JOURNAL READING

Sedation Strategies for Procedures Outside

the Operating Room

Youn Yi Jo, Hyun Jeong Kwak

Disajikan oleh:
Haala Mahapawitri

Pembimbing :
dr. Heru Susilo, Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN KLINIK ANESTESI
RSUD DR. SOEDONO MADIUN
2022G
 IDENTITAS JURNAL

Judul artikel : Sedation Strategies for Procedures Outside the

Operating Room

Penulis : Youn Yi Jo, Hyun Jeong Kwak

Penerbit : Yonsei Medical Journal

Tahun terbit : 2019

 Strategi Pemberian Sedasi untuk Prosedur di Luar Ruang Operasi

Youn Yi Jo, Hyun Jeong Kwak

ABSTRAK

Dengan perkembangan pesat pada prosedur diagnostik dan terapeutik

yang dilakukan di luar ruang operasi (OR), kebutuhan akan perawatan
sedasi yang tepat menjadi penting untuk memastikan keamanan dan
kenyamanan pasien dan dokter. Persiapan dan pemberian obat penenang
dan perawatan sedasi di luar OR memerlukan perhatian yang cermat,
sistem pemantauan yang tepat, dan pedoman sedasi yang berguna
secara klinis. Tinjauan literatur ini membahas pemantauan dan pemilihan
obat penenang yang tepat untuk prosedur diagnostik dan intervensi di luar
OR. Ketika kedalaman sedasi meningkat, depresi pernapasan dan supresi
kardiovaskular menjadi serius, yang memerlukan pengawasan yang
cermat menggunakan peralatan pemantauan yang sesuai.

Kata kunci: sedasi, prosedur, pemantauan, kapnografi, dexmedetomidine,

remifentanil
LATAR BELAKANG

Dengan perkembangan pesat prosedur diagnostik dan terapeutik yang

dilakukan di luar ruang operasi (OR), kebutuhan pasien untuk sedasi atau
perawatan anestesi yang dipantau telah meningkat. Sedasi melemaskan
kecemasan, ketidaknyamanan, dan rasa sakit selama prosedur. Hal ini membuat
pasien nyaman dan memungkinkan anak-anak atau orang dewasa yang tidak
kooperatif untuk menjalani prosedur tanpa gerakan tubuh.
Dalam analisis 63000 prosedur diagnostik atau terapeutik yang dilakukan
di bawah sedasi atau perawatan anestesi yang dipantau, 41% obat penenang
dilakukan oleh bukan ahli anestesi. Prosedur yang paling sering dilakukan
dibawah sedasi non-anestesi adalah endoskopi gastrointestinal (64%) dan
prosedur kardiovaskular (30,5%).
Kedalaman sedasi tergantung pada jenis dan tujuan prosedur, dan
kemungkinan komplikasi terkait erat dengan kedalaman sedasi. Menurut laporan
Konsorsium Penelitian Sedasi Anak pada tahun 2009, komplikasi paru, seperti
apnea, aspirasi, atau desaturasi, terjadi 235 kali per 10.000 pemberian
sedasi/anestesi di luar OR. Banyak non-ahli anestesi mempraktikkan anestesi
dan sedasi di bidangnya, dan sementara beberapa dari mereka cemas saat
melakukan ini, sedangkan yang lain melakukannya tanpa menyadari bahaya
yang dapat ditimbulkan. Selain itu, terlepas dari rekomendasi pengaturan
anestesi standar, termasuk mesin anestesi, pemantauan standar, kereta
anestesi, dan peralatan suction di lokasi endoskopi, berbagai variasi diamati
dalam pengaturan peralatan di setiap bidang klinis.
Ulasan ini berfungsi sebagai panduan umum yang berfokus pada
prosedur sedasi di luar OR dan menjelaskan evaluasi pasien pra-prosedur,
pemantauan intra-prosedur, dan strategi administrasi untuk obat penenang dan
analgesik yang diperlukan untuk memberikan sedasi yang aman dan
memuaskan di luar OR.
HASIL

