Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Diagnosis dan Penatalaksanaan Gangguan Kecemasan

Umum dan Gangguan Panik pada Orang Dewasa
AMY B. LOCKE, MD, FAAFP; NELL KIRST, MD; dan CAMERON G. SHULTZ, PhD, MSW,Fakultas Kedokteran Universitas
Michigan, Ann Arbor, Michigan

Gangguan kecemasan umum (GAD) dan gangguan panik (PD) adalah salah satu gangguan mental yang paling umum di Amerika
Serikat, dan mereka dapat berdampak negatif pada kualitas hidup pasien dan mengganggu aktivitas penting kehidupan sehari-hari.
Bukti menunjukkan bahwa tingkat kesalahan diagnosis dan kesalahan diagnosis GAD dan PD tinggi, dengan gejala yang sering
dikaitkan dengan penyebab fisik. Mendiagnosis GAD dan PD membutuhkan perbedaan yang luas dan kehati-hatian untuk
mengidentifikasi variabel pengganggu dan kondisi komorbiditas. Alat skrining dan pemantauan dapat digunakan untuk membantu
membuat diagnosis dan memantau respons terhadap terapi. GAD-7 dan Ukuran Keparahan untuk Gangguan Panik adalah alat
diagnostik gratis. Hasil yang berhasil mungkin memerlukan kombinasi modalitas pengobatan
disesuaikan dengan individu pasien. Perawatan sering kali mencakup obat-
obatan seperti inhibitor reuptake serotonin selektif dan/atau psikoterapi,
yang keduanya sangat efektif. Di antara perawatan psikoterapi, terapi
perilaku kognitif telah dipelajari secara luas dan memiliki basis bukti yang
luas. Benzodiazepin efektif dalam mengurangi gejala kecemasan, tetapi
penggunaannya dibatasi oleh risiko penyalahgunaan dan profil efek samping.
Aktivitas fisik dapat mengurangi gejala GAD dan PD. Sejumlah pengobatan
komplementer dan alternatif sering digunakan; Namun, bukti terbatas untuk

ILUSTRASI OLEH JENNIFER FAIRMAN

sebagian besar. Beberapa tumbuhan dan suplemen umum dapat
mempotensiasi sindrom serotonin bila digunakan dalam kombinasi dengan
antidepresan. Pengobatan harus dilanjutkan selama 12 bulan sebelum
dilakukan tapering untuk mencegah kekambuhan. (Apakah Dokter Keluarga?.
2015;91(9):617-624. Hak Cipta © 2015 American Academy of Family Physicians.)

G
CME Konten klinis ini digeneralisasikan kecemasan kekacauan Epidemiologi, Etiologi,
sesuai dengan kriteria AAFP
(GAD) dan gangguan panik (PD) dan Patofisiologi
untuk melanjutkan medis
pendidikan (UKM). Melihat
adalah salah satu gangguan mental Prevalensi 12 bulan untuk GAD dan PD di antara
Pertanyaan Kuis CME di yang paling umum di Amerika Serikat orang dewasa AS berusia 18 hingga 64 tahun
halaman 606. Serikat dan sering ditemui oleh dokter perawatan masing-masing adalah 2,9% dan 3,1%. Dalam
Pengungkapan penulis: Tidak ada primer. Ciri khas GAD adalah kekhawatiran yang populasi ini, prevalensi seumur hidup adalah 7,7%
afiliasi keuangan yang relevan. berlebihan, di luar kendali, dan PD ditandai dengan pada wanita dan 4,6% pada pria untuk GAD, dan
Informasi pasien: serangan panik yang berulang dan tidak terduga. 7,0% pada wanita dan 3,3% pada pria untuk PD.1
-

http://www.aafp.org/afp/ Kedua kondisi tersebut dapat berdampak negatif Etiologi GAD tidak dipahami dengan baik. Ada
2015/0501/p617-s1.html. pada kualitas hidup pasien dan mengganggu beberapa model teoritis, masing-masing dengan
aktivitas penting kehidupan sehari-hari. Tingkat berbagai tingkat dukungan empiris. Tema yang
kesalahan diagnosis dan kesalahan diagnosis GAD mendasari beberapa model adalah disregulasi
dan PD tinggi, dengan gejala yang sering dikaitkan kekhawatiran. Bukti yang muncul menunjukkan
dengan penyebab fisik. bahwa pasien dengan GAD mungkin mengalami
Artikel ini mengulas diagnosis dan aktivasi terus-menerus dari area otak yang terkait
manajemen GAD dan PD pada orang dewasa. dengan aktivitas mental dan pemikiran introspektif
Diagnosis dan perawatan anak dan remaja setelah rangsangan yang menimbulkan
dengan kondisi ini memerlukan kekhawatiran.2Studi kembar menunjukkan bahwa
pertimbangan khusus yang berada di luar faktor lingkungan dan genetik kemungkinan
cakupan tinjauan ini. terlibat.3

M -
Mengerjakansebuahwkamun1m VtHai
lihat hakuSaya
,sebuah2edum
0ee1ed95r1 n Fkamu
ic,sebuahN
mondar-mandir sebuahmbilyehPh9situs g/wA A f
web ysician di www.aafp.watauw af.p fpsebuah
C HaippyHairraku ggh/t Akademi
© Ketenaran Amerika 2015SEBUAHakum y Pehrkamusayascsayasebuah
atauaku
cinsebuah
tkamuFdia
s.sebuah Fm ivssebuahsayatcesaya,sebuahnnonc6
Pphrkamu

penggunaan komersial dari satu pengguna individu situs web. Semua hak lainnya dilindungi undang-undang. Hubungi hak cipta@aaafp.org untuk pertanyaan hak cipta dan/atau permintaan izin.
GAD dan Gangguan Panik

SORT: REKOMENDASI UTAMA UNTUK LATIHAN

Bukti
Rekomendasi klinis peringkat Referensi

Aktivitas fisik adalah pengobatan yang hemat biaya untuk GAD dan PD. B 16, 17
Inhibitor reuptake serotonin selektif dianggap sebagai terapi lini pertama untuk GAD dan PD. B 19, 20, 22
Untuk menghindari kekambuhan, pengobatan harus dilanjutkan selama 12 bulan setelah gejala membaik sebelum dikurangi. C 11
Ketika digunakan dalam kombinasi dengan antidepresan, benzodiazepin dapat mempercepat pemulihan dari yang berhubungan dengan kecemasan B 11, 28-30
gejala tetapi tidak meningkatkan hasil jangka panjang. Karena benzodiazepin berhubungan dengan toleransi,
mereka harus digunakan hanya jangka pendek selama krisis.
Psikoterapi bisa sama efektifnya dengan pengobatan untuk GAD dan PD. Terapi perilaku kognitif memiliki yang terbaik SEBUAH 11, 37
tingkat bukti.
Perawatan yang berhasil membutuhkan penyesuaian pilihan untuk individu dan mungkin sering mencakup kombinasi modalitas. C 11, 37, 42

GAD = gangguan kecemasan umum; PD = gangguan panik.

