DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF

DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

TUGAS TAMBAHAN

PREMEDIKASI

Oleh:

dr.Mochammad Riyadi

C135182009

Pembimbing

Dr. Syafruddin Gaus, Ph.D, Sp.An-KMN-KNA

DIKERJAKAN SEBAGAI SALAH SATU TUGAS PADA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
PROGRAM STUDI ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

1
Sejarah premedikasi
Konsep premedikasi anestesi pada awalnya dikembangkan untuk melawan efek samping
anestesi umum ketika eter dan kloroform banyak digunakan sebagai anestesi inhalasi di
tahun1850-an. Dua dokter, Nussbaum di Jerman dan Bernard di Prancis, pada tahun 1864 secara
bersamaan menemukan bahwa morfin subkutan dapat menenangkan pasien dan mengintensifkan
anestesi kloroform. Pada saat yang sama, ilmuwan Prancis lainnya Dastre menemukan bahwa
atropin dapat mengurangi air liur dan mengurangi efek depresi pernapasan dan muntah yang
berhubungan dengan morfin. Hasil dari morfin dan atropin menjadi populer sebagai premedikasi
anestesi pada akhir abad ke-19. Baru pada tahun 1911 Dudley Buxton menerbitkan tulisan
pertama tentang penggunaan morfin, atropin, skopolamin, dan agen serupa lainnya sebelum
induksi anestesi inhalasi bahwa premedikasi anestesi menjadi masalah yang diperdebatkan dan
menarik lebih banyak perhatian ahli anestesi.

Praktek premedikasi saat ini

Praktek premedikasi anestesi pada pasien bedah tidak lagi menjadi prosedur rutin saat ini.
Ada beberapa alasan untuk menjelaskan mengapa tidak diberikan obat kepada setiap pasien
sebelum mengirim mereka ke ruang operasi. Alasan utamanya adalah waktu induksi anestesi
umum dalam praktik saat ini jauh lebih pendek dari anestesi eter. Sekarang secara rutin
menggunakan anestesi intravena sebagai agen induksi, untuk sebagian besar agen intravena,
onset kerja terjadi dalam 60 detik. Pada pasien yang akan melakukan operasi namun tidak
memiliki akses intravena, seperti anak-anak yang menjalani operasi dalam pengaturan rawat
jalan, dapat diberikan sevofluran sebagai agen induksi melalui masker wajah. Meskipun
memiliki beberapa gerakan yang tidak disengaja, anak-anak dapat dengan mudah menjadi tidur
dalam waktu 1 menit karena kelarutan darah yang rendah dari sevofluran. Masalah keselamatan
pasien adalah perhatian lain dari premedikasi anestesi. Ketika pasien diberi premedikasi, mereka
harus melakukan surveilans untuk memantau tanda-tanda vital dan potensi efek samping obat
ketika mereka berada di ruang perawatan, selama transportasi ke ruang operasi, atau ketika
mereka sedang menunggu di area ruang operasi. Tenaga medis biasanya tidak memantau tanda-
tanda vital pasien saat mereka masih di ruang tunggu. Jika premedikasi menjadi praktik rutin di
rumah sakit, lebih lanjut tenaga medis diperlukan untuk merawat pasien ini, yang mengarah ke
peningkatan biaya, untuk alasan ini sebagian besar rumah sakit tidak melakukan ini saat ini. Dari

2
sudut pandang kemanjuran pengobatan, pasien tidak akan memperoleh efek menguntungkan dari
premedikasi jika mereka menerima pengobatan terlalu dini atau terlambat sebelumnya untuk
operasi. Di ruang operasi pusat medis yang sibuk dimana banyak pasien yang siap menjalani
operasi, operasi sering tertunda atau dilakukan lebih awal, sehingga efektivitas premedikasi tidak
dapat diprediksi. Kita juga harus mempertimbangkan "kesiapan jalan" pasien. Saat ini, lebih
banyak operasi dilakukan pada layanan rawat jalan di pusat kesehatan. Setelah operasi, pasien
perlu melanjutkan aktivitas normal sehari-hari mereka sesegera mungkin. Jika efek samping dari
premedikasi mempengaruhi pemulihan fungsional setelah operasi rawat jalan, kebanyakan pasien
tidak akan mau menerima pengobatan.

Arah masa depan premedikasi

Meskipun premedikasi awalnya dikembangkan untuk melawan efek samping anestesi,
sekarang lebih menekankan tentang kemanjuran premedikasi dalam meningkatkan kesejahteraan
umum pasien dan kepuasan pasien setelah mereka operasi. Masih banyak orang yang kualitas
kesembuhannya tidak baik, dan banyak dari mereka yang belum diobati dengan cukup.
Meskipun kami sudah memiliki pedoman untuk beberapa tindakan pencegahan, misalnya untuk
mengelola mual pasca operasi dan muntah (PONV) atau untuk mengatasi kesulitan jalan napas,
kami memiliki pedoman tentang premedikasi untuk mengelola semua kemungkinan sisi terkait
efek anestesi. Jelas bahwa pedoman konsensus baru perlu didirikan, dan lebih banyak uji klinis
pada premedikasi anestesi perlu dilakukan.

Tujuan premedikasi
Dua tujuan umum premedikasi yang diusulkan oleh: Beecher pada tahun 1955 adalah
sebagai berikut: (1) untuk menghadirkan pasien yang tenang dan cukup istirahat kepada ahli
bedah dan (2) untuk mengurangi bahaya yang ditimbulkan oleh anestesi dan pembedahan.
Karena anestesi inhalasi dan anestesi intravena telah dipersingkat secara dramatis waktu induksi
anestesi, tujuan utama premedikasi saat ini bukan lagi untuk mencegah gerakan radikal atau
mengurangi sekresi pasien, tetapi untuk menghilangkan ketakutan pasien dan mengurangi
kecemasan pasien. Tujuan lain dari premedikasi anestesi, seperti yang ditemukan dalam literatur,
adalah untuk: (1) mengurangi kecemasan, (2) mencegah nyeri pasca operasi, (3) memberikan
profilaksis efektif terhadap PONV, (4) mengurangi menggigil pasca operasi, (5) mengurangi

3
pruritus pasca operasi, (6) mengurangi gangguan sekresi lambung, (7) mencegah reaksi alergi,
(8) menekan respons refleks terhadap rangsangan bedah, (9) mengurangi kebutuhan anestesi
untuk prosedur bedah, (10) profilaksis infeksi luka bedah, (11) profilaksis emboli, (12)
menurunkan hipersalivasi.

1. Untuk mengurangi kecemasan

Kecemasan sebelum operasi dapat terjadi pada 80% pasien bedah. Dua kelompok pasien
yang rentan adalah perempuan dan anak-anak. Sementara kebanyakan wanita dewasa biasanya
khawatir tentang ketidakpastian masa depan mereka, keluarga mereka, keberhasilan operasi, dan
keamanan anestesi, anak-anak, sebaliknya, akan mengalami berbagai tingkat kecemasan
perpisahan sebelum operasi. Kedua pendekatan psikologis dan farmakologis adalah efektif dalam
mengurangi kecemasan pra operasi. Sebuah studi yang dilakukan sebagai awal tahun 1963
menunjukkan bahwa pasien yang dikunjungi oleh ahli anestesi sebelum operasi lebih cenderung
untuk tetap tenang dalam ruangan operasi daripada mereka yang tidak menerima kunjungan.
Studi lain menemukan bahwa brosur yang menerangkan ke pasien tentang efek dari anestesi
kurang efektif dalam mengurangi kecemasan dibandingkan kunjungan langsung dari ahli
anestesi. Midazolam telah terbukti efektif dalam mengurangi tingkat kecemasan pra operasi
dalam banyak penelitian. Hal itu tidak akan menunda pasien keluar dari ruang pemulihan dalam
operasi rawat jalan. Midazolam, agonis a2, antidepresan, dan antikonvulsan, semuanya efektif
dalam mengurangi tingkat kecemasan praoperasi.

Pendekatan psikologis
Pendidikan psikologis sebelum operasi adalah bagian utama dari premedikasi dalam hal
menurunkan tingkat kecemasan. Perempuan dan anak-anak adalah dua kelompok rentan,
sebagian besar pasien (sebagai setinggi 70-80%) dari kelompok-kelompok ini biasanya
menderita kecemasan sebelum operasi. Efek psikologis dari kunjungan pra operasi tidak
termasuk, hanya membangun hubungan yang bersahabat antara pasien dan ahli anestesi, tetapi
juga mengurangi kecemasan melalui jaminan tentang anestesi dari ahli anestesi. Dibandingkan
dengan orang dewasa, persiapan psikologis bisa lebih sulit pada pasien anak, karena jaminan
tidak akan efektif dalam pasien muda seperti itu dan kecemasan perpisahan dapat terjadi pada
orang tua dan anak-anak. Beberapa program perilaku telah dikembangkan, seperti: kehadiran

4
orang tua selama induksi anestesi dan teknik intervensi badut dan distraksi dengan hasil yang
bervariasi.

Pendekatan farmakologis
Benzodiazepin
Benzodiazepin sering diresepkan untuk pasien bedah sebagai premedikasi ansiolitik.
Tinjauan Cochrane menganalisis 17 studi tentang benzodiazepin tepat waktu untuk dikeluarkan
pada orang dewasa yang menjalani hari kasus operasi dan menemukan tidak ada perbedaan
waktu untuk keluar dari rumah sakit. Wanita atau pasien yang lebih muda akan lebih
diuntungkan dari premedikasi ansiolitik, seperti dalam satu penelitian, perbedaan usia dan jenis
kelamin dalam respons neuropsikologis dan fisiologis setelah premedikasi midazolam terbukti.
Kedua preoperative pemberian midazolam oral 0,5 mg/kg untuk premedikasi sendiri tanpa
kehadiran orang tua pada saat induksi dan dosis yang lebih rendah midazolam oral 0,25 mg/kg
dengan kehadiran orang tua saat induksi sama-sama efektif dalam mengurangi kecemasan
perpisahan. Studi lain menunjukkan bahwa intravena administrasi 0,03 mg / kg midazolam
segera sebelum akhir operasi mengurangi munculnya agitasi tanpa menunda waktu sadar pada
anak-anak yang menjalani operasi strabismus dengan anestesi sevofluran. Namun, ada beberapa
masalah yang diperdebatkan mengenai penggunaan midazolam untuk premedikasi pada anak-
anak, karena dapat memiliki efek negatif pada fungsi kognitif atau dapat menghasilkan gangguan
perilaku pasca operasi.

Agonis reseptor a2-adrenergik

Clonidine dan dexmedetomidine adalah reseptor a2-adrenergik agonis dan telah
dibandingkan dalam banyak percobaan menggunakan midazolam sebagai premedikasi anestesi.
Uji klinis membandingkan midazolam oral 0,5 mg/kg dengan oral clonidine 4 mg/kg dalam hal
penerimaan obat, sedasi pra operasi, kualitas penerimaan masker, dan profil pemulihan. Mereka
menemukan bahwa tingkat sedasi dengan clonidine lebih baik dan timbulnya sedasi adalah lebih
cepat dengan midazolam. Kualitas penerimaan masker sama-sama memuaskan, dan mereka
mencatat kecenderungan peningkatan insiden agitasi pasca operasi setelah premedikasi
midazolam Sebuah meta-analisis merangkum 10 percobaan serupa dan menemukan bahwa
clonidine, dibandingkan dengan midazolam, menghasilkan tingkat sedasi yang lebih memuaskan

5
pada induksi, penurunan munculnya agitasi, dan menghasilkan analgesia pasca operasi awal
yang lebih efektif.

