TUGAS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN EMFISEMA PARU
( Dosen : Darmasta Maulana, S.Kep, Ns. )

Disusun Sebagai Syarat Untuk Mengikuti Program MOPK II Smester VI

Disussun oleh :

Nama : Antika Tiyastuti

Kelas : C / KP / VI
NIM : 04.05.1083

KONSENTRASI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2008
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EMFISEMA PARU

LAPORAN PENDAHULUAN

I. DEFINISI
– Emfisema paru didefinisikan sebagai suatu distensi abnormal ruang udara diluar
bronkiolus termal dengan kerusakan dinding alveoli. ( Buku Ajar KMB,
Brunner Suddart, 602 )
– Emfisema adalah berkumpulnya udara secara pantologis dalam jariingan atau
organ ( Kamus Istilah Kedokteran, Difa Danis, 213)

II. ETIOLOGI
Merokok merupakan penyebab utama emfisema. Akan tetapi pada pasien
( dalam presentase yang kecil ) terdapat predisposisi familiar terhadap emfisema
yang berkaitan dengan abnormalitas protein plasma, defisiensi antripsin –α, yang
merupakan suatu enzim inhibitor. Tanpa enzim inhibitor ini, enzim tertentu kan
menghancurkan jaringan paru. Individu yang secara genetik sensitif terhadap
faktor-faktor lingkungan ( merokok, polusi udara, agen-agen infeksius, alergen )
dan pada waktunya mengalami gejala-gejala obstruksi kronis. Sangat penting
bahwa karier defek genetik ini harus diidentifikasi untuk memungkinkan modifikasi
faktor-faktor lingkungan untuk menghambat atau mencegah timbulnya gejala-gejala
penyakit. Konseling genetik juga harus diperhatikan.

III. PATOFISIOLOGI
Pada emfisema, beberapa faktor penyebab abstruksi jalan nafas, yaitu
inflamasi dan pembengkakan bronki; produksi lendir yang berlebihan; kehilangan
rekoil elastik jalan nafas; dan kolaps bronkus; serta redistribusi udara ke alveoli
yang berfungsi
Karena dinding alveoli mengalami kerusakan ( suatu proses yang dipercepat
oleh infeksi kambuhan ), area permukaan alveolar yang kontak langsung dengan
kapiler paru secara kontinue berkurang, menyebabkan peningkatan ruang rugi ( area
paru dimana tidak ada pertukaran gas yang dapat terjadi ) dan dapat mengakibatkan
kerusakan difusi oksigen. Kerusakan difusi oksigen mengakibatkan peningkatan
tekanan karbon dioksida dalam darah arteri ( disebut hhiperkapnea ) dan
menyebabkan asidosis respiratoris.
Karena didnding alveola terus mengalami kerusakan, jaring-jaring kapiler
pulmonal berkurang. Aliran darah pulmonal meningkat dan ventrikel kanan dipaksa
untuk mempertahankan tekanan darah yang tinggi dalam arteri pulmonal. Dengan
demikian, gagal jantung sebelah kanan ( kor-pulmonal ) adalah salah satu
komplikasi emfisema. Terdapatnya kongesti, edema tungkai ( edema dependen ),
distensi vena leher, atau nyeri region hepar menandakan gagal jantung.
Sekresi meningkat dan tertahan mengakibatkan individu tidak mampu untuk
membangkitkan batuk yang kuat untuk mengeluarkan sekresi. Infeksi akut dan
kronis dengan demikian menetap dalam paru-paru yang mengalami emfisema,
memperberat masalah.
Individu dengan emfisema mengalami konstruksi kronik ( ditandai oleh
peningkatan tahanan nafas ) ke aliran masuk dan kealiran udaraa dalri paru-paru.
Paru-paru dalam hiperekspansi kronik. Untuk mengalirkan uadara kedalam dan
keluar paru-paru, dibutuhkantekanan negatif selama inspirasi dan tekanan psitif
dalam tingkat yang adekuat harus dicapai dan dipertahankan selama ekspirasi.
Posisi selebihnya adalah salah satu inflasi. Dari pada menjalani aksi pasif
involunter, ekspansi menjadi aktif dan membutuhkan upaya otot-otot. Sesak nafa
pasien terus meningkat, dada menjadi kaku, dan iga-iga terfiksasi pada
persendiannya. Dada seperti tong ( barel chest ) pada banyak pasien ini terjadi
akibat kehilangan elastisitas paru karena adanya kecenderungan yang berkelanjutan
pada dinding dada untuk mengembang.
Pada beberapa kasus, barel chest terjadi akibat kifosis dimana tulang belakang
bagian atas secara abnormal bentuknya membulat dan cekung. Beberapa pasien
membungkuk kedepan untuk bernafas, mengeluarkan otot-otot aksesori pernafasan.
Reaksi fosasupraklavikula yang terjadi pada saat iinspirasi mengakibatkan bahu
melengkung kedepan. Pada penyakit lebih lanjut, otot-otot abdoment juga
 berkontraksi saat insipirasi.terjadi penurunan yang progresif dalam kapasitas vital.
Ekshalasi normal menjadi lebih sulit dan akhirnya tidak memungkinkan, kapsitas
total ( VC ) mungkin normal, tetapi rasio dari volume ekspirasi kuat dalam 1
detikdengan kapasitas vital ( FEV ; VC ) rendah. Hal ini terjadi karena elastisitas
alveoli mengalami kerusakan dan jalan nafas yang menyempit mengakibatkan
upaya pernafasan.kemampuan untuk mengadaptasi terhadap perubahan kebutuhan
untuk mengadaptasi terhadap perubahan kebutuhan oksigenasi sangat terganggu.

