FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH : UKRIDA

Nama : Daniel Budi Tanda Tangan

NIM : 102016082
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Yvonne Marthina, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Adini Saputra Suku bangsa : Madura
Tanggal Lahir (Umur): 16 Juli 2016 Agama : Kristen Protestan
(4 Tahun 1 Bulan)
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : TK
Alamat : Jl. Tanah Merah, Jakarta Barat Hubungan dengan Orangtua : Anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. Naditya Saputra Ibu : Ny. Nana Paramitha Saputra
Usia : 33 tahun Usia : 30 tahun
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Tanah Merah, Jakarta Barat Alamat: Jl. Tanah Merah, Jakarta Barat
Suku bangsa : Madura Suku bangsa : Maluku
Agama : Kristen Protestan Agama : Kristen Protestan

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa (Ibu pasien); Tanggal : 16 Agustus 2021; Jam : 19:00 WIB.
Keluhan Utama: Anak perempuan 4 tahun dengan kejang sejak 30 menit SMRS.
Keluhan Tambahan: Demam, batuk, pilek, mata merah dan ruam kemerahan dari leher ke
seluruh tubuh.

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Andini berusia 4 tahun 1 bulan dating ke IGD RS UKRIDA oleh kedua
orangtuanya karena sempat mengalami kejang sejak 30 menit SMRS. Ibu pasien mengatakan
kejang yang dialami anaknya secara tiba-tiba dan terjadi diseluruh tubuh. Kejang hanya
berlangsung 1 kali dengan intensitasnya sekitar 5 menit. Setelah kejang berhenti, pasien
terbangun dan mencari kedua orangtuanya sambil menangis. Ibu pasien mengatakan bahwa
kejang yang dialaminya anaknya adalah kali pertama, yang dimana sebelumnya tidak pernah
mengalami kejang. Riwayat kejang di keluarga pasien disangkal oleh ibu pasien. Selain itu,
ibu pasien mengatakan juga tidak ada riwayat kecelakan atau terjatuh dengan kepala terbentur
pada permukaan yang keras, tidak ada mual muntah, tidak ada nyeri kepala, namun 5 hari
sebelumnya pasien mengalami demam sampai saat ini. Lima hari SMRS, ibu pasien
menceritakan bahwa demam yang dialami anaknya dengan durasi setiap waktu. Pasien juga
tampak gelisah akibat demam yang tinggi dengan disertai menggigil. Ibu pasien tidak
mengukur demam anaknya karena tidak mempunyai thermometer dirumahnya. Demam pada
pasien hanya diatas dengan mengkompres dahinya dengan sapu tangan yang sebelumnya
sudah direndam dengan air es. Pasien juga sempat diberikan obat tempra oleh ibunya
sebanyak satu sendok takar, namun tidak ada perbaikan yang berarti. Selain demam, pasien
juga disertai batuk, pilek dan muncul ruam kemerahan dari leher ke seluruh tubuh. Batuk
yang dialami pasien tidak berulang dan ibu pasien mengatakan batuk dari anaknya yaitu
batuk kering. Batuk dan pilek yang dialami pasien tidak disertai dengan sesak. Gejala yang
sama dialami penghuni rumah pun disangkal oleh ibu pasien. Riwayat berpergian ke tempat
endemik juga disangkal oleh ibu pasien.
Keesokan harinya demam yang dialami oleh pasien tidak kunjung membaik. Gejala
lainnya yang dialami pasien seperti batuk, pilek dan ruam kemerahan pun tidak mengalami
perubahan kearah yang membaik. Karna kondisi saat ini yang sedang pandemi COVID-19,
ayah pasien membawa anaknya ke lab terdekat untuk dilakukan PCR. Tidak hanya anaknya
yang dilakukan PCR untuk mengetahui adanya paparan COVID-19 atau tidak, melainkan
semua penghuni rumah yaitu ayah, ibu dan tante dari pasien juga turut di tes PCR COVID-
19. Walaupun semua penghuni rumah kecuali pasien, mengatakan tidak mengalami keluhan
2
apapun atau gejala yang mengarah ke COVID-19 selama beberapa hari ini. Sepulangnya dari
lab, pasien tetap diberikan tempra dengan 1 sendok takar, kemudian obat batuk dan vitamin C
tablet yang didapatkan dari kerabat kerja ayah pasien.
Tiga dan dua hari SMRS, pasien tetap tidak mengalami perbaikan. Kini nafsu makan
pasien mulai menurun daripada biasanya. Sekali makan, pasien hanya makan 3-4 sendok
makan dengan sehari 1-2 kali makan, selanjutnya pasien hanya sering tiduran dikamar. Ibu
pasien mengatakan BAB dan BAK anaknya masih baik. Hasil PCR COVID-19 dari pasien
dan seluruh penghuni rumah dinyatakan negatif. Karena 30 menit SMRS pasien mengalami
kejang dengan semua gejala tetap masih ada, akhirnya kedua orangtua pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke RS UKRIDA.
Pasien merupakan anak pertama dan tidak memiliki saudara kandung. Ibu pasien
mengatakan selama mengandung, ia selalu check up kehamilannya ke dokter kandungan. Ibu
pasien selalu membawa pasien ke posyandu sampai usia 6 bulan saja. Riwayat imunisasi
dasar tidak lengkap. Pasien juga belum menerima imunisasi campak.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))
(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (+) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
(+) Bronkitis

