Tugas Journal Reading

Teknik anestesi umum untuk meningkatkan pemulihan

setelah operasi: Kontroversi saat ini

Oleh :

Siti Arika Bulan Shabhana

NIM. 2130912320152

Pembimbing :

dr. Arif Budiman Susatya, Sp.An

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM
RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
Agustus, 2023
Teknik anestesi umum untuk meningkatkan pemulihan setelah operasi:
Kontroversi saat ini

Girish P. Joshi, MBBS, MD, FFARSCI, Professor of Anesthesiology and Pain

Management

ABSTRAK

Teknik anestesi umum dapat mempengaruhi tidak hanya hasil segera setelah

operasi, tetapi juga hasil jangka panjang setelah tinggal di rumah sakit (misalnya,

masuk kembali setelah keluar dari rumah sakit). Ada kekurangan bukti mengenai

keunggulan anestesi intravena total dibandingkan anestesi inhalasi sehubungan

dengan hasil pasca operasi bahkan pada populasi berisiko tinggi termasuk pasien

kanker. Teknik anestesi umum seimbang yang optimal untuk meningkatkan

pemulihan setelah operasi elektif pada orang dewasa termasuk menghindari

penggunaan rutin midazolam pra-operasi, menghindari anestesi dalam,

penggunaan pendekatan hemat opioid, dan meminimalkan agen penghambat

neuromuskular dan pembalikan yang tepat dari paralisis residu. Mengingat bahwa

efek sisa dari obat yang digunakan selama anestesi dapat meningkatkan

morbiditas pasca operasi dan menunda pemulihan, adalah bijaksana untuk

menggunakan kombinasi obat dalam jumlah minimal, dan obat yang digunakan

bekerja lebih pendek dan diberikan dengan dosis serendah mungkin. Ahli anestesi

yang cerdas harus mempertimbangkan apakah setiap obat yang digunakan benar-

benar diperlukan untuk mencapai tujuan perioperatif.

Kata kunci

Peningkatan pemulihan setelah operasi, anestesi umum, anestesi inhalasi, anestesi

intravena total, nitro oksida, obat pemblokir neuromuskuler, opioid

2
PENDAHULUAN

Pembedahan jalur cepat atau peningkatan jalur pemulihan (ERP) atau

peningkatan pemulihan setelah pembedahan (ERAS), semakin diterima di seluruh

dunia karena telah terbukti mengurangi komplikasi pasca operasi, meningkatkan

pemulihan fungsional, dan mengurangi lama rawat inap di rumah sakit tanpa

meningkatkan tingkat kembali pasca-pulang.1 Biasanya, ERP melibatkan 15-20

multidisiplin, multimodal, intervensi terapeutik berbasis bukti (elemen atau

komponen) dalam perawatan pra, intra, dan pasca operasi.2 Semakin jelas bahwa

teknik anestesi mempengaruhi tidak hanya hasil pasca operasi langsung, tetapi

juga hasil pasca operasi jangka panjang setelah tinggal di rumah sakit (misalnya,

masuk kembali setelah keluar dari rumah sakit).3 Artikel ini membahas bukti

terkini untuk teknik anestesi umum seimbang yang optimal yang akan

meningkatkan pemulihan setelah operasi elektif pada orang dewasa serta

memfasilitasi asupan dan ambulasi oral awal. Tujuan utamanya adalah untuk

memberikan perspektif yang relevan secara klinis dan daya tarik untuk

pendekatan yang lebih bijaksana dan pragmatis.