A = bukti berorientasi pasien yang konsisten dan berkualitas baik; B = bukti berorientasi pasien yang tidak konsisten atau kualitas terbatas; C = konsensus, bukti berorientasi
penyakit, praktik biasa, pendapat ahli, atau rangkaian kasus. Untuk informasi tentang sistem peringkat bukti SORT, kunjungi http://www.aafp.org/afpsort.

Etiologi PD juga tidak dipahami dengan baik.

Tabel 1. Kriteria Diagnostik Gangguan Kecemasan Umum Hipotesis neuroanatomi menunjukkan bahwa
interaksi genetik-lingkungan mungkin
A. Kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan), terjadi lebih bertanggung jawab. Pasien dengan PD
dari tidak selama setidaknya 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau kegiatan (seperti
mungkin menunjukkan ketidakteraturan dalam
pekerjaan atau kinerja sekolah).
struktur otak tertentu, proses saraf yang
B. Individu merasa sulit untuk mengontrol rasa khawatirnya.
berubah, dan interaksi kortikolimbik
C. Kecemasan dan kekhawatiran berhubungan dengan tiga (atau lebih) dari
disfungsional selama pemrosesan emosional.4
enam gejala berikut (dengan setidaknya beberapa gejala telah ada
selama lebih dari 6 bulan terakhir):
Catatan:Hanya satu item yang diperlukan pada anak-anak.
Presentasi Khas dan Kriteria
1. Kegelisahan atau perasaan tegang atau gelisah.
Diagnostik
2. Mudah lelah. GANGGUAN KECEMASAN UMUM
3. Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran menjadi blank. Pasien dengan GAD biasanya hadir dengan
4. Iritabilitas. kecemasan berlebihan tentang situasi biasa sehari-
5. Ketegangan otot. hari. Kecemasan mengganggu, menyebabkan
6. Gangguan tidur (kesulitan jatuh atau tetap tertidur, atau gelisah, tidur kesusahan atau gangguan fungsional, dan sering
tidak memuaskan).
mencakup beberapa domain (misalnya, keuangan,
D. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang signifikan secara
pekerjaan, kesehatan). Kecemasan sering dikaitkan
klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
dengan gejala fisik, seperti gangguan tidur,
E. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (misalnya,
gelisah, ketegangan otot, gejala gastrointestinal,
penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis lain (misalnya,
hipertiroidisme). dan sakit kepala kronis.5Manual Diagnostik dan
F. Gangguan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain (misalnya, kecemasan Statistik Gangguan Mental, edisi ke-5, (DSM-5)
atau kekhawatiran akan serangan panik pada gangguan panik, evaluasi negatif pada kriteria diagnostik untuk GAD tercantum dalam
gangguan kecemasan sosial [fobia sosial], kontaminasi atau obsesi lain pada gangguan Tabel 1.5Beberapa faktor yang terkait dengan GAD
obsesif-kompulsif, pemisahan dari keterikatan tokoh dalam gangguan kecemasan
termasuk jenis kelamin perempuan, status belum
perpisahan, pengingat peristiwa traumatis pada gangguan stres pasca trauma, kenaikan
berat badan pada anoreksia nervosa, keluhan fisik pada gangguan gejala somatik, menikah, tingkat pendidikan yang lebih rendah,
kekurangan penampilan yang dirasakan pada gangguan dismorfik tubuh, memiliki kesehatan yang buruk, dan adanya tekanan hidup.
penyakit serius pada gangguan kecemasan penyakit, atau isi delusi keyakinan pada
6 Usia onset bervariasi, dengan usia rata-rata 30
skizofrenia atau gangguan delusi).
tahun.1
Sejumlah skala tersedia untuk menegakkan
Dicetak ulang dengan izin dari American Psychiatric Association.Manual Diagnostik
dan Statistik Gangguan Mental.edisi ke-5. Washington, DC: Asosiasi Psikiatri diagnosis dan menilai keparahan. GAD-7 (Meja 2
Amerika; 2013:222. 7)telah divalidasi sebagai alat diagnostik dan

skala penilaian keparahan, dengan

618Dokter Keluarga Amerika www.aafp.org/afp Jilid 91, Nomor 9 - 1 Mei 2015

 GAD dan Gangguan Panik

skor 10 atau lebih memiliki sensitivitas dan

spesifisitas diagnostik yang baik.8Skor GAD-7 Tabel 2. Alat Penyaringan GAD-7
yang lebih besar berkorelasi dengan lebih
banyak gangguan fungsional.8Skala Selama 2 minggu terakhir, Lagi
dikembangkan dan divalidasi berdasarkan seberapa sering Anda terganggu Tidak di Beberapa dari setengah Hampir
oleh masalah berikut? semua hari hari-hari setiap hari
kriteria DSM-IV, tetapi tetap berguna secara
klinis setelah publikasi DSM-5 karena (Gunakan “-” untuk menunjukkan jawaban Anda)

perbedaan kriteria diagnostik GAD minimal. 1. Merasa gugup, cemas, atau 0 1 2 3

PRO-MIS Emotional Distress–Anxiety–Short gelisah

Form untuk orang dewasa dan Ukuran 2. Tidak mampu menghentikan atau 0 1 2 3
mengendalikan rasa khawatir
Keparahan untuk Generalized Anxiety Disorder–
3. Terlalu mengkhawatirkan 0 1 2 3
Dewasa, tersedia dari American Psychiatric
hal yang berbeda
Association di http://www.psychiatry.org/ 4. Susah santai 0 1 2 3
practice/ dsm/dsm5/online-assessment -ukuran, 5. Menjadi sangat gelisah sehingga sulit 0 1 2 3
dimaksudkan untuk membantu evaluasi klinis untuk duduk diam

