in the 4-min
walking test showed the same tendency. In both groups, there
was an improvement in well-being, but quality of life was not
measured by a specific ques- tionnaire. The results argue in
favor of home-based rehabilitation, but they have to do with a
very complex, intense, very well-supervised, and not en- tirely
home-based program. Cambach et al 15 com- pared the
effectiveness of a 3-month home-based
Wedzicha et al 16 carried out a rehabilitation pro- gram in which
patients were stratified using the MRC dyspnea scale. Education
and exercise pro- grams for the moderately dyspneic patients
were carried out in a hospital outpatient setting, while the
severely dyspneic patients were treated at home. Those in the
exercise group received an individual- ized training program.
There was a significant im- provement in the SWT in the group
with moderate dyspnea who received exercise training, while
there was no improvement in the group with severe dys- pnea.
Neither group of control patients improved. The health status of
the group with moderate dys- pnea who received training
improved, whereas much smaller changes were seen in the
remaining groups. Despite the fact that they conclude that
improve- ments following rehabilitation depend on the initial
degree of dyspnea, it must be noted that the group with severe
dyspnea who trained at home was not subjected to the same
training program as the group with moderate dyspnea. It can be
seen that in the majority of home-based programs,
improvements are obtained but only through complex and
intense programs. Apart from the skewing of selection, the lack
of improvement in exercise capacity or global increase in health
status in the severe group after exercise training could be due to
inadequate training intensity ( ie, the exercise program carried out
at home was not sufficient to produce an improvement in
physical performance).
In our study, 20% of patients in the rehabilitation group and
23% in the control group dropped out. The main reason for
dropping out among the reha- bilitation patients was the difficulty
of finding a suitable training site. Although we first checked out
the site, sometimes the patient was uncomfortable and decided
not to continue. This is the principal drawback of our program.
Among subjects in the control group, the lack of cooperation with
the 12-week outcome measures was the main reason for them
dropping out. Our drop-out rate was higher

CHEST / 118 / 1 / JULY, 2000 111

 Figure 1. Time of resistance before and after rehabilitation.

than that found in some programs 11,14 but was less than in the Additional statistical analysis, including for the pa- tients who
program of Cambach et al 15 ( 25.8%). Nonetheless, the drop-out dropped out, did not reveal significant differences between the
rate was similar in there- habilitation program to that in the group that dropped out and the group that completed the study,
control group. in terms of

Figure 2. Distance walked in the resistance test before and after rehabilitation.