IV. MANIFESTASI KLINIS

Dipsnea adalah gejala utama emfisema dan mempunyai awitan yang
membahayakan. Pasien biasanya mempunyai riwayat merokok dan riwayat batuk
kronis yang lama, mengi, serta peningkatan nafas pendek dan cepat ( takipnea ).
Gejala-gejala diperburuk oleh infeksi pernafasan.
Pada inspeksi, pasien biasanya tampak mempunyai barel chest akibat udara
terperangkap, penimpisan masa otot, dan pernafasan dengan bibir dirapatkan.
Pernafasan dada, pernafasan abnormal tidak efektif, dan penggunaan otot-otot
aksesori pernafasan ( sternokleidomastoid ) adalah umum terjadi. Pada tahap lanjut
dispnea terjadi aktivitas bahkan pada aktivitas kehidupan sehari-hari, seperti makan
dan minum.
Ketika dada diperiksa, ditemukan hiperesonan dan penurunan fremitus
ditemukan pada seluruh bidang paru. Auskultasi menunjukkan tidak terdengar
bunyi nafas dengan krekles, ronki, dan perpanjangan ekspirasi. Kadar oksigen yang
rendah ( hhipoksemia ) dan kadar karbon dioksida yang tinggi ( hiperkapnia )terjadi
pada tahap lanjut penyakit.
Pada waktunya, bahkan gerakan ringan sekalipun, seperti membungkuk untuk
meningkatkan tali sepatu, mengakibatkan dispnea dan keletihan ( dispnea
ekseersional). Paru yang mengalami emfisematosa tidak berkontraksi saat ekspansi
dan bronkiolus tidak dikosongkan secara efektif dari sekresi yang dihasilkannya.
Pasien rentan terhadap reaksi inflamasi dan infeksi akibat pengumpulan sekret
ini. Setelah infeksi terjadi, pasien mengalami mengi yang berkepanjangan saat
ekspirasi. Anoreksia, penurunan berat badan, dan kelemahan umum terjadi. Vena
 leher mungkin mengalami distensi selama ekspirasi. Pemeriksaan fisik
menunjukkan tidak adanya terdengar bunyi nafas dengan ronki dan ekspansi
memanjang, hiperresonans saat perkusi dan penurunan fremitus traktil.

V. DIAGNOSTIK
Gejala-gejala pasien dan temuan klinis saat pemeriksaan fisik memberikan
petunjuk awal masalah klien, pemeriksaan diagnostik lainnya termasuk rontgen
dada, pemerikasaan fisik pulmonal ( terutama spirometri ), gas darah arteri ( untuk
menkaji fungsi ventilasi dan pertukaran gas pulmonal ), serta hitung darah lengkap (
HDL )
Pemeriksaan funsi pulmonal biasanya menunjukkan kapasitas paru total
( TLC ) dan volume residual ( RV ). Terjadi penurunan kapasitas vital ( VC ) dan
volume ekspirasi kuat ( FEV ). Temuan-temuan ini menegaskan kesulitan yang
dialami pasien dalam mendorong udara keluar dari paru-paru.hemoglobin dan
hematokrit mungkin normal pada tahap awal penyakit. Rontgen dada menujukkan
hiperinfiltrasi, pendataran diafragma,pelebaran margin interkostadan jantung
normal. Dengan berkembangnya penyakit, gas-gas darah arteri dapat menunjukkan
hipoksia ringan dengan hiperkapnea.

VI. PENATALAKSANAAN
1. Bronkodilator
Bronkodilator diresepkan untuk mendilatasi jalan nafas karena preparat
ini melawan balik edema mukosa maupun spasme muskular dan membantu
baik dalam mengurangi obstruksi jalan nafas maupun dalam memperbaiki
pertukaran gas.
Medikasi ini mencakup antagonis β-adrenergikel ( metaprotenol,
isoprotereno) dan mekuxatin ( teafirin,aminofilin ) yang menghasilkan dilatasi
bronkial melalui mekanisme yang berbeda. Bronkodilator mungkin diresepkan
peroral, subcutan, intravena, perrectal, dan inhalasi. Mmedikasi inhalasi dapat
diberikan melalui aerosol yang bertekanan, nebuliser balon gengggam,
nebuliiser dorongan pompa, inhaler dosis terukur atau IPPB. Bronkodilator
 mungkin dapat menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan termasuk
takikkardia, disritmia jantung, dan perangsangan sistem syaraf pusat. Metil
xantin dapat juga menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti mual dan
muntah. Karena efek samping ini umum, dosis dapat disesuaikan dengan
cermat sesuai dengan toleransi pasien dan respon klinis.