ANESTESI UMUM DAN HASIL PASCA OPERASI

Efek residual dari sedatif-hipnotik,4 opioid,5 dan neuromuscular blocking

agents (NMBA)6,7 telah terbukti merusak pola pernapasan dan respons ventilasi

terhadap hipoksia dan hiperkarbia. Selain itu, dosis subhipnotik propofol dan

anestesi volatil,8,9 midazolam dosis rendah,10 morfin dosis rendah,10 dan bahkan

remifentanil11,12 dapat mengganggu fungsi faring dan mengganggu integrasi

pernapasan dan menelan, yang mungkin mengganggu refleks perlindungan jalan

napas dan berpotensi meningkatkan risiko aspirasi paru dan tekanan negatif

edema paru.13 Sejumlah penelitian telah melaporkan disfungsi faringo-laring dan

3
terganggunya refleks pelindung jalan napas dengan pemulihan neuromuskuler

yang tidak lengkap (juga disebut sebagai "kelumpuhan residual," didefinisikan

sebagai rasio train-of-four [TOF] <0,9), meskipun dengan pemberian agen

pembalikan.14 Diperkirakan sekitar 20-30% pasien kembali ke unit perawatan

pasca anestesi (PACU) dengan sisa kelumpuhan. Kelumpuhan residual dikaitkan

dengan peningkatan morbiditas pasca operasi, termasuk kejadian pernapasan kritis

di PACU, kebutuhan untuk reintubasi trakea dan masuk ICU, peningkatan lama

rawat inap, dan peningkatan tingkat rawat inap 30 hari.14 Faktor risiko

kelumpuhan sisa termasuk dosis relaksan otot yang tinggi, usia yang lebih tua,

obesitas, komorbiditas yang signifikan operasi perut besar terbuka, durasi operasi

yang lebih lama, dan tingkat kesadaran yang tertekan di PACU. Sebagai catatan,

NMBA dapat merusak penggerak ventilasi hipoksia karena efek langsung pada

tubuh karotid meskipun blok neuromuskuler parsial telah sepenuhnya pulih (rasio

TOF > 0,9) dengan neostigmin atau sugammadex.6,7 Oleh karena itu, sangat

penting untuk membatasi dosis total NMBA. Demikian pula, penggunaan opioid

intraoperatif yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan tingkat re-admisi 30 hari.15

Kombinasi dari obat-obatan ini dapat memiliki efek merusak aditif atau bahkan

sinergis pada fungsi saluran napas.7,16

Mengingat bahwa efek residual hipnotisedatif, opioid, dan NMBA dapat

meningkatkan morbiditas pasca operasi dan menunda pemulihan, sebaiknya

gunakan kombinasi obat dalam jumlah minimal, dan obat yang digunakan harus

bekerja lebih pendek dan diberikan dengan dosis serendah mungkin. Maka, sangat

penting bahwa ahli anestesi yang cerdas mempertimbangkan apakah setiap obat

yang digunakan diperlukan untuk mencapai tujuan perioperatif.

4
PREMEDIKASI

Midazolam dosis rendah (~2 mg, IV) umumnya diberikan sebelum operasi

untuk memberikan ansiolisis, sedasi, dan amnesia.17,18 Namun, beberapa penelitian

telah menyimpulkan bahwa benzodiazepin pra-operasi belum tentu mengurangi

kecemasan atau meningkatkan pengalaman pasien.19-21 Pasien yang cemas sebelum

operasi dapat tetap demikian terlepas dari sedatif-hipnotik pra-operasi. 20

Pengamatan ini tidak mengherankan, karena pasien mungkin menjadi cemas

segera setelah mereka diberitahu tentang perlunya suatu prosedur, yang bisa

dilakukan beberapa hari atau minggu sebelum prosedur, dan pemberian

midazolam hanya beberapa menit sebelum dipindahkan ke ruang operasi tidak

adekuat untuk kecemasan berkepanjangan, dan dengan demikian tidak diperlukan.

Beberapa memberikan midazolam sebelum induksi anestesi umum untuk

mengurangi kemungkinan kesadaran intraoperatif, meskipun bukti jelas

menunjukkan bahwa midazolam pra-operasi tidak mempengaruhi kejadian

kesadaran.22 Manfaat tambahan potensial lainnya untuk midazolam pra-operasi

termasuk fasilitasi masker ventilasi setelah induksi propofol, tapi sebelum

pemberian rocuronium (yaitu, untuk menguji kemampuan ventilasi). 23 Namun,

pemberian midazolam untuk memfasilitasi masker ventilasi tidak diperlukan,

karena praktik pengujian ventilasi sebelum pemberian relaksan otot dapat

merugikan dan telah ditinggalkan dari praktik klinis rutin.24,25

Dua laporan meta-analisis mengurangi mual dan muntah pasca operasi

(PONV) dengan midazolam pra-operasi.26,27 Para penulis berpendapat bahwa

midazolam dapat dimasukkan sebagai komponen profilaksis PONV multimodal.