GAD dan memantau efektivitas pengobatan. 6. Menjadi mudah kesal atau mudah 0 1 2 3
tersinggung

GANGGUAN PANIK 7. Merasa takut seolah-olah sesuatu 0 1 2 3

yang buruk akan terjadi
PD ditandai dengan serangan panik episodik tak
Skor total = + + +
terduga yang terjadi tanpa pemicu yang jelas.5
Serangan panik didefinisikan oleh timbulnya
CATATAN:Skor total untuk 7 item berkisar dari 0 hingga 21. Skor 5, 10, dan 15 mewakili ambang untuk
rasa takut yang intens (biasanya memuncak kecemasan ringan, sedang, dan berat, masing-masing. Meskipun dirancang terutama sebagai
dalam waktu sekitar 10 menit) dengan skrining dan ukuran keparahan untuk GAD, GAD-7 juga memiliki karakteristik operasi yang cukup
baik untuk gangguan panik, gangguan kecemasan sosial, dan gangguan stres pascatrauma. Saat
setidaknya empat gejala fisik dan psikologis
menyaring gangguan kecemasan, batas yang direkomendasikan untuk evaluasi lebih lanjut adalah
dalam kriteria diagnostik DSM-5.(Tabel 3).5 skor 10 atau lebih besar.
Persyaratan lain untuk diagnosis PD adalah bahwa pasien
GAD = gangguan kecemasan umum.
khawatir tentang serangan lebih lanjut atau memodifikasi
Dicetak ulang dari Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, dkk., dengan hibah pendidikan
perilakunya dengan cara maladaptif untuk menghindarinya.
dari penyaringan kuesioner kesehatan pasien (PHQ) Pfizer Inc. http://www.
Gejala fisik yang paling umum yang menyertai seranganphqscreeners.com/overview.aspx?Screener=03_GAD-7. Diakses pada 22 Juli 2014.
panik adalah palpitasi.9Meskipun serangan panik tak terduga
diperlukan untuk diagnosis, banyak pasien dengan PD juga
mengharapkan serangan panik, terjadi sebagai respons albuterol, levothyroxine, atau dekongestan; atau
terhadap pemicu yang diketahui.9The Severity Measure for penarikan zat juga dapat hadir dengan gejala yang sama
Panic Disorder–Adult (http://www.psychiatry.org/ dan harus disingkirkan.5
File%20Library/Practice/DSM/DSM-5/ Komplikasi diagnosis GAD dan PD adalah bahwa banyak
SeverityMeasureForPanicDisorderAdult.pdf) adalah skala kondisi dalam diagnosis banding juga merupakan komorbiditas
penilaian yang dapat melengkapi penilaian klinis pasien yang umum. Selain itu, banyak pasien dengan GAD atau PD
dengan PD. memenuhi kriteria untuk gangguan kejiwaan lainnya, termasuk
gangguan depresif berat dan fobia sosial. Bukti menunjukkan
bahwa GAD dan PD biasanya terjadi dengan setidaknya satu
Diagnosis Banding dan Komorbiditas gangguan kejiwaan lainnya, seperti suasana hati, kecemasan,
Saat mengevaluasi pasien untuk dugaan gangguan atau gangguan penggunaan zat.10Ketika gangguan kecemasan
kecemasan, penting untuk menyingkirkan kondisi medis terjadi dengan kondisi lain, temuan historis, fisik, dan
dengan presentasi serupa (misalnya, kondisi endokrin laboratorium dapat membantu dalam membedakan setiap
seperti hipertiroidisme, pheochromocytoma, atau diagnosis dan mengembangkan rencana perawatan yang tepat.
hiperparatiroidisme; kondisi kardiopulmoner seperti aritmia
atau penyakit paru obstruktif; penyakit neurologis seperti Perlakuan
lobus temporal. epilepsi atau serangan iskemik transien). Beberapa penelitian yang mengevaluasi perawatan kecemasan
Gangguan kejiwaan lainnya (misalnya, gangguan kecemasan menilai gejala terkait kecemasan nonspesifik daripada serangkaian
lainnya, gangguan depresi mayor, gangguan bipolar); gejala yang menjadi ciri GAD atau PD. Jika memungkinkan, perawatan
penggunaan zat-zat seperti kafein, yang dijelaskan di bagian ini akan membedakan

1 Mei 2015 - Jilid 91, Nomor 9 www.aafp.org/afp Dokter Keluarga Amerika619

GAD dan Gangguan Panik

antara GAD dan PD; jika tidak, perawatan merujuk pada gejala yang informasi tentang swadaya dan terapi kelompok mungkin
berhubungan dengan kecemasan secara umum. kurang bermanfaat di Amerika Serikat karena
Obat atau psikoterapi adalah pilihan pengobatan awal yang masuk ketersediaannya yang relatif kurang.11
akal untuk GAD dan PD.11Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
PENDIDIKAN
menggabungkan pengobatan dan psikoterapi mungkin lebih efektif
untuk pasien dengan gejala sedang hingga berat.12Pedoman National Mendengarkan dengan penuh kasih dan pendidikan merupakan
Institute for Health and Care Excellence (NICE) tentang GAD dan PD landasan penting dalam pengobatan gangguan kecemasan.11
pada orang dewasa adalah tinjauan yang berguna dari bukti yang Edukasi pasien itu sendiri dapat membantu mengurangi kecemasan,
tersedia; namun, khususnya pada PD.13Pembentukan aliansi terapeutik
antara pasien dan dokter penting untuk
menghilangkan ketakutan akan intervensi dan
Tabel 3. Kriteria Diagnostik Gangguan Panik untuk kemajuan pengobatan.
Rekomendasi gaya hidup umum yang dapat
A. Serangan panik tak terduga yang berulang. Serangan panik adalah gelombang ketakutan mengurangi gejala terkait kecemasan termasuk
yang tiba-tiba atau ketidaknyamanan yang intens yang mencapai puncaknya dalam mengidentifikasi dan menghilangkan
beberapa menit, dan selama waktu itu empat (atau lebih) dari gejala berikut terjadi:
kemungkinan pemicu (misalnya, kafein, stimulan,
Catatan:Lonjakan yang tiba-tiba dapat terjadi dari keadaan tenang atau keadaan cemas. 1.
nikotin, pemicu diet, stres), dan meningkatkan
Palpitasi, jantung berdebar, atau detak jantung yang dipercepat.
kualitas/kuantitas tidur dan aktivitas fisik.
2. Berkeringat.
Kafein dapat memicu PD dan jenis kecemasan
3. Gemetar atau gemetar.
lainnya. Mereka dengan PD mungkin lebih sensitif
4. Sensasi sesak napas atau tercekik.
terhadap kafein daripada populasi umum karena
5. Perasaan tersedak.
polimorfisme genetik pada reseptor adenosin.14
6. Nyeri dada atau ketidaknyamanan.
Berhenti merokok menyebabkan peningkatan skor
7. Mual atau perut tertekan.
8. Merasa pusing, goyah, pusing, atau pingsan.
kecemasan, dengan kekambuhan menyebabkan

