S

SU
R YA G
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

LO
S TI KE

BA L
O

A
RT
Y
GY

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

AK A

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : Ny. M Alamat : Bantul, Yogyakarta

Usia : 55 Tahun Tanggal Masuk : 25 Agustus 2021 Jenis Kelamin : P
No. MR : 513460
Agama : Kristen Diagnosa Medis : CHF(Congestif Hearth Failure)

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan badan terasa lelah, cepat capek dan sesak nafas saat melakukan aktifitas ringan seperti
duduk dan ubah posisi
Pengkajian Primer
Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing Pasien merasa sesak tanpa melakukan aktifitas, tampak menggunakan otot bantu nafas, posisi tidur
semi fowler, Frekuensi: 28x/mnt, irama tidak tratur, terdapat reflek batuk

Circulation Nadi :87 x/menit, Irama: tidak teratur, denyut: Kuat, TD: 120/80 mmHg, ektermitas: dingin, warna
kulit: pucat, nyeri dada menyebar ke leher, cafilary refil >3 detik, turgor kulit baik, mukopsa bibir
kering, BAK 5-7x/ hari (700 cc), tidak ada nyeri saat BAK, warna kuning jernih, bising usus 20x/
mnt.

Disability Tingkat kesadaran composmetis, pupil isokor, pupil bereaksi terhadap cahaya, GCS E:4, M:6, V:
5

Eksposure

TTV TD : 120/ 80mmHg N : 102 x/mnt S : 36,5º C R : 28x/mnt

Pengkajian Sekunder
Allergies

Medications

Past Illness

Last Meal

Event
 1

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
Foto Thoraks EKG (Ventrycular Ranitidine (25 mg : IV),
Hemoglobin(10.7g/dL):
( Hasil: kardiomegali) Hypertropi) menurunkan kadar asam
Kurang
lambung
Eritrosit(4.00 106/L): Alopurinol (100mg : IV),
Normal Menurunkan kadar asam
urat dalam darah
Hematokrit(33.6 %): Furosemide (20 mg : IV),
Membantu membuang
Kurang
cairan atau garam
didalam tubuh melalui
urine dan meredakan
pembengkakan yang
disebabkan oleh gagal
jantung.
Kimia Darah : Sprinokaton (0,25mg :
- Glukosa Sewaktu (90 oral), Menurunkan
mg/dL): Normal tekanan darah tinggi
- BUN (25.0 mg/dL): dapat mencegahstroke,
Normal serangan jantung, dan
- Kreatinin darah(1.17 masalah pada ginjal
mg/dL): Normal
- Natrium Darah (142
mmol/L): Normal
- Kalium Darah(5.3
mmol/L): Tinggi

Ramipil (2,5 mg : oral),

Menangani tekanan
darah tinggi atau
hypertensi, mengatasi
gagal jantung.
Digoxin (0,2 mg: oral),
Mengatasi penyakit
jantung seperti aritmia
dan gagal jantung.
Alprazolam(0,5 mg :
oral), mengontrol
kecemasan
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
Nama : Ny. M Usia : 55 Tahun Jenis Kelamin : P No. MR : 513460 Diagnosa Medis : CHF
TGL./JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN IMPLEMENTATION EVALUATION

Dx I Pasien sesak nafas, ....................................... Tujuan : 1. Pastikan S:

25 Agustus mengatakan perubahan ………………………... Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam tingkat aktifitas pasien Pasien mengatakan
2021 merasakan lelah elektrokardiogram ………………………... diharapkan pasien tidak menunjukkan yang tidak masih merasakan
11.03 dan capek, sesak (ventrikuler keefektifan pompa jantung (0400) membahayakan curah lelah, capek dan
hypertropi),
……………………….. jantung atau sesak kalau diberi
saat melakukan ………………………. Kriteria Hasil :
perubahan warna kulit 1. Tekanan darah sistol(040001) memprovokasi serangan posisi duduk
aktifitas ringan. ……………………….
(pucat), batuk non 2. Tingkat kelelahan jantung, O:
produktif, kapiler ………………………. berkurang(040017) 2. Monitor EKG, - Tanda-tanda vital
refill time >3 detik, ……………………….. 3. Pucat(040031) 3. Lakukan penilaian Td. 120/80
penggunaan otot bantu 4. Edema perifer(040013). komperhensif pada mmHg.
nafas, hasil EKG: sirkulasi N.87x/menit,
Intervensi :
ventrycular perifer(misalnya cek S.36.50C, RR.
perawatan jantung (4040)
hypertropi, Nadi nadi perifer, edema, 28x/menit,
1. Pastikan tingkat aktifitas pasien
102x/menit, edema warna dan suhu - Pasien terlihat
yang tidak membahayakan curah
kedua tungkai ekstermitas), sangat lelah saat
jantung atau memprovokasi
4. Memonitor sesak nafas, melakukan
serangan jantung
kelelahan, takipneu dan aktifitas
2. Monitor EKG, lakukan penilaian
ortopneu, - Ada edema pada
komperhensif pada
5. Lakukan terapi kedua tungkai
sirkulasi perifer(misalnya cek nadi
relaksasi sebagaimana derajat 2
perifer, edema, warna dan suhu
- Wajah terlihat
ekstermitas),
pucat.
3. Monitor sesak nafas, kelelahan,
takipneu dan ortopneu,
- A: Masalah
4. Lakukan terapi relaksasi
belum teratasi
sebagaimana semestinya.
- P:
Lanjutkan intervensi