Persiapan dan Evaluasi Pra-Prosedur

Klinisi harus menyadari hal-hal berikut: 1) meninjau catatan medis

sebelumnya dan mewawancarai pasien atau perawatnya untuk mengetahui
kondisi medis yang mendasarinya (misalnya, kelainan sistem organ utama,
alergi); 2) pengalaman sebelumnya atau efek samping dengan sedasi dan
anestesi, kepekaan terhadap obat penenang atau analgesik, dan toleransi nyeri;
dan 3) riwayat kesehatan saat ini dan paparan obat psikotropika. Pemeriksaan
fisik, termasuk demografi pasien (berat dan tinggi badan), tanda-tanda vital
(tekanan darah, denyut jantung, laju pernapasan, suhu, dan saturasi oksigen),
evaluasi jalan napas (pembukaan mulut, leher pendek, mobilitas leher, anomali
wajah , massa leher, dan deviasi trakea), keadaan gigi (gigi menonjol, rusak,
atau terguncang), dan suara paru-paru dan jantung (murmur, detak tidak teratur,
dan suara pernapasan abnormal), harus dilakukan sebelum memulai sedasi.
Menurut pedoman puasa pra-prosedur American Society of
Anesthesiologists (ASA), waktu puasa minimal adalah 2 jam untuk cairan bening,
4 jam untuk ASI, 6 jam untuk susu formula, 6 jam untuk susu kemasan, 6 jam
untuk makanan ringan dan 8 jam atau lebih untuk makanan yang digoreng,
makanan berlemak, atau daging untuk pengosongan lambung. Namun, dalam
analisis sebelumnya dari 400 pasien yang menjalani sedasi propofol, meskipun
70% dari pasien yang terdaftar memiliki waktu puasa yang lebih pendek dari
yang direkomendasikan, tidak ada perbedaan kejadian pernapasan terlepas dari
status puasa yang diamati. Selain itu, peneliti lain melaporkan tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam aspirasi muntah menurut waktu puasa di unit
gawat darurat. Waktu puasa ditentukan oleh tingkat yang diperlukan dari jenis
sedasi dan lokasi prosedur, dan perlunya manipulasi jalan napas. Baru-baru ini,
minum cairan bening (air, jus apel, jus jeruk tanpa ampas, dll.) hingga 2-3 jam
sebelum anestesi telah diizinkan karena menghindari hipoglikemia dan
meningkatkan kenyamanan pasien. Waktu puasa, yang diterapkan secara
fleksibel, didasarkan pada premis bahwa pengobatan segera harus mungkin
dilakukan ketika terjadi masalah, dan umumnya dianjurkan untuk berpuasa
selama 6 jam untuk makanan ringan sebelum sedasi. Pengujian laboratorium
pra-prosedur disesuaikan dengan kondisi medis yang mendasari dan hasil sedasi
yang dapat diprediksi. Obat penenang atau analgesik dapat menyebabkan
gangguan kardiopulmoner, dan karenanya, peralatan darurat dan obat-obatan
harus disiapkan.

Tabel 1. Kesiapsiagaan Darurat Selama Sedasi

Pemantauan Pasien
Analisis database Klaim Tertutup ASA menunjukkan bahwa depresi
pernapasan yang disebabkan oleh overdosis obat penenang atau opioid
bertanggung jawab atas 21% dari klaim terkait perawatan anestesi yang
dipantau, dan sekitar setengah dari klaim ini dinilai dapat dicegah dengan
pemantauan yang lebih baik dengan kewaspadaan dan sistem alarm.

Pemantauan Pernapasan
Depresi pernapasan adalah efek samping yang paling sering selama
sedasi dan karenanya, oksimetri nadi diterapkan secara luas untuk mendeteksi
hipoksia atau peristiwa desaturasi. Namun, oksimetri nadi cenderung terlambat
dalam mendeteksi kejadian supresi pernapasan. Sebuah studi sebelumnya
melaporkan bahwa oksimetri nadi hanya dapat mendeteksi 38% kejadian apnea
atau hipoventilasi selama kolonoskopi dengan sedasi, sedangkan kapnografi
lebih dapat diandalkan daripada oksimetri nadi untuk deteksi dini hipoventilasi.
Sebuah studi klinis menyimpulkan bahwa pemantauan aktivitas pernapasan
dengan menggunakan kapnografi meningkatkan keselamatan pasien terkait
dengan efek samping pernapasan selama sedasi dengan kombinasi
benzodiazepin dan opioid untuk kolangiopankreatografi retrograde endoskopik
(ERCP) dan ultrasonografi endoskopik (EUS). Pemantauan kapnografi aktivitas
pernapasan selama sedasi dapat menyebabkan intervensi yang cepat, seperti
stimulasi pasien, menahan obat dan/atau suplementasi oksigen, sehingga
mengurangi frekuensi hipoksemia, hipoksemia berat, dan apnea. Pedoman ASA
merekomendasikan pemantauan oksimetri nadi dengan alarm yang sesuai dan
karbon dioksida yang dihembuskan melalui kapnografi dan pengamatan terus
menerus terhadap tanda-tanda klinis kualitatif.

