MASALAH MINI-FOKUS: LATIHAN DAN KEGAGALAN JANTUNG

NEGARA KARTU

Pengujian Latihan Kardiopulmoner pada Gagal Jantung

Rajeev Malhotra, MD,seorang Kristian Bakken, NP,b Emilia D'Elia, MD, PHD,c,d Gregory D. Lewis, MDa,b
ABSTRAK
Intoleransi olahraga, ditunjukkan oleh dispnea dan kelelahan saat aktivitas, adalah manifestasi utama gagal jantung (gagal jantung). Cardiopulmonary
exercise testing (CPET) secara tepat mendefinisikan kapasitas olahraga maksimum melalui pengukuran penyerapan oksigen puncak (VO 2).Peak VO2
Nilai-nilaimemiliki peran penting dalam menginformasikan pemilihan pasien untuk intervensi gagal jantung lanjut seperti transplantasi jantung dan alat
bantu ventrikel. Penyerapan oksigen dan pola ventilasi yang diperoleh selama bagian submaksimal dari CPET juga berharga untuk dikenali karena
kemudahan dipastikan selama latihan tingkat rendah, relevansi dengan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, kemandirian

dari upaya kehendak, dan hubungan yang kuat dengan prognosis dalam HF. Kemampuan puncak VO 2 dan variabel CPET lainnya untuk diukur secara

reproduktif dan untuk secara akurat mencerminkan keparahan HF semakin diakui dan didukung oleh pernyataan ilmiah. Integrasi CPET dengan
pemantauan hemodinamik invasif dan pencitraan jantung selama latihan memberikan karakterisasi komprehensif kapasitas cadangan multisistem
yang dapat menginformasikan prognosis dan kebutuhan intervensi jantung. Di sini, kami meninjau kedua aspek praktis dari melakukan CPET pada
pasien dengan HF untuk tujuan klinis dan penelitian serta interpretasi pola pertukaran gas di seluruh spektrum HF praklinis ke HF lanjut. (J Am Coll

Cardiol HF 2016; 4: 607–16) © 2016 oleh American College of Cardiology Foundation. Pada
awalnya pasien cadangan mesin dengan jantung kapasitas membutuhkan kegagalan to (HF), latihan fungsi terintegrasi terganggu pada berbagai tingkatan.
Dimulai denganoksigen (O2pengambilan) di paru-paru, peningkatan ventilasi yang diperlukan ditantang oleh mekanika paru yang sering abnormal dan

kapasitas difusi. Kebutuhan untuk meningkatkankonvektif O 2 transportkerangka ototdibatasi oleh anemia yang umum serta augmentasi cardiac output (CO)
yang abnormal yang timbul dari ketidakcakapan chronotropic, ketidakmampuan untuk menambah kontraktilitas ventrikel, dan regurgitasi mitral fungsional.
Memperpendek diastole selama denyut jantung (HR) elevasi dan peningkatan aliran balik vena dapat menyebabkan peningkatan tajam dalam isianPres-
sures selama latihan; gangguan vasoreaktivitas
lebih lanjut berkontribusi terhadap uncoupling ventrikulovaskular dinamis.
Setelah pengiriman O2 ke pinggiran, difusi O2 konduktansi dan pemanfaatan dibatasi oleh kepadatan kapiler berkurang, gangguan sympatholysis, penurunan
volume mitokondria, dan kehilangan selektif dariotot tipe 1 serat-seratmemiliki oksidatif kelelahan tahan erties prop- (1).Akhirnya, respon ventilasi
berlebihan untuk latihan yang diberi sinyal melalui aferen intramuskular (yaitu, pensinyalan ergoreflex) hadir dalam HF. Karena itu tidak mengherankan

bahwa olahraga intoleransi adalah manifestasi utama dari gagal jantung. Pengukuran hati-hati dariventilasi danO 2 polapengambilandi HF dapat mengukur
keparahan penyakit dan prognosis sementara menyoroti kontribusi relatif dari sistem organ untuk melakukan intoleransi.
Dari
DivisiKardiologi, Departemen Kedokteran, Rumah Sakit Umum Massachusetts, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; bUnit Perawatan Paru dan Kritis dari Departemen Kedokteran, Rumah Sakit

Umum Massachusetts, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; cDepartemen Kardiovaskular, Rumah Sakit Papa Giovanni XXIII, Bergamo Italia; dan dUniversitas Pavia, Pavia, Italia. Malhotra didukung

oleh hibah K08HL111210 dari Institut Jantung, Paru-Paru dan Darah Nasional (NHLBI) dan Yayasan Keluarga Liar; dan juga telah menerima biaya konsultan dari Mallinckrodt, Inc. Dr. Lewis didukung oleh
American Heart Association Award 15GPSGC24800006, NHLBI R01 HL131029-01, dan Hassenfeld Clinical Scholar Award; dan telah menerima dukungan dana penelitian dari Abbott Vascular, Stealth
Peptides, Biomarin, Pfizer, Shape Medical Systems, dan Novartis. Semua penulis lain telah melaporkan bahwa mereka tidak memiliki hubungan yang relevan dengan isi makalah ini untuk diungkapkan.
Naskah diterima 17 Juni 2015; naskah revisi menerima 26 Februari 2016, diterima 2 Maret 2016.
JACC: HEART FAILURE VOL. 4, TIDAK. 8, 2016
© 2016 OLEH COLLEGE AMERIKA DARI YAYASAN KARDIOLOGI ISSN 2213-1779 / $ 36,00
DITERBITKAN OLEH ELSEVIER http://dx.doi.org/10.1016/j.jchf.2016.03.022
Malhotra et al. JACC: HEART FAILURE VOL. 4, TIDAK. 8, 2016
AGUSTUS 2016: 607 - 1 6
Pengujian Latihan Kardiopulmoner
608
SINGKATAN
DAN AKRONIM
CaO2 = konsentrasi oksigen arteri
CvO2 = konsentrasi oksigen vena campuran
CavO2 = (CaO2 - CvO2) perbedaan
CPET = pengujian latihan kardiopulmoner
EOV = latihan ventilasi osilasi
MRT = berartiwaktu respon
OUES = oksigen uptake
efisiensilereng
PAP = paruarteri
tekanan
PAWP = paru tekanan baji arteri
RER = pertukaran pernafasan rasio
VCO2 = karbon keluaran dioksida
VE = ventilasi
VO2 = oksigen uptake
TABLE 1 Indikasi klinis untuk Tes Latihan Kardiopulmoner
Skenario Klinis Objektif
tidak dijelaskan atau multifaktorial
/ Dispnea yang/ intoleransi olahraga
Untuk menentukan sistem organ yang membatasi pertukaran gas.
Membentuk penyakit jantung atau paru yang canggih
Untuk menilai tingkat keparahan penyakit, prognostik, dan memprioritaskan pasien untuk transplantasi jantung dan dukungan sirkulasi mekanik
Valvular ataubawaan
penyakit jantung
Untuk menentukan apakah akan melakukan intervensi, khususnya dengan intervensi bedah jantung, dan untuk memperkirakan risiko perioperatif.
Inisiasi intervensi
(uji klinis)
Untuk secara tepat mengevaluasi respons fungsional terhadap
intervensi (yaitu, perubahan penyerapan oksigen puncak dengan pengobatan baru)

Cardiopulmonary exercise testing (CPET) memberikan langkah-langkah pertukaran gas nafas dari 3 variabel:O 2 serapan(VO2),karbon outputdioksida

(VCO2), dan ventilasi (VE). Ini 3 langkah digunakan untukTurunkan berbagai pola pertukaran gaslain yangmencerminkanorgan-spesifikmaladaptif
tanggapan untuk berolahraga, terutama ketika CPET digabungkan dengan variabel standar olahraga (HR, tekanan darah, elektrokardiogram), ing imag-
jantung, dan pengukuran hemodinamik invasif selama latihan.
Pernyataan konsensus terbaru dan dokumen pedoman telah memberikan ringkasan keseluruhan utilitas CPET (2-4). Suatu pendekatan untuk menggunakan
CPET pada pasien-pasien dengan gagal jantung disediakan dalam Lampiran Online. Di sini, kami memberikan gambaran tentang interpretasi CPET
denganspesifikfokus pada HF ketenarannya lation. Tabel 1 merangkum indikasi klinis saat ini untuk melakukan CPET. Secara online Tabel 1
menggambarkan pola pertukaran gas dengan mudah dan reproducibly berasal dari CPET non invasif, relevansi fisiologis mereka, dan mereka signifikan
klinisficance di HF.

