446 Pilihan Intervensi untuk PPOK Lanjutan

Penyakit Paru Obstruktif Kronis:

Journal of the COPD Foundation

Pilihan Intervensi untuk PPOK- LVRS, Terapi

Bronkoskopi dan Masa Depan
Wilson Quezada, MD1 dan Barry Make, MD2

Singkatan: penyakit paru obstruktif kronik, PPOK; Inisiatif global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis, EMAS;volume paru-paru
operasi pengurangan LVRS; ventilasi/perfusi, V/Q; volume ekspirasi paksa dalam 1 detik FEV1
;,Percobaan Pengobatan Emfisema
Nasional, NETT; kapasitas difusi paru-paru untuk karbon monoksida, DLCO; Administrasi Makanan dan Obat-obatan, FDA;
pengurangan volume paru-paru, LVR; Kuesioner Pernapasan St. George, SGRQ; volume sisa, RV; sel punca mesenkim paru,
LMSC; Perhimpunan Internasional Transplantasi Jantung dan Paru-paru, ISHLT; Indeks massa tubuh-aliran udara-Obstruksi-
Dispnea dan Indeks Latihan, BODE; perfusi paru ex vivo, EVLP
Kutipan: Quezada W, Make B. Pilihan intervensi untuk operasi pengurangan volume paru-paru PPOK, terapi bronkoskopi dan
masa depan. Obstruksi Paru Kronis (Miami). 2016; 3(1):446-453. doi: http://dx.doi.org/10.15326/jcopdf.3.1.2015.0171

1 Divisi Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Columbia
University Medical Center, New York, New York
2 Divisi Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine , National
Jewish Health, Denver, Colorado
Alamat korespondensi:
Wilson Quezada, MD
Columbia University Medical Center
5141 Broadway, Rm 3-005
New York, Ny 10034
Email: wq16@cumc.columbia.edu
Kata kunci:
penyakit paru obstruktif kronik; PPOK; terapi intervensi; operasi
pengurangan volume paru-paru; katup endobronkial; gulungan
endobronkial; terapi sel induk; transplantasi paru-paru; Perfusi
paru ex vivo
Pendahuluan
Emfisema paru, kerusakan parenkim paru, adalah ciri
utama penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) stadium
akhir yang berkontribusi terhadap hiperinflasi paru,
keterbatasan aliran udara, dan kapasitas latihan yang
buruk.1 Terapi yang tersedia saat ini bertindak
terutama untuk mengendurkan otot polos saluran
napas dan meningkatkan keterbatasan aliran udara,
tetapi tidak mengatasi masalah mendasar dari
gangguan arsitektur/mekanis dan
kerusakan jaringan. Intervensi bedah
direkomendasikan untuk pasien dengan inisiatif Global
yang sangat parah untuk Penyakit Paru Obstruktif
Kronis (GOLD) stadium IV PPOK,1 dan merujuk pada
terapi yang bertujuan untuk memperbaiki mekanisme
paru-paru yang rusak dan hiperinflasi yang diakibatkan
oleh kerusakan paru-paru pada PPOK lanjut. Terapi
intervensi saat ini termasuk bullectomy, prosedur
pengurangan volume paru-paru (bedah dan
bronkoskopi) dan transplantasi paru-paru. Di masa
depan, kemajuan dalam transplantasi sel punca dapat
membalikkan kerusakan jaringan yang menyertai
PPOK stadium akhir. Berikut ini adalah review dari
intervensi tersebut.
Operasi Pengurangan Volume Paru-
paru
Tujuan intervensi bedah pada PPOK lanjut adalah
untuk mengembalikan perubahan mekanis yang
diakibatkan oleh emfisema dan hiperinflasi.