Pemantauan Hemodinamik
Untuk pemantauan hemodinamik, Komite Standar Praktik American
Society for Gastrointestinal Endoscopy merekomendasikan pemantauan tekanan
darah dan detak jantung selama sedasi. Selain itu, organisasi lain dari ahli
anestesi telah menyarankan bahwa prosedur sedasi harus memerlukan
pemantauan hemodinamik untuk penilaian tekanan darah, denyut jantung dan
elektrokardiografi. Kecuali pemantauan mengganggu prosedur, seperti
pencitraan resonansi magnetik, dianjurkan untuk memeriksa tekanan darah
sebelum sedasi, dan kemudian terus memantau tekanan darah (misalnya, pada
interval 5 menit), denyut jantung, dan elektrokardiografi selama sedasi sedang,
terutama pada pasien dengan penyakit kardiovaskular yang signifikan atau
disaritimia.

Pemantauan Kedalaman Sedasi

Tingkat sedasi dapat dievaluasi oleh dokter. Mengevaluasi kedalaman
sedasi sangat penting karena semakin besar kedalaman sedasi, semakin besar
dampaknya terhadap fungsi kardiopulmoner. Kedalaman sedasi diklasifikasikan
sebagai berikut: sedasi minimal (ansiolisis), respons normal terhadap perintah
verbal dan fungsi kardiopulmoner yang tidak terpengaruh; sedasi
sedang/analgesia (sedasi sadar), respons terarah terhadap perintah verbal dan
fungsi jalan napas dan kardiopulmoner yang intak; sedasi dalam/analgesia,
respons terhadap rangsangan nyeri dan kebutuhan bantuan untuk ventilasi dan
jalan napas yang tepat dan paten; dan anestesi umum. Klinisi terkadang lebih
menyukai bentuk digital karena lebih nyaman daripada observasi klinis.
Bispectral index (BIS) monitor (BIS vista monitor revisi 3.0; Aspect
Medical Systems, Norwood, MA, USA) adalah instrumen pemantauan yang
paling banyak digunakan dan didasarkan pada interpretasi elektroensefalogram
(Gambar. 1). Ini dapat diterapkan hanya dengan menempelkan sebuah patch di
dahi ke daerah temporal kepala. BIS menyajikan nilai antara 90 dan 100 untuk
'bangun', antara 70 dan 90 untuk 'sedasi ringan hingga sedang', antara 60 dan
70 untuk 'anestesi superfisial', dan antara 45 dan 60 untuk 'anestesi umum'. Studi
klinis sebelumnya tidak memberikan hasil yang memuaskan untuk menerapkan
BIS untuk sedasi prosedural singkat. Dalam studi klinis sebelumnya, korelasi
Spearman antara BIS dan penilaian pengamat tentang kewaspadaan/sedasi
adalah 0,59 [95% confidence interval (CI), 0,44-0,74] dan antara BIS dan
kontinum kedalaman sedasi adalah 0,53 ( 95% CI, 0,36-0,70). Korelasinya tidak
cukup kuat, dan tidak ada relevansi klinis yang diamati pada komplikasi sedasi
terlepas dari BIS.
Selain itu, dalam studi perbandingan antara BIS dan penilaian klinis konvensional
selama prosedur singkat, tidak ada perbedaan signifikan yang diamati dalam
dosis propofol, desaturasi oksigen, dan kebutuhan dukungan hemodinamik dan
pernapasan antara kelompok pasien yang menjalani bronkoskopi di bawah
sedasi propofol. Lebih lanjut, tidak ada manfaat klinis mengenai kesadaran yang
diamati selama prosedur antara kelompok studi. Sebaliknya, selama prosedur
panjang yang membutuhkan sedasi sedang, pemantauan BIS memberikan
beberapa manfaat klinis. Dalam perbandingan antara BIS dan kelompok tak
terlihat selama sedasi dalam untuk ERCP, pemantauan BIS dapat menyebabkan
pengurangan dosis propofol yang diperlukan. Studi lain tentang ERCP juga
melaporkan peningkatan waktu pemulihan, tetapi tidak melaporkan pengurangan
komplikasi kardiopulmoner.