O2 VARIABEL UPTAKE

PEAK VO2. Diukur VO2 selamamaksimal CPETgejala-terbatas adalah metode tujuan paling untuk menilai kapasitas fungsional dan terdiri dari komponen-
komponen berikut (2):
Puncak VO2 = HRMAX x SVMAX x(CaO2-CvO2)MAX

mana SV adalah Stroke volume, dan (CaO 2 - CVO2)adalahbersih ekstraksi oksigendari jaringan perifer dan tergantung pada konsentrasi

hemoglobin(Gambar1).Peak VO2 adalah prediktor penting dari prognosis pada pasien gagal jantung (2). Mancini dan rekan (5) melakukan studi tengara di
114 tients pa- rawat jalan dengan HF dan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF)
yang didirikan puncak VO2 cutoff #14 ml / kg / menit sebagai kriteria yang bertahan hidup 1 tahun adalah secara signifikanlebih rendah dari yang dicapai

melalui transplantasi (yaitu, 70%). Sebaliknya, individu dengan puncak VO 2>14 ml / kg / menit memiliki 6% 1 tahun kematian, menunjukkan bahwa
transplantasi dapat dengan aman ditangguhkan dalam kelompok sub ini pasien HF simptomatik. Tidak ada perbedaan dalam istirahat fraksi ejeksi ventrikel

kiri atau indeks jantung antara kelompok. Multivariat anal- ysisdiidentifikasipuncak VO2 sebagai prediktor terbaik dari sur- Vival pada populasi HF ini.

Studi terbaru telah menunjukkan bahwa puncak VO 2 berpotensi risiko stratafidari HF kontemporer (HFrEF dan HF dan populasi fraksi ejeksi diawetkan

[HFpEF]): Weber kelas A, B, C, dan D sesuai dengan puncak VO 2 >20, 16 hingga 20, 10 hingga 16, dan <10 ml / kg / menit dikaitkan dengan transplantasi
3 tahun dan kelangsungan hidup bebas dukungan sirkulasi mekanik masing-masing sebesar 97%, 93%, 83%, dan 64% ( Ilustrasi Tengah) ( 6). Dalam uji
coba HF-ACTION (Heart Failure: A Trial Investigating Outcome Latihan), dari beberapa variabel CPET yang dinilai, puncak VO 2, persen diprediksi

puncak VO2, dan durasi latihan memiliki kemampuan terkuat untuk memprediksi kematian di HFrEF (7).Peak VO2 mempertahankan prognostik signifikance

pada pasien HFrEF pada beta-blocker (8,9) dan ketika peptida natriuretik dan variabel klinis lainnya dipertimbangkan (10). Puncak VO2 juga merupakan
prediktor penting kematian pada pasien HF dengan diawetkan kiri fraksi ejeksi ventrikel (HFpEF) (11,12).
Puncak VO2 adalahdipengaruhioleh faktor-faktor non-kardiak sepertiusia, jenis kelamin, dan massa otot (13);Oleh karena itu, tepat untuk menafsirkan

puncak VO2 dinormalisasi dengan usia, jenis kelamin, dan nilai normatif berbasis berat badan (14). Persamaan prediksi-persen Wasserman-Hansen

menawarkan prognostikasi HF yang optimal di antara persamaan-persamaan puncak VO 2 yang diprediksi, dengan puncak VO2 <47% dari yang diprediksi

berfungsi sebagai titik potong optimal untuk menentukan risiko kematian dalam HF (15). Obesitas mengurangi VO2 di ml / kg / menit tidak sesuai dengan

HF keparahan dan telah menyebabkan pemeriksaan puncak VO2 dikoreksi untuktubuh massa (LBM), di mana LBM itudidefinisikansebagai: sebenarnya

berat badan x (1 À% lemak tubuh / 100) dalam ml / min / kg LBM. Ketika dikoreksi untuk LBM, puncak VO 2 #19 ml / kg / menit mengungguli puncak

standar VO2 #14 ml / kg / menit dalam memprediksi kelangsungan hidup bebas transplantasi dalam populasi HFrEF dengan prevalensi 37% obesitas

(sepertiyangdidefinisikan). berdasarkan indeks massa tubuh [BMI] >30 kg / m2) (16). SUBMAXIMAL OUPTAK2 PENGUKURAN. Antar estingly, di antara

pasien dengan HF, submaksimal exer- cise variabel pertukaran gas telah muncul yang menyaingi atau bahkan melebihi utilitas prognostik puncak VO 2 (17-

19). Variabel CPET submaximal (Online Tabel 1) sangat menarik untuk dipelajari berdasarkan kemudahan
 dipastikan selama latihan tingkat rendah, relevansi dengan kemampuan untuk Panel kiri menggambarkan nilai representatif untuk VO2 saat istirahat (bilah biru) dan perubahan VO2 selama latiha
melakukan kegiatan hidup sehari-hari, kemerdekaan dari upaya latihan pria normal berusia 60 tahun (5 kaki 10 inci dan indeks massa tubuh normal 21,5) yang diturunkan menggunakan p

kehendak, dan hubungan erat dengan prognosis dalam HF. Kami baru-baru
melaporkan bahwa O2 serapan kinetika, yang diukur denganrespon rata-rata
waktu(MRT)(OnlineTabel1, Gambar2A),hanya sederhana terkait dengan
puncak VO2 dan lebih akurat tercerminkemampuan untuk meningkatkan CO
Nilai normal digambarkan dibandingkan dengan pasien dengan HFrEF dan HFpEF dari penelitian terbaru yang men
Panel kanan: Bilah biru menunjukkan nilai istirahat, dan bilah merah mengilustrasikan rentang dinamis di setiap var
sebagai respons terhadap latihan penambahan maksimum. CavO2, (CaO2 - CvO2) perbedaan; HFpEF = gagal jantu
= gagal jantung dan berkurangnya fraksi ejeksi; SDM = detak jantung; SV = volume goresan; VO 2 = pengambilan ok
609
610

selama tingkat rendah latihan, menunjukkan peran pelengkap untuk memuncak

AGUSTUS 2016: 607 - 1 6
Tes Latihan Kardiopulmoner
VO2 dalam menandakan aspek yang berbeda daricadangan jantung kapasitas (20).
MRT>60 s terkait dengan mengurangi latihan ventrikel kanan [RV] fraksi ejeksi
(RVEF) dan peningkatan kemiringan lereng-CO transpulmonary, yang
mendukung gagasan bahwa MRT reflEcts RV-paru fungsi vaskular selama

latihan (20).O2 serapanefisiensikemiringan (OUES)(Gambar2F),merupakan

yanghubungan antara VO2 dan log VE sepanjang latihan, sangat direproduksi;

berbeda dengan <2% jika
berasal dari 75%, 90%, atau 100% durasi latihan; dan mengungguli puncak VO2

dalam analisis multivariat prediktor dari hasil di 243 pasien HFrEF, berunding
sebuah wpeningkatan 2 kali lipat angka kematian sebesar nilai <1,47l / min
(21).

