TELAAH KRITIS JURNAL

Marin JM, Agusti A, Villar I, Forner M, Nieto D, Carrizo SJ, Barbé F, Vicente E, Wei Y,
Nieto FJ, Jelic S.

Association Between Treated and Untreated Obstructive Sleep Apnea

and Risk of Hypertension

JAMA. 2012 May 23

Pembimbing:

Dr. Anang Endaryanto,dr., Sp.A(K)

Peserta Pendidikan Dokter Spesialis I:

KELOMPOK 2

1. Adecya Nararia Anindita 011728116301 Ilmu Kesehatan Anak

2. Rifah Zafarani Soumena 011728116310 Ilmu Kesehatan Anak
3. Fatimah Arief 011728116305 Ilmu Kesehatan Anak
4. Diah Budiarti 011728116302 Ilmu Kesehatan Anak
5. Dennis Chrissandy Wasito 011728076306 Ilmu Bedah
6. Heningtyas Suci Utomo 011728076305 Ilmu Bedah
7. Praditta Adhi Makayasa 011728066311 Anestesiologi & Reanimasi
8. Boby Abdul Rahman 011728066310 Anestesiologi & Reanimasi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR/RSUD Dr. SOETOMO

2017

!1
I. Pendahuluan

Data World Health Organization (WHO) tahun 2011 menunjukkan satu milyar
orang di dunia menderita Hipertensi, 2/3 diantaranya berada di negara berkembang yang
berpenghasilan rendah sampai sedang. Prevalensi Hipertensi akan terus meningkat tajam
dan diprediksi pada tahun 2025 sebanyak 29% orang dewasa di seluruh dunia terkena
Hipertensi. Hipertensi telah mengakibatkan kematian sekitar 8 juta orang setiap tahun,
dimana 1,5 juta kematian terjadi di Asia Tenggara yang 1/3 populasinya menderita
Hipertensi sehingga dapat menyebabkan peningkatan beban biaya kesehatan.
Prevalensi Hipertensi nasional berdasarkan Riskesdas 2013 sebesar 25,8%. Data
menunjukkan hanya 0,7% orang yang terdiagnosis tekanan darah tinggi minum obat
Hipertensi. Adapun berbagai faktor penyebab hipertensi antara lain Obstructive Sleep
Apneu (OSA). Hipertensi sistemik lazim terjadi pada pasien dengan Obstructive Sleep
Apnea (OSA).
Obstructive Sleep Apnea (OSA) adalah salah satu gangguan pernafasan yang
dikarakteristikan dengan menutupnya saluran pernafasan bagian atas yang terjadi
berulang saat tidur. Secara umum mempengaruhi 17% orang dewasa di Amerika Serikat,
yang menyebabkan peningkatan risiko penyakit cardiovascular seperti hipertensi.
Meskipun pengobatan OSA dengan terapi Continous Positive Airway Pressure (CPAP)
dikaitkan dengan penurunan risiko kardiovaskular secara keseluruhan, namun berhasilnya
terapi tersebut dalam mencegah hipertensi new onset belum diketahui. Beberapa
penelitian cross-sectional menghubungkan OSA dengan hipertensi arteri, faktor risiko
utama untuk kejadian penyakit kardiovaskular fatal dan nonfatal. Namun, hubungan
antara OSA dan peningkatan angka kejadian hipertensi belum diketahui secara pasti.
Oleh sebab itu, kami ingin mencari bukti yang valid dengan menyusun pertanyaan
klinis, memformulasikan pertanyaan klinis dalam PICO dan mencari jurnal yang sesuai di
internet serta melakukan telaah kritis jurnal, agar jurnal tersebut dapat menjawab
menjelaskan masalah yang sering terjadi pada pasien dan dapat diterapkan pada pasien.

