Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif dan Manajemen JOURNAL READING

Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Airway management in critically ill patients.

From International Studies to Clinical Practice - A
summary from an EAMS webinar

Andi Aita Masiyta

C014212011

Supervisor Pembimbing : Residen Pembimbing :

dr. Ari Santri Palinrungi, M.Kes,Sp.An-TI(K) dr. Syazillianur Qudrat
2
 Daftar Isi

1. Pengetahuan tentang komplikasi peri intubasi dari sakit kritis: studi INTUBE
2.Strategi untuk mencegah instabilitas kardiovaskular saat melakukan intubasi pada pasien
kritis
1. Pemberian cairan
2. Vasopresor
3. Agen induksi dan relaksan otot
4. Intubasi sadar
3. Strategi untuk mengoptimalkan oksigenasi pada pasien kritis
1. Preoksigenasi dan peroksigenasi
2. Ventilasi masker wajah
3. Keberhasilan intubasi lintas pertama

3
1. Pengetahuan tentang komplikasi peri intubasi pada pasien kritis: studi INTUBE

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada 45,2% pasien kritis yang menjalani
intubasi, setidaknya terdapat satu kejadian peri-intubasi yang merugikan.

42,6 9,3 3,1

% % %
Instabilitas Hipoksemia Henti
Kardiovaskular Berat Jantung

Pasien yang mengalami efek samping utama berada pada risiko lebih tinggi di ICU dan mortalitas dalam 28 hari
setelah disesuaikan dengan keparahan penyakit yang mendasarinya.

4
2. Strategi untuk mencegah instabilitas kardiovaskular selama mengintubasi pasien kritis

• Dalam studi INTUBE, meskipun beberapa kasus terisolasi dari hipertensi pasca-induksi,
penurunan tekanan darah paling sering terjadi.
• Pasien dengan hipertensi baseline  dapat menjadi konsekuensi dari peningkatan respons
adrenergik yang terkait dengan kegagalan pernapasan dan kondisi kritis lainnya.
• Dalam keadaan ini, induksi dapat menyebabkan kolaps hemodinamik yang tiba-tiba  efek
yang berlawanan dari obat induksi pada sistem saraf simpatik, terutama pada pasien yang
mengalami
penurunan volume dan pada awal pemberian ventilasi tekanan positif.
• Hipnotik,opioid dan kombinasinya mungkin memainkan peran yang relevan dalam
hemodinamik peri-
intubasi. 5
2.1 Pemberian
Cairan
• Sejumlah pasien responsif terhadap cairan, oleh karena itu
optimalisasi hemodinamik memerlukan pemberian cairan.
• Janz et al., PREPARE trial (“Pengaruh bolus cairan pada
kolaps kardiovaskular di antara orang dewasa yang sakit
kritis yang menjalani intubasi trakea”) menunjukkan
kurangnya manfaat pemberian cairan sebagai strategi untuk
mengurangi kolaps hemodinamik setelah intubasi

6
2.2
Vasopresor
• Pemberian vasopresor peri-intubasi 
menyeimbangkan efek merugikan dari agen induksi
dan transisi ke ventilasi tekanan positif.
• Meskipun vasopresor telah terbukti lebih efektif
daripada cairan pada populasi ICU umum,
penggunaannya belum diinvestigasi
periode peri-intubasi selama