Heterogenitas dalam distribusi emfisema diamati pada
beberapa pasien dengan PPOK dapat menyebabkan
hiperinflasi lobus atas menyebabkan kompresi jaringan
paru-paru lebih normal di lobus bawah. Mungkin ada
ventilasi pada bagian apikal paru yang rusak dan
penurunan perfusi paru yang lebih normal di bagian
basal, mengubah penyesuaian ventilasi/perfusi (V/Q)
saat istirahat dengan kerusakan lebih lanjut

journal.copdfoundation.org JCOPDF © 2016 Volume 3 • Nomor 1 • 2016

447 Pilihan Intervensi untuk PPOK Lanjutan
selama latihan sebagai akibat dari hiperinflasi dinamis. pada 290 pasien dengan emfisema dominan lobus
Lebih lanjut, pendataran diafragma menempatkan atas dan toleransi latihan awal yang rendah; ada
pasien pada kerugian mekanis dan merupakan peningkatan yang signifikan dalam olahraga dan status
penyumbang tambahan untuk dispnea. kesehatan dan yang lebih penting, LVRS memberikan
Tujuan dari operasi pengurangan volume paru-paru keuntungan kelangsungan hidup (kematian
(LVRS) ada dua: untuk menghilangkan daerah keseluruhan 18,7% versus 33,8%, p= 0,005).6,7
emfisematous paru-paru dan untuk mengurangi Singkatnya, sebuah algoritma (Gambar 1) telah
hiperinflasi. Dengan menghilangkan daerah paru diusulkan di mana pengujian fungsi paru (FEV1, DLCO)
emfisematous yang rusak, ruang mati berkurang dan dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan
ventilasi dialihkan dari paru-paru yang perfusinya peningkatan risiko kematian, dan computed
buruk (daerah ruang mati fisiologis) ke daerah yang tomography dan pengujian latihan cardiopulmonary
perfusinya lebih baik, meningkatkan pencocokan V/Q. dapat mengidentifikasi pasien yang akan mendapatkan
Mengurangi hasil hiperinflasi dalam perluasan paru- kelangsungan hidup. dan kualitas hidup mendapat
paru normal terkompresi, perbaikan mekanik manfaat dari LVRS (mereka yang memiliki penyakit
diafragma, dan mengurangi hiperinflasi dinamis predominan lobus atas dan kapasitas olahraga yang
selama latihan. rendah). Sebuah studi lanjutan yang menyelidiki hasil
LVRS awalnya diusulkan pada akhir 1950oleh jangka panjang setelah LVRS menunjukkan manfaat
Brantigan dan Mueller,2 yang mengoperasi pasien kelangsungan hidup yang persisten dan peningkatan
dengan emfisema difus dengan menggunakan kapasitas latihan pada median tindak lanjut 4,3 tahun.7
torakotomi bilateral bertahap, reseksi paru multipel dan Diharapkan dari hasil NETT bahwa LVRS akan lebih
penggandaan daerah paru yang paling sering terkena sering digunakan sebagai pilihan pengobatan untuk
penyakit, dan stripping hilus radikal untuk denervasi pasien yang mendapatkan manfaat dari prosedur
paru (dalam upaya mengurangi produksi sputum). tersebut. Sebuah tinjauan baru-baru ini oleh American
Sekitar 90% pasien mengalami perbaikan gejala. Thoracic Society, bagaimanapun, menunjukkan bahwa
Namun, prosedur tersebut gagal mendapatkan dalam periode 8tahun setelah publikasi hasil NETT
penerimaan luas karena dikaitkan dengan tingkat hanya 538 operasi LVR yang telah dilaporkan.8 Ini
kematian dini sebesar 18% dan kurangnya manfaat kemungkinan terkait dengan persepsi awal tentang
yang didokumentasikan secara objektif.2 Cooper dan risiko tinggi kematian yang terkait dengan operasi
rekan3 meninjau kembali konsep LVRS pada 1990, pada kelompok risiko tinggi. Bahkan setelah
melakukan LVRS bilateral menggunakan sternotomi pengecualian pasien yang tidak dianggap berisiko
median pada 20 pasien dengan emfisema difus yang tinggi, 90hari post-
menghasilkan 82% pada volume ekspirasi paksa
dalam 1 detik (FEV1) dan tidak ada kematian terkait.