9. Menggigil atau sensasi panas.

peningkatan kecemasan. Banyak penelitian
10. Parestesia (sensasi mati rasa atau kesemutan). menunjukkan hubungan antara gangguan tidur
11. Derealisasi (perasaan tidak nyata) atau depersonalisasi dan kecemasan, tetapi kausalitasnya tidak jelas.15
(melepaskan diri dari diri sendiri). Selain penurunan depresi dan kecemasan, aktivitas
12. Takut kehilangan kendali atau “menjadi gila.” fisik dikaitkan dengan peningkatan kesehatan fisik,
13. Takut mati. kepuasan hidup, fungsi kognitif, dan kesejahteraan
Catatan:Gejala spesifik budaya (misalnya, tinitus, nyeri leher, sakit kepala, psikologis. Aktivitas fisik adalah pendekatan hemat
teriakan atau tangisan yang tidak terkendali) dapat terlihat. Gejala tersebut tidak boleh dihitung
biaya dalam pengobatan GAD dan PD.16,17
sebagai salah satu dari empat gejala yang diperlukan.
Berolahraga pada 60% hingga 90% dari detak
B. Setidaknya salah satu serangan telah diikuti oleh 1 bulan (atau lebih) dari salah satu
atau kedua hal berikut: jantung maksimal selama 20 menit tiga kali
1. Kekhawatiran atau kekhawatiran yang terus-menerus tentang serangan panik tambahan atau konsekuensinya seminggu telah terbukti mengurangi kecemasan16;
(misalnya, kehilangan kendali, mengalami serangan jantung, "menjadi gila"). yoga juga efektif.18
2. Perubahan maladaptif yang signifikan dalam perilaku yang berhubungan dengan serangan
(misalnya, perilaku yang dirancang untuk menghindari serangan panik, seperti menghindari PENGOBATAN
olahraga atau situasi yang tidak dikenal).
Terapi Lini Pertama.Sejumlah obat tersedia
C. Gangguan ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat
(misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis untuk mengobati kecemasan (Tabel 4).
lain (misalnya, hipertiroidisme, gangguan kardiopulmoner). Selective serotonin reuptake inhibitor
D. Gangguan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain (misalnya, serangan panik (SSRI) umumnya dianggap terapi lini
tidak terjadi hanya sebagai respons terhadap situasi sosial yang ditakuti, seperti pada
pertama untuk GAD dan PD.19-22
gangguan kecemasan sosial; sebagai respons terhadap objek atau situasi fobia yang
Antidepresan trisiklik (TCA) lebih baik dipelajari
terbatas, seperti pada fobia spesifik; dalam respons terhadap obsesi, seperti pada gangguan
obsesif-kompulsif; sebagai respons terhadap pengingat peristiwa traumatis, seperti pada untuk PD, tetapi dianggap efektif untuk GAD
gangguan stres pascatrauma; atau sebagai respons terhadap pemisahan dari figur dan PD.19,20Dalam pengobatan PD, TCA sama
keterikatan, seperti pada gangguan kecemasan perpisahan).
efektifnya dengan SSRI, tetapi efek samping
dapat membatasi penggunaan TCA pada
Dicetak ulang dengan izin dari American Psychiatric Association.Manual Diagnostik
dan Statistik Gangguan Mental.edisi ke-5. Washington, DC: Asosiasi Psikiatri beberapa pasien.23Venlafaxine, pelepasan
Amerika; 2013:208-2009. diperpanjang, efektif dan ditoleransi dengan
baik untuk GAD dan PD, sedangkan duloxetine

620Dokter Keluarga Amerika www.aafp.org/afp Jilid 91, Nomor 9 - 1 Mei 2015

 GAD dan Gangguan Panik
Tabel 4. Obat untuk Pengobatan Gangguan
Kecemasan Umum dan Gangguan Panik

Pengobatan Estimasi biaya*

(Cymbalta) telah dievaluasi secara memadai hanya
Garis pertama
untuk GAD.24Azapirones, seperti buspirone
Inhibitor reuptake serotonin selektif
(Buspar), lebih baik daripada plasebo untuk GAD25
Escitalopram (Lexapro) $25 ($190)
tetapi tampaknya tidak efektif untuk PD.26Bukti
Fluoksetin (Prozac) $5 ($250)
campuran menunjukkan bupropion (Wellbutrin)
Fluvoxamine untuk PD $15 (NA)
mungkin memiliki efek anxiogenic untuk beberapa
Paroxetine (Paxil) $5 ($150)
pasien, sehingga menjamin pemantauan ketat jika
Sertraline (Zoloft) $10 ($200)
digunakan untuk pengobatan komorbiditas Inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin
depresi, gangguan afektif musiman, atau berhenti Duloxetine (Cymbalta) untuk GAD $50 ($210)
merokok.27Bupropion tidak disetujui untuk Venlafaxine, rilis diperpanjang (Effexor XR) $15 ($230)
pengobatan GAD atau PD. Azapirone
Obat harus dititrasi perlahan untuk mengurangi Buspirone (Buspar) untuk GAD $5 ($87)
aktivasi awal. Karena keterlambatan onset aksi Baris kedua
yang khas, obat-obatan tidak boleh dianggap tidak Antidepresan trisiklik
efektif sampai obat tersebut dititrasi ke kisaran amitriptilinkan $5 (NA)
dosis akhir yang tinggi dan dilanjutkan setidaknya Imipramine (Tofranil)kan $10 ($265)
selama empat minggu. Setelah gejala membaik, Nortriptilin (Pamelor)kan $10 ($725)
obat harus digunakan selama 12 bulan sebelum Antiepilepsi

dikurangi untuk membatasi kekambuhan.11 Pregabalin (Lirika)kanuntuk NA ($145)