7
 2.3 Agen Induksi dan Relaxan
Otot
• Karena profil hemodinamiknya yang lebih baik,
ketamin telah direkomendasikan sebagai agen
induksi oleh pedoman internasional.
• Ketamin dan etomidate untuk rangkaian induksi
cepat, tidak ada perbedaan dalam kondisi intubasi
atau efek samping serius yang terdeteksi, tetapi
pasien yang menerima etomidate mengalami
insiden insufisiensi adrenal yang lebih tinggi
secara signifikan.
• Dua meta-analisis  tidak ada peningkatan
mortalitas pada pasien kritis yang menerima dosis
tunggal etomidate.
• Ketamin atau etomidate harus lebih
dipilih
daripada propofol untuk induksi pada pasien kritis
• Agen penghambat neuromuskular harus selalu
dipertimbangkan  memperbaiki kondisi intubasi,
pemakaian ventilasi sungkup wajah, pemasangan alat
bantu napas supraglotis, dan menurunkan insiden
komplikasi seperti laringospasme.
• Succinylcholine memiliki beberapa efek samping yang
potensial  hiperkalemia, durasi kerja singkat
(menjadi batasan dalam kasus manajemen jalan napas
yang berkepanjangan)
• Selective steroid-like neuromuscular relaxant binding
agent (sugammadex) . Rocuronium  alternatif
rasional suksinilkolin untuk rangkaian induksi cepat
8
 2.4 Intubasi
Sadar
• Intubasi saat sadar memiliki keuntungan teoritis dalam menghindari pemakaian agen induksi dan
mempertahankan ventilasi spontan, baik manfaat potensial dalam keadaan ekstrim saat syok
kardiogenik atau hipoksemia refrakter.
• Pada pasien yang kritis, mungkin menantang dalam kasus manajemen jalan napas yang mendesak,
kerjasama pasien yang terbatas, dan adanya darah, sekret dan muntah yang menghambat visualisasi.
• Operator yang sangat terampil sangat penting untuk prosedur yang aman dan efektif dalam kasus
seperti itu. Pilihan sedasi pada akhirnya perlu dievaluasi dan diseimbangkan dengan hati-hati
sesuai kondisi pasien, termasuk pemantauan klinis atau instrumental. Tim juga harus siap untuk
mengelola serangan jantung pasca-intubasi.

9
3. Strategi untuk mengoptimalkan oksigenasi pada pasien kritis

• Pedoman pengelolaan intubasi trakea pada pasien yang kritis memberikan strategi
untuk
mengoptimalkan oksigenasi, manajemen jalan napas, dan intubasi trakea pada pasien ini.
• Pedoman ini menekankan pentingnya faktor manusia untuk meningkatkan hasil manajemen jalan
napas darurat
• Pedoman terbaru juga menyarankan strategi yang berbeda dalam pengaturan perioperatif yang
berbeda untuk pasien hipoksemia, dengan fokus pada pentingnya mengoreksi / meningkatkan
oksigenasi manajemen jalan napas menyeluruh
3.1 Preoksigenasi dan
peroksigenasi
• Metode preoksigenasi harus didasarkan pada kadar hipoksemia.
• Tingkat yang mendasari fraksi shunt dan pengurangan kapasitas residu fungsional dapat
mempengaruhi efisiensi preoksigenasi.

Hipoksemia Bag-valve mask atau HFNO (PROTRACH trial)

Pasien Ringan
Non
Covid- Hipoksemia
Ventilasi Non-Invasif (NIV) (Baillard et al, FLORALI-2 trial)
19 Sedang-Berat
 Keuntungan
Oksigen Nasal Aliran Tinggi (HFNO)
• Metode untuk meningkatkan oksigenasi
peri-
intubasi.
• Memenuhi permintaan aliran inspirasi yang
tinggi pada pasien dengan gangguan pernapasan,
• Memungkinkan oksigenasi apneik.
• HFNO dapat mewakili pilihan untuk peri-
oksigenasi pada pasien dengan hipoksemia ringan
Ventilasi Non-Invasif (NIV)
• Pada pasien dengan hipoksemia sedang-berat,
penggunaan ventilasi non-invasif, peningkatan
volume paru-paru dan kapasitas residu fungsional yang
terkait dengan tekanan positif (studi OPTINIV).
• Oksigenasi apnea melalui HFNO yang dikombinasikan
dengan NIV pada preoksigenasi lebih unggul daripada
penggunaan NIV hanya untuk preoksigenasi untuk
intubasi pada pasien hipoksemia di ICU.
• Ventilasi tekanan positif dapat memperpanjang periode
apnea yang aman dengan cara meningkatkan volume
paru-paru dan kapasitas residu fungsional.
• Studi INTUBE melaporkan penggunaan
teknik
oksigenasi apnea hanya dalam 10,4% kasus
3.1 Preoksigenasi dan
peroksigenasi

