PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Yanti Susilawati

A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS : 9 April 2021 Jam : 00.53
Tanggal pengkajian : 13 April 2021 Jam : 14.00
1. DATA BAYI

Nama Bayi : By Ny. S BB/PB : 600/27

Jenis Kelamin : Laki-laki LK/LD/LP : 22/18/
Tanggal Lahir/Usia : 9 april 2021
Diagnosa medis : Asfiksia Berat

2. DATA ORANG TUA

IBU BAPAK
Nama Ny. S Tn. T
Pekerjaan Swasta Swasta
Pendidikan SLTA SLTA
Umur 33 Tahun 33 Tahun
Alamat
Karangtalun Imogiri Bantul Karangtalun Imogiri Bantul

2. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya yang
harus menggunakan alat bantu nafas

Riwayat Kesehatan Sekarang : Bayi lahir spontan dengan umur kehamilan preterm
(24+6 minggu), BB: 600 gram, TB: 27 cm, LK: 22, LD: 18. G2 P1 A0, Keadaan umum
lemah, tidak menangis dan gerak ada tapi lemah, bayi mendapatkan terapi inkubator
dan ventilator
 3. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, KELAHIRAN

a. Prenatal (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 5x. Trimester pertama 1 kali di puskesmas,

trimester ke dua 2 kali di RS dan trimester ke tiga 2 kali di RS

2. bidan/dokter : Dr. andang

3. pendidikan kesehatan yang didapat : Ibu pasien mengatakan belum

mendapatkan pendidikan kesehatan apapun.

4. HPHT : 17 oktober 2020

5. kenaikan BB selama hamil : 5 kg

6. komplikasi kehamilan : tidak ada

7. komplikasi obat : tidak ada

8. obat-obatan yang didapat : tidak ada

9. pengobatan yang didapat : tidak ada

10. riwaya thospitalisasi : tidak ada

11. golongan darah ibu hamil : tidak ada

12. kehamilan direncanakan/tidak : tidak ada

13. Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)

Rubella Hepatitis Cytomegalovirus Varicella zoster GO

HIV Herpes Simpleks / HSV Lainnya : tidak ada

b. Persalinan ( Intranatal)

1. Awal persalinan : jam 14.30

2. Lama persalinan : kala I : 10 jam, kala II: 1 jam, kala III: 30 menit,
kala IV: 15 menit

3. Komplikasi persalinan : tidak ada

4. Terapi yang diberikan : tidak ada

5. Cara melahirkan : normal dan spontan

Pervaginam

Bantuan forcep / vacum ekstrasi

Sectio Caesarea

6. Presentasi : tidak terkaji

7. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) : 115 x/menit

8. Tempat melahirkan : RSUD Panembahan Senopati Bantul

9. Jumlah, warna cairan ketuban : Bening agak keruh tidak berbau

10. Anastesi yang diberikan : tidak ada

11. Mekonium ada /tidak : tidak ada

a. Postnatal

1. Usaha nafas : Spontan/ tanpa bantuan

Dengan bantuan : ventilator

Tanda vital distress :

2. APGAR SKORE : menit 1: 1 menit 5: 3

3. Kebutuhan resusitasi : tidak dilakukan

4. Adanya trauma lahir : tidak ada

5. Adanya narcosis : tidak ada

6. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : tidak ada

7. Prosedur yang dilakukan :

a. Aspirasi gaster

b. Suction trachea
 c. Lain – lain :

8. Eliminasi

Keluarnya urin/BAK : 4 kali

Keluarnya BAB : tidak ada

9. Nutrisi / Cairan :

Kebutuhan
cairan <10 kg= 100 cc/Kg/BB
BB: 600 gram= 0,6 kg
100cc x 0,6 kg= 60 cc/24 jam
Intake Infus 4ml/ jam= 4x24 jam= 96 ml

Output Urine 21 cc

IWL 60cc x 0,25 = 15 cc/24 jam

4. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat kesehatan keluarga : ibu pasien mengatakan tidak memiliki penyakit

riwayat keluarga

2. Genogram :

zz

6. RIWAYAT SOSIAL
 1. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ibu pasien mengatakan baru pertama
kali melahirkan anaknya dengan keadaan seperti ini.