Gambar 1.Monitor BIS dan Sensor

Individu yang ditunjuk untuk pemantauan pasien

Pedoman ASA menekankan adanya individu yang ditunjuk selain praktisi atau
tim prosedural untuk memantau pasien selama prosedur. Individu yang ditunjuk
harus dilatih untuk mengenali apnea dan obstruksi jalan napas dan untuk
memeriksa tingkat sedasi dan tanda-tanda vital.
Sedatif dan Analgetik

Untuk prosedur di luar OR, penggunaan agen inhalasi terbatas, dan

karenanya, sebagian besar lembaga lebih memilih penggunaan agen intravena.
Dosis dan efek samping obat penenang atau analgesik individu yang biasa
digunakan tercantum dalam tabel 2.

Tabel 2. Rangkuman Obat Sedasi yang Biasa Digunakan

Midazolam
Midazolam adalah benzodiazepin yang paling sering digunakan karena
onsetnya yang cepat dan durasi yang singkat untuk sedasi prosedural. Ini
memberikan anxiolysis yang tepat dan amnesia antegrade. Ini memungkinkan
depresi pernapasan dan respons tumpul terhadap retensi karbon dioksida
melalui depresi pernapasan sentral. Secara khusus, pemberian intravena yang
cepat dapat meningkatkan depresi pernafasan. Persyaratan dosis menurun
seiring bertambahnya usia, yang menghasilkan respons obat yang
berkepanjangan dan mendalam pada orang dewasa yang lebih tua. Karena
merupakan depresan sistem saraf pusat, pasien geriatri dan mereka dengan
penyakit parah dan cadangan kardiopulmoner yang terganggu harus dipantau
secara ketat. Karena midazolam tidak memiliki efek analgesik, sering digunakan
dalam kombinasi dengan opioid, seperti fentanil; namun, penggunaan
kombinasinya dapat meningkatkan risiko depresi pernapasan dan hipotensi
berat.
Pemberian midazolam terkadang menginduksi reaksi paradoks (reaksi
disinhibisi), termasuk agresivitas, agitasi, atau halusinasi yang tidak terkontrol.
Reaksi paradoks dimanifestasikan dalam 5 menit pemberian midazolam
intravena dan didahului oleh sedasi sementara sebelum agitasi mendadak.
Reaksi paradoks terkait dengan faktor genetik, penyalahgunaan alkohol, atau
gangguan psikologis, dan diasumsikan karena hilangnya resistensi kortikal yang
disebabkan oleh reaksi penghambatan midazolam dan penurunan kontrol
serotonin. Flumazenil, antidotum untuk benzodiazepine dan haloperidol
membantu untuk melemahkan reaksi paradoks setelah pemberian midazolam.