2. Terapi Aerosol
Aerosolisasi ( proses membagi partikel menjadi serbuk yang sangat
halus )dari bronkodilator salin dan mukolitik sering digunakan untuk
membantu dalam bronkodilatasi. Ukuran partikel dalam kabut aerosol harus
cukup kecil untuk memungkinkan medikasi diposisikan dalam-dalam didalam
percabangan trakeobronkeal. Aerosol yang dinebuliser menghilangkan
bronkospasme, menurunkan edema mukosa dan mengencerkan sekresi
bronkeal. Hal ini memudahkan proses pembersihan bronkiolus, membantu
mengaendalikan proses inflamasi, dan memperbaiki fungsi ventilasi.alat
nebuliser dengan balon genggam dan aerosol dosisi terukur memberikan
peredaan yang cepat bagi pasien. Nebuliser dengan tenaga listrik dan
nebuliser dengan tenaga udara sangat membantu jika pasien mengalami
kerusakan ventilasi yang lebih parah. Perbaikan saturasi oksigen dari darah
arteri dan reduksi kandungan karbon dioksida membantu dalam
menghilangkan hipoksia pasien dan meredakan bosan akibat keletihan
pernafasan yang konstan.
Tindakan nebuliser dengan oksigen harus diberikan dengan waspada
pada pasien yang mengalami kenaikan tekanan karbondioksida secara kronis
dan pasien yang bernafas pada stimuli hipoksik. Terdapat trend disamping
penggunaan IPPB, terutama dirumah.

3. Pengobatan Infeksi.
Pasien emfisema rentan terhadap infeksi paru dan harus diobati pada
saat awal timbulnya tanda-tanda infeksi. S.pneumonia, H.influenza, dan
Brantimella catarhalis adalah mikroorganisme yang paling umum pada infeksi
 tersebut. Terapi anti mikrobia dengan tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin, atau
trimetoprim-sulfametaxaza ( Bactrim ) biasanya diresepkan, regimen
antimikrobia digunakan pada tanda pertama infeksi pernafasan, seperti yang
dibuktikan dengan sputum purulen, batuk meningkat, dan demam.

4. Kortikosterooid
Kortikosteroid tetap menjadi kontroversial dalam pengobatan
emfisema kortikosterooid digunakan setelah tindakan lain untuk melebarkan
bronkeolus dan membuang sekresi yang tidak menunjukkan hasil. Prednison
biasanya diresepkan.dosis disesuaikan untuk menjaga pasien pada dosis yang
terendah mungkin, efek sampng termasuk gangguan gastrointestinal dan
peningkatan nafsu makan jangka panjang, pasien mungkin mengalami ulkus
peptikum, oesteoporosis,supresi adrenal, miopati steroid, dan pembentukan
katarak.

5. Oksigenasi
Terapi oksigenasi dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada
pasien dengan emfisema berat.hipoksemin berat diatasi dengan konsentrasi
oksigen rendah untuk meningkatkan PaO₂ hingga antara 65 dan 80 mm Hg.
Pada emfisema berat, oksigen diberikan sedikitnya 16 jam, dengan 24
jamlebih baik. Modalitas dapat menghilangkan gejala-gejala pasien
memerlukan perbaikan kualitas hidup pasien. Beberapa pasien memerlukan
penggunaan oksigen dirumah dalam jangka waktu yang panjang.
 PROSES KEPERAWATAN