II. Pertanyaan Klinis

Apakah terapi CPAP (Continous Positive Airway Pressure) pada pasien dengan
Obstructive Sleep Apnea dapat menurunkan resiko terjadinya hipertensi?
!2
III. Formulasi Pertanyaan Klinis dalam PICO dan Penelusuran Bukti

Population Intervention Comparison Outcome

Pasien dewasa
dengan terapi tanpa terapi
dengan Obstructive Hipertensi
CPAP CPAP
Sleep Apnea

IV. Penyusunan Struktur Umum PICO untuk Penelusuran Bukti

Struktur Umum Penelusuran Bukti:

– (Suspected Sleep Disordered Breathing) AND
– (Obstructive Sleep Apnea) AND
– (Non Obstructive Sleep Apnea) AND
– (Hypertension) AND
– (Risk)

Search :
(Suspected Sleep Disordered Breathing) AND (Obstructive Sleep Apnea) AND
(Non Obstructive Sleep Apnea) AND (Hypertension) AND (Risk)

V. Bukti ( Jurnal ) Terbaik yang Diperoleh

Penulis:
Marin JM, Agusti A, Villar I, Forner M, Nieto D, Carrizo SJ, Barbé F, Vicente
E, Wei Y, Nieto FJ, Jelic S.
Judul :
Association Between Treated and Untreated Obstructive Sleep Apnea and Risk
of Hypertension
Nama & Tahun Jurnal:
JAMA. 2012 May 23

!3
VI. Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan PICO Jurnal
PICO Pertanyaan Klinis
P Pasien dewasa dengan
Obstructive Sleep Apnea
I Dengan terapi CPAP
C Tanpa terapi CPAP
!4
Jurnal yang Diperoleh
1579 pasien dengan OSA yang
memenuhi kriteria inklusi (tidak ada
riwayat hipertensi, tidak mendapat
pengobatan hipertensi sebelumnya
atau saat ini, tekanan darah sistolik
< 140mmHg, dan tekanan darah
diastolik < 90mmHg) dan tidak
terdapat kriteria eksklusi (riwayat
penyakit Cardiovaskuler,
Neurologis, Ginjal, Penyakit Hati,
Diabetes, Keganasan, riwayat
operasi saluran napas bagian atas
dan paru-paru, atau sebelumnya
mendapat pengobatan mendengkur
maupun OSA). Semua pasien
menjalani pemeriksaan
Polysomnography nokturnal. Pasien
dengan AHI 5 atau lebih di
diagnosa dengan OSA.
824 pasien yang diterapi OSA
mengikuti guideline Nasional
Spanyol untuk manajemen OSA.
P e n g o b a t a n N a s a l C PA P
direkomendasikan untuk semua
pasien dengan AHI paling tidak 30
kejadian per jam dan untuk pasien
dengan AHI 5- 29,9 kejadian per
jam dan yang bersamaan dengan
mengantuk pada siang hari yang
mengganggu aktifitas sehari-hari.
755 pasien yaitu 462 pasien yang
tidak memenuhi syarat terapi CPAP,
195 pasien yang menolak terapi
CPAP dan 98 pasien yang tidak taat
terapi CPAP.
 O Hipertensi Kejadian hipertensi new onset lebih
rendah di antara pasien dengan OSA
berat yang diobati dengan terapi
CPAP dibandingkan dengan pasien
dengan OSA berat yang tidak
diterapi dengan CPAP, sedangkan
pasien dengan OSA ringan yang
diobati dan tidak diobati memiliki
kejadian hipertensi yang sama.

VII.Desain Penelitian, Fokus dan Worksheet yang digunakan untuk telaah kritis
dari Jurnal yang diperoleh

Desain Penelitian : Prospective Cohort

Fokus Jurnal : Causation
Worksheet yang digunakan pada telaah kritis : Prognosis

!5
VIII. Telaah Kritis Jurnal yang Diperoleh

Validity

Telaah Validity
Jawaban sesuai Worksheet
RAMMBO Worksheet
Prognosis
Recruitment Apakah sampel Ya ( Gambar 1)
yang mewakili 5.382 subjek adalah semua pasien yang
pasien dirujuk ke pusat tidur oleh dokter perawatan
dimasukkan primer mereka untuk evaluasi suspek
dalam penelitian gangguan bernapas saat tidur berdasarkan
pada waktu keluhan seperti mendengkur, kelelahan siang
perjalanan hari, dan kantuk di siang hari.
penyakitnya sama Sebanyak 3181 pasien di eksklusi (2260
(biasanya di pasien terdapat riwayat hipertensi, 492
awal)? pasien terdapat penyakit kardiovaskuler, 187
pasien terdapat riwayat kanker, dan 242
kriteria eksklusi lainnya).
Sebanyak 2201 pasien tanpa hipertensi yaitu
tekanan darah sistolik < 140mmHg, dan
tekanan darah diastolik < 90mmHg ,
kemudian di eksklusi (264 pasien yang
sebelumnya pernah menjalani pengobatan
dengan prosedur operasi atau oral appliances
dan 48 pasien yang sebelumnya menjalani
pengobatan selain dengan noninvasif CPAP
ventilasi).
Sebanyak 1889 pasien yang masuk kriteria
inklusi selanjutnya di analisis dengan
menjalani pemeriksaan Polysomnography
nokturnal. Pasien dengan apnea-hipoapnea
index (AHI) yang kurang dari 5 kejadian per
jam tidur didiagnosis tanpa OSA ( 310
pasien) dan AHI 5 atau lebih di diagnosa
dengan OSA (1579 pasien).
Sebanyak 1579 pasien terdiri dari 825 yang
diterapi dengan CPAP dan 755 yang tidak
diterapi CPAP (462 yang tidak memenuhi
syarat untuk diterapi CPAP, 195 yang
menolak terapi CPAP, dan 98 yang tidak taat
terapi CPAP)

