PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Siti Mar’ati Soliha

A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS : 20 Mei 2021 Jam : 22.00 WIB
Tanggal pengkajian : 1 Juni 2021 Jam : 11.15 WIB

1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama : An. F
2) No.RM : 00680xxx
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 5 Maret 2021
5) Alamat : Ngrombo II 04/03 Balong Girisubo
6) Suku bangsa : Jawa
7) Agama : Islam
8) Pendidikan : Belum sekolah
9) Anak ke- : 1 (Satu)
10) Diagnosa Medis : BRPN (Broncopneumonia)
b. Identitas Penanggung Jawab Klien
1) Nama ayah/wali : Tn. I
2) Nama ibu/wali : Ny. E
3) Pekerjaan ayah/wali : Wiraswasta
4) Pekerjaan ibu/wali : IRT (Ibu Rumah Tangga)
5) Pendidikan ayah/wali : SMP
6) Pendidikan ibu/wali : SMP
7) Alamat : Ngrombo II 04/03 Balong Girisubo
2. Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama : ibu pasien mengatakan pasien batuk grok-grok tetapi sudah jarang
dan pasien lemas
 b. Riwayat kesehatan sekarang : ibu pasien mengatakan pasien batuk grok grok selama
10 hari dan muntah kemudian pasien dibawa ke
puskesmas dari puskesmas pasien di bawa ke RS
Panti Rahuyu kemudian di Rujuk ke RSUD Wonosari
c. Riwayat kesehatan yang lampau :.
1) Riwayat kehamilan dan kelahiran : ibu pasien mengatakan saat hamil tidak
pernah mengalami sakit yang serius, pasien lahir spontan melahirkan di bidan
2) Penyakit yang pernah diderita : ibu pasien mengatakan tidak ada
3) Hospitalisasi/tindakan operasi : ibu pasien mengatakan tidak ada
4) Kecelakaan/cidera yang pernah dialami: ibu pasien mengatakan tidak ada
5) Alergi : ibu pasien mengatakan tidak ada alergi
6) Imunisasi : ibu pasien mengatakan pasien baru satu
kali divaksin yaitu vaksin BCG
d. Riwayat pertumbuhan : ibu pasien mengatakan bayinya tumbuh dengan baik
hanya saja permasalahnnya sekarang sedang sakit karena batuk
e. RiwayatKeluarga :
1) Sosial ekonomi
2) Penyakit yang diderita keluarga : ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit
turunan atau penyakit yang serius diderita keluarga
3) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Garis keturnan
----- : Tinggal satu rumag
3. Pengkajian tingkat perkembangan saat ini (menggunakan format DDST)
a. Personal sosial : Tidak dikaji
b. Adaptasi motorik halus : Tidak dikaji
c. Bahasa : Tidak dikaji
d. Motorik kasar : Tidak dikaji
Interpretasi : Tidak dikaji
4. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sendiri
b. Hubungan anggota keluarga : pasien belum memiliki saudara pasien anak tunggal
c. Hubungan dengan teman sebaya : pasien belum pernah main dengan teman
sebayanya
d. Pembawaan secara umum : psien dapat tersenyum ketika ajak ngomong
e. Lingkungan rumah : ibu pasien mengatakan lingkungan rumahnya
cukup bersih dan pencahayaan yang cukup

5. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

a. Nutrisi
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien rutin minum asi
Saat sakit : ibu pasien mengatakan pasien rutin minum asi
Sebelum sakit Keadaan saat ini
Jenis makanan ASI ASI
Makanan 24 jam terakhir ASI ASI
Alat makan yang digunakan ASI ASI
Jam makan 2 jam sekali 2 jam sekali
Alergi makanan Tidak ada Tidak ada

b. Cairan :
Keadaan saat ini
Intake ASI tiap 2 jam sekali
Infus D5 ¼ NS 20 tpm
Output Tidak dikaji
IWL Tidak dikaji
Balance cairan Tidak dikaji

c. Aktivitas : ibu pasien mengatakan aktivitas bayi tidur

d. Tidur dan istirahat
e. Eliminasi
: ibu pasien mengatakan istirahat dan tidur bayinya sehari
sekitar 16 jam
: ibu pasien mengatakn BAK sehari sekitar 7 kali BAB 2
kali sehari BAK taerakhir jam10.50, BAB terakhir jam
07.58

f. Nyeri/ketidaknyamanan : Tidak dikaji

g. Kognitif dan persepsi : Tidak dikaji

 h. Konsep diri : Tidak dikaji

i. Koping : Tidak dikaji

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis GCS: 15 (E: 5 M: 6 V: 4)
c. Tanda-tanda vital :
Nadi : 125 x/menit RR : 35 x/menit S : 36,5 oC SpO2: 96%
d. Antropometri : Tinggi badan : 57 cm Berat badan : 4400 gram
e. Status gizi : baik
2. Head to toe