Beberapa pasien akan membutuhkan perawatan Antipsikotik GAD
yang lebih lama. Quetiapine (Seroquel)kanuntuk GAD $15 ($130)
Benzodiazepin efektif dalam mengurangi Hidroksizin (Vistaril) $12 ($200)
kecemasan, tetapi ada hubungan dosis-respons Baris ketiga

yang terkait dengan toleransi, sedasi, Inhibitor monoamine oksidase

kebingungan, dan peningkatan mortalitas.28 Isocarboxazid (Marplan)kan NA ($ 130)

Ketika digunakan dalam kombinasi dengan antidepresan, Fenelzin (Nardil)kan $20 ($50)

benzodiazepin dapat mempercepat pemulihan dari gejala

tranylcypromine (parnate) $50 ($185)
kan Augmentasi
yang berhubungan dengan kecemasan tetapi tidak
Benzodiazepin||
meningkatkan hasil jangka panjang. Risiko ketergantungan
Alprazolam (Xanax) $10 ($70)
yang lebih tinggi dan hasil yang merugikan mempersulit
Clonazepam (Klonopin)** $10 ($70)
penggunaan benzodiazepin.29
Diazepam (Valium) untuk GAD $10 ($90)
Pedoman NICE hanya merekomendasikan penggunaan
Lorazepam (Ativan)kan $10 ($300)
jangka pendek selama krisis.11Benzodiazepin dengan onset
aksi menengah hingga panjang (seperti clonazepam CATATAN:Obat-obatan digunakan untuk GAD dan PD kecuali dinyatakan lain. Mereka terdaftar
[Klonopin]) mungkin memiliki potensi penyalahgunaan dari yang paling umum digunakan.
yang lebih kecil dan risiko rebound yang lebih kecil.30 FDA = Badan Pengawas Obat dan Makanan AS; GAD = gangguan kecemasan umum; NA =
Terapi Lini Kedua.Terapi lini kedua untuk GAD tidak tersedia; PD = gangguan panik.

termasuk pregabalin (Lyrica) dan quetiapine
(Seroquel), meskipun keduanya belum dievaluasi
untuk PD. Pregabalin lebih efektif daripada plasebo
tetapi tidak seefektif lorazepam (Ativan) untuk GAD.
* — Estimasi harga eceran untuk pengobatan satu bulan berdasarkan informasi yang diperoleh di http://
www.goodrx.com (diakses 19 Januari 2015). Harga generik dicantumkan terlebih dahulu; harga merek
tercantum dalam tanda kurung.
kan—Tidak disetujui FDA untuk penggunaan ini, meskipun ada beberapa bukti yang mendukung penggunaannya.
kan—Tidak disetujui FDA untuk PD, meskipun ada beberapa bukti yang mendukung penggunaannya;

Penambahan berat badan adalah efek samping disetujui untuk GAD.

umum dari pregabalin. Ada bukti terbatas untuk
penggunaan antipsikotik untuk mengobati
gangguan kecemasan. Meskipun quetiapine
tampaknya efektif untuk GAD, profil efek
sampingnya signifikan, termasuk penambahan
berat badan, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia.
31 Hidroksizin dianggap sebagai pengobatan lini
kedua untuk GAD,32tetapi ada data minimal untuk
kan—Pertimbangan inhibitor monoamine oksidase harus segera dirujuk ke psikiatri.
||—Benzodiazepin dapat digunakan untuk augmentasi selama pengobatan akut. Ketergantungan, toleransi,
dan peningkatan dosis untuk mendapatkan efek yang sama dalam jangka panjang dapat menjadi masalah
dengan penggunaan benzodiazepin. Peresepan jangka pendek dengan penekanan pada manajemen akut
kecemasan yang tidak terkontrol lebih disukai. Dosis yang diturunkan secara perlahan dapat mencegah gejala
rebound.
kan— Benzodiazepin kerja pendek, seperti alprazolam, tidak disukai karena memiliki risiko
kecanduan dan efek samping yang lebih tinggi.
* * — Tidak disetujui FDA untuk GAD, meskipun ada beberapa bukti yang mendukung penggunaannya;
disetujui untuk PD.