!6
!

Gambar 1

!7
Adjusment Bagaimana pasien Ya (Tabel 4)
diperlakukan? Dilakukan adjusment/ penyesuaian untuk
Jika ada membandingkan kelompok pasien
subkelompok Obstructive Sleep Apnea dan kelompok
dengan prognosis kontrol yang sesuai.
berbeda, apakah
dilakukan Dengan menggunakan Cox Proportional
penyesuaian untuk Hazard Regression Models, penyesuaian
faktor prognosis untuk perancu yang potensial dilakukan
yang penting? secara bertahap dalam 5 perbedaan model
prediksi :
Model 1 penyesuaian AHI, umur dan jenis
kelamin
Model 2 penyesuaian Model 1 ditambah
SBP dan DBP baseline,
Model 3 yaitu penyesuaian Model 2
ditambah BMI
Model 4 yaitu penyesuaian Model 3
ditambah kovariate (minum alkohol > 3x/
minggu, perokok, terdapat hiperlipidemia,
obat penurun kolesterol, glukosa,
trigliserida, total kolesterol, dan menopause)
Model 5 yaitu Model 4 ditambah perubahan
BMI

Tabel 4

!8
Maintenance Apakah status Ya (Gambar 2)
kelompok Follow up Antopometri, Data Klinis, dan
dipertahankan Tekanan Darah pasien dilakukan satu tahun
tetap sebanding sekali sampai 10 tahun (sampai 1 Januari
dengan 2011), dengan pasien sebanyak 1889, dibagi
manajemen yang dalam 5 kelompok:
sama? dan follow Sebanyak 310 pasien tidak mengalami OSA
up yang (kelompok kontrol).
memadai? Sebanyak 462 pasien dengan OSA, tidak
memenuhi syarat untuk dilakukan terapi
CPAP.
Sebanyak 195 pasien dengan OSA yang
menolak diterapi CPAP.
Sebanyak 98 pasien dengan OSA tidak taat
saat diterapi CPAP.
Sebanyak 824 pasien dengan OSA yang
diterapi CPAP.
Bila terdapat hipertensi new onset maka
pasien di follow up 1 kali perminggu dengan
2 kali atau lebih pemeriksaan.
Sebanyak 824 pasien yang diterapi CPAP
follow up 3 dan 6 bulan setelah dimulainya
terapi. Pada tiap kunjungan ke klinik
dipastikan dengan built-in timer

Anthropometric and clinical data were

collected at each annual visit. Blood
pressure was measured as described above
and incident hypertension was diagnosed if
(1) a patient reported a new physician
diagnosis of hypertension and
antihypertensive treatment had been started
since last visit, or (2) a mean SBP of at least
140 mm Hg or a mean DBP of at least 90
mm Hg was recorded on 2 or more follow-up
visits separated by at least 1 week.
A total of 1889 participants without
hypertension were included in the final
analysis (Figure 1). Among 1579 patients
with OSA, 462 were ineligible for CPAP
therapy according to the national treatment
guidelines, 195 were eligible but declined
CPAP therapy, 98 were eligible and started
CPAP therapy but were nonadherent, and
824 adhered to CPAP therapy

!9
Measurement Apakah subjek Tidak
B l i n d i n g dan penilai
Outcome "disamarkan" Meskipun Investigator ( Jose M. Marin,
t e r h a d a p Marta Forner, David Nieto, Santiago J.
perlakuan yang Carrizo, Eugenio Vicente) mendapatkan data
diterima dan/atau untuk rekrutmen melalui kuesioner spesifik
pengukurannya (demografik, antropometri, dan data klinis)
objektif? dan Investigator juga memeriksa kembali
baseline sleep studies dan pengobatan CPAP
karena pekerjaan mereka sebagai dokter di
sleep center sehingga ada atau tidaknya
OSA tidak bisa blinded.
Sleep-stage scoring diperiksa oleh tehnisi
terlatih