Pasien Helm CPAP dengan Filter Partikel Efisiensi Tinggi

Covid- (HEPA)
19 Pilihan yang layak dan aman untuk preoksigenasi,
(Lombardy ICU menggabungkan manfaat dari tekanan positif
Network) (pada pasien biasanya berrisiko tinggi desaturasi)
dengan
keselamatan operator
 Keuntungan

• Helm CPAP  Metode dukungan pernapasan noninvasif yang paling umum digunakan.
• Dapat dibiarkan di tempat sampai pasien mengalami apnea setelah induksi.
• Tidak ada ambang saturasi oksigen spesifik selama preoksigenasi untuk pasien COVID-19,
yang
terbukti berhubungan dengan hasil yang lebih baik.
• Uji Klinis Acak Henivot pada 110 pasien  tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
jumlah
hari tanpa bantuan pernapasan dalam 28 hari
Sebagian besar ahli pada fase awal pandemi tidak Namun, dalam studi simulasi yang baru-baru ini diterbitkan, helm
menyarankan penggunaan metode preoksigenasi CPAP dengan filter partikel efisiensi tinggi (HEPA) menunjukkan
aliran tinggi dan tekanan positif pada pasien kontaminasi lingkungan yang sangat rendah (tidak berbeda secara
COVID- 19 dengan asumsi teoritis penyebaran signifikan dari ventilasi mekanis invasif) oleh partikel virus di
virus yang lebih tinggi dalam keadaan ini ruang tekanan negatif
 3.1 Preoksigenasi dan
peroksigenasi
• Helm CPAP tidak banyak digunakan di seluruh dunia dan ketersediaannya menjadi masalah.
• Penggunaan HFNO dan NIV pada pasien COVID ini perlu diteliti lebih lanjut.
• Delphi baru-baru ini di antara para ahli mendukung penggunaan HFNO pada pasien COVID
yang tidak dapat mempertahankan rasio saturasi oksigen di atas 90% atau memiliki kebutuhan
oksigen yang meningkat, untuk menghindari kebutuhan akan ventilasi mekanis invasif dan
penggunaan NIV pada pasien dengan gagal napas campuran
 3.2 Ventilasi Sungkup
Wajah
• Sebuah uji coba terkontrol secara acak oleh Casey et al.  membandingkan kejadian
hipoksemia pada pasien yang menjalani intubasi trakea pada pasien kritis dengan ventilasi
sungkup wajah disertai bag-mask versus tanpa masker ventilasi. Temuan menunjukkan bahwa
kelompok bag-mask memiliki saturasi oksigen yang lebih tinggi dan insiden hipoksemia berat
yang lebih rendah daripada kelompok yang tidak menerima ventilasi.
• Studi INTUBE melaporkan insiden aspirasi sebesar 3,9%
 3.3 Keberhasilan Intubasi Lintas
Pertama
• Penilaian prediktor penyulit jalan napas diperlukan untuk merencanakan strategi intubasi yang memadai,
terutama dalam kasus ventilasi yang sulit atau terjadinya risiko aspirasi

Skor
MACOCHA
M : Mallampati score III or IV
Studi INTUBE terkait dengan kegagalan lintas
A : Apnea syndrome (obstructive) pertama intubasi yaitu skor Mallampati III
atau IV, berkurangnya mobilitas tulang
C : Cervical spine limitation
servikal, berkurangnya pembukaan mulut dan
O : Opening mouth < 3 operator jalan napas berasal dari non-
anestesiologis
cm C : Coma
H : Hypoxia
A : Anesthesiologist
untrained
 3.3 Keberhasilan Intubasi Lintas
Pertama
• Studi INTUBE menunjukkan tingkat keberhasilan pada upaya laringoskopi pertama sebesar 79,8%.
• Upaya intubasi pertama yang gagal dikaitkan dengan peningkatan risiko efek samping peri intubasi mayor
• Selain itu, penilaian pra-intubasi seharusnya tidak hanya fokus pada deteksi kesulitan anatomis tetapi juga
pada keadaan fisiologi yang berubah, dengan upaya untuk mengoptimalkan variabel fisiologis sebelum
intubasi bila memungkinkan
STRATEGI YANG
DISARANKAN
Mengatasi intubasi di Anggota tim lainnya dapat mengurus hemodinamik dan hal-hal
lain.
tangan dokter paling ahli
dalam tim