Dexmedetomidine
Dibandingkan dengan clonidine, dexmedetomidine lebih selektif agonis reseptor a2-
adrenergik dengan onset kerja yang lebih cepat, lebih cepat waktu untuk mencapai konsentrasi
plasma puncak, dan waktu yang lebih singkat waktu paruh eliminasi. Oleh karena itu obat
dexemedetomidine lebih menguntungkan dalam profil farmakologis daripada clonidine, bila
digunakan untuk premedikasi. Sebuah studi awal membandingkan efek intranasal
dexmedetomidine 1 mg/kg dan midazolam 0,2 mg/kg pada induksi masker dan sedasi pra operasi
pada pasien anak, dan menemukan bahwa dexmedetomidine dan midazolam intranasal keduanya
efektif dalam mengurangi kecemasan saat anak berpisah dari orang tua. Midazolam lebih unggul
dari dexmedetomidine dalam memberikan kepuasan selama induksi masker. Kemudian, dua
metaanalisis dan ulasan yang lebih besar baru-baru ini menemukan bahwa premedikasi
dexmedetomidine dikaitkan dengan sedasi yang lebih memuaskan setelah pemisahan anak dari
orang tua dan setelah penerimaan masker. Premedikasi Dexmedetomidine juga menurunkan
jumlah permintaan untuk rescue analgesik setelah operasi, kejadian munculnya delirium, dan
kejadian menggigil pasca operasi. Namun, premedikasi dexmedetomidine menurunkan tekanan
darah sistolik dan denyut jantung, serta memperpanjang onset sedasi. Premedikasi
Dexmedetomidine juga dapat mengurangi keparahan nyeri pasca operasi akut dan mengurangi
kebutuhan analgesik.
Triazolam memiliki farmakologi yang mirip dengan benzodiazepine, yang digunakan
untuk sedative untuk mengobati kecemasan dan sulit tidur malam. Alprazolam dapat digunakan
sebagai obat alternatif yang digunakan untuk premedikasi sebelum pembedahan. Obat triazolam
dan alprazolam dapat mengurangi kecemasan, sedative dan amnesia sebagai premedikasi dari
anestesi. Dosis triazolam yang digunakan adalah 0,25mg/oral dan alprazolam dengan dosis
0,5mg/oral

2. Untuk mengurangi rasa sakit pasca operasi

6
 Analgesia preemptif, konsep pemberian rejimen analgesik sebelum stimulus bedah untuk
mengurangi keparahan dan durasi nyeri pasca operasi, berasal dari temuan eksperimental Woolf
dan Chong pada tahun 1983 bahwa sistem saraf pusat akan hipersensitif setelah jaringan perifer
cedera. Oleh karena itu, tujuan preemptive analgesia adalah sebagai berikut: (1) untuk
mengurangi nyeri pasca operasi akut setelah kerusakan saraf perifer dan cedera jaringan; (2)
untuk mencegah sensitisasi neuron pusat; dan (3) untuk menghambat perkembangan nyeri
pascaoperasi kronis (CPSP). Selama 3 dekade terakhir, ada banyak aplikasi klinis dari intervensi
analgesik yang berbeda untuk mencoba mencapai sasaran ini.
Ong et al menerbitkan makalah tinjauan sistematis lain tentang ini masalah pada tahun
2005, di mana mereka menganalisis 3261 pasien dari 66 uji coba terkontrol secara acak antara
tahun 1989 dan 2003: 17 uji coba pada NSAID sistemik, tujuh percobaan pada antagonis
reseptor NMDA sistemik, delapan percobaan pada opioid sistemik, 19 percobaan pada epidural
local anestesi dan opioid, dan 15 percobaan pada infiltrasi luka atau blok saraf perifer. Tiga
pengukuran hasil utama adalah intensitas nyeri, kebutuhan analgesik pascaoperasi tambahan, dan
waktu untuk rescue analgesik pertama. Untuk NSAID sistemik, enam percobaan disukai
pretreatment untuk intensitas nyeri, delapan percobaan analgesik tambahan yang disukai, dan
lima percobaan menyukai waktu untuk rescue analgesik. Untuk antagonis reseptor NMDA
sistemik dan opioid, tidak ada hasil yang signifikan secara statistik untuk preemptive analgesia.
Untuk infiltrasi lokal, lima percobaan signifikan untuk analgesia preemptive dalam tiga
pengukuran hasil utama. Untuk intervensi epidural, tujuh percobaan disukai pretreatment untuk
nyeri intensitas, 10 percobaan menyukai analgesik tambahan, dan lima percobaan yang disukai
untuk analgesik pertama. Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun preemptive analgesia
epidural menghasilkan perbaikan yang konsisten dalam ketiga ukuran hasil, sistemik preemptive
NSAID dan infiltrasi luka lokal keduanya menurunkan konsumsi analgetik dan megurangi waktu
untuk rescue analgesik pertama, tetapi tidak berdampak pada skor nyeri. Penulis artikel ini juga
membahas alasan untuk perbedaan antara hasil mereka dan hasil Moiniche et al. Mereka
menghubungkan ketidak miripan dengan populasi penelitian yang berbeda, dimasukkannya lebih
banyak percobaan dari periode 2001-2003, dan berbeda metode statistik.
Untuk mencegah CPSP
CPSP, rasa sakit yang bertahan selama> 3 bulan setelah operasi, menyumbang kelompok
terbesar kedua (22,5%) dari pasien klinik nyeri di Inggris. Insiden tertinggi nyeri kronis setelah

7
operasi diamati pada pasien yang menjalani amputasi (50-85%), diikuti oleh mereka yang
menjalani operasi jantung (30-55%), mastektomi (20-50%), dan torakotomi (10-65%). Bahkan
operasi kecil seperti hernia perbaikan memiliki insiden CPSP 5-30%.14 Kerusakan saraf dan
pusat sensitisasi memainkan peran penting dalam pengembangan CPSP. Strategi farmakologis
untuk mencegah CPSP meliputi:
Anestesi regional
Database Cochrane baru-baru ini mengungkapkan bahwa analgesia epidural untuk
torakotomi efektif dalam mengurangi risiko nyeri kronis pada 6 bulan. Mereka juga menemukan
bahwa blok paravertebral menyebabkan insiden nyeri kronis berkurang pada 5-6 bulan setelah
operasi kanker payudara. Anestesi spinal juga dapat membantu mengurangi insiden nyeri kronis
setelah operasi caesar jika dibandingkan dengan umum anestesi.
Antagonis reseptor NMDA
Banyak penelitian menunjukkan bahwa dosis rendah ketamin pada pasien menjalani
berbagai operasi dapat mempotensiasi analgesia opioid, meningkatkan kontrol nyeri, serta
mengurangi kejadian pengembangan CPSP. Kombinasi analgesia epidural intraoperative dan
ketamin intravena mengurangi hiperalgesia dan nyeri kronis setelah operasi pencernaan besar,
dibandingkan dengan analgesia intravena saja.
Gabapentinoid
Sebuah tinjauan baru-baru ini memberikan bukti kuat bahwa perioperative penerapan
gabapentinoid mengurangi kejadian CPSP. Di analisis mereka, enam dari delapan percobaan
gabapentin menunjukkan pengurangan moderat hingga besar dalam pengembangan CPSP. Itu
analisis juga menemukan pengurangan yang sangat besar dalam pengembangan CPSP dalam dua
dari tiga studi tentang pregabalin.
Konsep yang sama seperti pada profilaksis PONV, multimodal Regimen analgesia
dengan kombinasi opioid dan multi pleagen untuk menargetkan di berbagai jalur dan
neurotransmitter terlibat dalam nosiseptif dan hiperalgesia, dapat memberikan pereda nyeri pasca
operasi saat istirahat dan setelah bergerak, kurangi konsumsi opiod, mengurangi efek samping
terkait opioid, dan mencegah kemungkinan sensitisasi neuron pusat. Gabapentin dan pregabalin
telah digunakan sebagai bagian dari rejimen analgesia multimodal pada periode perioperatif,
karena mereka dapat menghambat pusat sensitisasi.

8
Efek pada nyeri pasca operasi akut
Gabapentin pra operasi pada berbagai dosis (300-1200 mg) dapat mengurangi keparahan
nyeri pasca operasi dan mengurangi penggunaan konsumsi opioid dalam berbagai jenis operasi,
termasuk operasi perut dan bedah panggul, bedah payudara, bedah tulang belakang, bedah
ortopedi, bedah kepala dan leher, serta bedah toraks. Optima Dosis gabapentin sebelum operasi
adalah 600 mg pada operasi diskus lumbal, seperti yang ditemukan dalam studi dosis-respons
oleh Pandey et al. dosis pasien menunjukkan lebih banyak efek samping tanpa pengurangan lebih
lanjut dari intensitas nyeri dan konsumsi analgesik. Dalam penelitian lain, gabapentin pra dan
pasca operasi mengurangi gerakan yang ditimbulkan nyeri dan pemulihan fungsional yang lebih
baik. Kami juga melaporkan efek analgesik gabapentin pada sakit kepala pasca tusukan dura,
Pregabalin juga ditemukan memiliki efek menguntungkan pada skor nyeri pasca operasi dan
kebutuhan analgesik 24 jam setelah bedah gigi dan ginekologi. Sampai saat ini, tidak ada data
berbasis bukti yang tersedia untuk menetapkan durasi optimal dan dosis pengobatan
gabapentinoid pasca operasi, atau untuk menentukan waktu yang ideal untuk pemberian obat
baik sebelum atau sesudah operasi. Efek samping gabapentinoid yang paling umum adalah
mengantuk dan pusing. Gabapentin juga dapat mengerahkan perioperative sifat ansiolitik, karena
bertindak sebagai penstabil suasana hati.

3. Untuk mencegah PONV

Mual dan muntah pasca operasi
Sekitar sepertiga dari pasien bedah yang menerima anestesi yang terdiri dari anestesi
inhalasi dan opioid mengalami PONV. Insiden PONV akan secara dramatis meningkat menjadi
70-80% pada kelompok pasien berisiko tinggi tanpa profilaksis PONV. Patofisiologi PONV
rumit, dan beberapa jenis reseptor dan mediatornya telah terlibat di PONV: (1) reseptor serotonin
tipe 3 (5-HT3); (2) jenis dopamine 2 reseptor; (3) reseptor histamin tipe 1; (4) reseptor tipe 1
kolinergik muskarinik; (5) reseptor steroid; dan (6) tipe neurokinin 1 (NK1) reseptor.
Berdasarkan temuan ini, profilaksis PONV modern mengadopsi prinsip pendekatan multimodal
untuk mengobati risiko tinggi pasien dengan setidaknya dua atau tiga jenis antagonis reseptor
yang berbeda, daripada hanya meningkatkan dosis satu antagonis reseptor tunggal, untuk
mencegah terjadinya PONV.

9
Mual dan muntah pasca dipulangkan
Mual dan muntah post discharge (PDNV) menerima lebih banyak perhatian ketika lebih
banyak prosedur bedah dilakukan pada dasar rawat jalan. Insiden keseluruhan PDNV adalah
37% di 48 jam pertama setelah keluar dari rumah sakit. Apfel et al mengidentifikasi lima faktor
risiko independen untuk PDNV: (1) jenis kelamin perempuan; (2) usia 50 tahun; (3) riwayat
PONV; (4) penggunaan opioid pasca anestesi di unit perawatan; dan (5) mual di unit perawatan
pasca anestesi. Tergantung pada jumlah faktor risiko, risiko PDNV dapat diprediksi sebagai
10%, 20%, 30%, 50%, 60%, dan 80%, masing-masing. Tidak seperti skor risiko yang
disederhanakan untuk PONV yang dikembangkan oleh penulis yang sama, Apfel et al
menemukan bahwa status tidak merokok bukan merupakan faktor risiko untuk memprediksi
PDNV. Mereka juga mencatat banyak perbedaan lain antara faktor risiko PONV dan PDNV.
Mereka menemukan, untuk Misalnya, bahwa teknik bedah dan total intravena anestesi tidak
signifikan secara statistik untuk PDNV. Sebuah konsensus pedoman untuk mencegah terjadinya
PDNV belum dikembangkan.

Pendekatan multimodal untuk profilaksis pada pasien berisiko tinggi untuk

mengembangkan PONV dan sebagai terapi penyelamatan pada pasien yang mengembangkan
PONV di unit perawatan post anestetik bekerja dengan baik karena kompleksitas sistem yang
terlibat dalam patogenesis PONV. Obat-obatan yang memodulasi aktivitas di pusat muntah dan
CRTZ terlihat pada Tabel 34-1 dan akan dibahas pada bagian berikut.

10
Antikolinergik
SKOPOLAMIN
Pencegahan Mual yang Diinduksi Gerakan dan Mual dan Muntah
Pasca operasi penyerapan transdermal dari skopolamin memberikan konsentrasi terapi
plasma yang berkelanjutan, yang melindungi dari mual yang diinduksi oleh gerakan biasanya
tanpa menimbulkan efek samping seperti sedasi, cycloplegia, atau pengeringan sekresi. Sebagai
contoh, aplikasi skopolamin pascainaurikular menghasilkan obat sekitar 5 µg per jam selama 72
jam (total dosis yang diserap adalah ˂ 0,5 mg). Perlindungan terhadap mual yang diinduksi
gerakan paling besar jika aplikasi skopolamin transdermal dimulai setidaknya 4 jam sebelum
stimulus berbahaya. Pemberian skopolamin transdermal setelah timbulnya gejala kurang efektif
daripada pemberian profilaksis. Perlindungan yang sama terhadap mual yang diinduksi oleh
gerakan dengan pemberian skopolamin oral atau intravena (IV) akan membutuhkan dosis besar,
menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan dan penerimaan pasien yang buruk
berikutnya. Aplikasi transdermal dari tambalan skopolamin telah terbukti memberikan efek
antiemetik yang signifikan pada pasien yang mengalami mabuk perjalanan dan pada mereka

11
yang diobati dengan analgesia yang dikontrol pasien atau morfin epidural untuk pengelolaan
nyeri pasca operasi.10
Telah diketahui bahwa mabuk perjalanan disebabkan oleh stimulasi alat vestibular. Juga
telah ditunjukkan bahwa opioid morfin dan sintetis meningkatkan sensitivitas vestibular terhadap
gerak. Diasumsikan bahwa skopolamin menghambat transmisi ke medula impuls yang timbul
karena stimulasi berlebih pada alat vestibular telinga bagian dalam. Memang, penerapan patch
transdermal skopolamin (TDS) sebelum induksi anestesi melindungi terhadap mual dan muntah
setelah operasi telinga tengah, yang kemungkinan disebabkan oleh perubahan fungsi alat
vestibular. 10
Lebih lanjut, TDS profilaksis yang diterapkan pada malam hari sebelum operasi
menurun tetapi tidak menghilangkan terjadinya mual dan muntah setelah laparoskopi rawat jalan
menggunakan anestesi umum.11 Sebaliknya, tidak semua laporan menggambarkan efek
antiemetik pada pasien yang diobati dengan TDS yang menjalani anestesi umum. 12 Namun,
Apfel dan kolega13 melakukan meta-analisis dari 25 studi TDS yang digunakan untuk mengobati
PONV dan menemukan bahwa TDS dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada PONV
dengan aplikasi awal dan akhir selama 24 jam pertama setelah dimulainya anestesi. TDS
dikaitkan dengan prevalensi gangguan visual yang lebih tinggi pada 24 hingga 48 jam setelah
operasi, tetapi tidak ada efek samping lain yang dicatat. Beberapa gangguan visual mungkin
disebabkan oleh anisocoria, yang telah dikaitkan dengan kontaminasi mata setelah manipulasi
digital dari tambalan TDS.14 Lebih dari 90% dari pupil melebar unilateral terjadi pada sisi yang
sama dengan tambalan. Diagnosis ini dikonfirmasi oleh riwayat dan kegagalan midriasis untuk
merespons pemasangan pilocarpine topikal.

