Machine Translated by Google

Abstrak

Kami melaporkan sebuah kasus yang berfokus pada pencapaian curah jantung (CO) yang optimal pada pasien dengan jantung

kegagalan dengan fraksi ejeksi sangat berkurang menggunakan monitor EV1000 untuk mendapatkan berbagai

parameter dinamis seperti stroke volume (SV), variasi SV (SVV), vaskular sistemik

resistance (SVR), dan CO. Kami mengoptimalkan preload dengan tujuan intraoperatif yang dipandu SVV

transfusi cairan dan SVR termodulasi menggunakan teknik anestesi multicabang untuk menurunkan

afterload dan meningkatkan aliran maju untuk meningkatkan CO pada pasien yang menjalani radikal

kolesistektomi dengan reseksi baji hati.

Kata kunci: Curah jantung, platform klinis EV1000, gagal jantung dengan penurunan ejeksi

fraksi, operasi reseksi hati, resistensi pembuluh darah sistemik

Perkenalan

Fasilitas medis yang lebih baik dan peningkatan masa hidup telah menghasilkan peningkatan yang cukup besar dalam

jumlah pasien yang datang untuk operasi perut besar yang mengalami gagal jantung berkurang

fraksi ejeksi (HFrEF) dan disfungsi diastolik sedang hingga berat. Hampir 15,2% dari itu

pasien usia lanjut yang menjalani operasi nonkardiak [1] terkait dengan cukup besar

morbiditas dan mortalitas perioperatif karena peningkatan risiko aritmia jantung, cepat

dekompensasi gagal jantung, [2] dan serangan jantung mendadak dan kematian.

Tujuan dari manajemen anestesi pada pasien ini untuk operasi besar termasuk optimalisasi

preload, maksimalkan aliran maju, pertahankan hemodinamik stabil, dan cegah komplikasi

seperti aritmia dan pengendapan gagal jantung. Kami menyajikan laporan kasus yang menyoroti

pemilihan agen dan teknik anestesi yang terampil, memantau parameter dinamis (stroke

variasi volume [SVV], indeks volume sekuncup, dan resistensi vaskular sistemik [SVR]) oleh

Platform klinis EV1000 (pengaturan Flo Trac/EV1000, Edward Lifesciences Corporation, Irvine,

CA, USA), dan modulasi berkelanjutan dari indeks dinamis yang bertujuan untuk menurunkan SVR untuk membantu

meningkatkan aliran maju, menurunkan tekanan vena sentral (CVP), meningkatkan jantung-paru

interaksi, dekongesti hati, dan peningkatan CO2.

Machine Translated by Google

Laporan Kasus

Laki-laki usia 72 tahun dengan diabetes, berat 54 kg, dengan arteri koroner yang sudah lama

penyakit, memiliki kandung empedu karsinoma dengan infiltrasi hati, telah diposting untuk radikal

kolesistektomi dengan reseksi baji hati di institut kami. Pasien telah menjalani

pencangkokan bypass arteri koroner 20 tahun yang lalu, diikuti dengan angioplasti 15 tahun kemudian. Di sana

adalah riwayat dispnea aktivitas progresif (New York Heart Association Grade II) selama 2 tahun

tahun, perawatan medisnya saat ini termasuk ÿ-blocker, enzim pengubah angiotensin

inhibitor, diuretik, dan hipoglikemik oral. Pada pemeriksaan, pasien baik-baik saja bilateral

krepitasi basal, dan ultrasonografi paru pra operasi (LUS) menunjukkan garis-B. Ekokardiografi

(ECHO) menunjukkan dilatasi atrium dan ventrikel, hipokinesia global yang parah, septum paradoks

kelainan gerakan dinding dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) 29%, Grade II

disfungsi diastolik, dan regurgitasi mitral ringan sampai sedang. Stres ECHO positif

untuk iskemia yang dapat diprovokasi pada detak jantung target 85%. Pemeriksaan laboratorium normal kecuali

untuk Hb - 9 g%. Di dalam ruang operasi, akses intravena (IV) diamankan, monitor rutin

terpasang, kateter epidural (T10-T11) ditempatkan, dan vena jugularis interna dan radial

arteri dikanulasi, yang kemudian dihubungkan ke monitor EV1000 melalui FloTrac

transduser. Setelah menempatkan sensor indeks bispektral (BIS) di dahi pasien, induksi

anestesi dilakukan dengan fentanyl 2 mcg/kg, etomidate 0,2 mg/kg, dan relaksasi otot dilakukan

dicapai dengan atrakurium 0,5 mg/kg. Menggunakan tabung endotrakeal 8 F , intubasi difasilitasi dengan