A. PENKAJIAN
Pengkajian dilakukan diruang ...... pada tanggal .... jam .....
1. Biodata.
a. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin,
alamat, agama, suku, pendidikan, No CM, dan diagnosa medis
b. Identitas penanggung jawab
Identitas klien meliputi nama, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin,
alamat, agama, suku, pendidikan, dan apa hubungannya dengan pasien
( misalnya istri pasien, suami, atau anak pasien )
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan apa yang dirasakan oleh pasien pada saat itu/
pada saat dia datang untuk berobat
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi keluhan yang berhubungan dengan penyakit yang dia rasakan
saat ini. Dengan adanya sesak nafas, nyeri, batuk, malaise, anoreksia,
penurunan BB, dan demam mendorong pasien untuk mencari
pengobatan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keadaan / penyakit yang pernah diderita oleh pasien yang berhubungan
dengan emfisema misalnya indlamasi, hiperkapnea, asidosis respiratory,
dan infeksi kambuhan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga pasien yang menderita / pernah menderita
penyakit emfisema.
e. Genogram.
 f. Riwayat psikososial
Pada penderita dengan riwayat merokok, adanya bentuk familiar yang
berkaitan dengan defisiensi enzim α-antitripsin. Individu secara genetik
sensitif terhadap faktor lingkungan ( merokok, polusi udara, agen-agen
infeksius, dan alergen )
3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi terhadap kesehatan.
Dianggap penyakit yang berhubungan dengan interaksi genetik dan
lingkungan. Merokok, polusi udara, dan perpajanan ditempat kerja
( batubara, kapas, padi-padian ) merupakan faktor resiko penting yang
menunjang pada terjadinya penyakit.
b. Pola aktivitas latihan
Dengan adanya kelelahan dan dipsnea akan mengganggu aktivitas
bahkan aktivitas kehidupan sehari-hari
Aktivitas 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian / berdandan
3. Eleminasi
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Merapikan rumah
6. Ambulasi
7. Makan

c. Pola istirahat tidur.

Pola tidur biasanya tidak mengalami gangguan.
d. Pola Nutrisi Metabolik
Pada penderita emfisema biasanya mengeluh anoreksia, berat badan
menurun.
e. Pola eleminasi
Pada klien dengan TB Paru biasanya tidak mengalami perubahan atau
kesulitan dalam miksi atau defekasi.
f. Pola kognitif perseptual
Daya panca indra pada pasien emfisema biasanya tidak mengalami
gangguan
 g. Pola Konsep diri
Nafas pendek yang konstant dan keletihan menjadikan pasien mudah
terangsang gelisah, mengarah ke pada panik.
h. Pola koping
Realisasi bahwa penyakit yang diderita berkepanjangan dan takkunjjung
menyembuh dapat menyebabkan pasien untuk bereaksi marah, depresi
dan perilaku yang banyak menuntut.
i. Pola peran hubungan.
Aktivitas yang dibatasi menyebabkan pertukaran peran keluarga.
j. Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita emfisema pola seksua reproduksi mengalami perubahan
karena kelemahan.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Meliputi kepercayaan yang dianut oleh pasien. Pada klien emfisema
memungkinkan aktivitas ibadah terganggu karena kelelahan dengan
aktivitas ringan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. TTV :
TD : S: N: Rr :
b. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien meliputi :
Kesan umum, bentuk badan pasien, cara berbicara, kebersihan badan,
dan kesadaran pasien ( biasanya composmetis ).
c. Kulit, rambut, kuku
Inspeksi kulit : terjadi sianosis, dingin, dan lembab.
d. Kepala
– Inspeksi : Kesimetrisan muka, warna
rambut.
– Palpasi : Apakah teraba benjolan /
massa, adakah deformitas.
e. Mata
 – Kaji kesimetrisan, konjungtiva anemis atau tidak, sklera.
f. Telinga.
– Simetris apa tidak, adakah nyeri tekan px mastoideus
g. Hidung.
– Simetris apa tidak, adakah perdarahan, adakah polip, kaji cuping
hidung.
h. Mulut
– Apakah bibir sianosis
– Mukosa mulut
i. Leher
– Inspeksi : Bentuk leher simetris tidak, apakah ada pembengkakan,
JVP
– Palpasi : Adakah nyeri tekan kelenjar tiroid
j. Thorax ( Paru – Paru )
– Inspeksi : Bentuknya, frekuensi pernafasan
Pada pasien emfisema biasanya ada tanda-tanda
flattelend diafragma, nafas pendek persisten,dan
peningkatan dipsnea, barrel chest, dan penggunaan
otot aksesori pernafasan.
– Palpasi : Fremitus mengalami penurunan
– Perkusi : Hiperresonans
– Auskultasi : Penurunan suara nafas meskipun dengan nafas
dalam,wheezing expiration tidak ditemukan.
k. Abdoment
l. Anus dan rectum.
m. Neurologi
– Pasien dengan emfisema biasanya composmetis.
n. Ekstremitas
– Akral dingin atau sianosis.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan fungsi pulmonal
 Pasien dengan emfisema pada pameriksaan fungsi pulmonal menunjukkan
peningkatan kapasitas paru total ( TLC )dan volume residual ( RV ) serta
penurunan dalam kapasitas vital ( VC ) dan volume ekspirasi kuat ( FEA )
b. Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Pengukuran pH darah dan tekanan oksigen dan karbondioksida. Pasien
dengan emfisema menunjukkan hipoksia ringan dengan hiperkapnea.
c. Oksimetri Nadi
Nilai SaO₂ ( saturasi oksigen hemoglobin ) dibawah 85 % yang
menunjukkan bahwa jaringan tidak cukup mendapatkan cukup oksigen
d. Pemeriksaan Radiografi Dada
Rongent dada menunjukkan hiperinflasi, pendataran diafragma, pelebaran
margin intercosta dan jantung normal
e. Hitung Darah Lengkap
Hemoglobin dan hematokrit mungkin normal pada tahap awal penyakit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d Penurunan pervusi ventilasi
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Obstruksi Saluran Nafas.
3. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d
Ketidakmampuan Memasukkan, Mencerna dan Mengabsorbsi Makanan
Karena Faktor Biologis : Anoreksia
4. Kurang Perawatan Diri b.d Keletihan Sekunder Akibat Peningkatan Upaya
Pernafasan.
5. Koping Individu Tidak Efektif b.d Ansietas Dan Tingkat Aktivitas
Rendah.