Sindrom Antikolinergik
Pusat Skopolamin dan atropin dapat memasuki sistem saraf pusat (SSP) dan
menghasilkan gejala yang ditandai sebagai sindrom antikolinergik sentral. Gejala berkisar dari
gelisah dan halusinasi hingga mengantuk dan tidak sadar. Agaknya, respons ini mencerminkan
blokade reseptor kolinergik muskarinik dan penghambatan kompetitif dari efek asetilkolin dalam
CNS. Glikopirrolat tidak mudah melewati sawar darah-otak dan karenanya tidak mungkin
menyebabkan sindrom antikolinergik sentral. Namun demikian, sindrom antikolinergik sentral
telah dikaitkan dengan pemberian IV obat antikolinergik sebelum induksi anestesi.15

12
 Physostigmine, obat antikolinesterase amina tersier yang larut dalam lemak yang
diberikan dalam dosis 15 hingga 60 µg/kg IV, adalah pengobatan khusus untuk sindrom
antikolinergik sentral. Perawatan mungkin perlu diulang setiap 1 hingga 2 jam. Edrophonium,
neostigmine, dan pyridostigmine bukanlah penangkal yang efektif karena struktur amonium
kuaterner mencegah obat-obat ini masuk dengan mudah ke SSP. Sindrom antikolinergik sentral
sering disalahartikan sebagai pemulihan yang terlambat dari anestesi. Ventilasi mungkin
tertekan. Diferensiasi sindrom ini dari penyebab lain dari kebingungan perioperatif adalah
mungkin dengan pemberian Physostigmine IV lambat, 0,4 mg / kg.

Penurunan Tekanan Penghalang

Tekanan penghalang adalah perbedaan antara tekanan lambung dan tekanan sfingter
esofagus yang lebih rendah. Pemberian atropin, 0,6 mg IV, atau glikopirrolat, 0,2 hingga 0,3 mg
IV, menurunkan tekanan sfingter esofagus yang lebih rendah dan dengan demikian menurunkan
tekanan penghalang dan resistensi yang melekat pada refluks cairan asam ke dalam esofagus. 16
Efek ini dapat bertahan lebih lama dengan glikoprolat (60 menit) daripada setelah pemberian
atropin (40 menit).

Benzamida
METOCLOPRAMIDE
Benzamida menstimulasi saluran pencernaan melalui mekanisme kolinergik, yang
menghasilkan (a) kontraksi sfingter esofagus bagian bawah dan fundus lambung, (b) peningkatan
motilitas lambung dan usus halus, dan (c) penurunan aktivitas otot pada pilorus dan duodenum
ketika kontrak perut. Metoclopramide dan domperidone adalah dua benzamida yang saat ini
digunakan, tetapi domperidone tidak tersedia di Amerika Serikat karena Administrasi Makanan
dan Obat-obatan AS (FDA) khawatir tentang penggunaannya pada wanita menyusui
(meningkatkan produksi susu). Oleh karena itu ulasan ini akan fokus pada metoclopramide, yang
mungkin memiliki efek perifer seperti yang baru saja dijelaskan atau karena mudah melintasi
sawar darah-otak mungkin memiliki efek langsung pada CRTZ dan/atau pusat muntah karena
efek antidopaminergiknya.
Sebuah meta-analisis dari 30 percobaan yang mengevaluasi 10 mg metoklopramida
sistemik pada hasil PONV menyimpulkan bahwa dibandingkan dengan plasebo metoklopramid,

13
kejadian PONV 24 jam berkurang dengan rasio odds 0,58 dengan interval kepercayaan 95% dari
0,43 menjadi 0,78. Jumlah yang dibutuhkan untuk perawatan adalah 7.8. 17 Karena aktivitas
antidopaminergiknya, metoclopramide harus digunakan dengan hati-hati jika semua pasien
dengan penyakit Parkinson, sindrom kaki gelisah, atau yang memiliki kelainan gerakan yang
terkait dengan penghambatan atau penipisan dopamin.18
Pada pasien tanpa gangguan gerakan yang diketahui, reaksi ekstrapiramidal dystonic
(krisis okulogirik, opisthotonus, trismus, torticollis) terjadi pada kurang dari 1% pasien yang
diobati secara kronis dengan metoklopramid. Meskipun biasanya masalah pada dosis oral besar
(40 hingga 80 mg setiap hari) diberikan secara kronis, ada laporan disfungsi neurologis terkait
dengan pemberian metoclopramide sebelum operasi.19 Reaksi ekstrapiramidal ini identik dengan
sindrom Parkinson yang ditimbulkan oleh obat antipsikotik yang memusuhi pasien. Tindakan
SSP dopamin.20 Akathisia, perasaan tidak nyaman dan gelisah di ekstremitas bawah, dapat
mengikuti pemberian IV metoklopramid, kadang-kadang sangat parah sehingga dapat
mengakibatkan pembatalan operasi21 atau yang dapat bermanifestasi di unit perawatan
postanesthesia. 18,22

Benzodiazepin
MIDAZOLAM
Aktivitas benzodiazepin relatif terkenal tetapi sehubungan dengan kemungkinan
mekanisme aksi dalam PONV, benzodiazepin dapat menurunkan sintesis dan pelepasan dopamin
dalam CRTZ.23,24 Karena banyak, jika bukan mayoritas pasien, menerima benzodiazepin yang
diberikan bagian dari anestesi umum dan regional dan untuk perawatan anestesi yang dipantau,
diskusi panjang tentang peran mereka dalam profilaksis dan untuk terapi penyelamatan PONV
mungkin tidak diperlukan. Namun, pada pasien yang pemberian benzodiazepine tidak
direncanakan tetapi yang beresiko PONV, jika midazolam digunakan untuk efek antiemetiknya,
harus diberikan IV menjelang akhir prosedur pembedahan 25 atau dengan infus kontinu dalam
intubasi dan ventilasi pasien di unit perawatan intensif.26

Butyrophenones
DROPERIDOL DAN HALOPERIDOL

14
 Setelah FDA menempatkan pembatasan kotak hitam pada droperidol karena
hubungannya dengan sindrom QT yang berkepanjangan, banyak dokter berhenti menggunakan
droperidol. Namun, pembatasan FDA terhadap droperidol adalah untuk beberapa laporan kasus
dengan dosis yang lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk pengobatan PONV. Karena
kemanjurannya pada dosis rendah, penggunaan droperidol telah meningkat selama beberapa
tahun terakhir untuk profilaksis dan sebagai terapi penyelamatan sebagai antiemetik. Dosis
profilaksis droperidol 0,625 hingga 1,25 mg IV efektif untuk pencegahan dan pengobatan
PONV.
Haloperidol juga memiliki sifat antiemetik ketika digunakan dalam dosis rendah, 0,5
hingga 2 mg IV. Pada dosis ini, sedasi tidak terjadi. Gejala ekstrapiramidal, bagaimanapun,
adalah risiko dari semua obat yang melibatkan blokade reseptor dopamin di otak dan oleh karena
itu, obat ini harus digunakan dengan hati-hati jika sama sekali pada pasien dengan penyakit
Parkinson, sindrom kaki gelisah, dan penyakit lain yang berkaitan dengan aktivitas
dopaminergik. Untuk pasien di mana antagonisme dopamin tidak menjadi perhatian, droperidol
sama efektifnya dengan deksametason atau ondansetron dalam mencegah dan mengobati
PONV.Prophylactic doses of droperidol of 0.625 to 1.25 mg IV are effective for the prevention
and treatment of PONV. 27

Kortikosteroid
DEKSAMETHASON
Deksametason telah terbukti bermanfaat dalam pengelolaan PONV tetapi mekanisme
aktivitas antiemetik tidak jelas. Kortikosteroid diusulkan untuk menghambat sintesis
prostaglandin dan mengontrol pelepasan endorfin secara terpusat. Seperti yang sudah dibahas,
deksametason memiliki khasiat yang mirip dengan ondansetron dan droperidol27 dan dengan
profil efek samping minimal yang terkait dengan penggunaan satu kali. Pasien obesitas dan
diabetes berada pada peningkatan risiko hiperglikemia perioperatif ketika mereka menerima
deksametason dosis tunggal. droperidol27 dengan profil dosis yang minimal.
Antagonis Reseptor 5-HT3 Reseptor 5-HT3 adalah kation nonselektif yang diikat oleh
ligan yang bersemangat. Saluran ion adalah pentamer yang terdiri dari lima monomer yang
membentuk pori sentral, yang dapat dengan mudah diserap oleh kation kecil. Reseptor 5-HT3
didistribusikan secara luas pada neuron enterik di saluran pencernaan dan otak. Serotonin

15
dilepaskan dari sel-sel enterochromaffin usus kecil, merangsang aferen vagal melalui reseptor 5-
HT3, dan memulai refleks muntah. Antagonisme reseptor 5-HT3 menghasilkan efek antiemetik.
Antagonis reseptor 5-HT3 yang digunakan secara klinis selektif untuk reseptor ini dengan
hampir tidak ada ikatan yang signifikan dengan subtipe reseptor 5-HT lainnya.

Penggunaan Klinis
Antagonis reseptor 5-HT3 mewakili (ondansetron, tropisetron, granisetron, dolasetron)
kemajuan yang signifikan dalam profilaksis dan pengobatan mual dan muntah karena mereka
sangat spesifik dan menimbulkan efek samping minimal. Obat-obatan yang bertindak sebagai
antagonis kompetitif pada reseptor 5-HT3 adalah antiemetik yang berguna dalam profilaksis dan
pengobatan kemoterapi dan mual dan muntah yang diinduksi terapi radiasi. 28 Selanjutnya,
antagonis reseptor 5-HT3 ini terbukti sangat efektif dalam pencegahan dan pengobatan PONV.
Antagonis reseptor serotonin tidak efektif dalam pengobatan mual dan muntah yang diinduksi
gerak, juga tidak efektif untuk PONV yang disebabkan oleh stimulasi vestibular karena alat
vestibular dan inti trus solitarius kaya akan reseptor muskarinik dan histamin yang tidak akan
diblokir oleh antagonis reseptor 5-HT3. Kenyamanan penggunaan, kemanjuran, dan profil
keamanan adalah beberapa alasan untuk popularitas antagonis reseptor 5-HT3 untuk manajemen
PONV.

Farmakokinetik
Antagonis reseptor 5-HT3 mudah diserap setelah pemberian oral dan siap melewati sawar
darah-otak. Setelah pemberian IV, konsentrasi otak maksimum dicapai dengan cepat. Antagonis
ini terikat pada protein (60% hingga 75%). Metabolisme oleh berbagai subtipe enzim sitokrom
P450 dan metabolit menjalani ekskresi ginjal utama.