2. Budaya

a. Suku : Jawa

b. Agama : Islam

c. Bahasa utama : Jawa

3. Perencanaan makanan bayi : ASI eksklusif

4. Problem sosial yang penting :

Kurang system pendukung sosial

Perbedaan bahasa
Riwayat penyalah gunaan zat adiktif
Lingkungan rumah yang kurang memadai
Keuangan
lain–lain: ibu pasien mengatakan tidak memiliki masalah sosial
5. Hubungan orang tua dan bayi

Tingkah laku Ibu ayah

Menyentuh Iya Tidak
Memeluk Tidak Tidak
Berbicara Iya Tidak
Berkunjung Iya Tidak
Memanggil nama Tidak Tidak
Kontakmata Tidak Tidak
6. Orang tua berespon terhadap penyakit : YA TIDAK

Respon : ibu pasien mengatakan jika anaknya mengalami sakit selalu

membawanya ke RS atau puskesmas

7. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : YA TIDAK

Respon : pasien mengatakan cemas terhadap keadaan anaknya

8. Anak lain : ibu pasien mengatakan memiliki anak pertama dan yang dilahirkan
saat ini adalah anak yang ke dua

JENIS UMUR RIWAYAT RIWAYAT

 KELAMIN PERSALINAN IMUNISASI
ANAK
Laki-laki 4 tahun Normal dan spontan Lengkap

B. PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

1. Keadaan umum : lemah

2. Tingkat kesadaran : Stupor
GCS : E: V: M:
3. Vital sign :
HR : 130 T: 36,5 RR : 48 TD : -
4. Antropometri ;
BB : 600 gr PB : 27 cm LK : 22 cm

5. Reflek

Moro : tidak ada

Menggenggam : tidak ada

Menghisap/ Sucking : tidak ada

Rooting : tidak ada

Babinsky : tidak ada

Lainnya : tidak ada

6. Tonus/Aktifitas

a. Aktif Letargi Kejang

b. Menangis keras Lemah Melengking Sulit

menangis

7. Kepala/Leher
 a. Fotanel anterior : lunak tegas datar

Menonjol cekung

b. Sutura sagitalis : tepat terpisah menjauh

c. Gambaran wajah : Simetris Asimetris
d. Caput : caput succedanum caput
cephalohematoma
e. Molding : Normal

8. Mata : Bersih Sekresi

9. THT

a. Telinga

Normal

Abnormal

b. Hidung

Normal :

AbnormaL: adanya pernafasan cuping hidung

10. Mulut : sumbing/palatoskisis

11. Toraks

a. Simetris Asimetris

b. Retraksi: ada derajat 1 derajat 2 derajat 3

c. Klavikula

Normal : tidak ada kelainan

Abnormal :

12. Paru-paru

a. Suara nafas kanan dan kiri : sama asimetris

 b. Bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar tidak terdengar

Menurun

c. Suara nafas : bersih ronchi rales

sekresi

d. Respirasi : spontan alat bantu : ventilator

13. Jantung

a. bunyi : normal sinynus rhytim (NSR) frekuensi: 115

murmur

PMI

b. Waktu pengisian kapiler : 3 detik

14. Abdomen

a. Lunak tegas datar kembung

b. Lingkar perut : tidak terkaji

c. Liver kurang 2 cm 2 cm lebih 2 cm

15. Umbilikus

Normal :

Abnormal :

Inflamasi:

Drainase:

Jumlah pembuluh darah : Arteri: 2 Vena : 1

16. Genital

Perempuan normal :

Laki-laki normal:
 Abnormal :

17. Anus : paten imperforata

18. Spinal :

Normal :

Abnormal :

19. Ekstremitas :

a. gerakan bebas ROM terbatas tidak terkaji

b.

Nadi perifer Keras Lemah Tidak teraba

Brakhial kanan √
Brakhial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

c. Ekstremitas atas : simetris, bergerak tapi tidak aktif

d. Ekstremitas bawah : simetris, bergerak tapi tidak aktif

20. Kulit

a. Warna pink pucat jaundice :

b. Sianosis pada kuku sirkumoral periorbital

Seluruh tubuh

c. kemerahan (rash)

d. Tanda lahir : tidak ada

21. Suhu

a. lingkungan : penghangat radian pengaturan suhu

inkubator: suhu ruang

boks terbuka
 b. Suhu kulit : 36,5

C. TERAPI
Jenis/nama obat Dosis Rute Indikasi
Infus DS-1/2 NS 4 ml/ jam IV Untuk pemenuhan
cairan
Inj. Ampicilin 2x30 IV Antibiotic untuk
mengobati infeksi
saluran pernafasan
 Inj. gentamicin 1x3 IV Untuk mengobati
infeksi bakteri yang
serius dan parah