C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d Penurunan pervusi ventilasi
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi
gangguan pertukaran gas pada pasien, dengan kriteria hasil :
NOC label :
a. 0402. Respiratory Status : Gas Exchange.
– 0402-01. Bernafas mudah.
– 0402-03. Tidak dispnea ketika istirahat.
– 0402-04. Tidak dispnea ketika latihan.
– 0402-06. Tidak ada sianosis.
– 0402-07. Tidak somnolen.
Keterangan :
1 : Selalu menunjukkan.
2 : Sering menunjukkan.
3 : Kadang menunjukkan.
4 : Jarang menunjukkan.
5 : Tidak pernah menunjukkan
b. 0403. Respiratory Status : Ventilation
– 0403-01. Jumlah respirasi dalam rentang normal.
– 0403-02. Irama pernafasan dalam rentang normal.
– 0403-03. Kedalaman inspirasi.
– 0403-05. Kenyamanan dalam bernafas.
– 0403-06. Pengeluaran sekret dari jalan nafas.
Keterangan :
1 : Selalu menunjukkan.
2 : Sering menunjukkan.
3 : Kadang menunjukkan.
4 : Jarang menunjukkan.
5 : Tidak pernah menunjukkan.

c. 0802. Vital Sighn Status :

– 0802-01. Suhu.
– 0802-02. Jumlah nadi apikal.
 – 0802-03. Jumlah nadi radialis.
– 0802-04. Jumlah respirasi.
– 0802-05. TD sistolik.
– 0802-06. TD diastilik.
Keterangan :
1 : Selalu menyimpang dari rentang yang diharapkan.
2 : Sering menyimpang dari rentang yang diharapkan.
3 : Kadang menyimpang dari rentang yang diharapkan.
4 : Jarang menyinpang dari rentang yang diharapkan.
5 : Tidak pernah menyimpang dari rentang yang diharapkan.

Intervensi
Nic label :
a. 3140. Airway Managenent
– Buka jalan nafas,
gunakan tekhnik chin lift dan
jaw trust, jika perlu.
Rasionalisasi
– Meningkatkan inspirasi
maksimal, meningkatkan
ekspansi paru, dan ventilasi.

– Posisikan pasien – Ventilasi maksimal membuka

untuk memeksimalkan
ventilasi.
– Identifikasi pasien
perlunya memasang alat
jalan nafas buatan.
– Pasang mayo, jika
perlu.
– Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction.
– Auskultasi suara
area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke
jalan nafas untuk keluar.
– Terjadinya / kegagalan nafas
yang akan datang memerlukan
tindakan penyelamatan hidup.
– Membuka jalan nafas, sehingga
tidak menyumbat jalan nafas.
– Membersihkan jalan nafas, agar
O₂ dapat masuk dgn adekuat.
– Ronkhi menunjukkan akumulasi
sekret.
 nafas, catat adanya suara
tambahan.
– Berikan
bronkodilator jika perlu.
– Berikan pelembab
udara kassa basah NaCl
lembab.
– Atur intake cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
– Monitor status respirasi dan
status O₂.
b. 3350. Respiratory Monitoring.
– Monitor jumlah, irama,
kedalaman, dan upaya
bernafas.
– Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisannya, penggunaan
otot bantu pernafasan, dan
retraksi otot supraclavikula
dan intercosta.
– Monitor bunyi nafas, seperti
crowing atau snoring.
– Palpasi kesimetrisan paru.
– Bronkodilator menghilangkan
spasme broncus.
– Mencegah mengeringnya
membran mucosa, membantu
pengenceran sekret.
– Intake cairan ( sedikitnya 2500
ml/ hari ) membantu untuk
mengencerkan sekret,
membuatnya mudah
dikeluarkan.
– Menggevaluasi derajat distress
pernafasan.
– Takipnea adalah mekanisme
kompensasi untuk hipoksemia
dan peningkatan upaya
pernafasan dapat menunjukkan
derajat hipoksemia.
– Ketidaksimetrisan pergerakan
dinding dada berhubungan
dengan akumulasi sekret dalam
seksi lobus.
– Mengidentifikasi obstruksi jalan
nafas oleh adaya sekret.
– Ketidaksimetrisan pergerakan
paru berhubungan dengan
penumpukan sekret dalam paru.
 – Auskultasi suara nafas, dan – Memberikan informasi tentang
adanya suara adventisious. aliran udara melalui
trakeobronkial dan ada tidaknya
cairan atau akumulasi sekret.