Kepala Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, bentuk kepala oval, kulit
kepala bersih tidak ada ketombe, tidak terdapat lesi, kepala simetris.
Rambut Rambut tampak bersih, rapi, tidak ada kotoran rambut, sebagian rambut
memutih, rambut tampak kering.
Wajah Bentuk wajah simteris,tidak tampak memar, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan
Mata Mata simetris, konjungtiva anemis, tidak tampak menggunakan alat bantu
penglihatan, sklera tidak ikterik, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
Leher Tidak tampak pembesaran kelenjar limfa, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada nyeri tekan.
Paru-paru Inspeksi :pengembangan dada simetris, frekuensi nafas normal, RR:
22x/m tidak ada lesi,
Perkusi : suara perkusi terdengar sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan, taktil premitus
normal, gerakan dada posterior kanan dan kiri sama.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Jantung Inspeksi : simetris, tidak ada edema, ictus cordis tidak terlihat
Paplasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal (lup-dup)
Abdomen Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, lingkar perut 44 cm
Auskultasi : terdengar bising usus 15 x / menit
Perkusi : suara perkusi terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Genetalia
Anus: tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan
Integumen Kulit terlihat kering,warna kulit sawo matang, akral teraba dingin.
Ekstremitas Atas : Tidak ada edema pada ekstremitas atas kiri dan kanan pasien
Bawah : Terpasang infus di kaki sinistra, tidak ada edema, akral teraba
 hangat
Muskuloskeleta 5 5
l Kekuatan otot: 5 5

Keterangan :
0 :otot paralisis total
1 :tindakan dengan gerakan, ada kontraksi
2 :gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 :gerakan normal menentang gravitasi
4 :gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 :gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

C. TERAPI
Tanggal : 20 Mei 2021
TGL Jenis/nama obat Dosis Rute Indikasi
20/5/21 Inf. DS ¼ NS 8 tpm (mikro) IV Sebagai pengganti cairan dan
kalori yang dibutuhkan.
20/5/21 Ceftriaxone 330 mg/24 jam IV Untuk mengatasi infeksi bakteri
gram negatif maupun gram
positif.
20/5/21 Salbutamol 0,3 mg/8 jam Oral Digunakan untuk mengobati
bronkospasme
22/5/21 Cetirizine 1,25 mg/24 jam Oral Untuk meredakan gejala alergi
seperti mata dan hidung berair,
gatal pada mata dan hidung,
bersin-bersin, dan gatal pada
kulit
28/5/21 Zinc 10 mg/ 24 jam Oral Dianjurkan bagi orang-orang
yang kekurangan mineral
ianjurkan bagi orang-orang
yang kekurangan mineral
31/5/21 Dexsametasone 0,5 mg /pre transfusi IV untuk mengatasi peradangan,
reaksi alergi, dan dan penyakit
autoimun
31/5/21 Furosemid 2,5 mg/ post transfusi IV udem karena penyakit jantung,
hati, dan ginjal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi
1. 20/5/21 RO Thorax Pnemonia Bilateral Cor normal
2. 31/5/21 Lab
- Hemoglobin 8,5
- A. Leukosit 12.400
- A. Eritrosit 3,3
- Trombosit 264.000
- HCT/HMT 25
- Golongan Darah O
3. 1/6/21 Lab
- Hemoglobin 13,8
- HCT/HMT 44
E. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. 1 Juni 2021 DS : Sekresi yang tertahan Ketidak Efektifan Bersihan Jalan
(11.15 WIB) - Ibu pasien mengatakan anaknya batuk grok- Nafas
grok tapi sudah berkurang dari sebelumnya
DO :
- Terpasang O2 : 0,5 litter
- Infus D5 ¼ NS : 20 tmp
- Inj. Dexsametasone 0,5 mg pre transfusi
- Inj. Furosemid 2,5 mg post transfusi
- Salbutamol 0,3 mg (P.O)
- Nadi : 125 x/menit
- RR : 35 x/menit
- S : 36,5 oC
- SpO2: 96%
DS :
2. 1 Juni 2021 - Ibu pasien mengatakan anaknya lemas dan Ketidak seimbangan antara Intoleransi Aktifitas
(11.20 WIB) malas untuk bergerak suplai dan kebutuhan oksigen
DO :
- Pasien tampak pucat dan lesu
- Terpasang O2 : 0,5 litter
- Infus D5 ¼ NS : 20 tmp
 - Inj. Dexsametasone 0,5 mg pre transfusi
- Inj. Furosemid 2,5 mg post transfusi
- Salbutamol 0,3 mg (P.O)
- Nadi : 125 x/menit
- RR : 35 x/menit
- S : 36,5 oC
- SpO2: 96%
- Hb : 8,5 gr%
- Tranfusi PRC 2 x 55 cc
DS :
3. 1 Juni 2021 - Ibu pasien mengatakan bayinya lemah Resiko jatuh
(11.25 WIB) DO :
- Pasien tampak lemah
- Jumlah resiko jatuh :
- Terpasang O2 : 0,5 litter
- Infus D5 ¼ NS : 20 tmp
- Salbutamol 0,3 mg (P.O)
- Nadi : 125 x/menit
- RR : 35 x/menit
- S : 36,5 oC
- SpO2: 96 %
F. PRIORITAS MASALAH