VO2 di ambang ventilasi (VT) adalahlain

pengukurandariO2 pengambilanyang memberikanberharga informasipada latihan

submaksimal (Gambar 2B). Gitt dan rekannya menunjukkan bahwa VT <11
ml / kg / menit dikaitkan dengan peningkatan 5,3 kali lipat kemungkinan
kematian pada 6 bulan pada 223 pasien dengan HFrEF (22). Sebuah dataran

tinggi dalam peningkatan VO2/ HR (pulsa oksigen) (23) menunjukkan kegagalan

untuk menambah volume stroke-CavO2 (CaO2 - CvO2) produk selama latihan

(Gambar 2C). Dengan asumsi peningkatan linier dalam CavO2 selama latihan,
pola ini menunjukkan disfungsi jantung dinamis dan telah diamati dengan
iskemia miokard yang diinduksi (24) serta RV-pulmonary
JACC: HEART FAILURE VOL. 4, TIDAK. 8, 2016 Malhotra et al.
AGUSTUS 2016: 607 - 1 6 Pengujian Latihan Kardiopulmoner

GAMBAR 1 Nilai VO2 dan Subkomponen Denyut Jantung, Volume Stroke, dan CavO 2 pada Latihan Istirahat dan Puncak pada Pasien Normal, HFrEF, dan HFpEF
 uncoupling vaskular (25). Aerobikefisiensimenggambarkan hubungan Ketergantungan
dari O pada metabolisme anaerob untuk melakukan pekerjaan
pemanfaatan untuk jumlah pekerjaan yang dilakukan(Gambar2D).olahraga.

VOnormal2tingkat-bekerja hubunganselama bagian jalan tambahan dari CPET Pemastian ini submaximum O2 serapan parameter(OnlineTabel1)menjadi
adalah 10 + 1,5 ml / menit / W (26),dengan nilai-nilai yang lebih sangatrendah penting dalam penilaian HF keparahan ketika pasien
menjadi ciri khas dari HF dengan yang lebih besar biasanyadibandingkan.gagalfulfikriterialluntuk studi upaya kehendak maksimal,
Malhotra, R. et al J Am Coll Cardiol HF. 2016; 4 (8): 607-16.
evaluasi CPET harus dimulai dengan penilaian apakah ada upaya kehendak maksimal, seperti yang ditunjukkan oleh RER> 1.0 hingga 1.1. Denyut jantung> 85%
dari yang diprediksi juga menandakan upaya maksimal tetapi sering tidak tercapai pada pasien dengan gagal jantung pada agen nodal dan / atau dengan
ketidakmampuan chronotropic.VO 2 Tanggapan: puncak VO2tetap menjadi standar metrik emas dan harus menjadi titik fokus interpretasi CPET jika upaya maksimal
dicapai. Puncak VO2<14 ml / kg / mnt menyatakan prognosis buruk (5,6), meskipun nilai ambang batas yang lebih rendah dari <12 ml / kg / mnt harus digunakan
pada pasien yang mentolerir beta-blokade (8). Untuk pasien muda dan mereka dengan BMI tinggi atau rendah, puncak VO 2harus ditafsirkan sebagai% dari yang
diperkirakan, dengan nilai <w50% menunjukkan prognosis yang buruk (15). Untuk pasien yang tidak mencapai upaya maksimal, fokus harus beralih keO2 variabel
serapanyang independen terhadap upaya kehendak (yaitu, OUES <1,4 dan VO 2 pada VT <9 ml / kg / menit menunjukkan prognosis yang buruk) (19). Respon
hemodinamik: kegagalan untuk mencapai SBP> 120 mm Hg (63) dan kegagalan untuk menambah SBP dengan olahraga dikaitkan dengan prognosis yang buruk,
terutama bila ditambah dengan puncak VO2 <14 ml / kg / menit (63) atau penurunan augmentasi curah jantung (64).Baik inkompetensi chronotropic dan pemulihan
denyut jantung yang lambat (<6 kali / menit) juga memiliki prognosis yang buruk (65). Efisiensi ventilasi dan stabilitas: Curam VE/ VCO2 kemiringan (indikasi
ventilasi tidak efisien) dan EOV adalah salah satu prediktor yang paling ampuh dari hasil yang buruk di HF. Kehadiran EOV secara konsisten dikaitkan dengan
mortalitas 1 tahun> 20% (36,66). Kombinasi dariVE / VCO2 yang tinggi kemiringandan EOV mewakili populasi yang berisiko tinggi, dengan 1 studi yang
mengindikasikan rawat inap HF 6 bulan (40%) dan kematian (15%) lebih dari itu pada kelompok referensi (16% dan 1%, masing-masing) (19). BMI = indeks massa
tubuh; CPET = tes latihan kardiopulmoner; EOV = olahraga ventilasi berosilasi; HF = gagal jantung; LVAD = perangkat bantuan ventrikel kiri; O 2 = oksigen; OUES =
kemiringan efisiensi penyerapan oksigen; RER = rasio pertukaran pernapasan; SBP = tekanan darah sistolik; VCO 2 = output karbon dioksida; VE = ventilasi; VO2 =
pengambilan oksigen; VT = ambang ventilasi.
ILUSTRASI TENGAH Terpadu Penilaian Variabel CPET untuk Risiko Stratifikasi di HF
seperti yang ditunjukkan oleh rasio pertukaran pernafasan (RER) <1,0-1,1(CentralIlustrasi).
Ventilasi EFISIENSI DAN STABILITAS SELAMA LATIHAN DI HF
The modified persamaan alveolar menjelaskan faktor-faktor penentu VE/ VCO2 kemiringan (27):
863
VE VCO2 =
(1-VD=VT)xPaCO2