Laringoskop video C-Mac dan ventilasi terkontrol dengan tekanan ekspirasi ujung positif (5

cmH2O). Menjaga nilai BIS 40-60, anestesi dipertahankan dengan oksigen/udara (50:50) dengan

isofluran (0,6–1,0 Mac) dan infus propofol (25–100 mcg/kg/menit). Analgesia dulu

dilengkapi dengan bolus morfin IV 6 mg awalnya diikuti dengan alikuot fentanyl (50

mcg) dan infus epidural dari infus bupivakain 0,125% pada 4-8 ml/jam, dititrasi sesuai dengan

nilai SVR. Kristaloid bebas laktat intraoperatif digunakan pada 1 ml/kg sebagai cairan pemeliharaan

dan tambahan 50 ml bolus ditransfusikan untuk mempertahankan SVV dalam kisaran 4-10.

Parameter hemodinamik diperoleh dengan platform klinis EV1000 untuk pemantauan,

manajemen, dan intervensi di bawah anestesi [Tabel 1] dan [Gambar 1]. Sepanjang

operasi, total cairan yang ditransfusikan selama 4 jam adalah 1100 ml (satu sel dikemas dan kristaloid 700 ml),
Machine Translated by Google

kehilangan darah 350 ml, dan output urin 400 ml. Di akhir operasi, sebelumnya

ekstubasi, tidak ada garis-B yang terdeteksi pada LUS ulangan, dan gas darah arteri menunjukkan hasil normal

kadar laktat (0,7 mmol/cc). Pasca operasi, pasien dipantau untuk rata-rata arteri

tekanan (MAP), CVP, dan keluaran urin, dan analgesia dikelola dengan kontrol pasien

analgesia infus morfin dan analgesia epidural yang dikontrol pasien 0,125% bupivakain

infus sampai 48 jam berikutnya, sisa kursus berjalan lancar.

Diskusi

Pasien dengan HFrEF mengalami peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP), atrium kiri

tekanan (LAP), dan CVP akibat gangguan relaksasi dan kontraksi pada bagian yang membesar dan

ventrikel yang tidak patuh.[3] Sebelum operasi, pasien kami mengalami peningkatan LVEDP dan LAP

peningkatan vena transpulmoner dan gradien tekanan kapiler (TPG), yang bersama dengan lebih rendah

kemampuan penyerapan kapiler alveolar [4] menyebabkan kongesti paru. Yang ditinggikan

TPG dan afterload ventrikel kanan yang lebih tinggi (RV) selanjutnya menghasilkan peningkatan CVP dan peningkatan

hati vena tekanan (HVP), terkemuka ke hati penyumbatan.

Kekhawatiran utama dalam manajemen anestesi pasien ini adalah sebagai berikut:

• Tingkatkan CO dan cegah dekompensasi jantung

• Meningkatkan oksigenasi dan interaksi jantung-paru dengan mengurangi alveolar-interstitial

edema dan TPG

• Pertahankan CVP dan HVP yang rendah untuk dekongestan hati selama reseksi wedge liver.

Pada HFrEF, pengisian ventrikel bergantung langsung pada kontraksi atrium dan secara tidak langsung pada

gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri (LV), jadi penurunan marjinal pada preload

menyebabkan penurunan volume sekuncup (SV) yang cepat, dan hipovolemia tidak dapat ditoleransi dengan baik, [5] walaupun minimal

volume transfusi atau peningkatan afterload dapat menyebabkan dekompensasi jantung yang cepat akibat

menaikkan LVEDP dan TPG.[6] Keseimbangan yang baik antara preload dan afterload adalah wajib untuk

memperoleh lebih baik hasil Dan ke menghindari perioperatif morbiditas.

Machine Translated by Google

Segera setelah induksi, pasien ini mengalami hipotensi, yang kami hindari sampai batas tertentu [Tabel

1] menggunakan etomidate sebagai agen induksi (hipertensi transien dihasilkan karena aktivasi

reseptor adrenergik alfa-2) dan dengan mengangkat kaki secara pasif alih-alih menggunakan vasopresor dan cepat

transfusi cairan. Studi klinis mengungkapkan bahwa, pada lebih dari 50% pasien hipotensi, cairan

bolus gagal meningkatkan CO, sebaliknya menyebabkan resusitasi yang sia-sia dan gangguan jantung fungsional, [7]

vasopresor di sisi lain dapat membantu peningkatan marjinal MAP tetapi dengan biaya

peningkatan afterload. Penggunaan vasopresor dan kondisi yang menyebabkan rangsangan simpatis

