PENGKAJIAN KEPERAWATAN SPIRITUAL

Di Ruang : ………………RSUD…………………………………

Tanggal Masuk RS :
No Registrasi :

Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Riwayat Penyakit :

KELUHAN UTAMA
Apakah saat ini pasien mempunyai maslah?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Apakah pasien ada keluhan tentang kehidupan beribadahan?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

DATA FOKUS :
DATA SUBYEKTIF
1. Keyakinan dan makna
a. Menurut pasien, arti hidup seperti apa?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 b. Menurut pasien, apa yang member arti hidup bagi pasien / missal kejadian,
peristiwa atau pengalaman tetentu yang berkesan dan membuat hidup
pasien berubah?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Bagi pasien, apa hal yang paling penting dalam kehidupan pasien?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Apakah pasien merasa tujuan hidupnya berkurang?
Ya Tidak

2. Autoritas dan pembimbing

a. Apa yang membuat pasien kuat dalam menghadapi kehidupan?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Ketika pasien memiliki masalah, siapa yang biasanya menolong pasien?
Sahabat
Keluarga
Pemuka agama
Lainnya, sebutkan …………………………..

3. Ritual dan ibadah

a. Bagaimana kebiasaan beribadah pasien, baik dalam keluarga maupun
masyarakat?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Bagaimana peran anggota keluarga atau sahabat pasien dalam
menlajannkan kebiasaan beribadahan?
………………………………………………………………………………
c. Berapa kali pasien mengikuti kajian keagamaan?
………………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Spritual 2

 d. Apakah pasien perna membutuhkan kegiatan spiritual?
Ya Tidak

e. Dalam keadaan seperti apa pasien membutuhkan dukungan spiritual?

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Apakah masalah yang sedang pasien alami mempeengaruhi/mengganggu
pola kepercayaan pasien dalam beribadah?
Ya Tidak

g. Apakah pasien menerapkan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal,

nilai personal pada saat mengambil keputusan?
Ya Tidak

h. Apakah pasien kesulitan mentaati aturan kepercayaan dan ritual?

Ya Tidak

i. Apakah pasien tetap yakin berdoa ketika masalah datang seperti keuangan
menipis?
Ya Tidak

j. Bagaimana upaya spiritual dalam menyelesasikan masalah yang sedang

dihadapi ?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
k. Bagaimana cara pasien menjalankan ibadah saat sakit?
………………………………………………………………………………

Buku Panduan Keperawatan Spritual 3

4. Dorongan dan pertumbuhan
a. Bagaimana kebiasaan beribadahan pasien sekarang dibanding dulu?
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
b. Apakah ada perubahan tentang pandangan pasien mengenai keyakinan
dalam beragama pada saat ini dan masa lalu?
Ya Tidak

5. Spiritualitas dan kesehatan Spiritual

a. Hal apa yang memberikan kekuatan saat pasien
mengalami masa sulit?
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
b. Aspek spiritual apa yang pasien rasakan sangat
membantu?
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
c. Masalah spiritual apa yang pasien diskusikan?
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

6. Kepercayaan, keyakinan, Kelompok dan Komunnitas

a. Bagaimana peran keyakinan dan
kepercayaan pasien dalam membantu beradaptasi dengan kondisi saat ini?
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
b. Apa yang bisa saya lakukan
untuk mendukung kepercayaan dan keyakinan pasien?
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

7. Keterhubungan

Buku Panduan Keperawatan Spritual 4

 a. Perasaan
apa yang pasien rasakan setelah selesai berdoa?
…………………………………………………………………………..
8. Pekerjaan
a. Apakah pekerjaan pasien mengganggu
ibadah pasien?
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
b. Apakah kondisi tersebut akan meningkatkan
atau menurunkan keimanan pasien?
Ya Tidak

c. Bagaimana penyakit ini mempengaruhi

pasien dari segi spiritual, di rumah, atau di tempat pasien bekerja?
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

DATA OBYEKTIF
1. Apakah pasien tampak
kesepian, depresi, marah, cemas, agitasi, apatis atau preokupasi?
Ya Tidak

2. Apakah pasien selalu berdoa

apabila mendapat maslah?
Ya Tidak

3. Apakah pasien tampak

berdoa sebelum makan?
Ya Tidak

4. Apakah pasien tampak

membaca kitab suci atau buku keagamaan?

Buku Panduan Keperawatan Spritual 5

 Ya Tidak

5. Apakah pasien menyebut

Tuhan, doa, rumah ibadah atau topic keagamaan?
Ya Tidak

6. Apakah pasien pernah minta

dikunjungi oleh pemuka agama?
Ya Tidak
7. Apakah pasien
mengekpresikan rasa takutnya terhadap kematian?
Ya Tidak

8. Apakah pemuka agama

datang mengunjungi pasien?
Ya Tidak

9. Apakah pasien membawa

kitab suci atau perlengkapan ibadah lainnya?
Ya Tidak

10. Apakah pasien menerima

kiriman simpati dari unsure keagamaan?
Ya Tidak

11. Apakah pasien memakai

symbol keagamaan? (memakai Jilbab, memakai kalung salib, )
Ya Tidak

12. Bagaimana pola beribadahan

pasien?
- Sebelum sakit : ……………………………………….

Buku Panduan Keperawatan Spritual 6

 - Saat sakit : ………………………………………..

13. Apakah kebutuhan untuk

peribadahan pasien terpenuhi?
Ya Tidak

14. Apakah pasien berserah

kepada Tuhannya setelah melakukan pengobatan?
Ya Tidak

DATA FOKUS

N Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

o

ANALISA DATA

Tgl /
No Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Buku Panduan Keperawatan Spritual 7

 Tgl/ Tanda
No Dx. Kep NOC NIC
Jam Tangan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ Evaluasi
No Diagnosa Implementasi
jam Jam:

Buku Panduan Keperawatan Spritual 8