di mana VD adalah ruang mati, VT adalah volume tidal, dan PaCO2 adalah tekanan COarteri2 . Drive ventilasi tinggi di
JACC: HEART FAILURE VOL. 4, TIDAK. 8, 2016 Malhotra
et al.
Agustus 2016: 607-1 6 Cardiopulmonary Latihan Pengujian
GAMBAR 2 Pengukuran VO2 dan ventilasi Effisiensi di CPET
(A) VO2 onset panel kinetika (VO2 waktu vs di awal latihan) menunjukkan kenaikan VO2 selama onset olahraga (0-3 menit), yang mencerminkan kemampuan sistem
kardiovaskular untuk meningkatkan curah jantung di awal latihan. (MRT adalah 63% dari durasi yang diperlukan untuk mencapai kondisi mapan VO 2; MRT yang lebih rendah
mencerminkan sistem kardiovaskular yang lebih responsif.) Kotak hitam = MRT abnormal 71 detik; berlian hijau = MRT normal 32 detik. (B) Ilustrasi hubungan VCO2 vs VO2
yang digunakan untuk menurunkan VT dengan metode V-slope. VO2 dan VCO2 meningkat secara proporsional selama latihan aerobik awal. Setelah dimulainya metabolisme
anaerob dan penyangga laktat oleh bikarbonat, ada peningkatan yang tidak proporsional dalam VCO 2 relatif terhadap VO2 yang bertanggung jawab atas kemiringan yang lebih
curam dari hubungan VCO2-VO2 . Pasien dengan pola yang diilustrasikan oleh kotak hitam memiliki VT lebih awal (kurang fit) daripada pasien yang digambarkan oleh berlian
hijau. (C) Rasio VO2 dan denyut jantung (disebut pulsa oksigen) sama dengan produk volume stroke dan CavO 2 dan paling sering mencerminkan kondisi dinamis yang
menyebabkan perataan prematur atau penurunan volume stroke dalam menanggapi olahraga (yaitu, miokardial iskemia atau uncoupling ventrikulovaskular). Respons normal
(berlian hijau) kontras dengan pola dataran tinggi yang abnormal (berlian hitam). (D) Panel efisiensi aerobik mencerminkan hubungan pemanfaatan oksigen (yaitu, VO 2)
dengan jumlah pekerjaan yang dilakukan. Sebuah VOnormal2hubungan tingkat-bekerjaselama bagian jalan tambahan dari CPET adalah 10 + 1,5 ml / menit / W. Individu yang
lebih efisien (berlian hijau) menunjukkanVOpuncak yang lebih tinggi2 dan VO2kemiringan kerja, sedangkan individu yang kurang efisien (kotak hitam) memilikiVOsedikit lebih
rendah yang2 yangkemiringanmenunjukkan ketergantungan yang lebih besar pada metabolisme anaerob untuk melakukan pekerjaan selama latihan. . Gambar ini juga
menunjukkan hubungan linear yang ada antara VO2 dan bekerja selama peningkatan CPET ramp. (E) VE/ VCO2 Kemiringanadalah ukuran jumlah ventilasi yang diperlukan
untuk menukar 1 l / mnt CO2. Ini mencerminkan pencocokan ventilasi-perfusi selama latihan serta refleks saraf mengendalikan dispnea dan hiperventilasi. Berlianhijau
mencerminkan ventilasi yang lebih efisien (VE/ VCO2 kemiringan 22) dibandingkan dengan kotak hitam (VE/ VCO2 kemiringan 33), indikasi ventilasi kurang efisien. (F) OUES
menunjukkan jumlah total pengambilan oksigen untuk setiap ekuivalen dari total ventilasi (VE). VO2 meningkat sebanding dengan logaritma dari VE;nilai yang lebih tinggi
mencerminkan peningkatan adaptasi sirkuit kardiopulmoner untuk memberikan oksigen untuk jumlah ventilasi tertentu. Pola representatif untuk individu yang lebih efisien
(berlian hijau) dan individu yang kurang efisien (kotak hitam) digambarkan. CPET = tes latihan kardiopulmoner; O2 = oksigen; OUES = kemiringan efisiensi penyerapan
oksigen; MRT = rata-rata waktu respons; VCO2 = serapan karbon dioksida; VE = ventilasi; VT = ambang batas ventilasi; singkatan lain seperti pada Gambar 1.
pengaturan lead edema paru berkurang PaCO2,sedangkan hipoperfusi paru-paru dari hasil disfungsi RV di memburuknya VQ ketidakcocokan dengan

peningkatan ruang mati pecahan. Mengurangi PaCO 2 dan peningkatan ruang mati pecahan, seperti yang terlihat dalam tion equa- sebelumnya untuk

ventilasiefisiensi,penyebab ketinggian normal di VE/ VCO2 kemiringan(Angka2E dan3).

Kelompok kami menunjukkan bahwa gangguan ventilasi efi- siensi (tinggi VE/ VCO2 kemiringan) dikaitkan dengan beristirahat dan berolahraga resistensi

pembuluh darah paru dan berbanding terbalik dengan RVEF di HFrEF (28).Lainnya memiliki terkaitVE/ VCO2 kemiringanuntuk menurunkan trikuspid
611
612 perjalanan sistolik annular pesawat (TAPSE) (29), mengurangi perubahan area

AGUSTUS 2016: 607 - 1 6 fraksional RV, dan gangguan metabolisme RV (30). VE/ VCO2 kemiringan
Tes Latihan Kardiopulmoner

adalahkuat pra dictorkejadian pada pasien HF(IlustrasiTengah)

(17,31,32).AVE/ VCO2 kemiringan>34-36identifikasies tinggi pasien HF risiko

 HF VO
dan memberikan tion INFORMATION prognostik atas dan di luar puncak disediakan dalam Lampiran Online.

(13,17).VE/ VCO2 kemiringan sebagai variabel kontinu juga memprediksi CPET DENGAN PEMANTAUAN HEMODINAMIKA INVASIF. CPET digabungkan
kejadian penyakit jantung utama dalam 448 pasien dengan gagal jantungdengan kronis penilaian hemodinamik menggunakan kateter arteri radial dan paru
(HFrEF dan HFpEF), dengan nosis prog- sangat miskin pada mereka dengan memungkinkan fenotip pasien yang sangat rinci. Pertama, penempatan garis
kemiringan $45 (17). arteri memungkinkan penilaian tekanan darah yang akurat dan pengukuran
oksihemoglobin, berbeda dengan probe oksimetri nadi kulit yang dapat
Pernafasan periodik adalah bentuk pernapasan tidak teratur yang ditandai denganmenghasilkan
variasi data yang menyesatkan akibat perpindahan probe, vasokonstriksi
ventilasi siklis yang teratur dengan periode sekitar 1 menit (Gambar 3
Pernafasan berkala, seperti yang dijelaskan oleh Cheyne dan Stokesperifer, dalam atau kulit yang terkalkulasi (40). Kedua, pengukuran simultan VO 2 dan
keadaan istirahat, telah diakui sebagai fitur HF selama hampir 2 abad
arteri serta campurandarah vena gasselama latihan jalan linear memungkinkan
Pernafasan berkala selama latihan, disebut juga ventilasi osilasi olahraga (EOV),
Fick CO derivasi dan evaluasi relatif meningkat di masing-masing 3 komponen
terdapat pada sebagian besar pasien gagal jantung (19,36,37)
pernapasan periodik menyatakan prognosis buruk, VO2 (yaitu, HR,SV, dan oksigenarterio-vena perbedaan konten) (Gambar 1).
baik saat istirahat (38), saat tidur (39), atau saat latihan (EOV) (19,33,36).
Dua pasien dengan HF dan puncaknya identik VO2 nilai
Diskusi model multivariat berbasis CPET untuk menentukan prognosis pada
GAMBAR 3 mekanistik Dasar Pengembangan Ketidakstabilan ventilasi dan ventilasiketidakefisienandi Heart Failure

ketidakstabilan ventilasi tercermin oleh latihan osilasi ventilasi (EOV) (panahmerah),di mana penurunan curah jantung dan peredaran darah keterlambatan selama
latihan menghasilkan peningkatan ventilasi yang dipicu oleh kemoreseptor merasakan peningkatanPaCOlokal 2 kadar. Penurunan PaCOdihasilkan2 yang dari
peningkatan ventilasi memicu hipopnea relatif. Perubahan siklus di PaCO2 dan PaO2 ini adalah ciri khas EOV. Inefisiensi ventilasi dicerminkan oleh dorongan
ventilasi yang tinggi yang menyebabkan berkurangnya PaCO2 dan hipoperfusi paru akibat disfungsi RV yang mengakibatkan memburuknya ketidaksesuaian
ventilasi-perfusi dengan ruang mati fraksional yang tinggi. 2 faktor ini berkontribusicuram VE/ VCOpada2 yang kemiringandiamati dengan inefisiensi ventilasi. Diadaptasi
sebagian dengan izin dari Dhakal et al. (33).EOV = olahraga ventilasi berosilasi; PaCO2 = tekanan parsial karbon dioksida; PaO2 = tekanan parsial oksigen; RV =
ventrikel kanan; VCO2 = output karbon dioksida; VD = ruang mati ventilasi; VE = ventilasi; VT = volume pasut; singkatan lain seperti pada Gambar 1 dan 2.