menyebabkan peningkatan SVR, tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVDEP) dan TPG, meningkat

kerja miokard, dan kebutuhan oksigen dengan penurunan kinerja miokard dan CO. The

anestesi yang seharusnya menurunkan CO dengan tindakan kardiodepresan mereka sebenarnya

membantu meningkatkan CO dengan mengurangi SVR dan menekan refleks baroreseptor yang diinduksi

takikardia. Selain itu, pasien HFrEF memiliki adaptasi untuk autoregulasi dan perfusi yang bergantung pada tekanan

rendah dalam pembuluh mikrosirkulasi organ vital, [8] jadi terlepas dari sedikit

episode MAP rendah, kami menghindari vasopresor dan transfusi cairan yang berlebihan.

Telah dibuktikan oleh berbagai penelitian bahwa SVV membantu memprediksi preload jantung dan respons cairan

pada pasien dengan cadangan jantung yang buruk.[9] Karenanya menggunakan SVV sebagai panduan, kami

ditransfusikan kristaloid total 700 ml termasuk cairan rumatan dan bolus tambahan,

yang bisa saja lebih dengan indeks pemantauan konvensional. Kapan pun SVV

naik di atas 10, kami mengamati hipotensi dan penurunan CO (seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan SVR dan penurunan

di SV, [Tabel 1], sr. TIDAK. 5), yang dikoreksi dengan mentransfusikan 50 ml alikuot tambahan

cairan. Total kehilangan darah adalah 350 ml (130 ml selama diseksi bedah dan 220 ml selama hati

reseksi); satu sel darah merah yang dikemas ditransfusikan untuk mengkompensasi kehilangan darah untuk

memastikan pengiriman oksigen yang optimal ke jaringan. Menurunkan SVR (600–850 dyne-s/cm 5) menggunakan vasodilatasi

sifat agen anestesi (titrasi infus propofol, morfin tambahan dan

bolus fentanil, dan peningkatan konsentrasi dial isofluran) dan bupivakain epidural

infus membantu untuk mempertahankan CVP dalam kisaran 2-3 cmH2O selama reseksi hati, yang mana

dengan penggunaan aspirator ultrasonik Cavitron (oleh ahli bedah) selama reseksi hati membantu membatasi

darah kerugian.

SVR rendah membantu meningkatkan aliran maju dari LV dan mengurangi LVDEP, menghasilkan

berikut perubahan dalam mekanika kardiopulmoner:

Machine Translated by Google

• Peningkatan kinerja miokard dengan mengurangi ketegangan dinding (p = LVDEP, r =

radius LV, dan h = ketebalan dinding LV), sehingga meningkatkan perfusi subendokard dan

penurunan kebutuhan oksigen miokard

• Penurunan LAP dan TPG, mengakibatkan perpindahan cairan alveolar dan interstitial yang berlebihan

ke sirkulasi pulmonal, sehingga mengurangi afterload RV dan kongesti pulmonal.

Redistribusi cairan ini disebabkan fakta bahwa TPG adalah antarmuka yang bergantung pada aliran

yang menunjukkan kelenturan luar biasa karena mampu memperbarui integritasnya setelahnya

normalisasi afterload LAP dan LV [10]

• Sebagai akibat penurunan afterload RV, tekanan jantung sisi kanan turun dan menurun

CVP (0–5 mmHg) dan HVP mengakibatkan dekongesti hati, membatasi pembedahan

kehilangan darah dan perpindahan cairan, mengurangi waktu reseksi hati, dan memberikan hemodinamik

stabilitas selama reseksi hati.

Kami menggunakan platform klinis EV1000 untuk mengelola kasus ini, karena platform ini menyediakan layanan berkelanjutan dan

status fisiologis pasien secara real-time intermiten, ini juga mendukung tujuan perioperatif

mengarahkan terapi cairan dan memungkinkan seseorang untuk memilih parameter yang diinginkan untuk modulasi.

Memodulasi SVR menghasilkan aliran maju yang lebih baik, meningkatkan kinerja miokard, dan

penurunan kongesti paru dengan ditingkatkan jantung-paru mekanika.

Kesimpulan

Pasien dengan LVEF sangat rendah menjalani operasi perut besar termasuk reseksi hati

menimbulkan berbagai tantangan bagi ahli anestesi. Kunci keberhasilan manajemen anestesi

dari pasien yang sangat berisiko tinggi termasuk pengetahuan rinci tentang perubahan patofisiologi,

pemantauan yang tepat dan detak demi detak, intervensi dan modulasi intraoperatif dari berbagai

parameter hemodinamik menggunakan platform klinis EV1000.