Ondansetron
Ondansetron adalah turunan karbazalon yang secara struktural terkait dengan serotonin
dan memiliki sifat antagonis reseptor subtipe 5-HT3 spesifik tanpa mengubah aktivitas reseptor
dopamin, histamin, adrener gik atau kolinergik. Akibatnya, ondansetron bebas dari efek samping

16
neurologis yang umum terjadi pada droperidol dan metoclopramide. 31 Ondansetron efektif ketika
diberikan secara oral atau IV dan memiliki bioavailabilitas oral sekitar 60% dengan konsentrasi
darah terapeutik muncul 30 hingga 60 menit setelah pemberian. Metabolisme menjadi metabolit
tidak aktif terjadi terutama di hati dan waktu paruh eliminasi adalah 3 hingga 4 jam.
Efek samping yang paling umum dilaporkan dari pengobatan dengan ondansetron adalah
sakit kepala dan diare. Peningkatan sementara dalam konsentrasi plasma enzim transaminase hati
telah diamati hanya pada pasien yang menerima kemoterapi dan mungkin disebabkan oleh obat-
obat ini daripada ondansetron. Aritmia jantung dan gangguan konduksi (blok atrioventrikular)
telah dilaporkan setelah pemberian IV ondansetron dan metoclopramide. 28 Ondansetron dan
antagonis reseptor 5-HT3 lainnya dapat menyebabkan sedikit perpanjangan interval QTc pada
elektrokardiogram pasien yang dirawat, tetapi hal ini belum menciptakan tingkat kekhawatiran
yang sama seperti yang dikaitkan dengan droperidol karena alasan yang tidak jelas.
Diperkirakan bahwa untuk setiap 100 pasien yang menerima ondansetron untuk
pencegahan PONV, 20 pasien tidak akan muntah yang akan muntah tanpa pengobatan ("jumlah
yang diperlukan untuk mengobati"), dan tiga dari 100 pasien tersebut akan mengalami sakit
kepala yang akan mengalami tidak memiliki efek samping ini tanpa obat ("jumlah yang
diperlukan untuk membahayakan").32 Ondansetron, 4 hingga 8 mg IV (diberikan lebih dari 2
sampai 5 menit segera sebelum induksi anestesi), sangat efektif dalam mengurangi kejadian
PONV di populasi pasien yang rentan (operasi ginekologi rawat jalan, operasi telinga tengah).
Pemberian ondansetron oral (0,15 mg / kg) atau IV (0,05 hingga 0,15 mg/kg) efektif dalam
mengurangi kejadian muntah pasca operasi pada anak-anak remaja yang menjalani operasi rawat
jalan, termasuk operasi tonsilektomi dan strabismus.
Ondansetron, meskipun sangat efektif dalam mengurangi insiden dan intensitas PONV,
tidak sepenuhnya menghilangkan komplikasi ini. Ciri yang paling signifikan dari profilaksis dan
pengobatan ondansetron adalah kebebasan relatif dari efek samping dibandingkan dengan kelas
obat antiemetik yang dijelaskan lainnya. Penggunaan propofol untuk induksi dan pemeliharaan
anestesi hampir sama efektifnya dengan ondansetron dalam mencegah PONV (masing-masing
19% vs 26%) dan ondansetron terus memiliki efek antiemetik ketika digunakan dalam anestesi
berbasis propofol.

Tropisetron

17
 Tropisetron adalah ester asam indoleasetat dari tropin yang memiliki efek penghambat
reseptor 5-HT3 yang sangat selektif. Dibandingkan dengan ondansetron, tropisetron memiliki
manfaat waktu paruh eliminasi yang lebih lama (7,3 jam vs 3,5 jam). Secara keseluruhan, efek
menguntungkan dan efek samping dari tropisetron menyerupai ondansetron.
Obat ini juga efektif dalam pengobatan gejala yang berkaitan dengan sindrom karsinoid
dan mungkin juga memiliki sifat gastrokinetik. Sebagai antiemetik, tropisetron efektif dalam
pencegahan kemoterapi dan emesis yang diinduksi radioterapi dan dalam pencegahan PONV
ketika diberikan (2 hingga 5 mg IV) sebelum induksi anestesi umum. 34 Pengobatan penyelamatan
dengan dosis tunggal tropisetron seringkali efektif. dalam mengurangi mual dan muntah lebih
lanjut.35 Tropisetron tidak mencegah PONV yang terkait dengan morfin epidural, sedangkan
deksametason (5 mg IV) efektif.

Granisetron
Granisetron adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang lebih selektif daripada ondansetron.
Seperti ondansetron, granisetron efektif secara oral dan IV. Dosis serendah 0,02 hingga 0,04
mg/kg IV telah dijelaskan sebagai efektif dalam pencegahan emesis yang diinduksi kemoterapi
dan pencegahan PONV.28 Pemberian deksametason secara bersamaan meningkatkan secara
signifikan kemanjuran antiemetik akut granisetron.37,38
Metabolisme terhadap metabolit terjadi di hati dengan hanya sekitar 10% dari obat yang
diekskresikan tidak berubah oleh ginjal. Penghapusan setengah waktu granisetron (9 jam) adalah
2,5 kali lebih lama dari ondansetron dan karenanya mungkin memerlukan dosis yang lebih
jarang. Misalnya, satu dosis granisetron mungkin efektif selama 24 jam. Efek samping ringan
dan termasuk sakit kepala, sedasi, dan diare.

Dolasetron
Dolasetron adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang sangat kuat dan selektif yang efektif
dalam pencegahan mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi dan PONV setelah pemberian
oral atau IV. Setelah pemberiannya, dolasetron dengan cepat dimetabolisme menjadi
hidrodolasetron, yang bertanggung jawab atas efek antiemetik. Hydrodolasetron memiliki waktu
paruh eliminasi sekitar 8 jam dan sekitar 100 kali lebih kuat sebagai antagonis serotonin daripada
senyawa induknya.

18
 Dolasetron dosis tunggal IV, 1,8 mg, setara dengan ondansetron, 32 mg IV, dan
granisetron, 3 mg IV, dalam mencegah mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi. PONV
mapan secara efektif dihilangkan dengan pengobatan dengan dolasetron, 12,5 mg IV.39
Dolasetron oral, 25 hingga 50 mg, efektif sebagai profilaksis untuk menurunkan PONV.
Meskipun jalur serotonergik terlibat dalam pengembangan menggigil pasca operasi, dolasetron
tidak efektif dalam mencegah komplikasi ini.40 Efek samping termasuk sakit kepala, pusing, dan
peningkatan nafsu makan. Tidak jelas apakah peningkatan denyut jantung yang dikaitkan dengan
dolasetron berbeda dari kejadian yang diamati pada pasien yang diobati dengan plasebo.

Antagonis Reseptor Histamin

Efek histamin dimediasi melalui reseptor histamin, dan setidaknya tiga subtipe reseptor
histamin telah diidentifikasi dan diklasifikasikan sebagai H1, H2, dan H3. Histamin bertindak
melalui reseptor H1 dan hidrolisis inositol fosfolipid membangkitkan kontraksi otot polos di
saluran pencernaan. Antihistamin nonspesifik, kemungkinan bekerja pada reseptor H1 termasuk
diphenhydramine, dimenhydrinate, cyclizine, dan promethazine digunakan sebagai antiemetik.

Dimenhydrinate (dipasarkan sebagai Dramamine) telah digunakan untuk mengobati

PONV dan juga mabuk perjalanan. Ini berspekulasi bahwa kemanjuran dimenhydrinate dalam
mabuk perjalanan dan penyakit telinga bagian dalam mungkin disebabkan oleh penghambatan
fungsi integratif inti vestibular dengan mengurangi input vestibular dan visual. Manipulasi otot-
otot ekstraokular seperti pada operasi strabismus dapat memicu refleks "okuloemetik" mirip
dengan refleks okulokardiak yang digambarkan dengan baik. Jika busur aferen refleks ini juga
tergantung pada integritas aparatus nuklei vestibular, maka dimenhydrinate dapat melemahkan
atau memblokir refleks ini dan mengurangi insidensi PONV. Pemberian dimenhydrinate, 20 mg
IV, pada orang dewasa mengurangi muntah setelah operasi rawat jalan.41 Pada anak-anak,
dimenhydrinate, 0,5 mg/kg IV, secara signifikan mengurangi kejadian muntah setelah operasi
strabismus.42

19
4. Untuk mengurangi menggigil pasca operatif
Anestesi umum dan regional dapat mengganggu termoregulasi selama paparan dingin,
dan menggigil pasca anestesi telah terjadi dilaporkan pada 40-64% pasien (rata-rata 55%) tanpa
profilaksis. Berbagai intervensi farmakologis dan nonfarmakologis diuji untuk mencegah pasien
menderita hipotermia, yang menunjukkan efektivitas yang sama. Berikut kami uraikan efek
profilaksis farmakologis saja. Obat anti menggigil yang ditemukan dalam literatur dapat
dikategorikan menjadi beberapa kelas: (1) agonis atau antagonis reseptor opioid; (2) analgesik
kerja sentral lainnya seperti tramadol dan nefopam; (3) a2- agonis reseptor seperti clonidine dan
dexmedetomidine; (4) penghambat kolinesterase seperti physostigmine dan antikolinergik:
atropin; (5) stimulan saraf pusat seperti methylphenidate; (6) Antagonis reseptor N-metil-D-
aspartat seperti ketamin dan magnesium sulfat; (7) agen antiserotonergik seperti: seperti
ondansetron, granisetron, dolasetron, dan urapidil; (8) agonis reseptor asam g-aminobutirat
seperti midazolam dan propofol; (9) penghambat saluran natrium seperti lidokain; (10)
benzodiazepine antagonis reseptor seperti flumazenil; dan (11) agen antiinflamasi seperti
deksametason. Pada tahun 2004, Kranke et al secara sistematis meninjau secara acak uji coba

20
terkontrol pada kemanjuran dosis tunggal parenteral obat untuk pencegahan menggigil pasca
operasi, dan menemukan bahwa clonidine 65-300 mg (1078 pasien), meperidine 12.5-35 mg
(250 pasien), tramadol 35-220 mg (250 pasien), dan nefopam 6,5-11 mg (204 pasien) semuanya
lebih efektif daripada kontrol. Manfaat relatif (RB) adalah 1,58 [95% confidence interval (CI),
1,43e1,74], dengan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati (NNT) 3,7, untuk semua dosis
clonidine yang diuji; 1,67 (95% CI, 1.37e2.03), dengan NNT dari 3, untuk semua dosis
meperidin yang diuji; 1,93 (95% CI, 1.56e2.39), dengan NNT 2,2, untuk semua dosis tramadol
yang diuji; dan 2,62 (95% CI,
2.02e3.40), dengan NNT 1,7, untuk semua dosis nefopam yang diuji. Park et al24 pada tahun
2012 melakukan meta-analisis secara acak uji coba terkontrol pada kemanjuran obat
antishivering. Mereka mengkategorikan obat antishivering menjadi obat dengan efikasi tinggi,
sedang, dan rendah. Meperidin, tramadol, dan nefopam adalah obat antishivering yang sangat
efektif dengan RB gabungan >2 dan NNTof 2. Obat serupa dengan kemanjuran tinggi adalah
ketamin, dexmedetomidine, granisetron, dan physostigmine, dengan gabungan RB 1,8 dan NNT
3, Anti menggigil efektif menengah obat-obatannya adalah clonidine dan magnesium sulfate,
dengan RB 1,5 dan NNT 4. Obat-obatan dengan kemanjuran yang lebih rendah adalah
deksametason dan fentanil, dengan RB 1.2e1.3 dan NNT 5e9.

5. Untuk mengurangi pruritus pasca operasi

Pruritus adalah efek samping yang paling umum dari opioid neuraksial, dengan insiden
bervariasi dari 30% sampai 100%. Ibu hamil sepertinya lebih rentan terhadap pruritus, dengan
peningkatan insiden antara 60% dan 100%, dan tampaknya terkait dan dosis estrogen dependen.
Meskipun mekanisme pastinya masih belum jelas, ini percaya bahwa aktivasi reseptor m-opioid
di neuron tanduk dorsal atau di "pusat gatal" medula oleh migrasi cephalad dari opioid neuraksial
adalah alasan utama. Modulasi jalur serotoninergik oleh interaksi reseptor opioid dan 5-HT3 dan
keterlibatan prostaglandin juga penting dalam neuroaksial pruritus yang diinduksi opioid.
Strategi farmakologis untuk mencegah atau mengobati kejadian tersebut meliputi: antagonis
reseptor 5-HT3, antagonis opioid, antihistamin, NSAID, dan droperidol. Bonnet et al telah
meninjau efek profilaksis 5-HT3 antagonis reseptor pada pruritus yang diinduksi oleh opioid
neuraksial (keduanya opioid hidrofilik dan lipofilik) dalam prosedur bedah yang berbeda (bedah
sesar, bedah umum, bedah ortopedi, dan pembedahan urologi). Mereka menganalisis 1337 pasien

21
dalam 15 uji coba terkontrol secara acak dan tersamar ganda, dan menemukan bahwa antagonis
reseptor 5-HT3 (ondansetron, granisetron, tropisetron, dan dolasetron) secara signifikan
mengurangi kejadian pruritus. Mereka juga menemukan bahwa profilaksis 5-HT3 antagonis
reseptor menurunkan keparahan pruritus dan permintaan pengobatan untuk pruritus. Insiden dan
intensitas PONV, komplikasi lain yang sering terjadi pada opioid neuraksial, juga berkurang.
Kemudian, George et al meninjau efek profilaksis 5-HT3 antagonis reseptor untuk pencegahan
dan pengobatan pruritus, mual, dan muntah pada wanita yang menjalani persalinan sesar dengan
morfin intratekal. Mereka membedakan analisis dari orang-orang dari Bonnet et al dengan
memasukkan hanya satu jenis opioid (morfin) diberikan hanya melalui satu rute (intratekal)
hanya dalam satu jenis pembedahan (operasi caesar).