2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Obstruksi Saluran Nafas.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan jalan
nafas pasien bersih, dengan kriteria hasil :
NOC Label :
a. 0403. Respiratory Status : Ventilation.
– 0403-01. Jumlah respirasi dalam rentang normal.
– 0403-02. Irama pernafasan dalam rentang normal.
– 0403-03. Kedalaman inspirasi.
– 0403-05. Kenyamanan dalam bernafas.
– 0403-06. Pengeluaran sekret dari jalan nafas.
Keterangan :
1 : Selalu menunjukkan.
2 : Sering menunjukkan.
3 : Kadang menunjukkan.
4 : Jarang menunjukkan.
5 : Tidak pernah menunjukkan.
b. 0410. Respiratory Status : Airway Patency.
– 0410-01. Tidak demam.
– 0410-03. Tidak sesak.
– 0410-07. Bebas dari suara nafas adventisius
Keterangan :
1 : Selalu menunjukkan.
2 : Sering menunjukkan.
3 : Kadang menunjukkan.
4 : Jarang menunjukkan.
 5 : Tidak pernah menunjukkan.
c. 1918. Aspiration Control
– 1918-01. Mengidentifikasi faktor resiko.
– 1918-02. Menghindari faktor resiko.
Keterangan :
1 : Tidak pernah menyebutkan.
2 : Jarang menyebutkan.
3 : Kadang menyebutkan.
4 : Sering menyebutkan.
5 : Selalu menyebutkan.

Intervensi
NIC Label :
a. 3160. Airway
Suctioning.
– Pastikan kebutuhan
oral / tracheal suctioning.
– Auskultasi suara
nafaas sebelum dan sesudah
suctiioning.
– Informasikan pada
klien dan keluarga tentang
tindakan suction.
– Berikan O₂ dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suctuon
nasotracheal.
– Gunakan alat steril
setiap melakukan tindakan.
Rasionalisasi
– Suction dapat
dilakukan jika pasien tidak dapat
mengeluarkan sekret sendiri,
untuk mencegah obstruksi/
aspirasi.
– Mengetahui apakah
masih ada akumulasi sekret di
jalan nafas atau tidak
– Klien dan keluarga
tahu tujuan prosedur tindakan
suction.
– Memberikan masukan
O₂ yang adekuat karena ketika
dilakukan suction O₂ tidak dapat
sampai ke paru-paru.
– Mencegah infeksi.
 – Anjurkan pasien
untuk istirahat dan nafas
dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrachel.
– Monitor status
oksigen.
– Hentikan suction jika
terdapat bradikardi,
peningkatan saturasi O₂
b. 3140. Air way
Managenent.
– Buka jalan nafas,
gunakan tekhnik chin lift dan
jaw trust, jika perlu.
– Posisikan pasien
untuk memeksimalkan
ventilasi.
– Identifikasi pasien
perlunya memasang alat
jalan nafas buatan.
– Pasang mayo, jika
perlu.
– Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction.
– Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan.
– Berikan
– Mengoptimalkan
masukanoksigen, nafas dalam
membuat pasien lebih rilexs.
– Identifikasi &
mencegah hipoksia.
– Bradikardi merupakan
efek dari hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung.
– Meningkatkan inspirasi
maksimal, meningkatkan
ekspansi paru, dan ventilasi.
– Ventilasi maksimal membuka
area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke
jalan nafas untuk keluar.
– Terjadinya / kegagalan nafas
yang akan datang memerlukan
tindakan penyelamatan hidup.
– Membuka jalan nafas, sehingga
tidak menyumbat jalan nafas.
– Membersihkan jalan nafas, agar
O₂ dapat masuk dengan adekuat.
– Ronkhi menunjukkan akumulasi
sekret.
– Bronkodilator menghilangkan
spasme broncus.
– Mencegah mengeringnya
membran mucosa, membantu
pengenceran sekret.
 bronkodilator jika perlu. – Intake cairan ( sedikitnya 2500
– Berikan pelembab ml/ hari ) membantu untuk
udara kassa basah NaCl mengencerkan sekret,
lembab. membuatnya mudah dikeluarkan.
– Menggevaluasi derajat distress
– Atur intake cairan pernafasan.
untuk mengoptimalkan
keseimbangan.

– Monitor status
respirasi dan status O₂.

3. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d

Ketidakmampuan Memasukkan, Mencerna dan Mengabsorbsi Makanan
karena Faktor Biologis : Anoreksia
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi pada pasien tercukupi, dengan kriteria hasil :
NOC label :
a. 1004. Nutrition Status
– 1004-01. Intake nutrisi
– 1004-02. Asupan makanan dan cairan
– 1004-05. Berat badan
Keterangan :
1 : Selalu menunjukkan.
2 : Sering menunjukkan.
3 : Kadang menunjukkan.
4 : Jarang menunjukkan.
5 : Tidak pernah menunjukkan.
b. 1008. Nutrition Status : Food and Fluid Intake.
– 1008-01. Asupan makanan oral.
 – 1008-03. Asupan cairan oral.
– 1008-04. Intake cairan
Keterangan :
1 : Tidak cukup.
2 : Jarang cukup.
3 : Kadang cukup.
4 : Sering cukup.
5 : Selalu cukup.
c. 1612. Weight Control.
– 1612-01. Monitor berat badan.
– 1612-02. Mempertahankan intake kalori sehari-hari secara optimal.
– 1612-03. Menyeimbangkan antara latihan dan intake kalori.
– 1612-04. Memilih makanan kecil dan snack.
– 1612-05. Menggunakan suplement nutrisi, jika memerlukan.
– 1612-22. Mempertahankan berat badan yang optimal.
Keterangan :
1 : Tidak pernah menjelaskan.
2 : Jarang menjelaskan.
3 : Kadang menjelaskan
4 : Sering menjelaskan
5 : Selalu menjelaskan

Intervensi
Nic label :
a. 1100. Nutrition Management.
– Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C.
– Anjurkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat.
– Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
Rasional
– Meningkatkan pemasukan
nutrisi.
– Makanan tinggi serat dapat
mencegah konstipasi.
– Memberikan informasi yang
adekuat tentang kebutuhan

– Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
kebutujan yang dibutuhkan.
– Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan.
b. 1160. Nutrition Monitoring.
– BB pasien dalam batas
normal.
– Monitor adanya penurunan
BB.
– Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan.
– Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan.
– Monnitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi, turgor
kulit.
– Monitor mual dan muntah.
– Monitor kadar albumin,
kalori dan nutrisi.
– Memberikan bantuan dalam
perencanaan diet dengan nutrisi
adekuat untuk kebutuhan
metabolik dan diet.
– Memberikan bantuan dalam
perencanaan diet dengan nutrisi
adekuat untuk kebutuhan
metabolik dan diet.
– Mengevaluasi keadekuatan
rencana nutrisi.
– Memberikan pilihan intervensi
yang tepat dan menentukan
kebutuhan kalori.
– Tipe dan jumlah aktivitas
menentukan seberapa besar
kalori yang dibutuhkan.
– Membuat lingkungan sosial
normal selama makan dan
membantu memenuhi kebutuhan
personal.
– Mengidentifikasi luas / derajat
masalah yang dialami pasien
sehingga dapat menentukan
intervensi yang tepat.
– Dapat mempengaruhi pilihan
diit dan mengidentifikasi area
pemecahan masalah untuk
meningkatkan pemasukan dan
pengguanaan nutrisi.
 protein, Hb, dan kadar Ht.
– Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan jam makan.
– Monitor makanan kesukaan.
– Monitor kalori dan intake
nutrisi.
– Nilai rendah menunjukkan
malnutrisi dan menunjukkan
kebutuhan intervensi/ perubahan
program terapi.
– Menurunkan efek mual selama
pengobatan.
– Mengidentifikasi kebutuhan/
kekuatan khusus. Pertimbangan
keinginan individu dapat
memperbaiki masukan diet.
– Mengatur keefektifan nutrisi
dan dukungan cairan.