Demographic, anthropometric, and clinical

data were obtained at recruitment using
specific questionnaires and standard
measurements by investigators (J.M.M.,
M.F., D.N., S.J.C., and E.V.). Investigators
reviewed baseline sleep studies and
performed CPAP titration studies in all
study participants as a part of their clinical
duties in the sleep center; therefore, they
could not have been blinded to the presence
or absence of OSA.
Sleep-stage scoring was performed by
trained technicians according to standard
criteria.

Apakah keluaran/ Ya
outcome dinilai
secara obyektif? Tekanan darah diukur oleh perawat
bersertifikasi secara blinded pada pasien
yang memiliki OSA maupun tidak, sesuai
dengan guideline internasional.
Pengukuran tekanan darah dilakukan 3 kali
pengukuran dengan sphygmomanometer
dengan posisi duduk setelah 5 menit
istirahat. Rata-rata dari 2 pengukuran
terakhir dicatat untuk penelitian.

!10
 Blood pressure was measured by certified
nurses blinded to the presence or absence of
OSA according to international guidelines.17
Arterial pressure was measured 3 times with
a sphygmomanometer while the patient was
in the sitting position after 5 minutes of rest.
The mean of the last 2 readings was
recorded for study. Hypertension was
defined as an SBP at rest of at least 140 mm
Hg, a DBP at rest of at least 90 mm Hg, or
treatment with antihypertensive medication.

Importance

Telaah Importancy
Jawaban sesuai Worksheet
Worksheet
Prognosis
Apakah kemaknaan statistik & Ya. Pengarang menampilkan hasil dilengkapi
kemaknaan klinis dari hasil uji statistik untuk penyesuaian hasil olahan
penelitian tergambar dengan data.
baik?
Pengukuran apa yang HR
digunakan dan seberapa dapat dilihat pada tabel 4
dampak perlakuannya?
(PR, OR, RR, HR ?)

!
In patients with OSA who were treated with
CPAP therapy, the risk of new-onset
hypertension was lower than in controls in the
fully adjusted model (HR, 0.71; 95% CI, 0.53-
0.94).

!11
 Mungkinkah dampak terjadi p<0,07, untuk pengukuran HR. Maka
karena kebetulan? p-value ? kebetulan mungkin dapat terjadi sebanyak 7%.
Interval kepercayaan (CI)? Dengan nilai CI 95%

Tests of interaction were performed to assess

whether the association of CPAP therapy with
lower risk of incident hypertension was affected
by the severity of OSA. No significant inter-
action was observed in any of the 5 Cox
proportional hazards regression survival
models (P = .26, .21, .13, .11, and .07 for
models 1 to 5, respectively).

Applicability

No Telaah Applicability Jawaban

1 Apakah PICO jurnal yang
diperoleh sesuai PICO Ya
pertanyaan klinis?
2 Apakah pasien anda cukup
mirip dengan pasien dalam Ya
penelitian?
3 Apakah indeks dalam Ya (untuk pasien dengan OSA berat dengan
penelitian ini dapat terapi CPAP)
diterapkan untuk
manajemen pasien di
lingkungan anda?
4 Apakah outcomes penelitian Ya, dengan hasil penelitian ini kita
ini penting bagi pasien mengetahui bahwa terapi CPAP pada pasien
anda? OSA berat dapat menurunkan angka kejadian
hipertensi new onset

!12
 5 Akankah potensi manfaat Ya, karena secara statistik terapi CPAP pada
lebih besar dibanding pasien OSA berat dapat menurunkan angka
potensi merugikan bila kejadian hipertensi new onset
indeks ini diaplikasikan
pada pasien anda?
6 Apakah hasil penelitian ini
dapat diintegrasikan dengan
Ya
nilai-nilai serta harapan
pasien anda?

IX. Kesimpulan

1. Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID karena memenuhi

kriteria RAMMBO, yaitu outcome nya bersifat objektif (blinding)

2. IMPORTANCY dalam penelitian tersebut tergambar dalam jurnal

3. Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat APPLICABLE

untuk pasien

!13