penggunaannya di PD. Cepat

1 Mei 2015 - Jilid 91, Nomor 9 www.aafp.org/afp Dokter Keluarga Amerika621

GAD dan Gangguan Panik
Tabel 5. Kemungkinan Intervensi Perilaku untuk
Pengobatan Gangguan Kecemasan Umum, Gangguan Panik,
dan Gejala Terkait Kecemasan
Intervensi Komentar
kognitif Intervensi ini berguna dalam mengobati gangguan kecemasan. Itu
perilaku porsi kognitif membantu perubahan pola berpikir yang mendukung rasa takut,
terapi* sedangkan porsi perilaku sering kali melibatkan pelatihan pasien untuk rileks
secara mendalam dan membantu membuat pasien tidak peka terhadap pemicu
yang memicu kecemasan.
Agar efektif, terapi harus diarahkan pada pasien
kecemasan tertentu dan disesuaikan dengan kebutuhannya. Ada
efek samping minimal, kecuali bahwa desensitisasi perilaku
biasanya dikaitkan dengan peningkatan ringan sementara dalam
kecemasan.33
Perhatian- Intervensi ini mendorong perhatian terfokus pada saat ini,
stres berbasis pengakuan keadaan emosional seseorang, dan meditasi untuk
pengurangankan pengurangan stres dan relaksasi lebih lanjut.
Fitur utama termasuk kesadaran dari waktu ke waktu yang dikembangkan
dengan sikap tidak menghakimi, teknik meditasi formal, dan
latihan sehari-hari.34
CATATAN:Penggunaan formal dari intervensi ini membutuhkan pelatihan khusus. Pada pasien yang
kecemasan dan gangguannya parah, rujukan ke spesialis kesehatan perilaku terlatih harus
dipertimbangkan.
* — Untuk informasi lebih lanjut, lihat DiTomasso RA, Golden BA, Morris HJ, eds.
Buku Pegangan Pendekatan Perilaku Kognitif dalam Perawatan Primer. New York,
NY: Springer; 2010, dan Craske MG.Terapi perilaku kognitif. Washington, DC: Asosiasi
Psikologi Amerika; 2010.
kan—Untuk informasi lebih lanjut, lihat Brantley J. Pengurangan stres berbasis kesadaran. Dalam:
Orsillo SM, Roemer L, eds.Pendekatan Berbasis Penerimaan dan Perhatian terhadap Kecemasan:
Konseptualisasi dan Perawatan. New York, NY: Springer; 2005:131-145.
Informasi dari referensi 33 dan 34.
onset dapat menarik bagi pasien yang membutuhkan bantuan
segera, dan mungkin menjadi alternatif yang lebih tepat jika
benzodiazepin dikontraindikasikan (misalnya, pada pasien
dengan riwayat penyalahgunaan zat). Berdasarkan pengalaman
klinis, gabapentin (Neurontin) kadang-kadang diresepkan oleh
psikiater untuk mengobati kecemasan berdasarkan kebutuhan
ketika benzodiazepin dikontraindikasikan. Sebagai catatan,
respons plasebo untuk obat yang digunakan untuk mengobati
GAD dan PD tinggi.13
TERAPI PSIKOTERAPI DAN RELAKSASI
Psikoterapi mencakup banyak pendekatan berbeda, seperti
terapi perilaku kognitif (CBT) dan relaksasi terapan(Tabel 5).
33,34CBT dapat menggunakan relaksasi terapan, terapi
pemaparan, pernapasan, restrukturisasi kognitif, atau
pendidikan. Psikoterapi sama efektifnya dengan pengobatan
untuk GAD dan PD.11Meskipun bukti yang ada tidak cukup
untuk menarik kesimpulan tentang banyak intervensi
psikoterapi, intervensi CBT terstruktur telah
622Dokter Keluarga Amerika www.aafp.org/afp
konsisten terbukti efektif untuk pengobatan kecemasan
dalam pengaturan perawatan primer.34-36Psikoterapi dapat
digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan obat-
obatan sebagai pengobatan lini pertama untuk PD37dan
GAD,11berdasarkan preferensi pasien. Psikoterapi harus
dilakukan setiap minggu selama setidaknya delapan
minggu untuk menilai efeknya.
Perhatian memiliki keefektifan yang serupa dengan
CBT tradisional atau terapi perilaku lainnya,38
khususnya pengurangan stres berbasis kesadaran.
39 Sebuah meta-analisis dari 36 uji coba terkontrol
secara acak pada meditasi menunjukkan bahwa
terapi meditasi mengurangi gejala kecemasan,
tetapi sebagian besar penelitian melihat gejala
kecemasan daripada gangguan kecemasan.40
Meditasi transendental memiliki keefektifan yang
serupa dengan terapi relaksasi lainnya.41
Setelah kursus pengobatan, gejala rebound
dapat terjadi lebih jarang dengan psikoterapi
dibandingkan dengan obat-obatan. Perawatan
yang berhasil membutuhkan penyesuaian pilihan
untuk individu dan mungkin sering mencakup
kombinasi modalitas.11,37,42Pengobatan kombinasi
dengan obat-obatan dan psikoterapi mengurangi
kekambuhan bahkan dalam dua tahun.43
TERAPI OBAT KOMPLEMENTER DAN
ALTERNATIF
Meskipun sejumlah produk pelengkap dan
alternatif memiliki bukti untuk mengobati depresi,
sebagian besar kekurangan bukti yang cukup
untuk pengobatan kecemasan. Botani dan
suplemen yang kadang-kadang digunakan untuk mengobati
GAD dan PD tercantum dalamTabel 6. Ekstrak kava adalah
pengobatan yang efektif untuk kecemasan44; namun, laporan
kasus hepatotoksisitas telah menurunkan penggunaannya.45St.
John's wort, triptofan, 5-Hydroxytryptophan, dan S-adenosil-L
-metionin harus digunakan dengan hati-hati dalam kombinasi
dengan SSRI karena peningkatan risiko sindrom serotonin.46
Bukti menunjukkan bahwa terapi musik, aromaterapi,
akupunktur, dan pijat membantu untuk kecemasan yang terkait
dengan keadaan penyakit tertentu, tetapi tidak ada yang
dievaluasi secara khusus untuk GAD atau PD.
Rujukan dan Pencegahan
Untuk pasien dengan GAD atau PD, rujukan psikiatri dapat
diindikasikan jika ada respons yang buruk terhadap pengobatan,
presentasi atipikal, atau kekhawatiran untuk penyakit psikiatri
komorbiditas yang signifikan. Tidak ada bukti yang cukup untuk
mendukung rekomendasi singkat tentang pencegahan PD dan GAD
pada orang dewasa.
Jilid 91, Nomor 9 - 1 Mei 2015
 GAD dan Gangguan Panik

