PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Deviayana Usmawati

A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS :27/4/2021 Jam : 15.30
Tanggal pengkajian : 27/4/2021 Jam : 16.44

1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama : An. N
2) No.RM : 679865
3) Jenis kelamin :P
4) Tempat dan tanggal lahir : Bantul, 21/09/20
5) Alamat : Ponggok I Rt 03 Trimulyo, Jetis,
Bantul
6) Suku bangsa : Jawa, Indonesia
7) Agama : Islam
8) Pendidikan : Belum Sekolah
9) Anak ke- : 01
10) Diagnosa Medis : Febris, DHF

b. Identitas Penanggung Jawab Klien

1) Nama ayah/wali : Tn. W
2) Nama ibu/wali : Ny. E
3) Pekerjaan ayah/wali : Wiraswasta
4) Pekerjaan ibu/wali : IRT
5) Pendidikan ayah/wali : S1
6) Pendidikan ibu/wali : SMK
11) Alamat : Ponggok I Rt 03 Trimulyo, Jetis,
Bantul.
2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama : ibu klien mengatakan klien demam
dan muntah
b. Riwayat kesehatan sekarang : klien datang diantar oleh orang
tuanya karena demam sejak hari
rabu malam (7 hari), tidak ada
kejang, klien sudah periksa
trombosit 3 kali pada hari jumat :
162, Hari sabtu: 140, pada hari
minggu: 200, klien tidak mau
menyusu semenjak demam di hari
pertama, periksa ke klinik klien
diberi paracetamol dan dianjurkan
minum yang teratur, BAK 2
kali/hari, BAB baru 2 kali selama
sakit di rumah, klien muntah baru
hari selasa pagi sebelum datang ke
IGD 4 kali
c. Riwayat kesehatan yang lampau :.
1) Riwayat kehamilan dan kelahiran : ibu klien mengatakan
bahwa Riwayat kelahiran klien maju 2 hari dari HPL, ibu klien
tidak memiliki keluhan yang serius Ketika hamil
2) Penyakit yang pernah diderita : ibu klien mengatakan
bahwa klien baru pertama kali sakit semenjak lahir
3) Hospitalisasi/tindakan operasi : ibu klien mengatakan tidak
ada
4) Kecelakaan/cidera yang pernah dialami: ibu klien mengatakan
tidak ada
5) Alergi : ibu klien mengatakan
bahwa klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman,
obat-obatan, bahkan lingkungan
6) Imunisasi : BCG, HB0, HB1, HB2,
HB3, Polio1, polio3, DPT1, DPT2, DPT3, Campak (-)
d. Riwayat pertumbuhan : ibu klien mengatakan klien sudah bisa
duduk sebentar, tengkurep tidak lama langsung duduk, sudah dapat
berbicara “mamama”, tertarik dengan benda berwarna putih dan hitam.
e. RiwayatKeluarga :
1) Sosial ekonomi : ibu klien mengatakan memiliki
warung dirumah untuk berjualan bakso bakar dan minuman boba
2) Penyakit yang diderita keluarga : ibu klien mengatakan tidak
memiliki penyekit keturunan
3) Genogram

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: klien
: garis keturunan
: garis perkawinan
: Perceraian
3. Pengkajian tingkat perkembangan saat ini (menggunakan format
DDST)
a. Personal sosial : Klien dapat berinteraksi dengan keluarga
lain selain ibu dan bapak nya namun klien waspada terhadap orang
asing dan klien menangis
b. Adaptasi motorik halus : klien dapat menemukan mainan yang di
sembunyikan bawah sesuatu
c. Bahasa : klien telah mampu mengeluarka suara
berbentuk kata “mama”
d. Motorik kasar : klien mencoba duduk dengan tegap
beberapa detik
Interpretasi : Normal: Anak gagal/menolak tugas pada hal-hal
disebelah kanan garis umur, lulus/gagal/menolak pada item antara
25-75 persen (warna putih)
4. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : klien diasuh langsung oleh
kedua orang tuanya
b. Hubungan dengan anggota keluarga : klien memiliki saudara
sebaya yang sering Bersama
Ketika bermain
c. Hubungan dengan teman sebaya : klien memiliki teman sebaya
dilingkungan rumahnya
d. Pembawaan secara umum : klien dapat diajak bermain
tersenyum dan ceria, namun
Ketika sakit ini klien tampak
lemes dan Ketika diajak
bermain klien hanya
memberikan senyum kecil
e. Lingkungan rumah : ibu klien mengatakan
penerangan dirumahnya sangat
cukup, klien tidur Bersama kedua
orang tuannya, lingkungan selalu
dijaga dengan bersih,
 pembuangan limbah rumah
tangga di dalam sumur khusus.

5. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

a. Nutrisi
Sebelum sakit :
Saat sakit :
Sebelum sakit Keadaan saat ini
Jenis makanan Bubur kemasan Bubur nasi blender

Makanan 24 jam 2 kali / sehari habis full 2 kali sehari, 3 sendok

terakhir
Alat makan yang Piring, dan sendok kecil Sendok dan gelas
digunakan
Jam makan Pagi jam 8 Tidak mau makan
Malam jam 16.00
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada

b. Cairan : tanggal 27 April 2021

Keadaan saat ini
Intake Infus RL: 5 cc/3 jam : 300
ASI dan minum air putih : 9 kali x 50 : 450
Output BAK 6 kali : 600
BAB 2 kali : 200
Muntah 1 kali : 20
Jumlah : 820
IWL Bb x IWL : 8 x 50 : 400
Balance cairan Intake + IWL – output : 750 + 400 – 820
1150 – 820: +330

c. Aktivitas : aktivitas klien bergantung kepada ibu klien selama

sakit, saat sebelum sakit klien dapat ditinggal mengerjakan pekerjaan
lain.
d. Tidur dan istirahat : selama 3 hari terakhir selama sakit, klien tidak
mau tidur sendiri, harus dengan digendong saat tidur
 e. Eliminasi : BAB terakhir jam 14.30 selasa 27 april 2021 di
IGD
f. Nyeri/ketidaknyamanan :
 Menangis
 Bergerak tidak nyaman
 Demam
 Tidak mau makan ( hanya 3 sendok)
 Minum dan menyusu kurang
 Lemes
 Tidur tidak nyenyak
g. Kognitif dan persepsi : ibu klien mengatakan bahwa klien mampu
membedakan antara benda hidup dan benda mati, contohnya Ketika
diberi pilihan antara digendong ibu atau bermain dengan remot tv.
h. Konsep diri : ibu klien mengatakan klien hanya mau
digendong oleh orang yang sangat dekat dengan ia yaitu ibu, ayah dan
nenek nya saja, dan sangat waspada terhadap orang asing meskipun itu
keluarga sendiri
i. Koping : ibu klien mengatakan bahwa klien hanya
mau digendong saat sakit ini
j. Seksual/reproduksi : tidak ada gangguan

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
a. Keadaanumum : lemah
b. Kesadaran : composmentis
GCS: 15 (E :4 , M:6, V:5)
c. Tanda-tanda vital :
Nadi :128x/mnt RR : 32x/mnt S : 36.1oC TD :
d. Antropometri : Tinggi badan : 60 cm Berat badan : 8 kg
e. Status gizi : gizi baik
2. Head to toe
a. Kepala : ridak ada nyeri tekan
b. Mata: tampak sayu, konjungtiva pink
c. Hidung: tidak ada nyeri tekan, tidka pilek
d. Telinga: tampak menoleh Ketika dipanggil namanya
e. Mulut: mukosa kering
f. Leher : tidak ada hipertyroid
g. Thoraks / Dada :
1) Paru- paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
2) Jantung : regular
3) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada bekas operasi, tidak ada
pembengkakan
Auskultasi : bising usus 4 X/menit
Perkusi :
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Genetalia : tidak ada gangguan
Anus : tidak ada pembengkakan
i. Ekstremitas
Atas : akral hangat , tidak ada sianosis
Bawah : akrl hangat tidak ada kako otot
j. Integumen : sawo matang, akral hangat, turgor kulit <2 detik, elastis
k. Muskuloskeletal :
Kekuatanotot : rentang gerak penuh
Keterangan :
0 :otot paralisis total
1 :tindakan dengan gerakan, ada kontraksi
2 :gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 :gerakan normal menentang gravitasi
4 :gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 :gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan
penuh
C. TERAPI
Tanggal :
Jenis obat Dosis Rute Indikasi
27 April 2021 500 ml (5 cc/kgBB/3 Intravena cairan infus yang biasa
digunakan pada pasien
RL jam)
dewasa dan anak-anak
14 tpm sebagai sumber
elektrolit dan air.
Biasanya, cairan obat
ini diberikan untuk
penderita dehidrasi
yang mengalami
gangguan elektrolit di
dalam tubuh.