Propofol
Propofol adalah formula berwarna putih dengan manfaat anestesi yang
cepat dan waktu pemulihan yang singkat. Ini memberikan pemulihan yang lebih
lancar daripada obat penenang intravena lainnya, dan memungkinkan pemulihan
kinerja psikomotor yang lebih cepat dan insiden mual dan muntah pasca operasi
yang lebih rendah daripada rejimen lainnya. Karena propofol tidak memiliki efek
analgesik, dapat dikombinasikan dengan opioid. Karena profil onset dan
pemulihannya yang cepat, obat ini juga digunakan untuk sedasi pada pasien
anak yang menjalani MRI. Ketika dikombinasikan dengan ketamin, ia memiliki
efek samping yang lebih rendah. Penulis lebih memilih untuk memberikan
propofol (bolus 1 mg/kg) dan ketamin (bolus 0,5-1 mg/kg) untuk sedasi yang
lebih pendek (<20 menit) pada anak-anak. Hal ini karena ketamin dapat
mengkompensasi efek depresi kardiovaskular dan pernapasan yang disebabkan
oleh propofol karena efek simpatomimetiknya dan dapat mengurangi nyeri injeksi
propofol.
Sedasi propofol telah terbukti menyebabkan euforia pada lebih dari 40%
pasien yang menjalani gastroenteroskopi dan dikaitkan dengan risiko kecanduan
atau penyalahgunaan obat. Sejak kecanduan propofol pertama kali dilaporkan
pada tahun 1992, banyak orang telah menyadari bahaya kecanduan: peristiwa
terbesar adalah kematian bintang pop Michael Jackson pada tahun 2009 karena
penyalahgunaan propofol. Propofol ditetapkan sebagai zat yang dikendalikan di
Korea pada Februari 2011 (yang pertama di dunia), karena ada potensi risiko
penyalahgunaan dan penyalahguna propofol meningkat. Karena nyeri injeksi
adalah efek samping propofol yang paling sering, penggunaan lidokain secara
bersamaan dianjurkan. Propofol menginduksi depresi pernapasan dan
memberikan efek yang lebih besar pada depresi kardiovaskular dengan hipotensi
berat daripada agen intravena lainnya. Injeksi cepat dari formula obat penenang,
usia tua, dan status fisik yang buruk mengakibatkan kelemahan pasien, terutama
mereka yang rentan terhadap efek kardiorespirasi katastropik. Karena propofol
adalah formula berbasis lipid, kontaminasi bakteri yang cepat dapat dengan
mudah berkembang dan menyebabkan sepsis yang mengancam jiwa dan
karenanya, penanganan steril dan aseptik adalah penting. Meskipun sangat
jarang, sindrom infus propofol, yang melibatkan asidosis metabolik yang parah,
gagal ginjal, rhabdomyolisis, dan gagal jantung, dapat terjadi pada kasus
pemberian propofol tunggal.

Dexmedetomidine
Dexmedetomidine adalah agonis reseptor 2 selektif dan memberikan efek
ansiolitik, sedatif, dan analgesik. Dexmedetomidine mengurangi pelepasan
norepinefrin dan menghambat aliran simpatis di sistem saraf pusat; oleh karena
itu, dapat menyebabkan bradikardia yang dalam, terutama pada pasien muda
dengan tonus vagal yang tinggi. Jika hipertensi transien terjadi selama infus
dosis muatan, pengurangan laju infus harus dipertimbangkan. Sementara itu,
hipotensi juga dapat terjadi, terutama pada pasien geriatri atau pasien diabetes
mellitus atau hipertensi kronis.
Sebuah fitur dari dexmedetomidine adalah bahwa ia memiliki sifat
analgesik selain perannya sebagai hipnotis, sehingga hemat opioid; selain itu ia
tidak terkait dengan depresi pernapasan yang signifikan. Dexmedetomidine
paling sering digunakan di unit perawatan intensif untuk sedasi ringan hingga
sedang. Sebuah studi sebelumnya menyarankan bahwa menggunakan
dexmedetomidine untuk sedasi pada orang dewasa berventilasi mekanis dapat
mengurangi waktu untuk ekstubasi dan rawat inap di unit perawatan intensif. Ini
tidak boleh diberikan lebih dari 24 jam, karena menginduksi respons penarikan
potensial, seperti agitasi dan peningkatan mendadak dalam tekanan darah.
Pasien yang menggunakan dexmedetomidine dapat bersikap kooperatif,
yang bermanfaat dalam beberapa prosedur, seperti blepharoplasty. Studi klinis
sebelumnya menunjukkan bahwa dexmedetomidine memberikan lebih sedikit
depresi pernapasan dengan kemanjuran analgesik yang lebih baik dan tingkat
sedasi yang lebih dalam daripada midazolam untuk enteroskopi double-balloon
dan ablasi untuk fibrilasi atrium. Ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan
obat penenang lain, seperti propofol, opioid, dan benzodiazepin, untuk
meningkatkan sedasi dan membantu menjaga stabilitas hemodinamik dengan
mengurangi kebutuhan obat penenang lainnya. Karena dexmedetomidine
memiliki onset lambat 10-15 menit, pemberian kombinasi midazolam dosis kecil
(1,5-2 mg) untuk hipnosis cepat atau fentanil (25-50 g) untuk analgesia cepat
saat memulai sedasi dengan infus dexmedetomidine pada kecepatan 0,5±0,3
g/kg/menit umumnya disukai. Dexmedetomidine juga digunakan untuk sedasi
prosedural pada anak-anak. Namun, perlu dicatat bahwa penggunaan
dexmedetomidine untuk prosedur sedasi pada pasien anak belum dievaluasi
dengan baik dan penggunaannya saat ini tidak disetujui pada anak-anak di
negara manapun.