Namun, ada heterogenitas yang signifikan di antara studi yang disertakan, seperti

variabilitas dalam jenis prosedur bedah, teknik anestesi yang digunakan, rejimen

5
anti-emetik profilaksis yang digunakan, dan waktu penilaian pasca operasi. Selain

itu, penelitian yang termasuk dalam meta-analisis ini terbatas karena profilaksis

PONV, yang merupakan standar perawatan saat ini, tidak selalu digunakan dan

tidak ada penelitian yang dikutip dalam meta-analisis yang secara khusus

membandingkan efek anti-emetik midazolam untuk terapi gold-standard. Dengan

demikian, kesimpulan dari meta-analisis ini tidak valid untuk praktik klinis saat

ini. Mengingat kekhawatiran efek samping midazolam dan ketersediaan anti-

emetik lain yang efektif dan lebih aman, kegunaan midazolam untuk profilaksis

PONV dipertanyakan.

Midazolam pra-operasi umumnya dianggap aman, namun ada beberapa

kekhawatiran. Midazolam dapat dikaitkan dengan reaksi paradoks (misalnya,

iritabilitas dan agresivitas).28 Benzodiazepin pra-operasi dapat menyebabkan

pemulihan tertunda karena sisa rasa kantuk dan amnesia pasca operasi. Telah

dilaporkan meningkatkan kejadian desaturasi oksigen dan memperpanjang durasi

tinggal PACU pada pasien usia lanjut.29 Akhirnya, pemberian benzodiazepin pra-

operasi dikaitkan dengan munculnya delirium dan disfungsi kognitif, yang dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasca operasi.30 Sebuah studi baru-baru

ini pada orang dewasa yang lebih tua menunjukkan bahwa midazolam 2 mg,

intravena (IV) menghasilkan defisit terukur dengan tes kognitif dan perubahan

pencitraan fungsional.31

Secara keseluruhan, mengingat keuntungan sederhana dan potensi efek

samping benzodiazepin yang signifikan, penggunaan rutinnya sebagai

premedikasi harus dihindari. Rekomendasi ini sejalan dengan peningkatan

protokol pemulihan yang diterbitkan oleh beberapa profesional terkemuka yang

menekankan penghindaran premedikasi benzodiazepin rutin demi penggunaan

6
yang ditargetkan untuk hasil klinis spesifik yang diinginkan.

INDUKSI ANESTESI UMUM

Karena profil pemulihannya yang unik, propofol dianggap sebagai obat

sedatif-hipnotik pilihan untuk induksi anestesi. Manfaat potensial lain dari

propofol termasuk sifat anti-emetik dan euforia dalam kedaruratan. Pemberian

opioid (biasanya fentanil) sebelum induksi propofol merupakan praktik umum,

kemungkinan besar untuk mengurangi dosis propofol dan mengurangi respons

hiperdinamik terhadap laringoskopi dan intubasi trakea. Sebagai catatan, untuk

pengurangan dosis propofol yang optimal, perlu diberikan fentanyl kira-kira 3-5

menit sebelum pemberian propofol.32

Sehubungan dengan penggunaan opioid selama induksi, pertanyaan yang

sering dihadapi adalah berapa dosis optimal fentanil pada saat induksi anestesi?

Beberapa praktisi memberikan dosis opioid yang relatif lebih besar (juga dikenal

sebagai "front loading") saat induksi, terutama untuk prosedur pembedahan besar.

Alasan yang diusulkan untuk praktek ini termasuk pencegahan respon

hemodinamik (yaitu, takikardi dan hipertensi) untuk laringoskopi dan intubasi

trakea. Namun, validitas praktik ini dipertanyakan. Tinjauan sistematis dari uji

coba terkontrol secara acak (RCTs; n = 72) termasuk 32 intervensi farmakologis

menemukan bahwa, bahkan pada pasien berisiko tinggi, lebih baik mengobati efek

hemodinamik dari laringoskopi dan intubasi trakea, jika perlu, daripada mencoba

mencegahnya secara profilaksis.33 Premedikasi lidokain menunjukkan manfaat

yang signifikan, tetapi bukti hanya berasal dari satu studi. Yang penting, efek

samping yang serius dilaporkan dengan dosis opioid tinggi dan peningkatan

tekanan jalan napas diamati dengan betablocker.33

Dosis opioid yang lebih besar dikombinasikan dengan propofol dapat

7
menyebabkan hipotensi pasca induksi yang signifikan dan kebutuhan akan

dukungan farmakologis, yang dapat memengaruhi komplikasi jantung, ginjal, dan

neurologis pasca operasi.34-36 Karena dosis opioid yang lebih besar memiliki

potensi untuk memiliki efek samping jangka pendek dan panjang, pendekatan

hemat opioid untuk perawatan perioperatif direkomendasikan, dan ini dimulai

dengan penggunaan opioid yang bijaksana saat induksi.5 Meskipun ada bukti yang

terbatas, 0,5-1 mcg/kg (biasanya 50-100 mcg, IV pada rata-rata orang dewasa)

fentanil yang diberikan sekitar 3-5 menit sebelum pemberian propofol akan

mengurangi dosis propofol dan mengurangi respon hiperdinamik terkait intubasi.