3
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran : Di Klinik Bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal, letak kepala
Masa gestasi : 39 minggu (Cukup Bulan)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3000 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Lingkar kepala : Ibu OS tidak tahu
Langsung menangis dan Bergerak aktif
Bayi kemerahan dan Tidak kejang
Nilai APGAR : Tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada

V. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Motorik Kasar
 Tengkurap : 3 bulan
 Duduk : 7 bulan
 Berdiri : 9 bulan
 Berjalan : 12 bulan
 Berlari : 18 Bulan
Motorik halus
 Memegang Icik-icik : 4 bulan
 Membenturkan 2 kubus : 11 bulan
 Menara dari 2 Kubus : 18 bulan
Bahasa
 Menoleh Kearah Suara : 6 bulan
 Papa Mama Spesifik : 13 bulan
4
  2 Kata : 15 bulan
Personal Sosial
 Makan Sendiri : 7 bulan
 Tepuk Tangan :10 bulan
 Menyatakan Keinginan : 13 bulan
Kesimpulan : Perkembangan pasien sesuai dengan usia. Pasien terlihat tenang, sadar
dan berorientasi baik.

VI. RIWAYAT IMUNISASI

VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)

BCG 2 bln - - - - - -
(1x)
DPT/DT - - - - - - -
POLIO - - - - - - -
CAMPAK - - - - - - -
HEPATITIS B - - - - - - -
MMR - - - - - - -
Kesimpulan : Imunisasi dasar tidak lengkap karena kesulitan biaya dan ibu tidak
mengetahui jadwal imunisasi.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Hipertensi -  -
Diabetes -  -
Kejang Demam -  -
Epilepsi -  -

Silsilah Keluarga ( Family's Tree)

5
 : Pasien : Laki-laki : Perempuan

VIII. RIWAYAT NUTRISI

ASI : ASI eksklusif hingga berusia 1 tahun.
MPASI : Di mulai dari usia 9 bulan.
Gizi : Gizi cukup.
Makanan sekarang : Sebelum sakit nafsu makan tinggi, namun menurun saat sakit. Menu
makanan pasien sehari-hari sebelum sakit mengikuti kedua orang tua, paling sering adalah
nasi disertai sayur dan ikan. Jumlah 1 piring kecil per 1 kali makan. Makanan selalu dikunyah
dan jarang ditelan.

IX. RIWAYAT SOSIAL

Pasien tinggal bersama dengan orangtua. Rumah mereka terbuat dari batu bata
berukuran sedang dengan ventilasi yang cukup, rumah merupakan kepunyaan orangtua dari
ayah pasien. Ayah pasien bekerja sebagai buruh di pabrik kertas. Rumah pasien dibersihkan
setiap hari. Tidak ada riwayat jajan sembarangan. Sampah selalu dibuang setiap hari. Air
minum menggunakan air ledeng. Pasien sering bermain dengan anak-anak seusianya, dan ibu
pasien tidak mengetahui apakah ada teman pasien yang juga menderita gejala yang sama.

X. ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(+) Kemerahan: terdapat ruam kulit dari leher dan menyebar hingga ke seluruh
tubuh (Maculopapular Generalisata).
6
 (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(+) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

`Mulut
(+) Bibir: Bibir tampak kering. (+) Faring : Hiperemis
(-) Lidah (-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (+) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
7
 (-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Nyeri (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
(+) Makulopapular Rash

XI. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 02 Juni 2020; Pukul 16.20 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Triase : Emergensi
Tanda bahaya : Pasien kejang dan demam tinggi.
Tanda-Tanda Vital
Pernapasan : 35x/menit
Tekanan darah : 95/45 mmHg
Nadi : 94x /menit
Suhu : 40°C
Antropometrik
 Tinggi Badan : 115 cm GCS: 15 (E4M6V5)
 Berat Badan : 15 kg
Berat Badan Ideal : (Umur x 2) + 8
=(4x2)+8
= 16 kg
IMT : BB / TB2
: 15 / 1.152
: 11.34 (Underweight/sangat kurus)
8
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : Normochephaly
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut halus dan kuat, hitam, tidak terdapat lesi kulit kepala.
Mata : Konjungtiva hiperemis, sklera tidak ikterik, terlihat agak
cekung.
Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada, liang telinga lapang.
Hidung : Tidak ada Deviasi septum, tidak ada rinorea.
Mulut : Bentuk normal, bibir kering dan tidak ada sianosis, faring
hiperemis, tidak ada lidah kotor dan tidak ada tremor.
Leher : KGB tidak teraba membesar di leher, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar di leher, ada ruam kemerahan disekitar leher.
Thorax:
Inspeksi : Tidak simetris, tampak penggunaan otot bantu nafas, terdapat
retraksi sela iga, tidak tampak adanya benjolan atau massa,
terdapat ruam-ruam merah diseluruh tubuh.
Palpasi : Tidak ada benjolan, terdapat retraksi sela iga.
Perkusi :-
Auskultasi : Ronki (+), wheezing (-).
Abdomen
Inspeksi : Datar, terdapat kemerahan pada bagian abdomen hingga ke
area bokong
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan epigastrik
Hepar : Tidak ada Hepatomegali
Lien : Tidak ada Splenomegali
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus, Hipoperistaltik
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Colok Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Ekstremitas (Lengan dan Tungkai)
Otot
Tonus : Hipotonus Hipotonus
9
 Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Tidak aktif Tidak aktif
Lesi : Makulopapular rash pada ekstremitas atas dan bawah
Akral : Hangat kanan dan kiri CRT <2 detik
Lain-lain:
Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +

Edema : _ _ Sianosis : _ _
_ _ _ _

Pemeriksaan Neurologi
Saraf otak I : Dalam batas normal
Saraf otak II : Dalam batas normal
Saraf otak III : Dalam batas normal
Saraf otak IV : Dalam batas normal
Saraf otak V : Dalam batas normal
Saraf otak VI : Dalam batas normal
Saraf otak VII : Dalam batas normal
Saraf otak VIII : Dalam batas normal
Saraf otak IX : Dalam batas normal
Saraf otak X : Dalam batas normal
Saraf otak XI : Dalam batas normal
Saraf otak XII : Dalam batas normal
Uji koordinasi : Dalam batas normal

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium diambil pada Tanggal : 02 Juni 2020; Jam : 17.00 WIB
Darah Rutin
Hasil Satuan Nilai Normal

10
Hemoglobin 14 g/dL 13,3 – 16,6
Leukosit 3.870 /μL 3.580 – 8.150
Trombosit 265.000 /μL 172.000-359.000
Hematokrit 42 % 41,3 – 52,1
Eritrosit 4,51 106//μL 4,29-5,70

Elektrolit
Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium (Na) 140 mEq/L 135 – 150
Kalium (K) 3,7 mEq/L 3,6 – 5,5
Klorida (Cl) 105 mEq/L 94 – 111

XIII. RINGKASAN (RESUME)

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun 2 hari dengan keluhan kejang pada seluruh
tubuh disertai dengan demam. Selain itu juga terdapat batuk dan pilek. Pasien juga
mengalami mual dan muntah. Pasien lebih suka tidur dan saat membuka mata berwarna
merah. Demam tetap tinggi sebelum muncul bercak kemerahan di lehar dan menyebar ke
seluruh tubuh.
Berdasarkan Pemeriksaan Fisik :
Didapatkan keaadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 95/45
mmHg, Suhu 40°C, Pernapasan 35x/menit, Nadi 94x/menit, didapatkan konjungtiva
hiperemis, mata agak cekung, bibir kering, faring hiperemis, dan terdapat bercak kemerahan
makulopapular di seluruh tubuh.
Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan dalam batas normal.

XIV. DIAGNOSIS KERJA

Campak
Dasar Diagnosis:
Dari hasil anamnesis penyakit ini dipertimbangkan menjadi diagnosis kerja karena
gejala klinis pasien menyerupai gejala yang khas dari penyakit ini yaitu berupa demam, batuk
kering dan pilek, mata merah selama 5 hari, dan timbul ruam makulopapular seluruh tubuh.

11
 Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva hiperemis, bibir kering, faring
hiperemis, dan bercak makulopapular seluruh tubuh, non pruitic. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan dalam batas normal.

XV. DIAGNOSIS BANDING

Rubella
Dasar diagnosis yang mendukung: demam tinggi, muncul bintik-bintik merah di seluruh
tubuh, kulit, hilang nafsu makan, disertai pilek.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada sakit di persendian, tidak ada sakit kepala, tidak ada mata nyeri.

XVII. PENATALAKSANAAN
Pemeriksaan Anjuran:
1. Darah rutin
2. Pemeriksaan elektrolit

Non-Medika mentosa:
1. Tirah baring
2. Monitor TTV dan laboratorium

Medikamentosa
1. Lengkapi Imunisasi (DPT, Polio, Campak, Hepatitis B, MMR)
2. Rawat Inap
3. Infus RL 1300 cc/24 jam
4. Diazepam 2,5 mg/ kg BB per oral
5. Vitamin A 200.000 IU
6. Paracetamol syr 120 mg/5 ml 3 x 1.5 sendok teh per oral
7. Diet makanan cukup cairan, kalori yang memadai

XVII. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

KESIMPULAN
12
 Seorang anak berusia 4 tahun 2 hari dengan diagnosis Campak dengan gejala demam
yang tinggi, ruam merah di seluruh tubuh dan tidak gatal, maka pasien harus dan dianjurkan
dirawat untuk diagnosis dan tatalaksana.

PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam :Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam

13