Opioid
Beberapa dokter lebih suka menggunakan opioid tambahan dengan
hipnotik. Penambahan opioid secara efektif mengurangi kebutuhan hipnotis dan
mengontrol ketidaknyamanan akibat prosedur. Namun, perlu dicatat bahwa
depresi pernafasan dan penekanan hemodinamik mungkin terjadi bahkan ketika
obat penenang dosis rendah digunakan dengan opioid; oleh karena itu, perhatian
khusus harus diberikan.
Fentanil intravena memiliki onset 5 menit dan durasi 30-60 menit. Sebuah
penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi fentanil
dapat mengurangi kebutuhan propofol untuk sedasi prosedural tanpa penundaan
waktu pemulihan untuk pasien yang menjalani EUS elektif.
Remifentanil, opioid dengan kerja sangat singkat lebih disukai untuk
digunakan dalam kombinasi dengan obat penenang karena pemulihannya yang
cepat. Remifentanil dilaporkan telah digunakan sebagai komponen sedasi sadar
pada pasien yang menjalani prosedur medis yang menyakitkan. Infus
remifentanil dengan kecepatan 0,5±0,3 g/kg/menit memberikan analgesia yang
cukup, tetapi disertai dengan insiden depresi pernapasan yang tinggi pada
tingkat subterapeutik. Karena depresi pernafasan yang signifikan, pemantauan
kapnografi yang cermat selama infus remifentanil dianjurkan.
Morfin dan meperidin dapat menyebabkan bronkospasme terkait dengan
pelepasan histamin. Pemberian opioid yang cepat, terutama fentanil, alfentanil,
sufentanil, dan remifentanil, dapat menyebabkan kekakuan dinding dada, yang
dapat mengganggu ventilasi yang tepat.

Etomidate
Etomidate memiliki karakteristik unik, termasuk profil dosis yang mudah,
penekanan ventilasi yang terbatas, kurangnya pelepasan histamin, dan
perlindungan dari iskemia miokard dan serebral. Hal ini sering digunakan untuk
sedasi prosedural dan sebagai agen induksi untuk intubasi cepat di departemen
darurat. Selain itu, etomidate adalah agen induksi yang baik untuk pasien
dengan hemodinamik tidak stabil. Etomidate juga digunakan pada pasien dengan
cedera otak traumatis, karena merupakan satu-satunya agen anestesi yang
mampu menurunkan tekanan intrakranial dan mempertahankan tekanan arteri
normal.
Meskipun banyak keuntungan kardiovaskular dan pernapasan, etomidate
memiliki efek samping yang menonjol dari penekanan adrenokortikal. Hal ini
dimungkinkan bahkan dalam pemberian tunggal, dan kadang-kadang, pasokan
glukokortikoid eksogen diperlukan selama periode pasca operasi. Selain itu,
etomidate memiliki kelemahan, seperti nyeri di tempat suntikan, mioklonus, dan
sering mual, yang menyebabkan penurunan penggunaannya sebagai anestesi,
dan tidak direkomendasikan untuk sedasi elektif.