PEMELIHARAAN ANESTESI UMUM

Teknik anestesi umum modern memerlukan penggunaan beberapa obat

(pendekatan seimbang atau multimodal) untuk mencapai ketidaksadaran

(amnesia), antinosiseptif (kontrol respon sistem saraf otonom terhadap stimulasi

bedah dan mempertahankan stabilitas hemodinamik), dan imobilitas.37,38 Anestesi

umum seimbang yang rasional berkaitan dengan penggunaan dosis rendah dari

beberapa obat (misalnya, hipnotik-sedatif, opioid dan non-opioid, dan NMBA),

sehingga membatasi efek samping dari masing-masing obat. Selain itu, sinergi

antar obat dapat memberikan fleksibilitas yang lebih besar. Namun, interaksi

makrodinamik antara obat-obat ini kompleks dan kurang dipahami.38

Anestesi inhalasi dibandingkan anestesi intravena total

Pilihan teknik pemeliharaan meliputi anestesi inhalasi dan total anestesi

intravena (TIVA). Teknik anestesi inhalasi tetap menjadi andalan di Amerika

Serikat mungkin karena lebih mudah untuk dititrasi menggunakan nilai

konsentrasi alveolar minimum (MAC) sebagai panduan. Juga, anestesi inhalasi

mengerahkan beberapa efek penghambatan neuromuskuler, yang dapat

8
mengurangi kebutuhan NMBA dan potensi residu kelumpuhan otot pasca operasi.

Selain itu, anestesi inhalasi dikaitkan dengan kedaruratan awal dari anestesi.39,40

TIVA mengurangi kejadian PONV terutama pada pasien dengan risiko tinggi. 39,40

Namun, meta-analisis menemukan bahwa kejadian PONV setelah TIVA mirip

dengan anestesi inhalasi yang dikombinasikan dengan setidaknya satu profilaksis

anti-emetik.41 Tidak seperti, anestesi inhalasi, berbasis elektroensefalografi (EEG)

(misalnya, pemantauan indeks bispektral [BIS]) direkomendasikan dengan

propofol TIVA.42 Secara keseluruhan, ada kekurangan bukti mengenai superioritas

TIVA dibandingkan anestesi inhalasi sehubungan dengan waktu pulang atau rawat

inap yang tidak direncanakan ke rumah sakit. 39,40 Sebagai catatan, TIVA dapat

diberikan tanpa anestesi workstation, yang mungkin bermanfaat dalam operasi

office-based.

Beberapa percobaan observasional dalam operasi kanker menunjukkan

bahwa penggunaan TIVA dapat mengurangi kekambuhan dan metastasis kanker.

Namun, tinjauan baru-baru ini menyimpulkan bahwa bukti yang tersedia tidak

cukup untuk merekomendasikan teknik anestesi atau analgesik tertentu untuk

mencegah kekambuhan atau metastasis pada pasien yang menjalani operasi

kanker.43

Anestesi volatil

Pilihan anestesi inhalasi dalam anestesi umum modern meliputi sevofluran

dan desfluran. Sifat sevofluran yang tidak menyengat dan tidak mengiritasi

memungkinkan penggunaannya untuk induksi anestesi umum. Namun, karena

koefisien darah:jaringan yang lebih tinggi, ia memiliki profil pemulihan yang

lebih lambat dibandingkan dengan desfluran.44 Di sisi lain, desfluran menyengat,

dan dengan demikian, ada kekhawatiran efek samping saluran napas (misalnya,

9
laringospasme dan bronkospasme) dan hemodinamik (misalnya, takikardia dan

hipertensi).44 Pada lebih dari 1,5 nilai MAC, desfluran menyebabkan peningkatan

resistensi pernapasan yang signifikan.45,46 Namun, pada 1 MAC, resistensi saluran