Pencegahan pruritus
Ada banyak kesamaan antara nyeri dan pruritus. Berdasarkan pengamatan ini, kami
berasumsi bahwa gabapentin mungkin memiliki efek antipruritus terhadap pruritus yang
diinduksi morfin intratekal. Kami menemukan bahwa gabapentin 1200 mg pra operasi
menurunkan insiden pruritus yang diinduksi morfin intratekal, onset waktu pruritus yang
tertunda, dan penurunan keparahan pruritus, dan juga mengamati bahwa lebih sedikit pasien
yang membutuhkan pengobatan antipruritus dibandingkan dengan mereka yang berada di
kelompok plasebo.

6. Untuk mengurangi sekresi lambung

Pencegahan pneumonitis aspirasi yang disebabkan oleh regurgitasi cairan lambung dari
perut penuh pasien yang puasa tidak cukup atau dari perut ibu melahirkan selalu menjadi
tantangan untuk ahli anestesi. Kecuali puasa, tindakan yang tepat untuk mencegah aspirasi
termasuk dekompresi lambung, percepatan pengosongan, dan penerapan teknik urutan cepat
intubasi bersama dengan manuver Sellick. Kami juga akan memberikan premedikasi yang dapat
menghambat sekresi getah lambung dan mengurangi volume cairan lambung dan keasaman,
seperti antagonis reseptor H2 (H2RA) atau penghambat pompa proton (PPI). Banyak uji klinis
telah membandingkan kemanjuran H2RA dengan bahwa PPI dalam hal mengurangi volume
cairan lambung dan keasaman. Clark et al menganalisis 913 pasien dalam tujuh percobaan
membandingkan efek ranitidin dengan PPI pada sekresi lambung. Kolom hasil analisis mereka

22
menunjukkan bahwa ranitidine lebih efektif daripada PPI dalam mengurangi volume cairan
lambung dan keasaman. Ranitidin dapat menurunkan volume aspirasi lambung dengan cara rata-
rata dan meningkatkan PH lambung sebesar rata-rata unit pH 0,85. Dalam meta-analisis lain,
Puig et al menganalisis lebih lanjut 1673 pasien dalam 18 percobaan untuk membandingkan
antara kemanjuran H2RA dan PPI dalam mengurangi risiko aspirasi. Mereka membandingkan
jumlah pasien berisiko di bawah obat yang berbeda dengan dosis optimal, jadwal pemberian, dan
rute pemberian. Dua puluh satu dari 726 pasien (2,8%) pada kelompok H2RA versus 51 dari 736
pasien (6,9%) pada kelompok PPI berada pada risiko aspirasi asam. Untuk obat-obatan diberikan
secara oral, 13 dari 553 pasien (2,4%) pada kelompok H2RA dibandingkan 45 dari 600 (7,5%)
pada kelompok PPI berisiko mengalami aspirasi asam. Sebaliknya, risiko akan serupa jika kedua
kelompok diberi obat oleh rute intravena (3,8% pada kelompok H2RA vs 4,8% pada PPI
kelompok). Dalam analisis mereka, H2RA juga lebih unggul dari PPI untuk mengurangi
keasaman lambung bila diberikan secara oral dalam dosis tunggal beberapa jam sebelumnya
untuk anestesi. Namun, tidak ada perbedaan yang diamati ketika obat diberikan dalam dua dosis
terpisah (malam sebelum operasi) dan pagi hari operasi atau bila diberikan secara intravena.

7. Mencegah reaksi alergi

Reaksi hipersensitivitas selama periode perioperatif meningkat dan berpotensi
mengancam jiwa. Oleh karena itu, penekanan utama diberikan pada pencegahan. Kami
melakukan tinjauan untuk memeriksa tindakan mana yang harus diambil untuk mencegah reaksi
terhadap produk yang digunakan dalam operasi elektif dan darurat. Setiap pasien dengan riwayat
anafilaksis sebelumnya atau reaksi parah selama anestesi harus dirujuk ke ahli alergi untuk
mendeteksi senyawa penyebab. Namun, identifikasi agen pemicu tidak selalu layak karena
akurasi tes diagnostik yang rendah. Dalam kasus ini dan ketika operasi darurat diperlukan, harus
dipertimbangkan untuk mengganti semua obat yang diberikan sebelum timbulnya reaksi dengan
alternatif. Lebih lanjut, setiap agen reaksi silang dan lateks, terutama pada pasien yang termasuk
dalam populasi berisiko alergi lateks harus dihindari. Pada pasien yang rentan, premedikasi
dengan antihistamin dan kortikosteroid dapat mengurangi keparahan reaksi terhadap obat atau
bahan kontras sementara tidak jelas apakah pra-pengobatan menurunkan insiden reaksi
anafilaksis. Tidak ada bukti bahwa premedikasi mencegah reaksi alergi terhadap lateks. Secara
keseluruhan, dokter tidak boleh bergantung pada kemanjuran premedikasi.

23
Pengobatan profilaksis dengan kortikosteroid saja atau dalam kombinasi dengan antihistamin HI
dan/atau H2 antihistamin sebagian besar digunakan dalam praktek klinis bahkan jika manfaatnya
tetap menjadi bahan perdebatan. Premedikasi pada pasien yang membutuhkan pembedahan atau
pada pasien yang sebelumnya memiliki reaksi perioperatif terhadap sesuatu yang tidak diketahui
substansi harus dipertimbangkan. Selain itu, pada pasien dengan alergi terhadap produk yang
digunakan selama periode perioperatif, pra-perawatan dapat menjadi pilihan ketika agen reaksi
silang diberikan. Umumnya, premedikasi tidak mencegah reaksi anafilaksis tetapi dalam
beberapa kasus telah berguna dalam mengurangi keparahan hipersensitivitas. Namun, ini
mungkin tergantung pada kondisi klinis dan pada mekanisme patogenik reaksi. Oleh karena itu,
dokter tidak boleh mengandalkan kemanjuran premedikasi.

Tidak ada bukti bahwa pra-perawatan dapat efektif mencegah timbulnya atau mengurangi
keparahan anafilaksis terhadap lateks. Selain itu, pra-perawatan bisa menunda reaksi dan
membuatnya lebih sulit untuk dikenali tanda-tanda awal anafilaksis. Oleh karena itu, anafilaksis
diobati hanya ketika manifestasi sistemik terjadi .

Mengenai anestesi, tidak jelas apakah pemberian steroid profilaksis bermanfaat pada pasien
dengan anafilaksis terhadap NMBA, Moneret-Vautrin dan rekan kerja menunjukkan bahwa
pretreatment dengan antagonis reseptor HI dan H2 bisa menurukan reaktivitas kulit. Ini mungkin
menunjukkan bahwa premedikasi dapat mengurangi pelepasan histamin non spesifik tetapi tidak
pada insiden anafilaksis atau keparahannya. Pra-perawatan dengan kombinasi antagonis HI dan
H2 telah ditemukan untuk mengurangi efek samping yang dimediasi histamin seperti hipotensi
atau ruam yang berhubungan dengan mivacurium dosis tinggi atau atracurium dosis tinggi.
Namun, meskipun pretreatment dengan kortikosteroid, anti HI dan reaksi anafilaksis anti H2
terhadap NMBA telah dilaporkan.

Rejimen pra-perawatan dapat mengurangi insiden dan keparahan reaksi yang dimediasi non IgE
terhadap RCM. Pemberian steroid dapat mengurangi kejadian dan keparahan gejala pernapasan
dan kombinasi dari pernapasan dan gejala hemodinamik (bronkospasme, edema laring, dan
hipotensi). Anti HI dengan/ tanpa anti H2 dapat mengurangi risiko urtikaria dan pruritus. Namun,
telah dilaporkan bahwa premedikasi tidak mencegah kekambuhan anafilaksis karena RCM. Pra-
perawatan yang direkomendasikan untuk reaksi RCM pada pasien berisiko terdiri dari 1 mg/kg
hingga 50 mg prednison diberikan secara oral 1 jam sebelumnya pemberian RCM dan 50 mg

24
difenhidramin diberikan secara oral atau intramuskular 1 jam sebelum pemberian RCM.
Modifikasi rejimen ini sudah termasuk penambahan 25 mg ofefedrin yang diberikan secara oral
1 jam sebelum RCM dan antihistamin H2, 4 mg/kg simetidin. Glukokortikosteroid dosis rendah,
diphenhydramine oral, dan penggunaan HI, antihistamin oral juga telah disarankan. Dalam
kondisi darurat, rejimen 200 mg hidrokortison diberikan secara intravena segera dan setiap 4 jam
sampai RCM diberikan, dan 50 mg diphenhydramine diberikan secara intramuskular 1 jam
sebelum RCM digunakan. Pada subjek berisiko tinggi pengobatan yang lebih lama dengan dosis
yang lebih tinggi, dan pemberian intravena metilprednisolon bolus satu jam sebelum induksi
anestesi telah diusulkan. Untuk reaksi tertunda terhadap RCM, pretreatment yang efektif terdiri
dari 40 mg per hari metil-prednisolon dan 100 mg siklosporin oral diberikan 1 minggu sebelum
dan 2 minggu setelah RCM.

Isu lain yang diperdebatkan adalah apakah pretreatment harus digunakan secara rutin tanpa
adanya faktor risiko untuk reaksi perioperatif. Dalam populasi umum premedikasi tidak
sepenuhnya mencegah penyakit parah reaksi intraoperatif, tetapi mungkin berguna dalam
mengurangi keparahan reaksi tak terduga. Ada juga beberapa data bahwa profilaksis mengurangi
tingkat keparahan dan kejadian reaksi terhadap RCM pada subjek yang tidak risiko. Namun,
biaya, keterlambatan dalam diagnosis efek samping kejadian, risiko efek samping yang
disebabkan oleh steroid atau antihistamin, keterlambatan dalam melakukan radiologis atau bedah
prosedur, dan kemungkinan kurangnya perhatian untuk kebutuhan pengobatan reaksi yang cepat
dapat membatasi penggunaan premedikasi.

8. Menekan respons refleks terhadap rangsangan bedah

Komplikasi paska operasi seperti infark miokard, infeksi paru, tromboemboli, dan
kelelahan mungkin terkait dengan peningkatan kebutuhan, hipermetabolisme, katabolisme, dan
perubahan fisiologis lainnya yang termasuk dalam "respon stres bedah" global. Strategi telah
dikembangkan untuk menekan komponen yang merugikan dari respon stres sehingga dapat
meningkatkan hasil paska operasi. Dari berbagai teknik untuk mengurangi respon stres
pembedahan, blok saraf aferen dengan anestesi regional untuk meredakan nyeri adalah yang
paling efektif, meskipun tidak optimal. Data dari berbagai uji klinis terkontrol telah
menunjukkan pengurangan dalam berbagai aspek morbiditas pasca operasi dengan blokade

25
nosiseptif tersebut. Meskipun hubungan sebab akibat masih harus dibuktikan, temuan ini sangat
membantah konsep "anestesi dan pembedahan bebas stres" sebagai instrumen penting dalam
meningkatkan hasil pembedahan.

Modulasi respons stres perioperatif

Obat anestesi

Agen IV dan agen anestesi volatil dosis induksi tunggal propofol (1–2 mg/kg) menekan
konsentrasi kortisol yang bersirkulasi, tetapi tidak sepenuhnya memblokir sekresi kortisol dan
aldosteron. Infus propofol yang terus menerus (TIVA dengan konsentrasi plasma 4-8 g/ml) dapat
sepenuhnya memblokir sekresi kortisol.

Penghambatan sekresi kortisol ini diperkirakan terjadi pada tingkat kelenjar adrenal karena
respons ACTH terhadap pembedahan serupa selama pemeliharaan anestesi dengan propofol dan
anestesi volatil. Propofol menghasilkan respons proteolitik terendah terhadap pembedahan, jika
dibandingkan dengan i.v. dan agen anestesi inhalasi. Ini mungkin karena emulsi propofol
mengandung trigliserida, yang memungkinkan tubuh untuk menggunakannya sebagai substrat.

Etomidate menekan fungsi adrenokortikal dengan penghambatan reversibel enzim 11β-

hidroksilase dan 17α-hidroksilase. Etomidate menghambat sintesis kortisol dan aldosteron
hingga 8 jam setelah dosis induksi tunggal (0,3 mg/kg). Etomidate dianggap usang karena
hubungannya dengan peningkatan mortalitas bila digunakan sebagai infus sedatif pada pasien
dengan sepsis dalam perawatan intensif. Tiopental dan ketamin keduanya telah terbukti menekan
aktivitas sel imun NK pada model hewan in vitro, tetapi propofol tidak.

Agen anestesi volatil menghambat ACTH, kortisol, katekolamin, dan GH pada tingkat yang
lebih besar daripada agen i.v. anestesi, seperti propofol yang dikombinasikan dengan
remifentanil. Dalam operasi laparoskopi, konsentrasi ACTH, kortisol, dan GH berkurang secara
signifikan ketika sevofluran digunakan dibandingkan dengan isofluran. Pada operasi jantung,
tidak ada perbedaan dalam mortalitas atau hasil lain ketika anestesi volatil dan dibandingkan
dengan TIVA mengunakan propofol.