Hasil ini menyebabkan peningkatan permintaan publik
untuk operasi, tetapi hasil yang bervariasi dan teknik
bedah antara pusat menimbulkan pertanyaan apakah
uji coba terkontrol secara acak diperlukan untuk
mengevaluasi LVRS.4 National Institutes of Health
kemudian mensponsori National Emphysema
Treatment Trial (NETT), percobaan multicenter besar,
prospektif, acak, yang membandingkan LVRS dengan
terapi medis optimal untuk COPD (berdasarkan
pedoman American Thoracic Society). Ukuran hasil
utama adalah kelangsungan hidup dan perubahan
kapasitas latihan. Secara keseluruhan, ada manfaat
kelangsungan hidup pada kelompok operasi
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Publikasi awal
mengidentifikasi sekelompok pasien yang LVRS
dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang
signifikan: mereka dengan FEV1diprediksi <20% dan
kapasitas difusi paru-paru untuk karbon monoksida
(DLCO) <20% , atau pasien dengan FEV1diprediksi < 20%
diprediksi dan emfisema homogen. Pada pasien ini,
ada 18% tingkat kematian
5
30 hari pertama setelah operasi. Hasil terbaik terlihat

journal.copdfoundation.org JCOPDF © 2016 Volume 3 • Nomor 1 • 2016

448 Opsi Intervensi untuk
Mortalitas bedah PPOK Lanjutan adalah 5,5%, dan
sejumlah besar pasien memiliki komplikasi pasca
operasi termasuk kebocoran udara yang berlangsung
selama 7 hari atau lebih (pada >46% pasien). Ada juga
harapan bahwa pengembangan prosedur bronkoskopi
yang kurang invasif akan menghindarkan pasien dari
risiko operasi yang lebih invasif.
Pendekatan Bronkoskopi untuk
Pengurangan Volume Paru
Pedoman Yayasan PPOK menyerukan pengurangan
volume paru (LVR) sebagai pilihan terapi untuk
fenotipe emfisema PPOK.9 LVRS masih merupakan
satu-satunya intervensi yang manfaat kematiannya
telah terbukti dalam uji coba terkontrol secara acak
yang besar. Hasil NETT menunjukkan bahwa pada
fenotipe spesifik pasien PPOK (emfisema dominan
lobus atas, olahraga yang buruk), LVRS memiliki 50%
penurunan angka kematianPasien dengan distribusi
emfisema yang lebih menyebar dan kapasitas tinggi
untuk berolahraga memiliki hasil yang lebih buruk
termasuk peningkatan mortalitas.6 Ini menekankan
pentingnya pemilihan pasien yang cermat dan
mewakili penggunaan pertama subtipe dan fenotipe
pada PPOK.
Meskipun keuntungan mortalitasnya terbukti, LVRS
masih dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan
(median pneumotoraks 7 hari, pneumonia 18%, re-
intubasi 22%, trakeotomi 8%) dan mortalitas (4,3%).10
Mengingat data ini, pengembangan intervensi yang
kurang invasif dengan potensi morbiditas yang lebih
rendah menjadi ide yang menarik. Saat ini, katup dan
kumparan bedah adalah intervensi yang paling baik
dipelajari. Sealant dan intervensi yang digerakkan oleh
uap telah dipelajari juga dengan kurang berhasil.
Katup Endobronkial Katup
Endobronkial untuk Emfisema Palliation Trial (VENT)11
adalah uji coba penting terbesar yang memeriksa
efektivitas katup endobronkial yang berfungsi dengan
mengempiskan daerah paru-paru dengan keterlibatan
emfisema berat (melalui aliran udara searah). Pasien
dengan heterogenitas lebih besar dari 25% dalam hal
keterlibatan lobus atas dan bawah memiliki tanggapan
klinis penting dalam FEV16 jarak danberjalanMayoritas
pasien dalam uji coba yang memiliki heterogenitas
kurang dari 25% memiliki respons minimal hingga tidak
ada sama sekali. Salah satu alasannya adalah bahwa
penempatan teknis katup tidak dipantau secara ketat,
dan sekitar 40% pasien tidak mencapai
oklusi lobar yang memadai. Selanjutnya, kami
mengetahui bahwa beberapa pasien memiliki jaminan
journal.copdfoundation.org JCOPDF © 2016 Volume 3 • Nomor 1 • 2016
449 Pilihan Intervensi untuk
substansial yang menghubungkan lobus yang
ditargetkan dari lobus yang tidak ditargetkan. Aliran
udara ke lobus yang ditargetkan dapat bertahan
melalui kolateral, membuat intervensi mekanis kurang
efektif. Menggunakan integritas celah sebagai proxy
untuk kolateral antar-lobar12
ditemukan bahwa hingga 50% peserta tidak memiliki
integritas celah yang memadai. Peserta dengan fisura
lengkap yang menerima katup endobronkial memiliki
pengurangan volume yang lebih besar di lobus yang
ditargetkan dan peningkatan inflasi di lobus yang
berdekatan dibandingkan dengan semua peserta
dalam percobaan. Hasil ini menyoroti pentingnya
menilai secara dekat integritas fisura dalam uji coba
intervensi endobronkial di masa depan. Kateter
endobronkial telah dikembangkan untuk
memungkinkan deteksi aliran udara kolateral ke lobus
yang ditargetkan sebelum penyisipan katup
13
endobronkial.