napas dengan desfluran mirip dengan sevofluran dan isofluran.46 Secara

keseluruhan, untuk pasien tanpa penyakit jalan napas reaktif, konsentrasi

desflurane yang digunakan dalam praktek klinis (yaitu, sekitar 1 MAC)

seharusnya tidak mempengaruhi efek samping jalan napas. Beberapa penelitian

telah melaporkan bahwa dibandingkan dengan sevofluran, desfluran

memungkinkan untuk munculnya lebih cepat dan meningkatkan fungsi kognitif

dalam periode pasca operasi segera,44 yang akan bermanfaat pada orang tua,

morbid obesitas, pasien apnea tidur obstruktif (OSA), dan pasien dengan

komorbid signifikan. Sebuah studi yang menggabungkan data dari tinjauan

sistematis RCT serta dari database elektronik menemukan bahwa desfluran

mengurangi waktu rata-rata untuk ekstubasi dan variabilitas waktu ekstubasi

dibandingkan dengan sevofluran.47 Sebagai catatan, perbedaan klinis antara

desfluran dan sevofluran sehubungan dengan waktu keluar dari PACU dan

kesiapan pulang pada pasien rawat jalan tampaknya kecil. Menariknya, penelitian

terbaru melaporkan bahwa pada nilai equi-MAC, desfluran mungkin memberikan

nilai BIS yang lebih rendah dan memiliki sifat analgesik yang lebih besar daripada

sevofluran.48 Signifikansi klinis dari pengamatan ini masih belum jelas.

Nitrogen oksida

Nitrogen oksida (N2O) adalah anestesi inhalasi yang paling tidak larut dan

bekerja paling singkat.49,50 Sifat amnestik dan analgesik N2O mengurangi

kebutuhan sedatif-hipnotik (yaitu, anestesi volatil dan propofol) dan analgesik

(yaitu, opioid), dan mengurangi efek depresi kardiorespirasi terkait dan

10
mempertahankan stabilitas hemodinamik intraoperatif. Karena N2O mengurangi

kebutuhan akan anestesi volatil dan memfasilitasi penghilangannya (yaitu, efek

gas kedua), ini meningkatkan kedaruratan dari anestesi. Selain itu, N2O

meningkatkan kontrol nyeri pasca operasi serta mengurangi hiperalgesia yang

diinduksi opioid serta insiden dan keparahan nyeri pasca operasi yang persisten.50

Terlepas dari manfaat yang terkenal, banyak praktisi menghindari N2O

karena kekhawatiran yang tidak berdasar terhadap peningkatan PONV, ekspansi

ruang tertutup, dan peningkatan komplikasi kardiopulmoner. Namun, tinjauan

sistematis dan uji coba acak besar menemukan bahwa N2O tidak meningkatkan

PONV ketika setidaknya satu anti-emetik diberikan, yang merupakan standar

perawatan saat ini.51-52 Juga, menghindari N2O akan membutuhkan konsentrasi

anestesi inhalasi yang lebih tinggi, yang dapat meningkatkan PONV. Meskipun

N2O dapat memperluas ruang tertutup berisi udara (misalnya, distensi usus),

signifikansi klinisnya masih dipertanyakan. Beberapa studi telah menemukan

bahwa ahli bedah tidak mengenali perbedaan antara pasien yang menerima N2O

dibandingkan dengan mereka yang tidak.50,53 Bukti terbaru menegaskan bahwa

N2O tidak meningkatkan komplikasi kardiopulmoner.50,54

Baru-baru ini, European Society of Anaesthesiology Task Force secara kritis

meninjau bukti yang tersedia mengenai peran N2O dalam praktik klinis saat ini.

Penulis menyimpulkan bahwa “banyak kekurangan yang dirasakan dari pemberian

N2O medis (misalnya, mual, muntah, penggunaan selama laparoskopi, iskemia

jantung, efek lingkungan) telah dibesar-besarkan atau salah tempat.”50 Dengan

demikian, tidak ada alasan yang meyakinkan untuk menghindari N2O kecuali ada

kontraindikasi penggunaannya.