14 ml / kg / mnt mungkin memiliki tingkat penurunan yang sangat berbeda
dalam kapasitas cadangan masing-masing variabel Fick. Kami dan lain-lain
telah mengamati secarasignifikanmengurangi puncak latihan arterio-vena
perbedaan kandungan oksigen dalam setidaknya subset (yaitu, 40% dalam studi
terbaru) pasien HFpEF (11,12),sedangkan pasien HFpEF lainnya terutama
dibatasi oleh chronotropic ketidakmampuan atau kegagalan menambah volume
stroke.
Pengukuran hemodinamik selama latihan juga memberikan nilai
prognostik tambahan untuk resting pengukuran he-modinamik. Pada pasien
dengan HFrEF, indeks puncak stroke yang bekerja (di mana pekerjaan
strokedidefinisikansebagai produk dari tekanan arteri rata-rata dan volume
stroke) adalah prediktor yang paling kuat bertahan hidup 1 tahun
(41).Pengukuran tekanan arteri pulmonalis (PAP) dan pola tekanan irisan arteri
pulmonalis selama latihan juga secara independen memprediksi hasil dalam
HFpEF (42) dan HFrEF (43).
Kami merekomendasikan setidaknya 4 pengukuran PAP dan arteri
pulmonalis tekanan baji bersama dengan CO selama pengujian jalan tambahan
untuk mengizinkan kegigihan akurattekanan-aliranhubungan selama latihan.
Sebuah berarti PAP-aliran hubungan>3 mm Hg / l / min semakin diakui
sebagai indikator kuat dari respon hipertensi paru latihan (44).Pengukuran
simultan hemodinamik sive inva- dengan tanggapan PAP dan pertukaran gas
(yaitu, puncak VO2 menunjukkanfungsional) kapasitas dapat
secarasignifikanmembantu dalam pengambilan keputusan mengenai intervensi
bedah untuk katup atau penyakit jantung bawaan.
 CPET invasif memiliki peran yang muncul dalam pemilihanmenunjukkan
pasien tingkat kematian 1 tahun $20%
untuk implantasi ventrikel bantuan perangkat (LVAD) kiri dan berpotensi
(IlustrasiTengah).Sebaliknya,yangefisienventilasi tanpa EOV, terutama
eksplorasi. Invasif CPET probe kemampuan ventrikel kanan untuk
mengakomodasi peningkatan flow dan untuk meningkatkan PAP dan RVdengan Stroke relatif diawetkan puncak VO2,sinyal sinyal-yang sangat baik
kelangsungan hidup acara bebas. Suatu pendekatan yang terintegrasi O 2
indeks kerja sepanjang latihan. Kegagalan ventrikel kanan untuk semakin
menambah PAP (yaitu, dataran tinggi PAP yang mengindikasikan RV-PA un-
parameter penyerapan,kembali hemodinamik sponsesuntuk berolahraga, dan
coupling) menunjukkan prognosis yang buruk pada HFrEF (43). Bila
efisiensidan stabilitas adalah apa yang kami sarankan untuk mengambil
digabungkan dengan kenaikan tajam di kanan atrium Pres- yakin dan jatuh di
risiko pasien HF stratifikasi, terutama mereka dengan nilai-nilai menengah
RVEF, finding dari dataran tinggi PAP menunjukkan bahwa RV tidak mampu
secara memadai accom- modate meningkatdarah aliranke jantung kanan dari 2.
LVAD tersebut.
CPET IN HF RESEARCH. Dalam merancang uji klinis, sering muncul perdebatan
Selain pemantauan hemodinamik invasif, CPET dapat
tentang apakah menilai kapasitas fungsional dengan CPET atau tes berjalan 6
dikombinasikan dengan imunisasi jantung non-invasif, dan diskusi mengenai hal
menit (6MWT). 6MWT memiliki keunggulan kemudahan administrasi dan
ini disediakan dalam Lampiran Online.
biaya minimal. Namun, CPET, tidak seperti 6MWT, memungkinkan penilaian
SINOPSIS PENDEKATAN PRAKTIS UNTUK MENETAPKAN INTERPRETASI pertukaran gas sistem pembatas organ. Ini khususnya relevan dengan HFpEF,
PADA PASIEN DENGAN HF. Pendekatan sinopsis untuk interpretasiyang CPETcenderung terjadi pada orang yang lebih tua dengan komorbiditas yang
dapat mengakibatkan keterbatasan mekanis paru atau ortopedi paru untuk
dalam HFrEF disediakan dalam Ilustrasi Pusat. Karena VO2 adalahemas berolahraga yang mengaburkan kepastian efek pengobatan dari kardiovaskular
standar kardiorespirasi fifitness dan merupakan bagian integral kesehatan intervensi. CPET juga memungkinkan penilaian yang tepat dari upaya kehendak
dengan menentukan apakah RER melebihi 1,0 hingga 1,1 selama latihan,
jantung dan kapasitas fungsional, penilaian VO2 merupakan pusat CPET
menunjukkan bahwa subjek telah melampaui ambang anaerobiknya (14). Lebih
interpretasi. Delineasi tingkat upaya kehendak harus menentukan apakah akan jauh lagi, puncak VO2, tidak seperti 6MWT, telah terbukti kebal terhadap efek
fokus pada puncak VO2 atau padaO2 pengambilan parameterdengan nilai-nilai pelatihan atau pengenalan dengan langkah-langkah berulang dalam HF (45).

yang independen dari upaya kehendak (misalnya, OUES dan VO2 di VT). Hubungan langsung antara peningkatan puncak VO 2

Setelah stratifikasi oleh O2 parameter penyerapan, pola hemodinamik seperti
kegagalan untuk menambah tekanan darah sistolik atau lambat pemulihan HR
(dengan batas antara 6 sampai 12 denyut / menit terbukti secara bertahap
memprediksi HF out datang) berfungsi untuk lebih mengidentifikasi jantung-
spesifikadakelainan sementara risiko stratifikasi populasi HF.
Ventilasiefisiensidan stabilitas reflect HF keparahan, dengan VE/ VCO2
dan tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi diamati dalam studi pasien
HFrEF rawat jalan yang terdaftar untuk transplantasi carac (46). Satu meta-
analisis menemukan bahwa perubahan terapi-induced di puncak VO2 dalamHF uji
klinistidak seragam memprediksi corre- sponding intervensi'sefek pada
kematian pada fase yang lebih besar 3 uji coba (47).Namun, uji coba dalam
analisis ini menunjukkan efek sumbang dari intervensi pada
JACC: HEART FAILURE VOL. 4, TIDAK. 8, 2016 Malhotra et al.