Ketamine
Tidak seperti kebanyakan obat penenang, termasuk midazolam dan
propofol, yang mempotensiasi aksi inhibisi gamma-asam-aminobutirat, ketamin
merupakan antagonis reseptor N-metil-D-aspartat. Karakteristik unik dari ketamin
adalah anestesi disosiatif, yang merupakan status di mana pasien tampak sadar
dengan membuka mata tetapi memiliki katatonia yang mencegah mereka
merespons rangsangan eksternal. Ketamin menginduksi efek psikomimetik,
seperti halusinasi atau disforia. Tidak seperti obat penenang lainnya, ketamin
memiliki efek simpatomimetik sentral dan secara sementara dapat meningkatkan
tekanan darah dan detak jantung. Namun, ketika katekolamin habis, ketamin
menunjukkan respons kardiovaskular yang negatif. Ketamin mempertahankan
refleks jalan napas dan dorongan pernapasan, tetapi meningkatkan sekresi oral,
yang dapat meningkatkan insiden spasme laring. Karena karakteristik ketamin
yang disebutkan di atas, bahkan pemberian ketamin sub-anestesi
dikontraindikasikan pada kasus penyakit koroner berisiko tinggi, hipertensi yang
tidak terkontrol, peningkatan tekanan intrakranial, peningkatan tekanan
intraokular, psikosis, dan disfungsi hati.
Pertimbangan Khusus untuk Prosedur Individu

Prosedur Gastrointestinal
Prosedur terapeutik endoskopi, seperti hemostasis, biopsi, pelebaran
stent, diseksi mukosa endoskopik, dan diseksi submukosa endoskopik,
berpotensi merangsang dan sering memerlukan sedasi/analgesia. Sebuah studi
klinis menunjukkan bahwa, selama diseksi submukosa endoskopi, infus terus
menerus propofol dan remifentanil oleh ahli anestesi dapat meningkatkan
kepuasan ahli endoskopi dan mengurangi pergerakan pasien daripada
pemberian bolus midazolam/propofol intermiten oleh ahli endoskopi; namun, skor
kepuasan pasien secara signifikan lebih tinggi pada bolus intermiten kelompok
midazolam/propofol. Hasil ini kemungkinan karena sifat amnestik midazolam.
Amnesia mungkin telah mempengaruhi tingkat kepuasan pasien, dan itu
dianggap sebagai salah satu tujuan sedasi untuk endoskopi. Meskipun pasien
mungkin tampak sangat santai dan kooperatif selama prosedur, fakta bahwa
pasien dapat mengingat kembali kejadian-kejadian di kemudian hari mungkin
menjadi penyebab ketidakpuasan dengan keseluruhan prosedur. Penambahan
dosis kecil midazolam pada regimen infus propofol dan remifentanil kontinyu
dapat membantu mengatasi masalah ini. Sebuah tinjauan retrospektif sedasi
untuk diseksi submukosa endoskopi juga melaporkan bahwa tingkat reseksi
lengkap secara signifikan lebih tinggi dan bahwa waktu prosedur secara
signifikan lebih pendek dengan infus propofol terus menerus dengan opioid oleh
ahli anestesi dibandingkan dengan injeksi propofol/midazolam intermiten oleh
ahli endoskopi. Namun, pneumonia aspirasi lebih sering terjadi pada pasien yang
menerima propofol terus menerus dan infus opioid dibandingkan pada mereka
yang menerima injeksi intermiten. Pemberian kombinasi propofol dan opioid
mungkin memiliki kesulitan bagi non-ahli anestesi untuk mentitrasi dosis obat ini
secara memadai, karena pemberian bersama ini meningkatkan efek samping
depresi pernapasan, hipotensi, dan bradikardia.
ERCP lebih kompleks daripada prosedur endoskopi lainnya. Seringkali
membutuhkan intervensi yang tepat dan imobilisasi lengkap tanpa tersedak atau
menggeliat untuk memastikan keamanan dan keberhasilan prosedur. Selain itu,
banyak pasien yang membutuhkan ERCP rentan. Dalam studi klinis baru-baru ini
tentang sedasi sadar untuk ERCP, penggunaan kombinasi dexmedetomidine
(dosis pemuatan 1 g/kg selama 10 menit) menghasilkan skor kepuasan pasien
yang jauh lebih baik dan tingkat desaturasi yang lebih rendah daripada
penggunaan kombinasi midazolam (0,05 mg /kg) selama infus remifentanil (dosis
pemuatan 1 g/kg dan laju infus 0,05–0,2 g/kg/menit). Selain itu,
dexmedetomidine telah dilaporkan aman dan menurunkan dosis total hipnotik
lain pada pasien yang sangat tua yang menjalani ERCP.