Agen volatil merusak agregasi trombosit dan stabilitas bekuan lebih besar daripada propofol.
Agen anestesi volatil memiliki banyak efek imunosupresif dan imunoaktivasi. Efek modulasi

26
imun ini termasuk penurunan sitotoksisitas sel NK oleh sevofluran, isofluran, dan halotan;
penurunan pelepasan sitokin oleh sevofluran; penurunan jumlah sel neutrofil dan adhesi oleh
sevofluran, isofluran, dan halotan; dan peningkatan jumlah sel neutrofil dengan desflurane

Analgesik dan obat lain

Benzodiazepin (misalnya midazolam 0,2-0,4 mg/kg atau infus 0,9-0,125 mg/kg/jam)

menghambat produksi kortisol pada tingkat hipotalamus-hipofisis dari aksis HPA. Efek ini telah
dilaporkan di kedua tungkai dan operasi perut. Signifikansi pemberian ini tidak jelas.

Agonis 2-adrenergik Clonidine dan dexmedetomidine adalah agonis 2-adrenoseptor yang bekerja
sentral yang menghambat respons stres bedah yang dimediasi oleh SNS. Aliran simpatis sentral
berkurang ketika reseptor 2 di nukleus retikuler lateral dirangsang. Di sumsum tulang belakang,
stimulasi reseptor 2 menambah pelepasan opioid endogen dan memodulasi jalur desendens yang
terlibat dalam pemrosesan nosiseptif tulang belakang. Dengan mekanisme ini, respon
simpatoadrenal dan kardiovaskular terhadap stimulus bedah berkurang.

Dexmedetomidine mengurangi konsentrasi kortisol dan renin, yang memberikan stabilitas

hemodinamik dan gangguan sekresi insulin pankreas. Dosis tunggal dexmedetomidine 0,5 g/kg
sebelum induksi melemahkan peningkatan denyut jantung dan MAP selama laringoskopi dan
intubasi trakea. Setelah operasi perut besar, bolus dexmedetomidine (0,5-1,0 g/kg) sebelum
induksi diikuti oleh infus (0,2-0,5 g/kg) selama operasi secara signifikan menekan konsentrasi
IL-6, IL-8, TNF-α, kortisol, dan glukosa pasca operasi.

Opioid sistemik mengurangi sekresi ACTH dan GH dengan mengurangi pelepasan CRH pada
tingkat hipotalamus. Opioid dosis tinggi telah terbukti sepenuhnya menekan sekresi ACTH dan
kortisol jika diberikan sebelum CPB pada operasi jantung (tetapi tidak setelah CPB), dan
sebelum insisi pisau ke kulit pada kolesistektomi terbuka. Pada dosis tinggi (fentanil >50 g/kg),
respons hormonal terhadap operasi panggul dan perut dicegah. Namun, tingkat dosis ini akan
secara signifikan memperpanjang kemunculan kembali anestesi dan dikaitkan dengan kebutuhan
untuk dukungan ventilasi pascaoperasi. Opioid sistemik dapat melemahkan respons
hiperglikemik terhadap pembedahan.

27
Morfin, fentanil, remifentanil, metadon, dan kodein memiliki peran imunomodulator, sedangkan
oksikodon, tramadol, hidrokodon, dan buprenorfin tidak. Satu hipotesis untuk menjelaskan hal
ini adalah bahwa opioid yang dapat melewati sawar darah-otak (BBB) mengerahkan lebih
banyak efek imunomodulator daripada opioid yang tidak dapat melewati BBB. Morfin
menunjukkan efek imunosupresif yang bergantung pada dosis untuk merusak fungsi monosit dan
neutrofil, sitotoksisitas yang diperantarai sel NK, pelepasan sitokin, dan proliferasi limfosit dan
makrofag. Ada bukti yang bertentangan dan tidak konsisten dalam kaitannya dengan efek opioid
pada pertumbuhan tumor dan kanker metastasis. Literatur praklinis yang muncul dalam studi in
vitro dan in vivo menunjukkan bahwa opioid dapat mempengaruhi pertumbuhan sel tumor
dengan aksinya pada reseptor mu-opioid (MOR). Reseptor ini diekspresikan secara berlebihan
pada permukaan kanker tertentu. Pada kanker paru-paru non-sel kecil, methylnaltrexone
antagonis MOR mungkin bermanfaat dalam mengurangi perkembangan kanker dan metastasis.
Mirip dengan hubungan antara opioid dan kekambuhan kanker, konsekuensi klinis dari
imunomodulasi yang disebabkan oleh opioid dosis tinggi pada tingkat infeksi perioperatif adalah
belum sepenuhnya dipahami.

Anestesi regional

Analgesia neuraksial yang luas dengan agen anestesi lokal memblokir respons endokrin dan
metabolik terhadap pembedahan di panggul dan tungkai bawah. Banyak literatur yang meneliti
hal ini sebagai studi perbandingan dengan agen volatil atau i.v. agen anestesi umum. Anestesi
epidural dan spinal neuraksial memblokir respons aksis HPA dengan memblokir aktivasi aferen
hipotalamus dan stimulasi eferen hati, adrenal, dan pankreas. Hormon adrenokortikotropik,
kortisol, adrenalin, dan sekresi GH terganggu. Manfaat yang diusulkan dari teknik regional
dibandingkan anestesi umum termasuk kembalinya fungsi usus lebih awal, berkurangnya insiden
disfungsi paru, berkurangnya respons inflamasi terhadap pembedahan, dan efek menguntungkan
pada sistem koagulasi.

Pada operasi aorta perut, anestesi epidural bila dikombinasikan dengan anestesi umum
mengurangi peningkatan konsentrasi kortisol dan adrenalin selama operasi, bila dibandingkan
dengan anestesi umum saja. Anestesi epidural torakal dikombinasikan dengan anestesi umum
dapat menekan respon katekolamin selama CPB dan hingga 24 jam setelah operasi. Pada pasien
yang menjalani operasi pinggul, kombinasi blokade spinal dan epidural (dibandingkan dengan

28
anestesi umum) mengurangi jumlah oksidasi asam amino, sebagai penanda katabolisme protein
pada periode akut pascaoperasi. Respon hiperglikemik selama pembedahan dihambat oleh
anestesi regional. Anestesi spinal menunjukkan penekanan kortisol serum dan konsentrasi
glukosa darah dibandingkan dengan anestesi umum pada pasien yang menjalani operasi perut,
urologi, dan ortopedi elektif.

Epidural torakal yang dikombinasikan dengan anestesi umum dapat menekan respon
katekolamin selama CPB dan hingga 24 jam setelah operasi.

Glukokortikoid

Dampak pada respon stres bedah oleh suplementasi glukokortikoid perioperatif adalah area yang
tidak pasti, dan ada heterogenitas yang signifikan antara penelitian. Pada pasien yang menjalani
perbaikan aneurisma aorta perut endovaskular elektif, di mana terdapat respons proinflamasi
yang jelas, dosis tunggal metilprednisolon (30 mg/kg) sebelum operasi mengurangi biomarker
proinflamasi serum (IL-6, IL-8, dan CRP) dan peningkatan konsentrasi sitokin anti-inflamasi IL-
10. Manfaat anti-inflamasi dari glukokortikoid perioperatif juga telah dilaporkan pada operasi
penggantian sendi tungkai bawah, kolorektal, hepatobiliary, dan ortopedi. Ada juga bukti yang
menunjukkan pengurangan komplikasi paru tanpa mempengaruhi durasi tinggal atau kejadian
infeksi

Respon inflamasi-imun sangat aktif pada operasi jantung dengan nilai puncak tinggi yang diukur
untuk CRP dan IL-6. Pemberian glukokortikoid dosis tinggi (metilprednisolon 30 mg/kg atau
deksametason 1 mg/kg sebelum CPB menyebabkan penurunan yang signifikan dalam mediator
pro-inflamasi (IL-6, IL-8, TNF, dan CRP). Penggunaan glukokortikoid telah dikaitkan dengan
pengurangan durasi ventilasi mekanik pasca operasi, infeksi pasca operasi, hipertermia, dan lama
rawat inap setelah operasi jantung.

Kekhawatiran tetap ada mengenai kemungkinan respon hiperglikemik yang diinduksi

glukokortikoid, dan harus berhati-hati, terutama pada pasien diabetes, di mana tidak ada data
konklusif. Hasil perioperatif pada pasien dengan penurunan respons kortisol terhadap
pembedahan, seperti pasien lanjut usia, lemah, depresi, atau sakit kritis, mungkin lebih buruk jika
glukokortikoid tambahan tidak diberikan.

29
9. Mengurangi kebutuhan anestesi untuk prosedur bedah
Tekanan perfusi serebral yang adekuat dengan pemunculan anestesi yang cepat dan
lancar merupakan perhatian utama neuroanesthesiologis. Teknik anestesi yang meminimalkan
kebutuhan anestesi dan efeknya mungkin bermanfaat. Esmolol, penghambat -adrenergik
hiperselektif kerja pendek efektif dalam menumpulkan respons adrenergik terhadap beberapa
rangsangan perioperatif sehingga dapat mengganggu efek obat anestesi pada otak. Penelitian ini
dirancang untuk menyelidiki pengaruh esmolol pada konsumsi propofol dan sevofluran pada
pasien yang menjalani kraniotomi.

Empat puluh dua pasien yang menjalani kraniotomi untuk kliping aneurisma atau diseksi tumor
dibagi secara acak menjadi dua kelompok (empat subkelompok). Anestesi diinduksi dengan
propofol, fentanyl dan dosis tunggal cis-atracurium, diikuti dengan infus remifentanil dan
propofol atau sevoflurane secara terus menerus. Pasien dalam kelompok esmolol menerima 500
mcg/kg bolus esmolol 10 menit sebelum induksi anestesi, diikuti dengan tambahan 200
mcg/kg/menit esmolol. Pemantauan kedalaman anestesi juga dilakukan dengan menggunakan
Bispectral Index-BIS dan curah jantung. Konsentrasi inspirasi sevofluran dan kecepatan infus
propofol disesuaikan untuk mempertahankan nilai BIS antara 40-50. Kemunculan intraoperatif
dideteksi dengan peningkatan nilai BIS, HR atau MAP.

Dosis awal dan intraoperatif propofol dan sevofluran masing-masing adalah 18-50 mcg/kg/menit
dan 0,2-0,5 MAC pada kelompok esmolol, sedangkan pada kelompok kontrol masing-masing
100-150 mcg/kg/ dan 0,9-2,0 MAC masing-masing (p = 0,000 untuk kedua kelompok). Semua
prosedur yang anestesiologis lancar dengan tidak ada episode intraoperatif muncul.

Esmolol efektif tidak hanya dalam mengurangi perubahan hemodinamik intraoperatif terkait
dengan overdrive simpatik tetapi juga dalam meminimalkan kebutuhan propofol dan sevofluran
yang signifikan tanpa mengorbankan status hemodinamik.

30
Membandingkan efek premedikasi dengan parasetamol intravena versus ketorolak dalam
menurunkan kebutuhan anestesi intraoperatif dan analgesik opioid pascaoperasi pada pasien
yang menjalani kolesistektomi laparoskopi.

Uji klinis eksperimental, prospektif, komparatif, double blind, dan acak dilakukan untuk
menentukan kebutuhan opioid intraoperatif, dan kebutuhan nyeri dan analgesik pada periode
pasca operasi pada 100 pasien sehat yang menjalani kolesistektomi laparoskopi. Mereka diacak
menjadi 2 kelompok: Kelompok 1: pra-obat dengan parasetamol 1g, dan Kelompok 2: dengan
ketorolak 30mg (keduanya diberikan secara intravena 30 menit sebelum operasi). Parasetamol
1g/IV yang diberikan sebelum operasi menurunkan kebutuhan anestesi dan kebutuhan analgesik
pasca operasi serupa dengan pemberian ketorolak 30mg IV sebelum operasi.

10. Profilaksis infeksi luka bedah

Infeksi luka operasi adalah infeksi nosokomial yang paling umum pada pasien bedah,
terhitung sekitar 500.000 infeksi setiap tahun. Infeksi tempat operasi juga menyebabkan hampir
4 juta hari lebih di rumah sakit setiap tahun, dan hampir $2 miliar dalam peningkatan biaya
perawatan kesehatan. Untuk mengurangi beban infeksi ini, kemitraan organisasi nasional,
termasuk Pusat Layanan Medicare dan Medicaid dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit, menciptakan Proyek Peningkatan Perawatan Bedah dan mengembangkan enam
langkah pencegahan infeksi. Dari jumlah tersebut, tiga langkah inti berisi rekomendasi mengenai
pemilihan antibiotik profilaksis, waktu pemberian, dan durasi terapi. Untuk sebagian besar
pasien yang menjalani operasi bersih-terkontaminasi (misalnya, kardiotoraks, gastrointestinal,
ortopedi, vaskular, ginekologi), sefalosporin adalah antibiotik profilaksis yang
direkomendasikan. Kepatuhan rumah sakit terhadap tindakan pencegahan infeksi dilaporkan
kepada publik. Karena dokter perawatan primer berpartisipasi dalam perawatan pasien sebelum
dan sesudah operasi, mereka harus terbiasa dengan rekomendasi Proyek Peningkatan Perawatan
Bedah.