REFERENSI
Tabel 6. Tumbuhan dan Suplemen Kadang Digunakan
1. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU.
untuk Mengobati Gangguan Kecemasan Umum dan
Prevalensi dua belas bulan dan seumur hidup dan risiko morbiditas seumur
Gangguan Panik hidup dari gangguan kecemasan dan mood di Amerika Serikat.Int J Methods
Psikiater Res. 2012;21(3):169-184.
Terapi Potensi efek samping yang signifikan* 2. Paulesu E, Sambugaro E, Torti T, dkk. Korelasi saraf kekhawatiran pada
gangguan kecemasan umum dan kontrol normal: studi MRI fungsional. Med
Botani psiko. 2010;40(1):117-124.
Kava(Peniup seruling Kemungkinan hepatotoksisitas, sedasi, 3. Mackintosh MA, Gatz M, Wetherell JL, Pedersen NL. Sebuah studi kembar gangguan
methysticum) interferensi dengan substrat P450 kecemasan umum seumur hidup (GAD) pada orang dewasa yang lebih tua:
pengaruh genetik dan lingkungan yang dimiliki oleh neurotisme dan GAD.Twin Res
Minyak lavender(Lavandula Minimal
Hum Genet. 2006;9(1):30-37.
angustifolia)
4. Dresler T, Guhn A, Tupak SV, dkk. Revisi yang direvisi? Dimensi baru
Bunga gairah Pusing, sedasi, penurunan darah dari hipotesis neuroanatomi gangguan panik.J Neural Transm.
(Passiflora incarnata) tekanan 2013;120(1):3-29.
St. John's wort Mirip dengan reuptake serotonin 5. Asosiasi Psikiater Amerika.Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan
(Hiperikum inhibitor, interferensi dengan Mental.edisi ke-5. Washington, DC: Asosiasi Psikiatri Amerika; 2013.
lubang lubang)kan substrat P450
Valerian(Valeriana Sakit kepala, gangguan pencernaan 6. Wolitzky-Taylor KB, Castriotta N, Lenze EJ, Stanley MA, Craske MG. Gangguan
resmi) kecemasan pada orang dewasa yang lebih tua: tinjauan komprehensif.Depresi
Kecemasan. 2010;27(2):190-211.
Suplemen
7. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K, dkk. Penyaring kuesioner kesehatan
5-Hydroxytryptophankan Gangguan gastrointestinal, mungkin
pasien (PHQ) Pfizer Inc. http://www.phqscreeners.com/overview. aspx?
sindrom eosinofilia-mialgia
Penyaring=03_GAD-7. Diakses pada 22 Juli 2014.
Inositol Mual, sakit kepala
8. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. Ukuran singkat untuk
L-theanin Dapat menurunkan tekanan darah; mungkin lebih rendah menilai gangguan kecemasan umum: GAD-7.Arch Intern Med. 2006;
efek obat perangsang 166(10)::1092-1097.
L-triptofankan Gangguan gastrointestinal, mungkin 9. Craske MG, Kircanski K, Epstein A, dkk.; DSM V Kecemasan; Spektrum OC;
sindrom eosinofilia-mialgia Kelompok Kerja Gangguan Pascatrauma dan Disosiatif. Gangguan panik:
tinjauan gangguan panik DSM-IV dan proposal untuk DSM-V.Depresi
S-adenosil-L- Gangguan gastrointestinal, mania di
Kecemasan. 2010;27(2):93-112.
metioninkan pasien dengan gangguan bipolar
10. Zimmerman M, McGlinchey JB, Chelminski I, Young D. Komorbiditas
Vitamin B kompleks urin kuning
diagnostik pada 2300 pasien rawat jalan psikiatri yang datang untuk
pengobatan dievaluasi dengan wawancara diagnostik semi-terstruktur.Med
* — Daftar ini mencakup efek samping yang penting tetapi tidak lengkap. psiko. 2008;38(2):199-210.
kan—Dapat mempotensiasi sindrom serotonin bila digunakan dalam kombinasi
11. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan. Gangguan
dengan antidepresan.
kecemasan umum dan gangguan panik (dengan atau tanpa agorafobia) pada orang
dewasa: manajemen dalam perawatan primer, sekunder dan komunitas. Januari
2011. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG113. Diakses 10 Juli 2014.

Sumber data:Kami mencari Essential Evidence Plus, PubMed, dan Ovid Medline
menggunakan kata kunci gangguan kecemasan umum, gangguan panik,
diagnosis, pengobatan, pengobatan, epidemiologi, etiologi, patofisiologi,
diagnosis banding, dan pengobatan komplementer dan alternatif. Kami mencari
organisasi profesional dan otoritatif tentang topik gangguan kecemasan,
termasuk American Psychological Association, National Institute of Mental
Health, National Institute for Health and Care Excellence, dan Cochrane
Collaboration. Tanggal pencarian: Mei hingga Juli 2014.
Penulis
AMY B. LOCKE, MD, FAAFP, adalah direktur Integrative Medicine Fellowship
dan asisten profesor di Departemen Kedokteran Keluarga di Fakultas
Kedokteran Universitas Michigan di Ann Arbor.
NELL KIRST, MD, adalah asisten direktur residensi Program Residensi
Kedokteran Keluarga di Fakultas Kedokteran Universitas Michigan.
12. Van Apeldoorn FJ, Van Hout WJ, Timmerman ME, Mersch PP, den Boer JA.
Tingkat peningkatan selama dan selama tiga perawatan untuk gangguan
panik dengan atau tanpa agorafobia: terapi perilaku kognitif, inhibitor
reuptake serotonin selektif atau kombinasi keduanya.J Mempengaruhi
Gangguan.2013;150(2):313-319.
13. Pemotong SL. Kemajuan terbaru dalam pemahaman dan pengobatan
gangguan kecemasan.Perawatan Prima. 2007;34(3):475-504, v-vi.
14. Charney DS, Heninger GR, Jatlow PI. Peningkatan efek anxiogenic
kafein pada gangguan panik.Psikiatri Gen Agung. 1985;42(3):233-243.
15. Chapman DP, Presley-Cantrell LR, Liu Y, Perry GS, Wheaton AG, Croft JB.
Kurang tidur dan kecemasan yang sering dan gangguan depresi di antara
penduduk komunitas AS di 20 negara bagian, 2010.Layanan Psikiater.
2013;64(4):385-387.
16. Smits JA, Berry AC, Rosenfield D, Powers MB, Behar E, Otto MW. Mengurangi
sensitivitas kecemasan dengan olahraga.Depresi Kecemasan. 2008;25(8):
689-699.
17. Carek PJ, Laibstain SE, Carek SM. Latihan untuk pengobatan depresi dan
kecemasan.Kedokteran Psikiatri Int J. 2011;41(1):15-28.