112 Clinical Investigations

 Figure 3. Quality of life prerehabilitation and postrehabilitation.
FEV 1, exercise tolerance, dyspnea, and quality of life. Eighty
percent of the patients finished this simple program, which
constitutes an elevated percentage; the fact that it is a low-cost
program must be taken into account when it is compared with the
other programs.
We used high training intensity, although we knew that
training at low intensity as well as at high intensity achieves
benefits, provided that the total amount of work per session is
equalized. Although there are studies that demonstrate that
patients who train at high intensity obtain more benefits, 39,40
Maltais et al 41 found improvement in exercise capac- ity and
various physiologic parameters, despite the fact that their
patients did not tolerate high-intensity training. In contrast,
Belman 42 recommends a pro- gram in which exercise increases
gradually, with greater emphasis on time than on intensity of
train- ing, since improvement in exercise time allows the patient
to become more independent in some daily living activities. We
began the training at 70% of the speed reached in the SWT and,
by the end of the program, 60% of the training patients had
increased their intensity level to 81.1%. Initially, the exercise
time during the first week was 37.8 min/d, in divided sessions. At
3 months, exercise time had increased in 70% of the patients,
averaging 48 min. Of the 20 patients, both intensity and time
increased in 8 (40%). This allowed a large increase in resistance
or tolerance in the submaximal exercise test, with the
time they could remain walking at 70% of their maximal velocity
increasing twofold and with less posteffort dyspnea.
In summary, with our simple program of home- based
lower-extremity training and using the SWT to standardize
training intensity, COPD patients im- proved exercise capacity,
dyspnea, and quality of life. Our program has the advantage that
it is home-based ( ie, the patients can have more time with their
families and can apply the training in their daily life). The type of
exercise is based on a familiar activity such as walking and is
easy for the patient to carry out. It is requires minimal equipment,
and it has a good cost-effectiveness ratio. We have achieved
ben- efits similar to those obtained in multidisciplinary
rehabilitation programs, which are complex and sometimes
difficult for the patient to follow.
ACKNOWLEDGMENT: The authors thank Dr. Cayuela for his assistance in the
statistical analyses, and Drs. Cejudo and Whaley for their assistance in the
translation of the manuscript into English.
References
1 Siafakas NM, Vermiere P, Pride NB, et al. Optimal assess-
ment and management of chronic pulmonary obstructive disease (COPD):
the European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995;
8:1398–1420 2 Fishman AP. Pulmonary rehabilitation research: NIH work-
shop summary Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:825– 833
CHEST / 118 / 1 / JULY, 2000 113
 3 Ries AL. Position paper of the American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 1990;
10:418–441
4 Casaburi R, Petty TL. Principles and practice of pulmonary
rehabilitation. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1993 5 American Thoracic
Society. Pulmonary rehabilitation. Am
Rev Respir Dis 1981; 124:663–666
6 Tiep BL. Disease management of COPD with pulmonary
rehabilitation. Chest 1997; 112:1630–1656
7 American College of Chest Physicians/American Association
of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation:
joint ACCP/AACVPR evidence-based guide- lines; ACCP/AACVPR
Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest 1997; 112:1363–1396
8 Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, et al. Meta-analysis of
respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet
1996; 348:1115–1119
9 Goldstein RS, Gort EH, Guyatt GH, et al. Economic analysis
of respiratory rehabilitation. Chest 1997; 112:370–379 10 McGavin CR,
Gupta SP, Lloyd EL, et al. Physical rehabili-
tation for the chronic bronchitis: results of a controlled trial of exercises in
home. Thorax 1977; 32:307–311
11 Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, et al. Quality of life in
patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after
rehabilitation at home. Eur Respir J 1994; 7:269–273 12 Wijkstra PJ, Ten
Vergert EM, Van Altena R, et al. Long term
benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerance in
patients with chronic obstructive pulmo- nary disease. Thorax 1995;
50:824–828
13 Wijkstra PJ, Van der Mark, Krran J, et al. Long-term effects
of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1234–1241
14 Strijbos JH, Postma DS, Van Altena R, et al. A comparison
between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilita- tion program in
patients with COPD: a follow-up of 18 months. Chest 1996; 109:366–372
15 Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenar RC, et al.
The effects of a community-based pulmonary rehabilitation program on
exercise tolerance and quality of life: a random- ized controlled trial. Eur
Respir J 1997; 10:104–113 16 Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, et al.
Randomized control
trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary
disease patients, stratified with the MRC dyspnea scale. Eur Respir J 1998;
12:363–369
17 Singh SJ, Morgan MDL, Scott S, et al. Development of a
shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction.
Thorax 1992; 47:1019–1024 18 Toral J, Ortega F, Cejudo P, et al. Eficacia de
un programa de
deshabituacio´ n al tabaco con tratamiento sustitutivo combi- nado de
nicotina (parches mas chicles) a los 6 meses de seguimiento. Arch
Bronconeumol 1998; 34:6:281–284 19 Quanjer PH. Standardized lung
function testing: report of
Working Party for Standardization of Lung Function Test; European
Community Coal and Steel, Luxembourg. Bull Eur Physiopathol Respir
1983; 19(suppl):1–95
20 Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurologia y
Cirugia Toracica. Normativa para la espirometrı ´a forzada.
Barcelona, Spain: Ediciones Doyma, 1985
21 Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurologia y
Cirugia Toracica. Normativa sobre la gasometrı ´a arterial.
Barcelona, Spain: Ediciones Doyma, 1987
22 Rodriguez E, Diaz M, Castillo J, et al. Valores gasome´ tricos
normales en nuestro laboratorio, su relacio´ n con otros para´metros de la
exploracio´ n funcional respiratoria. Arch Bronconeumol 1976; 12:68–72 23
Elı
´as MT, Ferna´ndez J, Toral J, et al. Reproducibilidad de un
114
test de paseo de carga progresiva (shuttle walking test) en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva cro´ nica. Arch Bronconeumol 1997;
33:64–68 24 Elı
´as MT, Ortega F, Ferna´ndez J, et al. Correlacio´ n de un test de paseo
de carga progresiva con un test de esfuerzo en cicloergo´metro en pacientes
con enfermedad pulmonar ob- structiva cro´ nica. Arch Bronconeumol 1997;
33:498–502 25 Mahler DA, Weinberg DM, Wells CK, et al. The measure-
ment of dyspnea: contents, interobserver agreement and physiologic
correlates of two new clinical indexes. Chest 1984; 85:751–758
26 Sweer L, Zwillich CW. Dyspnea in the patient with chronic
obstructive pulmonary disease: etiology and management. Clin Chest Med
1990; 11:417–445 27 Altose MD. Assessment and management of
breathlessness.
Chest 1985; 88(suppl):S77–S83 28 Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, et
al. A measure of
quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987;
42:773–778
29 Gu¨ ell R, Casan P, Sangenı´s M, et al. Traduccio´ n espan˜ ola y
validacio´ n de un cuestionario de calidad de vida en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva cro´ nica. Arch Bronco- neumol 1995;
31:5:202–210
30 Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health
status: ascertaining the minimal clinically important differ- ence. Control Clin
Trial 1989; 10:407–415 31 Casaburi R. Exercise training in chronic obstructive
lung
disease. In: Casaburi R, Petty TL, eds. Principles and practice of pulmonary
rehabilitation. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1993; 204 32 Gu¨ ell R, Morante
F, Sangenı
´s M, et al. Effects of respiratory
rehabilitation on the effort capacity and on the health-related quality of life of
patients with chronic respiratory pulmonary disease [abstract]. Eur Respir J
1995; 8(suppl):356 33 O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, et al. The impact
of
exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow
limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2005–2013
34 Paez PN, Phillipson EA, Masangkay M, et al. The physiolog-
ical basis of training patients with emphysema. Am Rev Respir Dis 1967;
95:944–953
35 Sinclair DJ, Ingram CG. Controlled trial of supervised exer-
cise training in chronic bronchitis. BMJ 1980; 1:519–521 36 Hamilton AL,
Killiam KJ, Summers E, et al. Muscle strength,
symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorrespiratory
disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:2021–2031.
37 Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle
weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care
Med 1996; 153:976–980 38 Maltais F, Leblanc P, Simard C, et al. Skeletal
muscle
adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:442–447
39 Casaburi R, Storer T, Sullivan C, et al. Influence of training
intensity on the physiologic responses to heavy exercise [abstract]. FASEB J
1990; 4:A1073 40 Casaburi R, Patessio A, Ioli F, et al. Reductions in exercise
lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with
obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143:9–18
41 Maltais F, Leblanc P, Jobin J, et al. Intensity of training and
physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 555–561
42 Belman MJ. Exercise in chronic obstructive pulmonary dis-
ease. Clin Chest Med 1986; 7:585–597
Clinical Investigations