Tanggal : 13 april 2021

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi
1. 12/4/2021 Laboratorium
- Hematologi
Hemoglobin 10.7 Rendah
Leokosit 88.00 Tinggi
Eritrosit 2.80 Rendah
Hematocrit 33.7 Rendah
- Hitung jenis
Eosinophil 0 Rendah
Segmen 71 Tinggi
Limfosit 15 Rendah
Monosit 11 Tinggi
- Fungsi hati
Bilirubin total 5.88 Tinggi
Bilirubin direk 0.88 Rendah
 Bilirubin 5.00 Tinggi
indirek

E. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DS: - DO:
- adanya pernafasan cuping hidung
- Retraksi: ada, derajat 3
- Adanya suara nafas tambahanan
ronchi
- Sianosis pada kuku
- APGAR: menit 1=1 (frekuensi
jantung<100), menit 5= 3
(frekuensi jantung<100, usaha
nafas lambat, tidak teratur, tonus
otot gerakan sedikit)
- Tanda-tanda vital: N: 130
x/menit, T: 36,5 C, RR : 48
x/menit
F. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. 13/4/2021 DS: - Hiperventilasi Ketidakefektifan pola

DO: nafas

adanya pernafasan cuping hidung

Retraksi: ada, derajat 3
Sianosis pada kuku
Adanya suara nafas tambahanan ronchi
APGAR: menit 1=1 (usaha nafas lambat, tidak
teratur), menit 5= 3 (frekuensi jantung<100,
usaha nafas lambat, tidak teratur, tonus otot
gerakan sedikit)

Tanda-tanda vital:

N: 130 x/menit

T: 36,5 C

2. 13/4/2021 RR : 48 x/menit Fluktuasi suhu

Ketidakefektifan
 DS: - lingkungan termoregulasi

DO:

Sianosis pada kuku

Kulit kemerahan

T: 36,5 C

G. PRIORITAS MASALAH

N TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

O
1. 13/4/2021 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai I
dengan DO

2. 13/4/2021 Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi suhu II

lingkungan ditandai dengan DO
H. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC TTD

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Pernafasan Yanti
pola nafas keperawatan 2x 5 jam ketidakefektifan - Monitor pola nafas
berhubungan pola nafas teratasi dengan kriteria - Monitor tanda-tanda vital
dengan hasil: - Monitor status pernafasan dan
hiperventilasi oksigenasi sesuai kebutuhan
ditandai dengan - Pernafasan 30-50x/menit - Auskultasi jalan nafas untuk
DO - Perkembangan dada simetris mengetahui adanya penurunan
- Irama pernapasan teratur ventilasi.
- Tidak ada suara nafas tambahan - Kolaborasi dengan dokter untuk
pemasangan ventilator 50% PeeP 6,0,
pemberian Injeksi ampicillin 2x30 cc,
Injeksi Gentamicin 1x3 cc
 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Pengaturan suhu Yanti
termoregulasi keperawatan 2x 5 jam
- Monitor suhu minimal tiap 3 jam
2. berhubungan Ketidakefektifan termoregulasi
- Monitor TD, nadi, dan RR
dengan fluktuasi teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor warna kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
suhu lingkungan
hipotermi
ditandai dengan - Keseimbangan antara produksi - Selimuti pasien untuk mencegah
panas, panas yang diterima, dan hilangnya kehangatan tubuh
DO
kehilangan panas - Koleborasi dengan dokter dalam
- Temperature stabil : 36,5-37 C pemberian incubator
- Tidak ada kejang
- Tidak ada perubahan warna kulit
- Pengendalian risiko : hipertermia
- Pengendalian risiko: hyporthermia
I. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