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. 1 Juni 2021 Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan I
(11.15 WIB)

2. 1 Juni 2021 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen II
(11.20 WIB)

3. 1 Juni 2021 III

(11.20 WIB) Resiko Jatuh
G. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC TTD

KEPERAWATAN
1. Ketidak Efektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (3140)
Bersihan Jalan Nafas selama 3 x 24 jam masalah dapat teratasi - Monitor status pernapasan dan oksigen
berhubungan dengan dengan kriteria hasil : sebagaimana mestinya
sekresi yang tertahan Status pernafasan : kepatenan jalan nafas - Posisikan pasien untuk meringankan sesak
(0410) napas
- Frekuensi pernafasan dari (2 berat - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
menjadi 4 ringan) ventilasi
- Kedalaman inspirasi dari (2 berat - Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
menjadi 4 ringan) sebagaimana mestinya
- Kemampuan untuk mengeluarkan - Auskultasi suara napas, catat area yang
sekret (2 berat menjadi 4 ringan) ventilasinya menurun atau tidakada dan adanya
- Dispnea saat istirahat (2 berat menjadi suara tambahan
 4 ringan) - Kolaborasi dengan keluarga untuk melakukan
- Batuk (2 berat menjadi 4 ringan) fisioterapi dada

2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajmen Energi (0180)

berhubungan dengan selama 3 x 24 jam masalah dapat teratasi
ketidakseimbangan dengan kriteria hasil :
antara suplai dan Daya tahan (0001)
kebutuhan oksigen - Oksigen darah ketka beraktivitas dari
(2 banyak terganggu menjadi 4 sedikit
terganggu)
- Hemoglobin dari (2 banyak terganggu
menjadi 4 sedikit terganggu)
- Hematokrit dari (2 banyak terganggu
menjadi 4 sedikit terganggu)
3. Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Pencegahan Jatuh (6490)
jam diharapkan resiko jatuh dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Pencegahan jatuh (1828)
- Tidak ada kejadian jatuh
- Pemahaman pencegahan jatuh
- Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
perkembangan
- Perbaiki defisit status fisioligis (misalnya :
kemoterapi, yang menyebabkan anemia)
sebagai prioritas utama
- Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
- Monitor sistem kardiorespirasi selama egiatan
(misalnya : dsypnea dan frekuensi pernafasan)
- Instruksikan pasien/orang terdekat mengenai
kelelahan yang menyebabkan keletihan
- Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan
baik secara farmakologi dan nonfarmakologi
- Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
- Identifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan
perfusi untuk jatuh
- Edukasikan anggota keluarga tentang faktor yang
dapat menyebabkan jatuh dan bagaimana
menurunkan resiko jatuh dan sebagainya
- Kolaborasi dalam memindah pasien

H. CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL Jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN

1. 1/6/2021 Ketidak Efektifan - Memonitor status pernapasan dan S : ibu pasien mengatakan anaknya masi
Bersihan Jalan Nafas oksigen sebagaimana mestinya batuk grok grok
11.40 WIB berhubungan dengan - Memposisikan pasien untuk
sekresi yang tertahan meringankan sesak napas O : - keasaan umum : Baik
- Memposisikan pasien untuk - Kesadaran : Composmetis
memaksimalkan ventilasi - Terpasang O2 : 0,5 litter
- Berkolaborasi dengan keluarga untuk - Infus D5 ¼ NS : 20 tmp
melakukan fisioterapi dada - Inj. Dexsametasone 0,5 mg pre
transfusi
- Inj. Furosemid 2,5 mg post transfusi
- Salbutamol 0,3 mg (P.O)
- Nadi : 125 x/menit
- RR : 35 x/menit
- S : 36,5 oC
2. 1/6/2021 - SpO2: 96%
Intoleransi Aktivitas - Mengkaji status fisiologis pasien yang - HB : 8.5
12.00 WIB
berhubungan dengan menyebabkan kelelahan sesuai dengan A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas
ketidakseimbangan konteks usia dan perkembangan
P : lanjutkan intervensi
antara suplai dan - Memperbaiki defisit status fisioligis
kebutuhan oksigen (misalnya : kemoterapi, yang - Monitor status pernafasan
menyebabkan anemia) sebagai prioritas - Posisikan pasien mengurangi sesak
- Memonitor intake/asupan nutrisi untuk - Kolaborasi dengan keluarga
mengetahui sumber energi yang adekuat fisioterapi dada
- Kaji status fisiologis
3. 1/6/2021 - Monitor sistem kardiorespirasi selama
- Mengidentifikasi perilaku dan faktor egiatan (misalnya : dsypnea dan
12.15 WIB Resiko Jatuh yang mempengaruhi resiko jatuh frekuensi pernafasan)
- Mengidentifikasi lingkungan yang dapat - Identifikasi lingkungan yang dapat
meningkatkan perfusi untuk jatuh meningkatkan perfusi untuk jatuh
- Edukasikan anggota keluarga tentang
 faktor yang dapat menyebabkan jatuh
1. 2/6/2021 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih
- Memonitor status pernapasan dan batuh tapi sudah jarang dan sudah tidak
10.00 WIB Ketidak Efektifan lemas
oksigen sebagaimana mestinya
Bersihan Jalan Nafas
- Memposisikan pasien untuk
berhubungan dengan O : - keasaan umum : Baik
meringankan sesak napas
sekresi yang tertahan - Kesadaran : Composmetis
- Memposisikan pasien untuk
- Terpasang O2 : 0,5 litter
memaksimalkan ventilasi
- Infus D5 ¼ NS : 8 tmp
- Mengelola udara atau oksigen yang
- Nadi : 135 x/menit
2. 2/6/2021 dilembabkan sebagaimana mestinya
- RR : 36 x/menit
Intoleransi Aktivitas - S : 36,7 oC
10.15 WIB - Mengkaji status fisiologis pasien yang
berhubungan dengan - SpO2: 98%
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
ketidakseimbangan - BB : 4810 grm
konteks usia dan perkembangan
antara suplai dan - Memonitor sistem kardiorespirasi A : ketidak efektifan bersihan jalan nafas
kebutuhan oksigen selama egiatan (misalnya : dsypnea dan
3. 2/6/2021 frekuensi pernafasan) P : Lanjutkan Intervensi
- Menginstruksikan orang terdekat yang
10.30 WIB menyebabkan keletihan - Monitor status pernafasan
Resiko Jatuh
- Mengidentifikasi lingkungan yang dapat - Auskultasi suara napas, catat area
meningkatkan perfusi untuk jatuh yang ventilasinya menurun atau
- Mengedukasikan anggota keluarga tidakada dan adanya suara tambahan
tentang faktor yang dapat menyebabkan - Pilih intervensi untuk mengurangi
jatuh dan bagaimana menurunkan resiko kelelahan baik secara farmakologi
jatuh dan sebagainya dan nonfarmakologi
- Identifikasi lingkungan yang dapat
meningkatkan perfusi untuk jatuh

1. 3/6/2021 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah

10.15 WIB tidak batuk dan lemas
Ketidak Efektifan
Bersihan Jalan Nafas - Memonitor status pernapasan dan O : - keasaan umum : Baik
oksigen sebagaimana mestinya - Kesadaran : Composmetis
 berhubungan dengan - Auskultasi suara napas, catat area yang - Terpasang O2 : 0,5 litter
sekresi yang tertahan ventilasinya menurun atau tidakada dan - Infus D5 ¼ NS : 8 tmp
adanya suara tambahan - Nadi : 151 x/menit
- Berkolaborasi dengan keluarga untuk - RR : 35 x/menit
melakukan fisioterapi dada - S : 36,7 oC
2. 3/6/2021 - SpO2: 93%
Intoleransi Aktivitas - Memonitor sistem kardiorespirasi A : masalah teratasi sebagian
10.30 WIB berhubungan dengan selama egiatan (misalnya : dsypnea dan
frekuensi pernafasan) P :lanjutkan intervensi
ketidakseimbangan
antara suplai dan - Menginstruksikan pasien/orang terdekat
- Monitor status pernafasan pasien
kebutuhan oksigen mengenai kelelahan yang menyebabkan
- Edukasi keluarga faktor yang dapat
keletihan
menyebabkan jatuh
- Memilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologi dan
3. 3/6/2021 nonfarmakologi
Resiko Jatuh - Edukasikan keluarga tentang faktor yang
10.45WIB
dapat menyebabkan jatuh dan bagaimana
menurunkan resiko jatuh
- Kolaborasi dalam memindah pasien