Meningkatkan pengalaman  Mengurangi risiko infeksi pada operator jalan napas, mengurangi jumlah intubasi yang
dengan penggunaan gagal, terutama di antara pasien dengan jalan napas yang sulit, meningkatkan visualisasi
laringoskop video glotis dan dapat mengurangi trauma
 studi INTUBE : Laringoskop video (VL) hanya digunakan 17% selama intubasi di ICU di
seluruh dunia
 Sebuah meta-analisis (termasuk 9 RCT)  laringoskop video tidak mempersingkat
waktu
untuk intubasi atau tingkat keberhasilan lintas pertama
 Bagian dari tabung mungkin sering menjadi tantangan  laringoskopi video hiperangulasi
harus selalu digunakan dengan stilet melengkung yang tepat untuk memfasilitasi pasase
selang dan meningkatkan keberhasilan intubasi lintas pertama.
 Alat yang sangat baik untuk mengajar dan melatih intubasi trakea.
STRATEGI YANG
DISARANKAN

• Terutama dalam kombinasi dengan laringoskop video (Jaber et al.) di mana penggunaan
Mempromosikan
stilet untuk intubasi trakea menghasilkan keberhasilan intubasi percobaan pertama yang
penggunaan alat bantu secara signifikan lebih tinggi daripada penggunaan tabung trakea saja
jalan napas seperti
introduser trakea
Meningkatkan keterampilan  Pedoman manajemen jalan napas pada pasien sakit kritis menekankan pentingnya faktor
non-teknis tim, dengan manusia untuk meningkatkan outcome manajemen jalan napas darurat
perencanaan, persiapan,  studi INTUBE : bahwa, meskipun tersedia secara luas, penerapan pedoman atau protokol
pengarahan, komunikasi dua manajemen jalan napas dilaporkan hanya pada 51% kasus, dengan 15% kasus
arah dan pembekalan
menunjukkan bahwa protokol telah diterapkan dan tidak digunakan
STRATEGI YANG
DISARANKAN
Mempromosikan • Digunakan hanya pada 1025 pasien (34,5%) selama intubasi dalam Studi INTUBE (40,0% di
penggunaan kapnografi ICU, 23% di UGD, dan 7% di bangsal rumah sakit umum)
untuk mengkonfirmasi • Tidak digunakan pada 70% pasien yang menjalani intubasi esofagus.
penempatan tabung • 10 tahun setelah publikasi National Audit Project four (NAP4) dari Inggris, menunjukkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien yang tidak menggunakan kapnografi di
ICU.Hal ini menekankan pentingnya peningkatan kesadaran tentang penggunaan
kapnografi
di luar ruang operasi.
• Meskipun visualisasi langsung, auskultasi bunyi nafas, palpasi pengembangan dada dan
perangkat detektor esofagus dapat digunakan sebagai alternatif untuk memeriksa penempatan
tabung dan grafik ventilator seperti flow time scaler yang berguna untuk
pemantauan kontinu dari ventilasi mekanik, waveform capnography tetap menjadi standar
baku emas untuk mengkonfirmasi intubasi trakea

Penelitian selanjutnya pada kelompok pasien yang rentan diperlukan untuk mengevaluasi strategi ini untuk keberhasilan intubasi lintas pertama sambil
juga menilai kejadian komplikasi fisiologis (misalnya hipotensi dan hipoksia) selama manajemen jalan napas.
TERIMA KASIH