Ttd,

( ………………. )
 Dx II Tujuan: 1) Mengkaji hambatan S:
29 Agustus Pasien mengatakan ADL (activities of Setelah dilakukan prngkajian selama untuk melakukan mengatakan masih
2021 merasakan lelah 3 x 24 jam diharapkan pasien akan aktifitas merasa lelah, capek
15.00 dan capek daily living) menunjukan melakukan aktifitas 2) Mendukung pasien
dan sesak saat
secara mandiri melakukan aktifitas
dibantu oleh O:
Toleransi terhadap aktifitas(0005) untuk memulai
keluarga dan -Pasien tampak
aktifitas
Kriteria Hasil: beristirahat dengan
perawat seperti posisi tidur
3) Mendampingi pasien
Toileting dan 1. frekuensi nadi ketika terlentang
beraktifitas(000502) pada saat membuat - ADL masih
personal hygiene, dibantu sepenuhnya
2. kemudahan bernafas saat aktiftas, jadawal
TTV: TD.120/80 (000508) oleh keluarga dan
4) Monitor tanda vital perawat
MmHg, 3. tekanan darah ketika - Tanda – tanda
N.102x/menit, S. vital setelah
beraktifitas(000504)
melakukan aktifitas
0
36.5 C, RR. :
4. temuanhasil EKG
28x/menit, Hasil TD. 120/80 mmHg.
(elektrokardiogram) N. 102x/menit.
EKG ventrycular S.36.50C.
(000506) RR.28x/menit.
hypertropy, Hasil
5. kemudahan dalam melakukan A: Masalah belum
laboratorium HB aktifitas hidup harian (ADL/ aktivities teratasi
of daily living). (000518) P:Lanjutkan
10.7g/dL.
intervensi.
Intervensi:
peningkatan latihan(0200)
Aktifitas yang akan
dibuat;
1. kaji hambatan untuk melakukan
aktifitas, dukung individu untuk
memulai atau melanjutkan latihan,
2. dampingi pasien pada saat
menjadwalkan latihan secara rutin,
3. lakukan latihan bersama individu
 jika perlu,
4. monitor tanda-tanda vital sebelum
dan setelah melakukan aktifitas.
3
 S
SU
RY G
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

LO
S TI K E

BA L
O
Y

A
T

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

GY
AKA R

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :
CHF (Congestif Hearth Failure)

Diagnosa Keperawatan :
1. Penurunan Curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tindakan Keperawatan :
1. Diagnosa I: Keefektifan pompa jantung (0400): pasien akan mempertahankan keefektifan pompa jantung selama
perawatan, dengan kriteria hasil:Tekanan darah sistol (040001),Tingkat kelelahan berkurang (040017), pucat
(040031),edema perifer (040013). NIC: perawatan jantung (4040) aktifitas yang dibuat: pastikan tingkat aktifitas
pasien yang tidak membahayakan curah jantung atau memprovokasi serangan jantung, Monitor EKG, lakukan
penilaian komperhensif pada sirkulasi perifer (misalnya cek nadi perifer, edema, warna dan suhu ekstermitas),
monitor sesak nafas, kelelahan, takipneu dan ortopneu, lakukan terapi relaksasi sebagaimana semestinya.

2. Diagnosa II: Frekuensi nadi ketika beraktifitas, (000508) kemudahan bernafas saat aktiftas, (000504) tekanan
darah ketika beraktifitas, (000506) temuan hasil EKG(elektrokardiogram),(000518) kemudahan dalam melakukan
aktifitas hidup harian (ADL/ aktivities of daily living). Intervensi yang akan dibuat NIC(0200) peningkatan
latihan, aktifitas yang akan dibuat; kaji hambatan untuk melakukan aktifitas, dukung individu untuk memulai
atau melanjutkan latihan, dampingi pasien pada saat menjadwalkan latihan secara rutin, lakukan latihan bersama
individu jika perlu, monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah melakukan aktifitas.
Dasar Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :

4
5