Meneliti tingkat komplikasi pada 1 tahun, tidak ada
perbedaan kematian antara kelompok. Ada sedikit
peningkatan pada tingkat pneumonia distal katup,
umumnya diobati dengan katup utuh. Food and Drug
Administration (FDA) merekomendasikan uji coba
ulang pada pasien dengan heterogenitas tinggi dan uji
coba penting yang dirancang ulang (LIBERATE) telah
mulai mendaftar, menampilkan pendaftaran peserta
dengan > 15% , menggunakan aliran Chartis
Bronchoscopic untuk menilai agunan aliran udara,
memposisikan ulang katup yang salah tempat atau
telah berpindah tempat, dan lebih waspada memantau
pneumotoraks dengan perawatan yang 5diperlukan
Kumparan Endobronkial Kumparan
pengurangan volume paru-paru dikembangkan untuk
mengatasi subset pasien dengan tingkat heterogenitas
yang lebih rendah dan dengan kolateral antar-lobar.
Saat ini, PneumRx memiliki teknologi dengan
perangkat nitinol yang dimasukkan langsung melalui
bronkoskop yang kemudian mundur untuk
meruntuhkan lobus yang ditargetkan. Prosedur ini
membutuhkan penempatan 10-15 gulungan dengan
berbagai ukuran (100, 125, dan 150mm) secara
berurutan, 2-4 bulan. Sebuah analisis menunjukkan
bahwa pasien heterogen dan homogen yang
didefinisikan menggunakan pendekatan visual dan
kuantitatif dapat memiliki peningkatan yang signifikan
dalam parameter klinis termasuk 6menit dan skor
Kuesioner Pernafasan St. George (SGRQ).14 Uji coba
RENEW adalah uji coba penting yang menyelesaikan
perekrutan pada Oktober 2014, dan melibatkan
penempatan 10-14 kumparan (n=315) dengan
pengobatan paru kontralateral 4 bulan kemudian. The
primary
hasil PPOK Lanjutan adalah 6menit berjalan kaki dan
aman. Kriteria inklusi volume residu awal (RV) dari
225% diprediksi diturunkan menjadi 175% diprediksi
untuk meningkatkan rekrutmen. Tindak lanjut satu
tahun diharapkan pada Musim Gugur 2015, dan hasil
lengkap akan tersedia pada Musim Semi 2016.
Keputusan antara katup endobronkial versus
penempatan koil endobronkial pada pasien yang tidak
menginginkan atau calon bedah yang buruk untuk
LVRS dapat didasarkan pada penilaian anatomi paru-
paru. Efektivitas kumparan endobronkial bergantung
pada beberapa derajat struktur saluran napas untuk
memungkinkan kumparan meraih dan meruntuhkan
lobus yang ditargetkan. Pada pasien dengan penyakit
heterogen (predominan lobus atas) integritas fisura
dapat digunakan untuk menentukan intervensi yang
optimal: katup endobronkial (fisura lengkap) dan koil
endobronkial (fisura tidak lengkap). Pasien dengan
penyakit homogen dan hiperinflasi yang sangat parah
dapat mengambil manfaat dari penempatan kumparan
(dan bukan penempatan katup). Oleh karena itu,
prinsip pengobatan presisi dapat diterapkan pada
pasien PPOK stadium lanjut berdasarkan karakteristik
masing-masing.
Singkatnya, sementara LVRS adalah satu-satunya
pengobatan yang terbukti memperpanjang hidup pada
pasien dengan emfisema heterogen, keinginan pasien
untuk prosedur yang kurang invasif harus dihormati.
Katup endobronkial harus menjadi pertimbangan
pertama pada pasien emfisema heterogen kolateral-
negatif. Gulungan dapat dipertimbangkan pada pasien
emfisema heterogen kolateral-positif dan pada pasien
emfisema homogen dengan hiperinflasi berat.