Infeksi tempat operasi didefinisikan sebagai infeksi yang terjadi pada atau di dekat sayatan bedah
dalam waktu 30 hari setelah prosedur atau dalam satu tahun jika implan dibiarkan. Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) memperkirakan bahwa sekitar 500.000 infeksi
tempat operasi terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Mereka adalah penyebab utama infeksi

31
nosokomial setelah operasi, terhitung hampir 40 persen dari infeksi nosokomial pada pasien
bedah. Biaya perawatan untuk pasien dengan infeksi tempat operasi hampir tiga kali lipat lebih
tinggi daripada pasien bedah tanpa infeksi selama delapan minggu pertama setelah keluar dari
rumah sakit. Infeksi ini mengurangi kualitas hidup pasien dan menyebabkan 3,7 juta hari rawat
inap berlebih dan lebih dari $1,6 miliar biaya berlebih per tahun. Selanjutnya, pasien yang
mendapatkan infeksi bedah lima kali lebih mungkin untuk dirawat kembali ke rumah sakit, 60
persen lebih mungkin untuk menghabiskan waktu di unit perawatan intensif, dan dua kali lebih
mungkin meninggal dibandingkan dengan pasien bedah tanpa infeksi.

Pada tahun 2002, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), bekerja sama dengan
CDC, mengembangkan dan mengimplementasikan Proyek Pencegahan Infeksi Bedah.
Tujuannya adalah untuk memberikan ukuran kinerja berbasis bukti untuk pemilihan, pemberian,
dan penghentian antibiotik profilaksis yang tepat untuk pasien yang menjalani operasi bersih-
terkontaminasi. Pada tahun 2003, CDC, CMS, dan 10 organisasi nasional tambahan

32
mengembangkan Surgical Care Improvement Project (SCIP). Langkah-langkah Proyek
Pencegahan Infeksi Bedah kemudian dimasukkan ke dalam SCIP, yang telah disebarluaskan.

Ukuran kinerja SCIP yang dilaporkan secara publik yang ditargetkan untuk mengurangi infeksi
situs bedah pasca operasi meliputi yang berikut (tiga yang pertama terdiri dari langkah-langkah
pencegahan infeksi inti).

Antibiotik profilaksis harus dimulai dalam waktu satu jam sebelum insisi bedah, atau dalam
waktu dua jam jika pasien menerima vankomisin atau fluorokuinolon. Pasien harus menerima
antibiotik profilaksis yang sesuai untuk prosedur spesifik mereka. Antibiotik profilaksis harus
dihentikan dalam waktu 24 jam setelah operasi selesai (dalam waktu 48 jam untuk operasi
kardiotoraks).

Karena dokter perawatan primer terlibat dalam perawatan pra dan pasca operasi dan beberapa
melakukan atau membantu dalam prosedur pembedahan, mereka memiliki peluang untuk
memengaruhi kejadian infeksi tempat pembedahan dengan memahami pembedahan mana yang
memerlukan pemberian antibiotik profilaksis, antibiotik mana yang sesuai, dan kapan antibiotik
harus diberikan dan dihentikan.

Tujuan dari profilaksis antibiotik adalah untuk memastikan tingkat serum dan jaringan yang
efektif dari obat selama operasi. Analisis data dari 2.847 pasien yang menjalani prosedur bedah
bersih atau bersih terkontaminasi menunjukkan bahwa mereka yang menerima profilaksis
antibiotik dalam waktu dua jam sebelum sayatan memiliki tingkat infeksi tempat pembedahan
sebesar 0,6 persen. Sebaliknya, pasien yang menerima antibiotik profilaksis lebih dari tiga jam
setelah sayatan bedah memiliki peningkatan dua kali lipat dalam infeksi situs bedah, dan mereka
yang menerima antibiotik lebih dari dua jam sebelum sayatan memiliki peningkatan risiko
sekitar enam kali lipat.

33
Studi lain menunjukkan bahwa risiko infeksi tempat pembedahan setelah artroplasti pinggul total
paling rendah ketika antibiotik yang tepat diberikan dalam waktu satu jam sebelum insisi.
Sebuah studi multisenter baru-baru ini dari 29 rumah sakit di Amerika Serikat juga mendukung
pemberian dalam satu jam sebelum insisi dan menunjukkan bahwa pemberian dalam waktu 30
menit sebelum insisi dapat mengurangi risiko lebih jauh. Sebuah meta-analisis dari uji coba
terkontrol secara acak menunjukkan bahwa pemberian antibiotik sebelum atau pada saat anestesi
menghasilkan tingkat infeksi yang lebih rendah secara signifikan pada pasien yang menjalani
operasi tulang belakang.

Regimen profilaksis pada pasien yang menjalani operasi harus mencakup agen yang efektif
melawan organisme yang paling mungkin menginfeksi, tetapi tidak perlu membasmi setiap
patogen potensial. Pilihan antibiotik harus didasarkan pada antibiogram lokal. Profilaksis
antibiotik harus digunakan dalam semua prosedur bersih-terkontaminasi dan dalam beberapa
prosedur bersih di mana infeksi tempat operasi akan memiliki konsekuensi yang menghancurkan
bagi pasien (misalnya, penempatan sendi prostetik). Pasien yang menjalani prosedur kotor atau
terkontaminasi (misalnya perbaikan usus berlubang) umumnya tidak memerlukan profilaksis
antimikroba karena mereka sudah menerima pengobatan antibiotik spesifik untuk infeksi yang

34
sudah ada. Sefalosporin direkomendasikan untuk sebagian besar prosedur bedah karena aktif
melawan patogen kulit umum Staphylococcus aureus dan spesies Streptococcal. Untuk beberapa
operasi ginekologi atau gastrointestinal, kombinasi antibiotik direkomendasikan.

11. Profilaksis thromboemboli

Wanita hamil dan post partum berisiko tinggi mengalami thromboembolisme vena.
Berbagai macam modalitas tersedia untuk mengurangi risiko penyakit thromboembolisme post
SC termasuk di dalamnya metode mekanik (kompresi stocking, kompresi intermitten pneumatik)
dan metode farmakologi (heparin unfractioned, heparin low molecular weight).

Review Cochrane terbaru menilai efektifitas beberapa metode untuk thromboprophylaxis

post SC. Membandingkan heparin (apakah yang low molecular weight heparin atau unfractioned
heparin) dengan placebo/tanpa terapi, tidak ada perbedaan kejadian thromboemboli simptomatik,
embolisme pulmonal simptomatik atau DVT simptomatik. Yang penting, dalam meta analisis ini,
ada beberapa penelitian yang memasukkan sejumlah kecil pasien yang secara umum tidak
berkualitas secara metodologi. Tidak ada penelitian yang membandingkan thromboprophylaxis
mekanik dengan farmakologi atau metode mekanik dengan placebo/tanpa terapi.

Sebuah penelitian terbaru dari sistem kesehatan besar membandingkan angka kematian
post SC terkait dengan embolisme pulmonal dalam kurun waktu sebelum kebijakan universal
tentang kompresi stocking pneumatik sampai periode setelah diimplementasikan. Ada penurunan
signifikan terhadap kematian yang disebabkan oleh embolisme pulmonal post SC selama dua
periode.

(1) Kompresi stocking pneumatik harus digunakan untuk mencegah penyakit thromboemboli
pada pasien yang menjalani SC. (2) Heparin tidak digunakan secara rutin untuk prophylaxis
thromboembolisme vena pada pasien pasca persalinan SC.

12. Menurunkan hipersalivasi

35
 Glycopyrrolate, juga dikenal sebagai glycopyrronium, adalah obat antikolinergik. Ini
adalah amina kuaterner yang dibuat secara sintetis dengan piridin dan bagian siklopentana dalam
struktur senyawa. Glikopirolat telah banyak digunakan sebagai obat pra operasi untuk
menghambat kelenjar ludah dan sekresi pernapasan. Alasan paling sering untuk pemberian
antikolinergik termasuk menghasilkan efek antisialagogue, menciptakan efek sedatif dan
amnesia, dan mencegah refleks bradikardia. Antikolinergik diperkirakan tidak efektif dalam
meningkatkan pH cairan lambung atau menurunkan volume cairan lambung. Glikopirolat adalah
salah satu obat antikolinergik yang paling umum digunakan. Ini digunakan secara perioperatif
sebagai antagonis reseptor muskarinik.

Formulasi topikal glikopirolat diindikasikan untuk mengobati hiperhidrosis aksila primer pada
pasien berusia sembilan tahun ke atas. Hal ini juga membantu untuk mengurangi air liur yang
parah atau kronis pada pasien anak dengan kondisi neurologis, seperti cerebral palsy. Formulasi
intravena glikopirolat klasik bekerja untuk membalikkan refleks vagal dan bradikardia
intraoperatif dan membalikkan efek muskarinik dari agen kolinergik seperti neostigmin atau
piridostigmin.

Glycopyrrolate dapat diberikan untuk membalikkan blokade neuromuskular karena relaksan otot
nondepolarisasi pasca operasi dan sering digunakan bersama dengan neostigmin, inhibitor
kolinesterase. Berbagai formulasi inhalasi glikopirolat diindikasikan untuk perawatan
pemeliharaan jangka panjang dari obstruksi aliran udara pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK). Antikolinergik lain yang umum digunakan termasuk atropin dan
skopolamin. Paling sering, dokter menggunakan glikopirolat untuk mengurangi efek faring,
trakea, bronkial, dan sialagog sebelum operasi, penurunan sekresi adalah efek yang diinginkan
selama anestesi ketika tabung trakea dipasang. Sebuah blokade refleks inhibisi jantung vagal
refleksif selama intubasi dan induksi anestesi juga dapat terjadi.

Mekanisme kerja utama glikopirolat adalah penyumbatan efek asetilkolin pada situs parasimpatis
di berbagai jaringan. Penyumbatan ini terutama terjadi pada susunan saraf pusat, otot polos, dan
kelenjar sekretori. Ini juga mengurangi laju air liur dengan mencegah stimulasi reseptor
asetilkolin itu sendiri. Glikopirolat tidak melewati sawar darah otak atau plasenta. Ini memiliki
tingkat difusi yang lebih lambat dibandingkan dengan obat antikolinergik lainnya seperti atropin
dan skopolamin.

36
Pemberian glikopirolat dapat dilakukan secara intravena, intramuskular, oral, atau topikal.
Glikopirolat menunjukkan onset kerja dalam 1 menit bila diberikan secara intravena dan waktu
paruh eliminasi sekitar 50 menit. Glikopirolat mengalami ekskresi dan eliminasi urin. Ini berbeda
dari atropin dalam menjadi amina kuaterner dan memiliki bagian siklopentana dan piridin dalam
senyawa. Penyimpanan obat harus di tempat yang sejuk dan kering terlindung dari cahaya
sebelum pemberian. Segera buang larutan yang tidak digunakan karena tidak stabil pada pH
lebih besar dari 6. Dosis khas glikopirolat adalah setengah dosis atropin. Misalnya, dosis
premedikasi adalah 0,005 hingga 0,01 mg/kg hingga 0,2 hingga 0,3 mg pada orang dewasa.

Glikopirolat untuk injeksi dikemas dalam bentuk larutan 0,2 mg/mL. Sebelum pemberian
intravena, periksa jarum suntik untuk memastikan tidak ada partikel. Pemberian intramuskular
atau intravena tidak memerlukan pengenceran dan harus pada kecepatan 0,2 mg selama 1 hingga
2 menit. Selain itu, dapat diberikan melalui selang infus intravena yang berjalan dari larutan yang
kompatibel. Glikopirolat memiliki durasi kerja 2 hingga 4 jam setelah pemberian intravena,
sedangkan atropin memiliki durasi 30 menit. Formulasi topikal tersedia sebagai kain sekali pakai
yang telah dibasahi dengan larutan glikopirronium 2,4%. Ini digunakan tidak lebih dari sekali
setiap 24 jam pada kedua ketiak. Formulasi inhalasi tersedia sebagai inhaler bubuk kering kapsul
15,6 mcg dua kali sehari dan sebagai larutan nebulisasi satu botol 25 mcg yang dihirup dua kali
sehari. Tablet oral tersedia dalam kekuatan 1mg, 1,5mg, dan 2mg dan larutan oral tersedia dalam
kekuatan 1mg/5mL. Dosis awal adalah 1 sampai 2 mg dua kali sehari dan dititrasi ke atas secara
bertahap berdasarkan respons pasien terhadap pengobatan.

Populasi Khusus

Gangguan ginjal: Menurut label produk, penyesuaian dosis mungkin diperlukan. Eliminasi
glikopirolat dapat sangat terganggu pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Gangguan Hati:
Menurut label produk, penyesuaian dosis mungkin diperlukan.