kemiringan lebih dari 34-36 dan kehadiran EOV baik secara konsisten AGUSTUS 2016: 607 - 1 6 Tes Latihan Kardiopulmoner
613
614
Malhotra et al. JACC: HEART FAILURE VOL. 4, TIDAK. 8, 2016
Agustus 2016: 607-1 6
Cardiopulmonary Latihan Pengujian
6MWT puncak VO2 dan kematian sering dimasukkan kurang dari 50
dan ekokardiografi di fiindividu studi nal menjalani evaluasi CPET (47).Dalam
kunjungan (59). studi yang lebih besar (yaitu, >200 subjek) menggunakan puncak VO2 sebagai titik akhir, perubahan yang sesuai dalam puncak VO2 dan
ARAH MASA DEPAN yang jelas untuk intervensi seperti terapi sinkronisasi jantung (+/+ untuk perubahan
Kami membayangkan peran yang berkembang untuk CPET dalam mengevaluasi VO 2 dan peningkatan mortalitas, masing-masing)
pasien dengan stadium awal gagal jantung dan kondisi yang (48,49), isosorbide dinitrate / hydralazine (+/+) (50),
cenderung menjadi gagal jantung. Studi berbasis populasi adalah dan prazosin (-/-) (50). Dalam Uji Coba HF-ACTION, untuk
saat ini direncanakan untuk menentukan kapasitas CPET setiap peningkatan 6% pada puncak VO 2 (w1 ml / kg / mnt),5%
pengukuranuntuk memprediksi kardiovaskular di masa depan yang menurunkan risiko kematian atau perawatan di rumah sakit adalah
kemudahan, termasuk HF. Jika pengukuran CPET ditemukan diamati (51). Pengecualian penting adalah bahwa uji coba kecil
untuk memprediksi HF masa depan di masyarakat, mereka bisa dengan beta-blocker di HFrEF (0 /+) menunjukkan
memperluas armamentarium yang digunakan untuk mengevaluasi efek netral risiko HF pada puncak VO 2 (52,53) (kemungkinan resulting
beyond standard cardiovascular disease risk factors, from negative chronotropic effects), yet beta-blockers
which do not adequately capture or reflect “cardiac clearly prolong survival in HFrEF. LVAD therapy
fitness.” That CPET measures can now be measured may also represent an exception, in that studies look-
with handheld devices in an office-based setting will ing at improvements in peak VO2 post-implantation
further facilitate the routine use of CPET for initial have yielded mixed results with small sample sizes
and serial patient evaluations (60). (54,55). Furthermore, unlike changes in alternative
Recent studies have begun to combine CPET re- trial endpoints such as circulating biomarkers or
sponses with assessment of circulating metabolites echocardiographic parameters, there is significant
and microRNAs that are rapidly modulated by exer- intrinsic value in improving exercise capacity for
cise (61,62). This circulating profile of metabolites and patients.
microRNAs during exercise may provide molecular CPET is commonly used to characterize the physi-
 signatures of acute adaptations to exercise that ologic effects of emerging therapies in HF. Treat-
complement CPET and provide insights into early ments currently undergoing evaluation or recently
forms of HF and other cardiovascular disease. approved by the US Food and Drug Administration
Overall, CPET has become an established method for HF, including ivabradine (56), intravenous iron
for diagnosing cardiopulmonary diseases and their (57), and inorganic nitrate (58), have all been shown
severity, providing prognostic information, gauging to improve peak VO 2. As with any measurement,
response to clinical therapy, and serving as a poten- CPET necessitates attention to detail with metabolic
tial tool for assessing early states of disease to better cart testing, uniformity across sites coordinated by a
identify and optimize therapeutic interventions. core laboratory, appropriate training of CPET labora- tory staff, and willingness of subjects to comply with
REPRINT REQUESTS AND CORRESPONDENCE: Dr. testing. Compliance with repeated maximum exercise
Gregory D. Lewis, Heart Failure and Cardiac Trans- testing may be a potential concern, particularly in
plantation Unit, Massachusetts General Hospital, Bigelow advanced HF patients, but in a recent HFpEF trial,
800, 55 Fruit Street, Boston, Massachusetts 02114. E-mail: completion rates for CPET were similar to those for
glewis@partners.org.
REFERENCES
1. Haykowsky MJ, Tomczak CR, Scott JM, Paterson DI, Kitzman DW. Determinants of exer- cise intolerance in patients with heart failure and reduced or preserved ejection fraction. J Appl
Physiol 1985;2015(119):739–44.
2. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician's Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122:191–
225.
3. Corra U, Piepoli MF, Adamopoulos S, et al. Cardiopulmonary exercise testing in systolic heart failure in 2014: the evolving prognostic role: a position paper from the committee on exercise
physiology and training of the heart failure
association of the ESC. Eur J Heart Fail 2014;16:
score in patients with heart failure and interme- 929–41.
diate risk. International journal of cardiology 2015;
4. Guazzi M, Adams V, Conraads V, et al. EACPR/
178:262–4.
AHA scientific statement. Clinical recommenda-
7. Keteyian SJ, Patel M, Kraus WE, et al. Variables tions for cardiopulmonary exercise testing data
measured during cardiopulmonary exercise testing assessment in specific patient populations. Circu-
as predictors of mortality in chronic systolic heart lation 2012;126:2261–74.
failure. J Am Coll Cardiol 2016;67:780–9.
5. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R,
8. O'Neill JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS. Edmunds LH Jr., Wilson JR. Value of peak exercise
Peak oxygen consumption as a predictor of death oxygen consumption for optimal timing of cardiac
in patients with heart failure receiving beta- transplantation in ambulatory patients with heart
blockers. Circulation 2005;111:2313–8. failure. Circulation 1991;83:778–86.
9. Peterson LR, Schechtman KB, Ewald GA, et al. 6. Ritt LE, Myers J, Stein R, et al. Additive prog-
The effect of beta-adrenergic blockers on the nostic value of a cardiopulmonary exercise test
prognostic value of peak exercise oxygen uptake

in patients with heart failure. J Heart Lung Transplant 2003;22:70–7.

10. Chyu J, Fonarow GC, Tseng CH, Horwich TB. Four-variable risk model in men and women with heart failure. Circ Heart Fail 2014;7:88–95.

11. Dhakal BP, Malhotra R, Murphy RM, et al. Mechanisms of exercise intolerance in heart failure with preserved ejection fraction: the role of abnormal peripheral oxygen
extraction. Circ Heart Fail 2015;8:286–94.

12. Haykowsky MJ, Brubaker PH, John JM, Stewart KP, Morgan TM, Kitzman DW. De- terminants of exercise intolerance in elderly heart failure patients with preserved
ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2011;58:265–74.

13. Wasserman K. Cardiopulmonary Exercise Testing and Cardiovascular Health. Armonk, NY: Futura Pub. Co., 2002.

14. Hansen JE, Sue DY, Wasserman K. Predicted values for clinical exercise testing. Am Rev Resp Dis 1984;129:S49–55.

15. Arena R, Myers J, Abella J, et al. Determining the preferred percent-predicted equation for peak oxygen consumption in patients with heart failure. Circ Heart Fail
2009;2:113–20.

16. Osman AF, Mehra MR, Lavie CJ, Nunez E, Milani RV. The incremental prognostic importance of body fat adjusted peak oxygen consumption in chronic heart failure. J Am
Coll Cardiol 2000;36: 2126–31.

17. Arena R, Myers J, Abella J, et al. Development of a ventilatory classification system in patients with heart failure. Circulation 2007;115:2410–7.

18. Brunner-La Rocca HP, Weilenmann D, Schalcher C, et al. Prognostic significance of oxy- gen uptake kinetics during low level exercise in patients with heart failure. Am J
Cardiol 1999;84: 741–4.

19. Sun XG, Hansen JE, Beshai JF, Wasserman K. Oscillatory breathing and exercise gas exchange abnormalities prognosticate early mortality and morbidity in heart failure.
J Am Coll Cardiol 2010; 55:1814–23.

20. Chatterjee NA, Murphy RM, Malhotra R, et al. Prolonged mean VO2 response time in systolic heart failure: an indicator of impaired right ventricular-pulmonary vascular
function. Circ Heart Fail 2013;6:499–507.

21. Hollenberg M, Tager IB. Oxygen uptake effi- ciency slope: an index of exercise performance and cardiopulmonary reserve requiring only submaxi- mal exercise. J Am Coll
Cardiol 2000;36:194–201.

22. Gitt AK, Wasserman K, Kilkowski C, et al. Ex- ercise anaerobic threshold and ventilatory effi- ciency identify heart failure patients for high risk of early death. Circulation
2002;106:3079–84.