JAM KEPERAWATAN
1. 14/4/202 Ketidakefektifan S: -
1 pola nafas
- Menonitor pola nafas O: Keadaan umum
berhubungan Yanti
- Memonitor tanda-tanda lemah, tidak ada gerak,
08.00 dengan vital tidak ada menangis,
- Memonitor status terpasang masker
hiperventilasi
pernafasan dan oksigenasi ambubag 40 % PeeP 6,
08.10
ditandai dengan sesuai kebutuhan terpasang infus 4 ml/jam.
- Mengauskultasi jalan S: 36 C, SpO2: 95%, RR:
DO
08. 20 nafas untuk mengetahui 45 x/menit, N: 135 x/
adanya penurunan menit
08.40 ventilasi.
- Mengkolaborasi dengan A: Masalah belum
dokter untuk pemasangan
ventilator 50% PeeP 6,0,
08.50 pemberian Injeksi teratasi
ampicillin 2x30 cc,
Injeksi Gentamicin 1x3 cc
P: Lanjutkan Intervensi

- Menonitor pola nafas

- Memonitor tanda-
tanda vital
- Memonitor status
pernafasan dan
oksigenasi sesuai
kebutuhan
- Mengauskultasi jalan
nafas untuk
mengetahui adanya
penurunan ventilasi.
- Mengkolaborasi
dengan dokter untuk
pemasangan
ventilator 50% PeeP
6,0, pemberian
Injeksi ampicillin
2x30 cc,
Injeksi Gentamicin
1x3 cc
2. 14/4/202
- Monitor suhu minimal tiap
1
3 jam
Ketidakefektifan - Memonitor TD, nadi, dan
RR
09.00 termoregulasi
S: -
berhubungan Yanti
- Memonitor warna kulit
09.05 dengan fluktuasi
O: Keadaan umum
suhu lingkungan - Memonitor tanda-tanda lemah, warna kulit masih
hipertermi dan hipotermi kemerahan, masih
09.20 ditandai dengan
terdapat Sianosis pada
DO kuku, S: 36 C, SpO2:
- Memberi Selimuti pasien 95%, RR: 45 x/menit, N:
09.30
untuk mencegah 135 x/ menit
hilangnya kehangatan
tubuh
09.40 A: Masalah belum
- Mengkoleborasi dengan
teratasi
dokter dalam pemberian
incubator P: lanjutkan intervensi
09.55
- Monitor suhu
 minimal tiap 3 jam
- Memonitor TD, nadi,
dan RR
- Memonitor warna
kulit
- Memonitor tanda-
tanda hipertermi dan
hipotermi
- Memberi Selimuti
pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Mengkoleborasi
dengan dokter dalam
pemberian incubator
1. 15/4/202
1
- Menonitor pola nafas S: -
08.00 - Memonitor tanda-tanda
vital O: Keadaan umum
08.10 Ketidakefektifan - Memonitor status lemah, tidak ada gerak,

pola nafas pernafasan dan oksigenasi tidak ada menangis,

Yanti
08. 20
berhubungan sesuai kebutuhan
terpasang masker
- Mengauskultasi jalan
dengan ambubag 50 % PeeP 6,
nafas untuk mengetahui
hiperventilasi terpasang infus 4 ml/jam.
08.40 adanya penurunan
ditandai dengan S: 36,5 C, SpO2: 98%,
ventilasi.
DO RR: 48 x/menit, N: 139x/
- Mengkolaborasi dengan
menit
dokter untuk pemasangan
08.50 ventilator 50% PeeP 6,0,
pemberian Injeksi A: Masalah belum
 ampicillin 2x30 cc, teratasi

Injeksi Gentamicin 1x3 cc

P: Hentikan Intervensi

2 14/4/202
1

09.00 - Monitor suhu minimal tiap

3 jam
Ketidakefektifan - Memonitor TD, nadi, dan S: -
09.05 termoregulasi RR

berhubungan O: Keadaan umum

09.20 dengan fluktuasi - Memonitor warna kulit lemah, warna kulit masih
kemerahan, masih
suhu lingkungan - Memonitor tanda-tanda terdapat Sianosis pada Yanti
09.30 ditandai dengan hipertermi dan hipotermi kuku, S: 36,5 C, SpO2:
DO 98%, RR: 48 x/menit, N:
139 x/ menit
09.40 - Memberi Selimuti pasien
untuk mencegah A: Masalah belum
hilangnya kehangatan
teratasi
09.55 tubuh
- Mengkoleborasi dengan P: Hentikan intervensi
dokter dalam pemberian
incubator