Paracetamol drop di IGD 500 ml (3 cc/kgBB/4 Intravena

28 April 2021 jam)
RL 8 tpm
Intravena
29 April 2021 500 ml (3cc/kgBB/5
RL jam)
8 tpm

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Jenis Hasil Rentang normal Interpretasi
pemeriksaan
27 April Hematologi
2021 Hb 13.2 Normal
Lekosit 3.46 Rendah
 Eritrosit 5.23 Tinggi
Trombosit 78.000 Rendah
Hematokrit 39.7 Normal
Hitung jenis
Eosinofil 0 Rendah
Basofil 2 Tinggi
Batang 0 Rendah
Segmen 38 Rendah
GDS 96 Normal
CRP kuantitatif 3 Normal
28 April Hematologi
2021 Trombosit 78.000 Rendah
Hematokrit 32 Rendah
29 April Hematologi
2021 Trombosit 52.000 Rendah
Hematokrit 39 Rendah
E. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 27 April DS: ibu klien mengatakan klien demam sejak 6 Peningkatan laju metabolisme Hipertermi
2021 hari yang lalu dan kulit memerah
DO
 akral hangat, nadi : 148 x/menit
 suhu 37.2 oC
 lekosit 3.460/mm3
2 28 April DS: Kekurangan intake cairan Hipovelemia
2021  ibu klien mengatakan klien muntah 4
kali
 ibu klien mengatakan klien tidak mau
menyusu dan minum air putih
DO
 tampak lemah
 menyusu tidak adekuat
 volume urin menurun, BAK 6 kali/hari
 mukosa bibir kering
 kulit teraba kering
3 29 April DS: Kurangnya asupan Ketidakseimbangan
2021 - ibu klien mengatakan klien makan 3 sendok makanan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
- ibu klien mengatakan klien menolak terus
menerus saat disuapin

DO:

- Membran mukosa bibir pucat

- Diit yang diberikan nasi lembut

- Konjungtiva anemis

- Tampak pasien memuntahkan makanan

- BB: 8 kg

- Hb: 13,2 g/dl.

F. PRIORITAS MASALAH

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1 27 April Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme I
2021
2 27 April Hipovelemia berhubungan dengan Kekurangan intake cairan II
2021
3 27 April Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kurang asupan makanan III
2021
G. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC TTD

KEPERAWATAN
1 Hipertermi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3 x 24 Regulasi temperature
berhubungan diharapkan hipertermi dapat teratasi dengan kriteria  Monitor vital sign sampai stabil
dengan hasil:  Monitor warna kulit dan suhu
peningkatan laju Termoregulasi normal  Dorong konsumsi cairan
metabolisme 1. tidak ada peningkatan suhu tubuh  Kompres hangat pada lipat paha dan aksila
2. tidak ada peningkatan suhu kulit  Kolaborasi pemberian antiperetik atau cairan
3. tidak ada dehidrasi melalui IV
4. tidak ada warna perubahan kulit

2 Hipovelemia Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3 x 24 Manajemen cairan

berhubungan diharapkan hipovelemia dapat teratasi dengan  Pertahankan catatan intake dan output yang
dengan Kehilangan kriteria hasil: akurat
cairan aktif Keseimbangan cairan  Monitor status dehidrasi
1. asupan cairan meningkat  Monitor status nutrisi
2. keluaran urin cukup meningkat  Dorong pasien untuk menambah adsupan oral
3. kelembapan membrane mukosa meningkat  Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Asupan makanan meningkat
5. dehidrasi menurun
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3 x 24 Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari diharapkan ketidakseimbangan nutrisi dapat  Monitor adanya penurunan berat badan
kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
kurang asupan Status nutrisi  Monitpr adanya warna pucat, kemerahan dan
makanan 1. Asupan makana secara peroral sepenuhnya jaringan konjungtiva yang kering
adekuat  Monitor mual dan muntah
2. Asupan cairan secara peroral sepenuhnya  Monitor kadar albumin total protein, Hb, Ht
adekuat
3. Asupan cairan intravena sepenuhnya
 adekuat
4. Asupan nutrisi parenteral sepenuhnya
adekuat

H. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

Jam KEPERAWATAN

1 27/4/2 Hipertermi S: ibu mengatakan badan klien teraba hangat

berhubungan  Memonitor vital sign sampai stabil
1 O:
dengan N: 128 x/mnt, S: 36.7oC
17.00 peningkatan laju  Ku, lemah : compos mentis
SPO2 : 98%, CRT<2 detik
metabolisme
wib  Memonitor warna kulit dan suhu  Akral hangat
 menganjurkan konsumsi cairan
 BAK terakhir jam 14.30 di IGD
 mengkompres hangat pada lipat paha dan
aksila  Vital sign : N: 128 x/mnt, S: 36.7oC
 berkolaborasi pemberian antiperetik atau
SPO2 : 98%, CRT<2 detik
cairan melalui IV
 Minum : 450 ml
 Cek AT, HCT/8jam
 lekosit 3.460/mm3
 Trombosit :76.000
 Hematokrit : 36
A: Hipertermi
P: lanjutkan intervensi
  Monitor vital sign sampai stabil
 Anjurkan konsumsi cairan
 berkolaborasi pemberian antiperetik
(jika panas naik)

S: ibu klien mengatakan badan klien masih

teraba hangat
O:
 Memonitor vital sign sampai stabil  Ku, lemah : compos mentis
N: 130 x/mnt, S: 36.2oC
28/4/2  Akral hangat
SPO2 : 98%, CRT<2 detik
1
 Memonitor warna kulit dan suhu  BAK (3x), BAB(2x)
12.00  menganjurkan konsumsi cairan  Minum: 850 ml
 mengkompres hangat pada lipat paha dan
aksila  Vital sign : N: 130 x/mnt, S: 36.2oC
 berkolaborasi pemberian antiperetik atau SPO2 : 98%, CRT<2 detik
cairan melalui IV
 Cek AT, HCT/8jam
 Trombosit :78.000
 Hematokrit : 32
A: Hipertermi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign sampai stabil
 Anjurkan konsumsi cairan
  berkolaborasi pemberian antiperetik
(jika panas naik)

S: ibu klien mengatakan klien badan klien

masih teraba hangat
 Memonitor vital sign sampai stabil O:
N: 126 x/mnt, S: 36oC
29/4/2  Ku, lemah : compos mentis
SPO2 : 98%, CRT<2 detik
1  Memonitor warna kulit dan suhu  Akral hangat

07.30  menganjurkan konsumsi cairan  BAK (4x)

 mengkompres hangat pada lipat paha dan
wib aksila  Minum 800 ml
 berkolaborasi pemberian antiperetik atau  Vital sign : N: 126 x/mnt, S: 36oC
cairan melalui IV
SPO2 : 99%, CRT<2 detik
 Cek AT, HCT/8jam
 Trombosit :52.000
 Hematokrit : 39
A: hipertermi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign sampai stabil
 Anjurkan konsumsi cairan
 berkolaborasi pemberian antiperetik
(jika panas naik)
2 27/4/2 Hipovelemia S: ibu klien mengatakan klien, tidak mau
 mempertahankan catatan intake dan output menyusu dan minum air putih
1 berhubungan
yang akurat
17.00 dengan Kehilangan  Memonitor status dehidrasi O:
wib cairan aktif  Memonitor status nutrisi  Ku, lemah : compos mentis
 menganjurkan pasien untuk menambah
asupan oral  RL 500 mg (5cc/kgBB/3jam: 14 tpm)
 berkolaborasi pemberian cairan IV  Mukosa bibir kering
 Kulit masih kering
 Minum 450 ml, RL 5cc/kgBB/3 jam
A: hipovelemia
P: lanjutkan intervensi
 Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
 Monitor status dehidrasi
 Monitor status nutrisi
 Dorong pasien untuk menambah
asupan oral
 Kolaborasi pemberian cairan IV