Terapi Sel Induk untuk Emfisema
Tingkat Lanjut
Terapi regeneratif seluler telah berhasil digunakan
dalam pengobatan kondisi hematologi dan ortopedi,
dan keberhasilan parsial baru-baru ini dilaporkan untuk
pengobatan penyakit jantung.15,16 Teknologi ini ada
untuk berpotensi memajukan pengetahuan kita
tentang penelitian sel induk sebagai modalitas terapi
potensial pada pasien dengan emfisema lanjut untuk
menumbuhkan kembali jaringan paru-paru fungsional
di tempat yang sakit menggunakan pendekatan
farmakologis atau berbasis sel (yaitu regenerasi paru-
paru).17 Selama dekade terakhir, telah terjadi
peningkatan jumlah penelitian yang meneliti terapi sel
punca; saat ini lebih dari 30 percobaan berfokus pada
penyakit paru dan 7 khusus pada emfisema). Dari uji
coba emfisema, sangat sedikit yang dilakukan di pusat
akademik di Amerika Serikat, dan hanya 1 yang
merupakan
uji coba terkontrol secara acak. Semuanya
journal.copdfoundation.org JCOPDF © 2016 Volume 3 • Nomor 1 • 2016
450 Opsi Intervensi untuk
menggunakan tipe sel yang sama, dan hanya satu
yang menyajikan data yang dapat diterima.18 Saat ini
pencarian PubMed akan menghasilkan sekitar 5.000
referensi.
Data saat ini menunjukkan bahwa sel induk terkotak-
kotak di dalam paru-paru: di saluran udara atas dan
bawah, ruang alveolar, dan di pembuluh darah dan
interstitium. Hipotesis kerja secara tradisional adalah
bahwa agar terapi sel punca bekerja, perlu ada sel
punca pleuripoten yang memiliki kapasitas untuk
merekapitulasi ontogeni. Pendekatan yang lebih
sederhana adalah berfokus pada penyakit di mana
kompartemen paru-paru sangat abnormal dan
mencoba untuk merancang di sekitar penyakit, di
dalam kompartemen itu. Pengembangan terapi
berbasis sel punca yang berhasil akan membutuhkan
penanganan berbagai tantangan, termasuk identifikasi
populasi sel regeneratif yang tepat dan penentuan
dosis yang tepat. Metode untuk mengisolasi,
membuat, dan memurnikan populasi sel fungsional
yang seragam untuk aplikasi terapeutik harus
dikembangkan. Teknologi untuk memfasilitasi
engraftment di situs target yang diinginkan dan migrasi
sel dari saluran napas dan permukaan alveolar ke
ceruk di mana mereka dapat memberikan efek
regeneratif sedang dikembangkan. Pengembangan
strategi untuk mencegah anoikis pada periode pasca
transplantasi segera dan untuk mengatasi penolakan
yang terkait dengan jaringan alogenik juga
diperlukan.19
Di Brigham and Women's Hospital, program
penelitian sel punca menggunakan sel punca tertentu,
sel punca mesenkim paru (LMSC), yang sangat mirip
dengan fibroblas yang tidak berdiferensiasi. Brigham
telah mengembangkan teknik biopsi paru-paru,
mengisolasi dan menumbuhkan sel-sel ini dan
kemudian menempatkannya kembali ke pasien.