4. Kurang Perawatan Diri b.d Keletihan Sekunder Akibat Peningkatan Upaya

Pernafasan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan
perawtan diri pasien dapat terpenuhi, ditandai dengan :
Noc label :
a. 0300 Selfcare : Activities of daily living ( ADL )
– 0300-01 Makan..
– 0300-04 Mandi.
– 0300-06 Kebersihan.
– 0300-10 Penampilan
Keterangan :
1 : Tergantung penuh.
2 : Bantuan orang dan alat
3 : Bantuan orang.
4 : Bantuan alat
5 : Tidak Tergantung
b. 1613 Self Direction of Care
– 1613-02 Mennjelaskan perawatan yang tepat.
– 1613-05 Evaluasi pemberian bantuan.
– 1613-07 Keyakinan mamcahkan masalah
Keterangan :
1 : Tidak pernah melakukan.
2 : Jarang Melakukan.
3 : Kadang melakukan
4 : Sering melakukan.
5 : Selalu melakukan.
Intervensi
Nic label :
a. 0180. Energy Management
– Kaji keterbatasan fisik
pasien.
– Kaji penyebab kelelaha.
– Monitor nutrisi untuk
sumber energi yang adekuat.
– Monitor respon
kardiorespiratory selama
aktivitas.
– Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan dalam
beraktivitas.
– Batasi aktivitas.
Rasional
– Merencanakan intervensi yang
tepat.
– Mengetahui kemampuan
pasien dalam melaksanakan
aktivitas sehari-hari dan
mencegah factor resiko
– Nutrisi diperlukan untuk
energi yang dipakai dalam
pemenuhan kebutuhan.
– Dispnae berlanjut dapat
menyebabkan keletihan pada
aktivitas ringan.
– Mengetahui keparahan
penyakit dan mencegah
kimplikasi.
– Keletihan dan dispnea
berlebih dapat memperberat
beban penyakit.
 – Bantu pasien mengatur
jadwal istirahat
– Hindari aktivitas perawatan
selama istirahat.
– Monitor respon oksigen
– Evaluasi peningkatan
aktivitas.
b. 0200 Exercise Promotion.
– Ikut sertakan keluarga
dalam perencanaan program
latihan.
– Informasikan tentang
manfaat latihan.
– Membantu mengedalikan
energi.
– Penumpukan sekret meningkat
ketika pasien berbaring,
aktivitas berlebih
menyebabkan keletihan dan
distress pernafasan.
– Hipoksemia menyebabkan
keletihan, peningkatan laju
aliran oksigen dapat
meningkatkan kadar oksigen
dalam darah dan
menyingkirkan stimulus
pernafasan.
– Program latihan dan
pengkondisian fisik secara
bertahap dapat memberi
manfaat perbaikan gejala dan
peningkatan kapasitas kerja
serta toleransi aktivitas.
– Mendorong pasien untuk tetap
aktif tanpa harus menjadi
keletihan, pengendalian gejala,
dan peningkatan harga diri
serta perasaan kemahiran dan
kesejahteraan.
– Latihan pernafasan dan latihan
kondisi fisik secara umum
bermanfaat untuk memulihkan
dan meningkatkan ventilasi
 paru.

5. Koping Individu Tidak Efektif b.d Ansietas Dan Tingkat Aktivitas Rendah.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan koping
individu efektif, ditandai dengan, kriteria hasil :
a. 1302. Coping
– 1302-01 Mengidentifikasi koping efektif.
– 1302-02 Mengidentifikasi koping inefektif.
– 1302-04 Melaporkan penurunan stress.
– 1302-08 Adaptasi terhadap perubahan.
– 1302-09 Menggunakan dukungan sosial.
– 1302-17 Melaporkan penurunan pikiran negatif.
Keterangan :
1 : Tidak pernah melakukan.
2 : Jarang melakukan.
3 : Kadang melakukan.
4 : Sering melakukan.
5 : Selalu melakukan.
b. 1405 Impuls Control
– 1405-01 Mengidentifikasi bahaya perilaku.
– 1405-04 Mengidentifikasi akibat impuls.
– 1405-06 Menghindari resiko berbahaya lingkungan.
– 1405-09 Mengidentifikasi sosial support sistem
Keterangan :
1 : Tidak pernah melakukan.
2 :Jarang melakukan.
3 : Kadang melakukan.Sering melakukan
4 : Sering melakukan.
5 : Selalu melakukan.
 Intervensi
Nic label :
a. 5230 Coping Enhancement.
– Kaji perubahan pasien
terhadap perubahan
gambaran diri.
– Kaji dampak keadaan
pasien pada hubungan
kekeluargaan
– Anjurkan pasien untuk
menggidentifikasi
gambaran perubahan.
– Sediakan lingkungan yang
dapat diterima.
– Informasikan pada pasiien
tentang diagnosis, latihan /
pengobatan dan prognosis.
– Evaluasi kemampuan
klien dalam mengambil
keputusan.
– Kaji spiritual dan latar
belakang budaya.
Rasional
– Keletihan menyebabkan adanya
perubahan peran karena
pembatasan aktivitas dan
ketergantuangan orang lain /
alat.
– Pengobatan yang lama
menyebabkan perubahan emosi
yang akan mempengaruhi
hubungan.
– Data untuk menetapkan
intervensi yang tepat, masalah
kllien.
– Lingkungan yang menyebabkan
timbulnya gangguan emosional
harus dihindari, dapat
mengakibatkan kenyamanan.
– Informasi tentang penyakit
dapat meningkatkan
keikutsertaan pasien dalam
memperbaiki kualitas hidup.
– Segala faktor yang mengganggu
bernafas normal secara alami
dapat mencetuskan ansietas,
depresi, dan perubahan perilaku.
– Sppiritual dan latar belakang
budaya mempengaruhi koping
 individu.
b. 5250 Decision Making Suport
– Informasikan alternatif – Pemecahan masalah efektif.
solusi pada pasien.
– Bantu pasien – Mengikutsertakan dalam
mengidentifikasi pengambilan keputusan.
keuntungan dan kerugian
tiap alternatif solusi.
– Menyediakan informasi – Mencapai kemandirian dalam
yang dibutuhkan oleh aktivitas, perbaikan dalam
pasien. kemampuan koping.