11
 Kontraindikasi N2O termasuk kekhawatiran bahwa perluasan ruang berisi

udara/gas dapat membahayakan pasien (misalnya, emfisema, pneumotoraks,

operasi telinga tengah, pneumosepalus, emboli udara, obstruksi usus, dan sulfur

heksafluorida disuntikkan untuk operasi intraokular), pasien dengan peningkatan

kritis tekanan intrakranial, kraniotomi baru-baru ini (dalam 3 minggu), dan

defisiensi enzim atau substrat yang diketahui pada jalur metionin sintase. Sebagai

catatan, N2O tidak boleh digunakan hingga 3 bulan setelah sulfur heksafluorida

disuntikkan ke mata selama atau setelah operasi intraokular. Kontraindikasi relatif

termasuk anestesi berkepanjangan >6 jam, trimester pertama kehamilan, hipertensi

pulmonal, dan risiko PONV yang sangat tinggi, di mana TIVA akan lebih tepat.

Kedalaman hipnosis

Kesadaran di bawah anestesi umum dengan ingatan adalah perhatian

utama.55 Alasan kesadaran termasuk konsentrasi anestesi yang tidak memadai baik

absolut (misalnya, kegagalan teknis atau reduksi yang disengaja karena

ketidakstabilan hemodinamik) atau relatif (yaitu, peningkatan kebutuhan pasien

karena resistensi atau toleransi terhadap anestesi). Riwayat kesadaran sebelumnya

mungkin menunjukkan kebutuhan anestesi yang tinggi. Resistensi atau toleransi

terhadap anestesi mungkin terkait dengan riwayat alkohol kronis, benzodiazepin,

atau penggunaan/penyalahgunaan opioid. Selain itu, pasien yang menjalani

prosedur bedah tertentu (misalnya, trauma, jantung, dan kebidanan) membutuhkan

perhatian lebih besar karena terkait dengan tingkat kesadaran yang lebih tinggi.

Karena menyangkut kesadaran, maka tidak jarang dilakukan anestesi yang

dalam. Namun, anestesi yang dalam dapat menunda kadaruratan dari anestesi,

memperburuk sisa kelumpuhan otot dan konsekuensinya,16 meningkatkan delirium

dan disfungsi kognitif,56 dan meningkatkan kematian.57 Sebuah studi baru-baru ini

12
tidak mendeteksi hubungan antara anestesi dalam dan peningkatan mortalitas

pasca operasi;58 Namun, studi tersebut memiliki keterbatasan yang signifikan

termasuk ukuran sampel yang tidak memadai meskipun merupakan salah satu uji

coba terbesar.59 Sebagai catatan, nilai MAC rata-rata dalam penelitian ini adalah

sekitar 0,8, yang tidak mencerminkan praktik klinis rutin, karena biasanya

diberikan lebih dari 1 MAC. Studi lain pada orang dewasa yang lebih tua

menemukan bahwa dibandingkan dengan perawatan biasa, pemberian anestesi

berbasis EEG tidak menurunkan kejadian delirium pasca operasi. 60 Setelah

tinjauan kritis, juga diketahui bahwa nilai MAC rata-rata pada kelompok

perawatan biasa adalah 0,8.

Tinjauan Cochrane menyimpulkan bahwa dibandingkan dengan tanda-

tanda klinis (misalnya detak jantung, tekanan darah, laju pernapasan, dan respons

terhadap rangsangan berbahaya), anestesi yang dipandu BIS dapat mengurangi

risiko kesadaran intraoperatif dan meningkatkan waktu pemulihan dini. 61 Namun,

tidak ada perbedaan dalam kesadaran antara anestesi yang dipandu BIS dan

anestesi yang dipandu gas anestesi end-tidal.61 Dengan demikian, neuromonitoring

rutin (misalnya, pemantauan BIS) tidak diperlukan untuk anestesi inhalasi dan

nilai MAC yang disesuaikan dengan usia 0,7-1 cukup untuk mencegah kesadaran

dengan ingatan, sedangkan pemantauan berbasis EEG direkomendasikan dengan

TIVA.42

Agen penghambat neuromuskular

NMBA umumnya digunakan sebagai bagian dari teknik anestesi umum

seimbang untuk memfasilitasi intubasi trakea, memperbaiki kondisi pembedahan,

dan memastikan imobilitas pasien. Mengingat kekhawatiran kelumpuhan residu

dan konsekuensi peningkatan morbiditas pasca operasi, NMBA harus digunakan

13
pada dosis serendah mungkin.62 Kecuali untuk kasus di mana pergerakan pasien

dapat merugikan pasien (misalnya, bedah saraf, bedah toraks, bedah robotik,

bedah mata, bedah telinga tengah, dll.), NMBA harus diberikan hanya jika

diperlukan secara klinis daripada mempertahankan jumlah TOF tertentu.