Pendekatan eksplan ini mempertahankan ceruk sel
punca, memungkinkan perawatan autologus untuk
menghasilkan >30 juta sel autolog P10 dari satu
bagian jaringan melalui jalur jaringan serial. Langkah
terakhir ini mempertahankan sifat pleuripoten dari sel
generasi pertama. Karakterisasi sel-sel ini
mengungkapkan bahwa mereka sangat klonogenik
(dapat menghasilkan sejumlah besar sel), sangat
proliferatif, dan mempertahankan multi-potensi (dapat
berdiferensiasi menjadi berbagai jenis sel). Namun,
LMSC juga memiliki kemampuan untuk membangun
jaringan paru-paru (kolagen dan laminin) dan
mensekresi faktor pertumbuhan yang mendorong
vaskularisasi dan proliferasi sel epitel. Ketika
ditempatkan pada bioscaffold pengaktif integrin,
diamati bahwa LMSCs mempertahankan kapasitas
untuk mengukir dan bermigrasi ke
interstitium paru PPOK Lanjutan. Studi pertama
dengan LMSCs, sebuah studi keamanan pada domba
dengan emfisema bulosa, menunjukkan bahwa injeksi
ke daerah emfisematous mengakibatkan peningkatan
perfusi, menunjukkan dampak terapeutik. Pencitraan
computed tomography yang dilakukan 1 bulan setelah
injeksi menunjukkan penyusutan bula akibat proliferasi
jaringan paru-paru yang sehat.17,19
Singkatnya, terapi berbasis regeneratif maju ke
percobaan untuk pasien dengan emfisema tahap
akhir. Percobaan saat ini tidak menggunakan sel
punca untuk meregenerasi sel garis keturunan epitel,
melainkan menggunakan sel stroma dengan efek
parakrin regeneratif untuk mempengaruhi perbaikan
dan regenerasi endogen. Sampai saat ini, sel punca
yang berasal dari sumsum tulang belum terbukti efektif
untuk aplikasi ini, dan sumber alternatif sel stroma
pleuripoten sedang dieksplorasi. Banyak tantangan
masih mengganggu penelitian sel punca, seperti yang
disorot di atas, dan rintangan regulasi juga besar. FDA
telah mendukung dalam mencoba mengembangkan
pendekatan yang disetujui. Hal ini disorot bahwa data
saat ini tidak mendukung efektivitas terapi sel induk
pada PPOK lanjut.
Transplantasi Paru-paru untuk COPD
Sejak awal realitas klinis pada pertengahan 1980,
transplantasi paru-paru telah menjadi pilihan terapi
untuk pasien dengan penyakit paru-paru stadium akhir
dari PPOK, menawarkan harapan untuk peningkatan
kualitas hidup dan beban gejala. Di seluruh dunia, ada
hampir 4000
transplantasi paru-paru yang dilakukan setiap tahun,
dengan sekitar 33% dari kohort historis dilakukan
untuk indikasi PPOK.20 Sayangnya, masih ada
morbiditas dan risiko kematian yang signifikan,
sebagian besar karena efek samping dari
imunosupresi kronis yang diperlukan untuk hidup.
Untuk PPOK, kelangsungan hidup rata-rata setelah
transplantasi paru-paru tetap 5,5 tahun.20 Karena
beberapa data menunjukkan peningkatan
kelangsungan hidup pada penerima yang menerima
transplantasi bilateral daripada transplantasi paru
tunggal, tren global saat ini menunjukkan peningkatan
penggunaan operasi bilateral.18
Dewan Paru dari Masyarakat Internasional
Transplantasi Jantung dan Paru-paru (ISHLT) baru-
baru ini menerbitkan dokumen konsensus yang
diperbarui untuk pemilihan penerima transplantasi
paru-paru.21 Beberapa ciri pasien yang dulunya
merupakan kontraindikasi absolut
transplantasi paru sekarang disebut sebagai
kontraindikasi relatif, antara lain usia >65 tahun,
obesitas kelas I, dan infeksi human immunodeficiency
journal.copdfoundation.org JCOPDF © 2016 Volume 3 • Nomor 1 • 2016
451 Opsi Intervensi untuk PPOK Lanjutan
virus, hepatitis B, dan hepatitis C. Lebih dari 15%
pasien
yang menjalani transplantasi paru-paru di seluruh
dunia sekarang berusia di atas 65, dan usia rata-rata
penerima mendekati 60 tahun.22
Salah satu fitur penting dari pernyataan konsensus
yang diperbarui adalah pertimbangan cermat dari fitur
klinis yang menentukan waktu rujukan ke pusat
transplantasi yang berbeda dari yang menentukan
waktu untuk pusat itu untuk mengejar daftar pasien
yang sama. Alasan dikotomi ini adalah upaya untuk
memberikan kesempatan diskusi dan perubahan
berbagai penyakit penyerta (yaitu obesitas atau
penyalahgunaan zat) yang hanya mungkin dilakukan
dengan rujukan awal. Ada konsep jendela
transplantasi, yang mewakili periode di mana pasien
cukup lanjut dalam penyakitnya untuk mendapatkan
manfaat dari transplantasi, tetapi sebelum dia menjadi
sangat sakit sehingga tidak memiliki cukup waktu
untuk menerima tawaran donor atau mengalami
kesulitan dalam pemulihan dari operasi. (Gambar 2)
Ciri-ciri yang harus menunjukkan waktu yang tepat
untuk rujukan pada PPOK meliputi:
• Penyakit bersifat progresif, meskipun pengobatan
maksimal termasuk pengobatan, rehabilitasi paru,
dan terapi oksigen.