CAMERON G. SHULTZ, PhD, MSW, adalah direktur proyek ilmiah di Departemen
Kedokteran Keluarga di Fakultas Kedokteran Universitas Michigan.
Alamat korespondensi dengan Amy B. Locke, MD, University of Michigan
Medical School, 1801 Briarwood Circle, Bldg. 10, Ann Arbor, MI 48109
(email: alocke@med.umich.edu ). Cetak ulang tidak tersedia dari penulis.
18. Chugh-Gupta N, Baldassarre FG, Vrkljan BH. Tinjauan sistematis yoga untuk
kecemasan negara: pertimbangan untuk terapi okupasi.Bisakah J Menempati Di
Sana?. 2013;80(3):150-170.
19. Otto MW, Tuby KS, Gould RA, McLean RY, Pollack MH. Analisis ukuran efek
dari kemanjuran relatif dan tolerabilitas inhibitor reuptake selektif serotonin
untuk gangguan panik.Am J Psikiatri. 2001;158(12):1989-1992.

1 Mei 2015 - Jilid 91, Nomor 9 www.aafp.org/afp Dokter Keluarga Amerika623

GAD dan Gangguan Panik
20. Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Schmitt R. Antidepresan untuk gangguan
kecemasan umum.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2003;(2):CD003592.
21. Zohar J, Westenberg HG. Gangguan kecemasan: tinjauan antidepresan
trisiklik dan inhibitor reuptake serotonin selektif.Acta Psychiatr Scand
Suppl. 2000;403:39-49.
22. Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Khasiat pengobatan obat untuk
gangguan kecemasan umum: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ.
2011;342:d1199.
23. Ravindran LN, Stein MB. Pengobatan farmakologis gangguan
kecemasan: tinjauan kemajuan.J Clin Psikiatri. 2010;71(7):839-854.
24. Carter NJ, McCormack PL. Duloxetine: review penggunaannya dalam
pengobatan gangguan kecemasan umum.Obat SSP.2009;23(6)::523-541.
25. Chessick CA, Allen MH, Thase M, dkk. Azapirones untuk gangguan kecemasan
umum.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2006;(3):CD006115.
26. Imai H, Tajika A, Chen P, dkk. Azapirones versus plasebo untuk gangguan panik pada
orang dewasa.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2014;(9):CD010828.
27. Wiseman CN, Gören JL. Apakah bupropion memperburuk kecemasan?Saat ini
Rep Psikiatri. 2012;11(6):E3-E4.
28. Weich S, Pearce HL, Croft P, dkk. Pengaruh resep obat ansiolitik dan
hipnotis pada bahaya kematian: studi kohort retrospektif.BMJ.
2014;348:g1996.
29. Furukawa TA, Streiner DL, Muda LT. Antidepresan plus benzodiazepin untuk
depresi berat.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2001; (2): CD001026.
30. Hoge EA, Ivkovic A, Fricchione GL. Gangguan kecemasan umum:
diagnosis dan pengobatan.BMJ. 2012;345:e7500.
31. Depping AM, Komossa K, Kissling W, Leucht S. Antipsikotik generasi kedua
untuk gangguan kecemasan.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2010;
(12): CD008120.
32. Guaiana G, Barbui C, Cipriani A. Hydroxyzine untuk gangguan kecemasan umum.
Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2010; (12): CD006815.
33. Institut Kesehatan Nasional. Apa itu gangguan kecemasan? Perawatan.
http: / /www.nimh.nih.gov /health /topics /anxiety-disorders / index.
shtml#part6. Diakses pada 1 Agustus 2014.
624Dokter Keluarga Amerika
34. Grossman P, Niemann L, Schmidt S, Walach H. Pengurangan stres berbasis
kesadaran dan manfaat kesehatan: meta-analisis.J Psikosom Res.2004;
57(1):35-43.
35. Hunot V, Churchill R, Silva de Lima M, Teixeira V. Terapi psikologis untuk
gangguan kecemasan umum.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2007;
(1): CD001848.
36. Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Terapi
psikologis singkat untuk kecemasan dan depresi dalam perawatan
primer: meta-analisis dan meta-regresi.BMC Med. 2010;8:38.
37. Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Psikoterapi gabungan ditambah
antidepresan untuk gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia.
Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane. 2007;(1):CD004364.
38. Khoury B, Lecomte T, Fortin G, dkk. Terapi berbasis kesadaran: meta-analisis
yang komprehensif.Clin Psychol Rev. 2013;33(6):763-771.
39. Marchand WR. Pengurangan stres berbasis kesadaran, terapi kognitif
berbasis kesadaran, dan meditasi Zen untuk depresi, kecemasan, rasa sakit,
dan tekanan psikologis.Praktek Psikiater J. 2012;18(4):233-252.
40. Chen KW, Berger CC, Manheimer E, dkk. Terapi meditasi untuk mengurangi
kecemasan: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol
secara acak.Depresi Kecemasan. 2012;29(7):545-562.
41. Krisanaprakornkit T, Krisanaprakornkit W, Piyavhatkul N, Laopaiboon
M. Terapi meditasi untuk gangguan kecemasan.Pembaruan Sistem Basis Data
Cochrane. 2006;(1):CD004998.
42. Tarik CB. Gabungan farmakoterapi dan terapi perilaku kognitif untuk
gangguan kecemasan.Curr Opin Psikiatri. 2007;20(1):30-35.
43. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman AT, Reynolds CF
3rd. Menambahkan psikoterapi ke obat antidepresan pada gangguan
depresi dan kecemasan: meta-analisis.Psikiatri Dunia. 2014;13(1):56-67.
44. Pittler MH, ekstrak Ernst E. Kava untuk mengobati kecemasan.Pembaruan Sistem Basis Data
Cochrane. 2002;(2):CD003383.
45. Rowe A, Ramzan I. Apakah hepatotoksin jamur bertanggung jawab atas
hepatotoksisitas kava?Sumber Phytother. 2012;26(11):1768-1770.
46. Sarris J. St. John's wort untuk pengobatan gangguan kejiwaan.Klinik
Psikiater Am Utara. 2013;36(1):65-72.
www.aafp.org/afp Jilid 91, Nomor 9 - 1 Mei 2015