Efek samping setelah pemberian glikopirolat mungkin termasuk gejala antikolinergik seperti
midriasis, hipertermia, takikardia, dan aritmia jantung. Mereka mungkin juga termasuk
penglihatan kabur, sembelit, sikloplegia, mulut kering, kulit kering, pembilasan, fotofobia,
retensi urin, dan xerophthalmia. Glikopirolat dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk
melakukan tugas-tugas yang membutuhkan kewaspadaan mental. Selain itu, obat tersebut dapat

37
menyebabkan kantuk atau penglihatan kabur, yang diperburuk oleh konsumsi alkohol.
Penggunaan juga memerlukan pemantauan ketat pada pasien dengan gangguan hati. Misalnya,
pasien mungkin tidak dapat mengoperasikan alat berat dengan aman. Gunakan dengan bijaksana
pada pasien dengan neuropati otonom atau hipertiroidisme. Hipertermia dapat terjadi dengan
adanya demam, suhu lingkungan yang tinggi, atau latihan fisik. Berhati-hatilah untuk
menghindari efek ini dengan membatasi atau menghentikan penggunaan saat berolahraga atau
dalam situasi dengan suhu lingkungan yang tinggi.

Penggunaan umumnya harus dihindari pada neonatus. Pasien di bawah usia 12 tahun dengan
kelumpuhan spastik pediatrik lebih mungkin menunjukkan peningkatan respons antikolinergik,
yang meningkatkan risiko efek yang tidak diinginkan. Reaksi hipereksitabilitas berpotensi terjadi
dengan dosis yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan, gunakan dengan hati-hati.

Glycopyrrolate dikontraindikasikan pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap

glycopyrronium, eksipien, atau bahan lain di kelas antikolinergik. Berikut ini adalah daftar
kondisi medis yang menghalangi penggunaan terapi antikolinergik, yang dikategorikan
berdasarkan sistem: Oftalmik: glaukoma sudut tertutup, Kardiovaskular: stenosis mitral dan
ketidakstabilan kardiovaskular pada perdarahan akut, Gastrointestinal: hernia hiatus, obstruksi
gastrointestinal, ileus paralitik, refluks esofagitis, kolitis ulserativa parah, megakolon toksik,
atonia usus pada pasien lanjut usia atau pasien yang lemah, Neuromuskular: miastenia gravis,
Urologi: uropati obstruktif. Penggunaan formulasi oral padat kalium klorida membutuhkan
pemantauan ketat jika mempertimbangkan pemberian bersama dengan glikopirolat.

Pemantauan

Glycopyrronium mengurangi kemampuan tubuh untuk berkeringat. Oleh karena itu, dapat
menyebabkan hipertermia dan heat stroke di lingkungan yang panas. Efek samping lain yang
diamati termasuk mulut kering, kesulitan buang air kecil, sakit kepala, diare, dan sembelit.
Penyesuaian dosis mungkin diperlukan jika terjadi retensi urin. Kerusakan ginjal yang ada
mungkin lebih rumit. Pada populasi umum, penggunaan dapat meningkatkan risiko kebingungan,
halusinasi, dan efek antikolinergik. Gunakan glikopirolat dengan hati-hati pada pasien dengan
hernia hiatus dan refluks esofagitis. Ini dapat memperburuk gejala hiperplasia prostat dan/atau
kerusakan leher kandung kemih karena dapat meningkatkan retensi urin. Dalam kasus kolitis

38
ulserativa, dosis tinggi dapat menghambat motilitas usus dan memperburuk gejala megakolon
atau ileus toksik. Pemberian glikopirolat dikontraindikasikan pada pasien dengan kolitis
ulserativa. Karena motilitas gastrointestinal dapat menurun, konstipasi atau pseudo-obstruksi
usus dapat terjadi. Jika kondisi terakhir muncul, dapat menyebabkan rasa sakit dari perut
kembung, mual, atau muntah. Jika dicurigai adanya obstruksi usus jenis apa pun, sangat penting
untuk menghentikan penggunaan dan secara bersamaan mengevaluasi kembali. Gejala yang
muncul sebagai diare, terutama pada pasien yang telah menjalani reseksi usus pada ileum atau
kolon, memerlukan ambang batas yang lebih rendah untuk kecurigaan klinis. Bila dicurigai
adanya obstruksi, atau jika pasien mengalami diare, segera hentikan pengobatan.

Karena struktur kuaternernya, glikopirolat tidak dapat melewati sawar darah otak dan hampir
tidak memiliki aktivitas sistem saraf pusat dan oftalmik. Penghambatan kuat dari kelenjar ludah
dan sekresi saluran pernapasan adalah alasan utama untuk menggunakan glikopirolat sebagai
premedikasi. Denyut jantung biasanya meningkat setelah pemberian intravena, tetapi tidak secara
intramuskular. Pantau detak jantung dan pertahankan hidrasi yang memadai untuk menghindari
efek samping.

Toksisitas Sistem Saraf Pusat

Juga disebut sindrom antikolinergik sentral, toksisitas sistem saraf pusat dapat menjadi efek
samping yang tidak diinginkan dari obat antikolinergik apa pun. Ini bermanifestasi sebagai
delirium atau mengantuk berkepanjangan setelah anestesi. Meskipun hal ini lebih mungkin
terjadi dengan skopolamin daripada atropin, insidennya harus rendah dengan pemberian dosis
yang tepat. Namun, pasien lanjut usia mungkin sangat rentan. Glikopirolat cenderung
menyebabkan kondisi ini dibandingkan obat antikolinergik lainnya karena tidak melewati sawar
darah-otak.

Respon yang paling mungkin setelah pemberian intramuskular atropin, glikopirolat, atau
skopolamin untuk premedikasi adalah peningkatan denyut jantung, yang mungkin menunjukkan
efek antagonis kolinergik yang lemah dari obat ini.

39
 DAFTAR PUSTAKA
1. Longnecker DE, Mackey SC, Newman MF, Sandberg WS, Zapol WM.Anesthesiology
3rd Edition. 2018.p.67-68.
2. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting
postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two
centers. Anesthesiology. 1999; 91(3):693–700.
3. White PF, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting: prophylaxis versus
treatment. Anesth Analg. 1999;89(6):1337–1339.
4. Sweeney BP. Why does smoking protect against PONV? Br J An-aesth.2002;89(6):810–
813.
5. Golding JF. Motion sickness susceptibility. Autonomic Neurosci. 2006;129(1–2):67-
76.
6. Simurina T, Mraovic B, Skitarelic N, et al. Influence of the menstrual cycle on the
incidence of nausea and vomiting after laparoscopic gynecological surgery: a pilot
study. J Clin Anesth. 2012;24(3): 185–192.

40
7. Kranke P, Apefel CC, Papenfuss T, et al. An increased body mass index is no risk factor
for postoperative nausea and vomiting. A systematic review and results of original data.
Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45(2):160–166.
8. Junger A, Hartmann B, Benson M, et al. The use of an anesthesia information
management system for prediction of antiemetic rescue treatment at the
postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2001;92(5):1203–1209.
9. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of
early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of
factorial design. Br J Anaesth. 2002;88(5):659–668.
10. Rose JB, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. Br J
Anaesth. 1999;83(1):104–117.
11. Honkavaara P, Saarnivaara L, Klemola UM. Prevention of nausea and vomiting with
transdermal hyoscine in adults middle after surgery during general anaesthesia. Br J
Anaesth. 1994;73(6):763–766.
12. Bailey PL, Streisand JB, Pace NL, et al. Transdermal scopolamine reduces nausea and
vomiting after outpatient laparoscopy. Ft Anesthesiology. 1990;72(6):977–980.
13. Koski EM, Mattila MA, Knapik D, et al. Double blind comparison of transdermal
hyoscine and placebo for the prevention of postoperative nausea. Br J Anaesth.
1990;64(1):16–20.
14. Apfel CC, Zhang K, George E, et al. Transdermal scopolamine for the prevention of
postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Clin
Therapeutic. 2010;32(12):1987–2002.
15. Price BH. Anisocoria from scopolamine patches. JAMA. 1985; 253(11):1561.
16. Grum DF, Osborne LR. Central anticholinergic syndrome following glycopyrrolate.
Anesthesiology. 1991;74(1):191–193.
17. Cotton BR, Smith G. Comparison of the e ects of atropine and glycopyrrolate on lower
oesophageal sphincter pressure. Br J Anaesth. 1981;53(8):875–879.
18. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Chang R, et al. Systemic metoclopramide to
prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis without Fujii’s studies.
Br J Anaesth. 2012;109(5): 688–697.

41
19. Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A, et al. Drug insight: from disturbed motility to
disordered movement—a review of the clinical benefits and medicolegal risks of
metoclopramide. Nat Clin Pract. 2006;3(3):138–148.
20. Scheller MS, Sears KL. Postoperative neurologic dysfunction associated with
preoperative administration of metoclopramide. Anesth Analg. 1987;66(3):274–276.
21. Grimes JD, Hassan MN, Preston DN. Adverse neurologic effects of metoclopramide.
Canad Med Assoc J. 1982;126(1):23–25.
22. LaGorio J, Thompson VA, Sternberg D, et al. Akathisia and anesthesia: refusal of
surgery after the administration of metoclopramide.Anesth Analg. 1998;87(1):224–227.
23. Jo YY, Kim YB, Yang MR, et al. Extrapyramidal side effects after metoclopramide
administration in a post anesthesia care unit—a case report. Kor J
Anesthesiology.2012;63(3):274–276.
24. Di Florio T. Midazolam for PONV. What’s new? Anaesthesia.2002;57(9):941.
25. Di Florio T, Goucke R. Reduction of dopamine release and postoperative emesis by
benzodiazepines. Br J Anaesth. 1993;71(2):325.
26. Safavi MR, Honarmand A. Low dose intravenous midazolam for prevention of PONV,
in lower abdominal surgery— preoperative vs intraoperative administration. Middle
East J Anesthesiology. 2009; 20(1):75–81.
27. Sanjay OP, Tauro DI. Midazolam: an effective antiemetic after cardiac surgery—a
clinical trial. Anesth Analg. 2004;99(2):339–343, table of contents.
28. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for
the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med.
2004;350(24):2441–2451.
29. Wolf H. Preclinical and clinical pharmacology of the 5-HT3 receptor antagonists. Scand J
Rheumatol. 2000;113:37–45.
30. White PF. Prevention of postoperative nausea and vomiting—a multimodal solution
to a persistent problem. N Engl J Med. 2004; 350(24):2511–2512.
31. Bodner M, White PF. Antiemetic eficificacy of ondansetron after outpatient
laparoscopy. Anesth Analg. 1991;73(3):250–254.

42
32. Sprung J, Choudhry FM, Hall BA. Extrapyramidal reactions to ondansetron: cross-
reactivity between ondansetron and prochlorperazine?Anesth Analg. 2003;96(5):1374–
1376, table of contents.
33. Tramer MR, Reynolds DJ, Moore RA, et al. Eficificacy, dose-response, and safety of
ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative
systematic review of randomized placebo-controlled trials. Anesthesiology.
1997;87(6):1277–1289.
34. Scholz J, Hennes HJ, Steinfath M, et al. Tropisetron or ondansetron compared with
placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol.
1998;15(6):676–685.
35. Alon E, Kocian R, Nett PC, et al. Tropisetron for the prevention of postoperative nausea
and vomiting in women undergoing gynecologic surgery. Anesth Analg. 1996;82(2):338–
341.
36. Alon E, Buchser E, Herrera E, et al. Tropisetron for treating established
postoperative nausea and vomiting: a ra ndomized, double-blind, placebo-controlled
study. Anesth Analg. 1998;86(3): 617–623.
37. Wang JJ, Tzeng JI, Ho ST, et al. The prophylactic effect of tropisetron on epidural
morphine-related nausea and vomiting: a comparison of dexamethasone with saline.
Anesth Analg. 2002;94(3):749–753, table of contents.
38. Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, et al. Granisetron/dexamethasone combination for the
prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy.
Eur J Anaesthesiol. 2000; 17(1):64–68.
39. Fujii Y, Tanaka H, Kobayashi N. Granisetron/dexamethasone combination for the
prevention of postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy. Anaesth Intens
Care. 2000;28(3): 266–269.
40. Diemunsch P, Leeser J, Feiss P, et al. Intravenous dolasetron mesilate ameliorates
postoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth.1997;44(2):173–181.
41. Piper SN, Rohm KD, Maleck WH, et al. Dolasetron for preventing postanesthetic
shivering. Anesth Analg. 2002;94(1):106–111, table of contents.
42. Bidwai AW, Meuleman T, Thatte WP. Prevention of postoperative nausea with
dimenhydrinate (Dramamine) and droperidol (Inapsine). Anesth Analg. 1989;68:S25.

43
43. Vener D, Carr A, Sikich N, et al. Dimenhydrinate decreases vomiting in children after
strabismus surgery. Anesth Analg. 1996;82: 728–731.

44