• Pasien bukan kandidat untuk LVRS endoskopi
atau bedah
• Rujukan simultan pasien PPOK untuk
transplantasi paru dan evaluasi LVRS sesuai
• Indeks massa tubuh-aliran udara Obstruksi-
Dispnea dan Indeks Latihan (indeks BODE) 5
hingga 6
• PaCO2 >50mmHg atau 6,6kPa dan/atau PaO2
<60mmHg atau 8kPa
• FEV125 % diprediksi
Fitur yang harus meminta waktu yang tepat untuk
listing di PPOK meliputi:
Indeks BODE >7
• FEV1• <15-20% diprediksi
• Tiga atau lebih eksaserbasi parah selama tahun
sebelumnya
• Satu eksaserbasi parah dengan gagal napas
hiperkapnia akut
• Hipertensi pulmonal sedang hingga berat
Sebuah modalitas yang relatif baru, ex-vivo lung
perfusion (EVLP), baru-baru ini menjadi kenyataan
klinis, dengan data pra-klinis dan klinis dari kelompok
Toronto menyebarkan ilmu pengetahuan dan
terjemahannya ke klinik.23,24 Teknik ini melibatkan
pengambilan paru donor marginal (yang mungkin tidak
digunakan
dan dibuang), dan memasukkannya ke dalam ruangan meremehkan kemungkinan morbiditas.28
di mana ia terhubung sampai ke ventilator dan ke Poin-poin ini menyoroti pentingnya komunikasi yang
pompa perfusi di mana pengganti darah diperfusi kuat dan pendidikan pasien dan keluarga selama
melalui organ. Teknik ini memungkinkan untuk jangka persiapan transplantasi.
waktu beberapa jam di mana organ dapat dipantau
untuk kesehatan dan fungsinya dan di mana intervensi
seperti antibiotik dan pembuangan cairan dapat
dilakukan, membuat organ yang tidak dapat digunakan
dapat digunakan untuk transplantasi. Sebuah laporan
penting menunjukkan hasil kelangsungan hidup yang
setara untuk pasien yang menerima paru-paru EVLP
sebagai mereka yang menerima transplantasi melalui
operasi transplantasi tradisional.24 Sebagai hasil dari 2
uji klinis multi-pusat berikutnya di Amerika Serikat
(tidak dipublikasikan hingga saat ini), FDA baru-baru
ini menyetujui 2 mesin berbeda untuk penggunaan
klinis. Uji klinis yang akan datang juga akan menguji
konsep pihak ketiga yang melakukan EVLP untuk
program transplantasi, memanfaatkan 2 waktu iskemia
dingin yang berbeda untuk memungkinkan paru-paru
donor dirawat beberapa negara bagian dalam
beberapa keadaan. EVLP menawarkan potensi janji
untuk meningkatkan pasokan terbatas organ donor
yang dapat digunakan (penting, karena pasien sering
meninggal sebelum donor dapat diidentifikasi) dan
meningkatkan kualitas organ yang ditransplantasikan
(karena paru-paru yang berfungsi buruk dapat
diidentifikasi sebelum transplantasi, dan perawatan
untuk memperbaikinya dapat dimanfaatkan secara ex-
vivo). Diperkirakan teknologi ini dapat meningkatkan
suplai donor sekitar 20%.
Masih belum pasti apakah transplantasi paru-paru
memberikan manfaat kelangsungan hidup bagi pasien
dengan COPD,25
tetapi beberapa penelitian telah menunjukkan
peningkatan kualitas hidup dan fungsi.20,26,27 Orang
yang selamat dari transplantasi biasanya tidak
memerlukan oksigen tambahan dan dapat kembali ke
aktivitas dan pekerjaan normal.20
Dan sementara sebagian besar pasien dengan PPOK
yang sedang dievaluasi untuk transplantasi mengklaim
dalam kuesioner untuk mencari peningkatan kualitas
hidup, banyak juga memiliki harapan yang tidak
realistis tentang kemungkinan bertahan hidup dan