Sedasi untuk MRI atau CT

Untuk memastikan kepuasan pasien dan memperoleh gambar MRI dan
CT berkualitas baik, imobilisasi pasien penting selama prosedur pencitraan ini.
Namun, tinggal sendirian untuk waktu yang lama di lingkungan yang gelap dan
bising tidak mudah bagi anak-anak dan orang dewasa dengan claustrophobia.
Dalam ulasan yang berfokus pada sedasi untuk MRI pediatrik, dexmedetomidine
ditemukan memiliki efek sedatif yang lebih besar daripada kloral hidrat,
pentobarbital, dan midazolam; selain itu, bayi prematur atau anak kecil sebaiknya
diberikan anestesi umum untuk keamanan dan keberhasilan tes diagnostik.
Sebuah studi terkontrol secara acak membandingkan tanggapan farmakodinamik
dengan kombinasi dexmedetomidine (dosis pemuatan 1 g/kg dan laju infus 0,5
g/kg/jam) dan midazolam (0,1 mg/kg) vs. propofol (250-300 g/ kg/menit) pada
anak-anak yang dibius menggunakan sevofluran untuk MRI, dan menunjukkan
bahwa dexmedetomidine-midazolam memberikan anestesi yang memadai,
meskipun memiliki waktu pemulihan yang lebih lama daripada propofol.
Gangguan perkembangan saraf dapat mengubah kebutuhan obat penenang.
Dalam sebuah penelitian pada hewan, tikus autis menunjukkan peningkatan
kebutuhan propofol dan dexmedetomidine daripada tikus kontrol.

Intervensi Neurologi
Sebuah studi kohort baru-baru ini membandingkan sedasi sadar dan
anestesi umum untuk pasien yang menjalani penempatan flow diverter untuk
aneurisma menunjukkan bahwa sedasi sadar dapat berhasil diterapkan untuk
prosedur neurologis pendek dan sederhana. Ketika memilih obat penenang
untuk prosedur neurologis, ketamin harus dihindari karena karakteristiknya
meningkatkan tekanan intrakranial dan menginduksi aktivitas psikomimetik, yang
dapat mempengaruhi validitas pemeriksaan neurologis.
Prosedur Kardiogenik
Prosedur kardiologis yang memerlukan sedasi meliputi kardioversi, ablasi,
ekokardiografi transesofageal, implantasi alat, dan prosedur katup transkateter
perkutan. Pemberian propofol oleh staf perawat mungkin sesuai untuk beberapa
prosedur kardiologi yang memerlukan sedasi sedang. Namun, pelatihan yang
tepat sangat penting untuk menggunakan kapnografi untuk mendeteksi depresi
pernapasan, dan penggunaan pompa infus yang dikendalikan target dianjurkan
untuk pemberian propofol. Sebuah studi yang membandingkan dexmedetomidine
(dosis pemuatan 1 g/kg selama 10 menit dan laju infus pemeliharaan 0,2
g/kg/jam) dan tiamilal (bolus 1,25 mg/kg dan dosis bolus yang sama setiap 15
menit) untuk sedasi selama ablasi fibrilasi atrium menunjukkan bahwa kedua
gangguan pernapasan saat tidur dan jumlah gerakan tubuh secara signifikan
lebih rendah pada kelompok dexmedetomidine daripada kelompok tiamilal. Oleh
karena itu, mereka menyarankan bahwa dexmedetomidine adalah obat
penenang yang aman dan tepat untuk sedasi prosedur kardiologis.

KESIMPULAN

Kebutuhan sedasi dan anestesi di luar OR meningkat karena

meningkatnya penggunaan alat diagnostik dan metode perawatan prosedural.
Penting untuk memahami karakteristik dan efek samping obat penenang dan
analgesik saat memilihnya, karena derajat atau kedalaman sedasi yang
diperlukan untuk meningkatkan stabilitas pasien dan untuk memastikan
keberhasilan prosedur dapat bervariasi. Klinisi harus ingat bahwa saat
kedalaman sedasi meningkat, risiko depresi pernapasan dan penekanan
kardiovaskular menjadi serius, dan karenanya, tindakan pencegahan harus
diambil dengan menggunakan sistem pengawasan yang tepat.