S: ibu klien mengatakan klien, tidak mau

 mempertahankan catatan intake dan output
yang akurat menyusu dan minum air putih
28/4/2  Memonitor status dehidrasi O:
 Memonitor status nutrisi
1  Ku, lemah : compos mentis
 menganjurkan pasien untuk menambah
12.00 asupan oral
wib  berkolaborasi pemberian cairan IV  RL 500 mg (3cc/kgBB/4jam: 8 tpm)
 Mukosa bibir kering
 Kulit masih kering
 Minum 850 ml, RL 3cc/kgBB/4 jam
A: hipovelemia
P: lanjutkan intervensi
 Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
 Monitor status dehidrasi
 Monitor status nutrisi
 Dorong pasien untuk menambah
asupan oral
 Kolaborasi pemberian cairan IV

 mempertahankan catatan intake dan output S: ibu klien mengatakan klien, tidak mau
yang akurat
29/4/2 menyusu dan minum air putih
 Memonitor status dehidrasi
1  Memonitor status nutrisi O:
 menganjurkan pasien untuk menambah
07.30  Ku, lemah : compos mentis
asupan oral
wib  berkolaborasi pemberian cairan IV  RL 500 mg (3cc/kgBB/5jam: 8 tpm)
 Mukosa bibir kering
 Kulit masih kering
  Minum 800 ml, RL 3cc/kgBB/5 jam
A: hipovelemia
P: lanjutkan intervensi
 Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
 Monitor status dehidrasi
 Monitor status nutrisi
 Dorong pasien untuk menambah
asupan oral
 Kolaborasi pemberian cairan IV

3 27/4/2 Ketidakseimbangan  Memonitor adanya penurunan berat badan S:

 Memonitor kulit kering dan perubahan
1 nutrisi kurang dari  ibu klien mengatakan klien, tidak mau
pigmentasi
17.00 kebutuhan tubuh  Memonitpr adanya warna pucat, kemerahan makan
wib kurang asupan dan jaringan konjungtiva yang kering  ibu klien mengatakan klien tidak ada
 Memonitor mual dan muntah
makanan  Memonitor kadar albumin total protein, Hb, alergi terhadap makanan
Ht O:
 diit hanya dihabiskan 2 sendok saja
 klien tampak menolak makanan Ketika
di suapin
A: ketidakseimbangan nutrisi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
  Monitpr adanya warna pucat,
kemerahan dan jaringan konjungtiva
yang kering
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin total protein,
Hb, Ht

S:

 Memonitor adanya penurunan berat badan  ibu klien mengatakan klien, tidak mau
28/4/2
 Memonitor kulit kering dan perubahan makan
1 pigmentasi
 Memonitpr adanya warna pucat, kemerahan  ibu klien mengatakan klien tidak ada
12.00
dan jaringan konjungtiva yang kering alergi terhadap makanan
wib  Memonitor mual dan muntah
O:
 Memonitor kadar albumin total protein, Hb,
Ht  diit hanya dihabiskan 3 sendok saja
 klien tampak menolak makanan Ketika
di suapin
A: ketidakseimbangan nutrisi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitpr adanya warna pucat,
kemerahan dan jaringan konjungtiva
yang kering
 Monitor mual dan muntah

 Memonitor adanya penurunan berat badan
29/4/2
 Memonitor kulit kering dan perubahan
1 pigmentasi
07.30  Memonitpr adanya warna pucat, kemerahan
dan jaringan konjungtiva yang kering
Wib  Memonitor mual dan muntah
 Memonitor kadar albumin total protein, Hb,
Ht
 Monitor kadar albumin total protein,
Hb, Ht
S:
 ibu klien mengatakan klien, tidak mau
makan
 ibu klien mengatakan klien tidak ada
akergi terhadap makanan
O:
 diit hanya dihabiskan 5 sendok saja
 klien tampak menolak makanan Ketika
di suapin
A: ketidakseimbangan nutrisi
P: lanjutkan intervensi
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitpr adanya warna pucat,
kemerahan dan jaringan konjungtiva
yang kering
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin total protein,
Hb, Ht