23. Lim JG, McAveney TJ, Fleg JL, et al. Oxygen pulse during exercise is related to resting systolic and diastolic left ventricular function in older persons with mild
hypertension. Am Heart J 2005; 150:941–6.

24. Chaudhry S, Arena R, Wasserman K, et al. Ex- ercise-induced myocardial ischemia detected by cardiopulmonary exercise testing. Am J Cardiol 2009;103:615–9.
rena R, et al. Echocardi- ography of right ventriculoarterial coupling com- bined with cardiopulmonary exercise testing to predict outcome in heart
6–34.
 Ito E, Suzuki K. He- modynamic basis of the reduced oxygen uptake relative to work rate during incremental exercise in patients with chronic heart
3:57–62.

change efficiency in congestive heart failure. Circulation 2000;101: 2774–6.

appagianopolas PP, Systrom DM, Semigran MJ. Determinants of ventilatory efficiency in heart failure: the role of right ventricular performance and
Circ Heart Fail 2008;1:227–33.

, Emmi AG, et al. Ventilatory inefficiency reflects right ventricular dysfunction in systolic heart failure. Dada 2011; 139:617–25.

G, Dafoe W, et al. Is ventilatory efficiency (VE/VCO(2) slope) associ- ated with right ventricular oxidative metabolism in patients with congestive
ail 2008;10:1117–22.

Douard H. The time for a new strong functional parameter in heart failure: the VE/VCO2 slope. Int J Cardiol 2011;147:189–90.

J, Hens W, Beckers P, Vrints C, Vissers D. Prognostic respiratory param- eters in heart failure patients with and without exercise oscillatory
e- view and descriptive meta-analysis. Int J Cardiol 2015;182:476–86.

, Lewis GD. Exercise oscillatory ventilation in heart failure. Trends Cardiovasc Med 2012;22:185–91.

oplexy in which the fleshy part of the heart was converted in fat. Dublin Hosp Rep 1818;2:216–9.

of the Heart and Aorta. Dublin: Hodges and Smith, 1854.

Mezzani A, et al. Sleep and exertional periodic breathing in chronic heart failure: prognostic importance and interdepen- dence. Circulation

Malhotra R, et al. Exercise oscillatory ventilation in systolic heart failure: an indicator of impaired hemodynamic response to exercise. Circulation

, Anker SD, et al. Peripheral chemoreceptor hypersensitivity: an ominous sign in patients with chronic heart failure. Circulation 2001;104:544–9.

D, Hranitzky PM, Kraus WE. Chronic heart failure and exercise intolerance: the hemodynamic paradox. Curr Car- diol Rev 2008;4:92–100.

ausen JL. Rapid changes in arterial blood gas levels after exercise in pulmonary patients. Chest 1983;83:454–6.
41. Metra M, Faggiano P, D'Aloia A, et al. Use of cardiopulmonary exercise testing with hemody- namic monitoring in the prognostic assessment of ambulatory patients with
chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33:943–50.
41. Metra M, Faggiano P, D'Aloia A, et al. Use of cardiopulmonary exercise testing with hemody- namic monitoring in the prognostic assessment of ambulatory patients with
chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33:943–50.
41. Metra M, Faggiano P, D'Aloia A, et al. Use of cardiopulmonary exercise testing with hemody- namic monitoring in the prognostic assessment of ambulatory patients with
chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1999;33:943–50.

42. Dorfs S, Zeh W, Hochholzer W, et al. Pulmo- nary capillary wedge pressure during exercise and long-term mortality in patients with suspected heart failure with preserved
ejection fraction. Eur Heart J 2014;35:3103–12.
42. Dorfs S, Zeh W, Hochholzer W, et al. Pulmo- nary capillary wedge pressure during exercise and long-term mortality in patients with suspected heart failure with preserved
ejection fraction. Eur Heart J 2014;35:3103–12.

43. Lewis GD, Murphy RM, Shah RV, et al. Pul- monary vascular response patterns during exercise in left ventricular systolic dysfunction predict exercise capacity and
outcomes. Circ Heart Fail 2011;4:276–85.
43. Lewis GD, Murphy RM, Shah RV, et al. Pul- monary vascular response patterns during exercise in left ventricular systolic dysfunction predict exercise capacity and
outcomes. Circ Heart Fail 2011;4:276–85.
43. Lewis GD, Murphy RM, Shah RV, et al. Pul- monary vascular response patterns during exercise in left ventricular systolic dysfunction predict exercise capacity and
outcomes. Circ Heart Fail 2011;4:276–85.

44. Lewis GD, Bossone E, Naeije R, et al. Pulmo- nary vascular hemodynamic response to exercise in cardiopulmonary diseases. Circulation 2013;128: 1470–9.
44. Lewis GD, Bossone E, Naeije R, et al. Pulmo- nary vascular hemodynamic response to exercise in cardiopulmonary diseases. Circulation 2013;128: 1470–9.
44. Lewis GD, Bossone E, Naeije R, et al. Pulmo- nary vascular hemodynamic response to exercise in cardiopulmonary diseases. Circulation 2013;128: 1470–9.

45. Bensimhon DR, Leifer ES, Ellis SJ, et al. Reproducibility of peak oxygen uptake and other cardiopulmonary exercise testing parameters in patients with heart failure (from
the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing). Am J Cardiol 2008;102:712–7.
45. Bensimhon DR, Leifer ES, Ellis SJ, et al. Reproducibility of peak oxygen uptake and other cardiopulmonary exercise testing parameters in patients with heart failure (from
the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing). Am J Cardiol 2008;102:712–7.
45. Bensimhon DR, Leifer ES, Ellis SJ, et al. Reproducibility of peak oxygen uptake and other cardiopulmonary exercise testing parameters in patients with heart failure (from
the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing). Am J Cardiol 2008;102:712–7.
45. Bensimhon DR, Leifer ES, Ellis SJ, et al. Reproducibility of peak oxygen uptake and other cardiopulmonary exercise testing parameters in patients with heart failure (from
the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of exercise traiNing). Am J Cardiol 2008;102:712–7.

46. Stevenson LW, Steimle AE, Fonarow G, et al. Improvement in exercise capacity of candidates awaiting heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1995;25:163–70.
46. Stevenson LW, Steimle AE, Fonarow G, et al. Improvement in exercise capacity of candidates awaiting heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1995;25:163–70.
46. Stevenson LW, Steimle AE, Fonarow G, et al. Improvement in exercise capacity of candidates awaiting heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1995;25:163–70.

47. Wessler BS, Kramer DG, Kelly JL, et al. Drug and device effects on peak oxygen consumption, 6-minute walk distance, and natriuretic peptides as predictors of
therapeutic effects on mortality in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Circ Heart Fail 2011;4:578–88.
47. Wessler BS, Kramer DG, Kelly JL, et al. Drug and device effects on peak oxygen consumption, 6-minute walk distance, and natriuretic peptides as predictors of
therapeutic effects on mortality in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Circ Heart Fail 2011;4:578–88.
47. Wessler BS, Kramer DG, Kelly JL, et al. Drug and device effects on peak oxygen consumption, 6-minute walk distance, and natriuretic peptides as predictors of
therapeutic effects on mortality in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Circ Heart Fail 2011;4:578–88.
47. Wessler BS, Kramer DG, Kelly JL, et al. Drug and device effects on peak oxygen consumption, 6-minute walk distance, and natriuretic peptides as predictors of
therapeutic effects on mortality in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Circ Heart Fail 2011;4:578–88.
47. Wessler BS, Kramer DG, Kelly JL, et al. Drug and device effects on peak oxygen consumption, 6-minute walk distance, and natriuretic peptides as predictors of
therapeutic effects on mortality in patients with heart failure and reduced ejection fraction. Circ Heart Fail 2011;4:578–88.

48. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implant- able cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the
MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685–94.
48. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implant- able cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the
MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685–94.
48. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implant- able cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the
MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685–94.
48. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implant- able cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the
MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685–94.
 49. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular con- duction delay and
malignant ventricular tachyar- rhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454–9.
49. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular con- duction delay and
malignant ventricular tachyar- rhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454–9.
49. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular con- duction delay and
malignant ventricular tachyar- rhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454–9.
49. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular con- duction delay and
malignant ventricular tachyar- rhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454–9.

50. Ziesche S, Cobb FR, Cohn JN, Johnson G, Tristani F. Hydralazine and isosorbide dinitrate combination improves exercise tolerance in heart failure. Results from V-HeFT
I and V-HeFT II. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87:VI56–64.
50. Ziesche S, Cobb FR, Cohn JN, Johnson G, Tristani F. Hydralazine and isosorbide dinitrate combination improves exercise tolerance in heart failure. Results from V-HeFT
I and V-HeFT II. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87:VI56–64.
50. Ziesche S, Cobb FR, Cohn JN, Johnson G, Tristani F. Hydralazine and isosorbide dinitrate combination improves exercise tolerance in heart failure. Results from V-HeFT
I and V-HeFT II. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87:VI56–64.
50. Ziesche S, Cobb FR, Cohn JN, Johnson G, Tristani F. Hydralazine and isosorbide dinitrate combination improves exercise tolerance in heart failure. Results from V-HeFT
I and V-HeFT II. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87:VI56–64.

51. Swank AM, Horton J, Fleg JL, et al. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a
controlled trial to inves- tigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail 2012;5:579–85.
51. Swank AM, Horton J, Fleg JL, et al. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a
controlled trial to inves- tigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail 2012;5:579–85.
51. Swank AM, Horton J, Fleg JL, et al. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a
controlled trial to inves- tigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail 2012;5:579–85.
51. Swank AM, Horton J, Fleg JL, et al. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a
controlled trial to inves- tigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail 2012;5:579–85.

52. Krum H, Sackner-Bernstein JD, Goldsmith RL, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the long-term efficacy of carvedilol in patients with severe chronic heart
failure. Circulation 1995; 92:1499–506.
52. Krum H, Sackner-Bernstein JD, Goldsmith RL, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the long-term efficacy of carvedilol in patients with severe chronic heart
failure. Circulation 1995; 92:1499–506.
52. Krum H, Sackner-Bernstein JD, Goldsmith RL, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the long-term efficacy of carvedilol in patients with severe chronic heart
failure. Circulation 1995; 92:1499–506.

53. Gullestad L, Manhenke C, Aarsland T, et al. Effect of metoprolol CR/XL on exercise tolerance in chronic heart failure—a substudy to the MERIT- HF trial. Eur J Heart Fail
2001;3:463–8.
53. Gullestad L, Manhenke C, Aarsland T, et al. Effect of metoprolol CR/XL on exercise tolerance in chronic heart failure—a substudy to the MERIT- HF trial. Eur J Heart Fail
2001;3:463–8.
53. Gullestad L, Manhenke C, Aarsland T, et al. Effect of metoprolol CR/XL on exercise tolerance in chronic heart failure—a substudy to the MERIT- HF trial. Eur J Heart Fail
2001;3:463–8.
JACC: HEART FAILURE VOL. 4, TIDAK. 8, 2016 Malhotra et al.
AUGUST 2016:607 – 1 6 Cardiopulmonary Exercise Testing
615
616

AUGUST 2016:607 – 1 6
Cardiopulmonary Exercise Testing

54. Dunlay SM, Allison TG, Pereira NL. Changes in cardiopulmonary exercise testing parameters following continuous flow left ventricular assist device implantation and heart
transplantation. J Card Fail 2014;20:548–54.

55. Maybaum S, Mancini D, Xydas S, et al. Cardiac improvement during mechanical circula- tory support: a prospective multicenter study of the LVAD Working Group.
Circulation 2007;115: 2497–505.

56. Sarullo FM, Fazio G, Puccio D, et al. Impact of “off-label” use of ivabradine on exercise capacity, gas exchange, functional class, quality of life, and neurohormonal
modulation in patients with ischemic chronic heart failure. J Cardiovasc Phar- macol Ther 2010;15:349–55.

57. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, et al. Ef- fect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart
failure and iron defi- ciency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol 2008;51: 103–12.
58. Zamani P, Rawat D, Shiva-Kumar P, et al. Effect of inorganic nitrate on exercise capacity in heart failure with preserved ejection fraction. Cir- culation 2015;131:371–80.

59. Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA, et al. Ef- fect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection
fraction: a randomized clinical trial. JAMA 2013;309:1268–77.

60. Woods PR, Bailey KR, Wood CM, Johnson BD. Submaximal exercise gas exchange is an important prognostic tool to predict adverse outcomes in heart failure. Eur J
Heart Fail 2011;13:303–10.

61. Lewis GD, Farrell L, Wood MJ, et al. Metabolic signatures of exercise in human plasma. Sci Transl Med 2010;2:33ra37.

62. Baggish AL, Hale A, Weiner RB, et al. Dynamic regulation of circulating microRNA during acute exhaustive exercise and sustained aerobic exercise training. J Physiol
2011;589:3983–94.

63. Osada N, Chaitman BR, Miller LW, et al. Car- diopulmonary exercise testing identifies low risk patients with heart failure and severely impaired
exercise capacity considered for heart trans- plantation. J Am Coll Cardiol 1998;31:577–82.
exercise capacity considered for heart trans- plantation. J Am Coll Cardiol 1998;31:577–82.

64. Mancini D, LeJemtel T, Aaronson K. Peak VO(2): a simple yet enduring standard. Circulation 2000;101:1080–2.
64. Mancini D, LeJemtel T, Aaronson K. Peak VO(2): a simple yet enduring standard. Circulation 2000;101:1080–2.
64. Mancini D, LeJemtel T, Aaronson K. Peak VO(2): a simple yet enduring standard. Circulation 2000;101:1080–2.

65. Myers J, Arena R, Dewey F, et al. A cardio- pulmonary exercise testing score for predicting out- comes in patients with heart failure. Am Heart J 2008; 156:1177–83.
65. Myers J, Arena R, Dewey F, et al. A cardio- pulmonary exercise testing score for predicting out- comes in patients with heart failure. Am Heart J 2008; 156:1177–83.

66. Guazzi M, Raimondo R, Vicenzi M, et al. Exercise oscillatory ventilation may predict sudden cardiac death in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;50:299–308.
66. Guazzi M, Raimondo R, Vicenzi M, et al. Exercise oscillatory ventilation may predict sudden cardiac death in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;50:299–308.
66. Guazzi M, Raimondo R, Vicenzi M, et al. Exercise oscillatory ventilation may predict sudden cardiac death in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;50:299–308.

KEY WORDS cardiopulmonary exercise testing, exercise physiology, heart failure, oxygen uptake, ventilatory efficiency
KEY WORDS cardiopulmonary exercise testing, exercise physiology, heart failure, oxygen uptake, ventilatory efficiency
KEY WORDS cardiopulmonary exercise testing, exercise physiology, heart failure, oxygen uptake, ventilatory efficiency
KEY WORDS cardiopulmonary exercise testing, exercise physiology, heart failure, oxygen uptake, ventilatory efficiency

APPENDIX For supplemental material, references, and a table, please see the online version of this article.
APPENDIX For supplemental material, references, and a table, please see the online version of this article.