(misalnya, satu sentakan dari respons TOF). Sebagai catatan, penggunaan rutin

kelumpuhan dalam pada pasien yang menjalani operasi laparoskopi masih

dipertanyakan, karena risiko yang terkait lebih besar daripada potensi

manfaatnya.63,64

Pedoman terbaru merekomendasikan bahwa semua pasien yang menerima

NMBA harus dipantau dengan mengamati respons otot yang ditimbulkan terhadap

stimulasi saraf perifer yang dilakukan pada otot tangan (adductor pollicis). Juga,

monitor kuantitatif (objektif) harus digunakan jika tersedia; namun, tidak ada

monitor kuantitatif yang mudah digunakan, mudah dirawat, dan memberikan data

yang andal yang dapat menjadi dasar keputusan klinis.

Karena sulit untuk mengenali residu kelumpuhan, obat pembalikan

(neostigmin atau sugammadex) harus diberikan pada akhir anestesi kecuali

pemantauan kuantitatif menunjukkan pemulihan yang memadai (rasio TOF >0,9).

Namun, pemberian neostigmin yang tidak beralasan (yaitu pemberian setelah

pemulihan rasio TOF >0,9) dapat merusak.14 Oleh karena itu, dosis neostigmin

harus didasarkan pada tingkat blokade neuromuskular pada saat pembalikan. 14,62

Misalnya, jika jumlah TOF 3-4, dosis neostigmin bisa 30-40 mcg/kg, sedangkan

untuk hitungan TOF 1-2, dosisnya bisa 50-60 mcg/kg berat badan ideal. Jika tidak

ada kedutan pada respons TOF, pemberian neostigmin harus ditunda. Sebagai

catatan, kekhawatiran komplikasi kardiovaskular dengan neostigmin/glikopirolat

tidak berdasar,65 khususnya dengan dosis yang tepat, dan dengan demikian rasio

14
neostigmin terhadap glikopirrolat masing-masing harus 1 mg:0,2 mg. Pada pasien

yang menerima NMBA steroid, pembalikan sugammadex lebih unggul dari

neostigmin.66 Dosis untuk sugammadex juga harus didasarkan pada tingkat

blokade. Misalnya, untuk jumlah TOF adalah 3-4, dosis sugammadex bisa 1-2

mg/kg, sedangkan untuk jumlah TOF 0-2 dosisnya bisa 2-4 mg/kg, berat badan

sebenarnya. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa penggunaan bantuan

kognitif memungkinkan pilihan obat pembalikan yang tepat, dan mengurangi

biaya terkait.67 Sugammadex dikaitkan dengan insiden anafilaksis yang lebih

tinggi dibandingkan dengan suksinilkolin atau rocuronium;68 oleh karena itu, hati-

hati dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi untuk anafilaksis.69

Antinosisepsi intraoperatif

Opioid umumnya digunakan sebagai komponen teknik anestesi umum

seimbang, karena efek antinosiseptifnya.37,38,70,71 Opioid mengurangi gairah dan

risiko kesadaran dan kebutuhan sedatif-hipnotik serta mengurangi gerakan pasien

dan kebutuhan NMBA.38 Namun, opioid harus digunakan dengan hemat karena

efek samping jangka pendek dan jangka panjangnya yang dapat menunda

pemulihan dan menghambat rehabilitasi.5,72 Kebutuhan opioid dapat dikurangi

dengan menggunakan analgesia non-opioid (misalnya, acetaminophen, obat anti-

inflamasi nonsteroid, analgesia lokal/regional).73-75

Saat digunakan, opioid harus dititrasi berdasarkan kebutuhan pasien.

Takikardia dan/atau hipertensi intraoperatif biasanya digunakan sebagai pengganti

pemberian opioid (misalnya, fentanil 25-50 mcg, bolus IV, sesuai kebutuhan).

Namun, respon hiperdinamik intraoperatif mungkin disebabkan oleh penyebab

selain rasa sakit (misalnya, selama laparoskopi atau inflasi torniket). Dalam situasi

ini, tepat untuk mengontrol hipertensi/ takikardia dengan obat vasoaktif, seperti

15
esmolol,76 labetalol, dan/atau hydralazine. Juga, upaya untuk mencapai kontrol

hemodinamik yang “ketat” harus dihindari karena dapat mengakibatkan

penggunaan dosis opioid yang lebih besar. Penting juga untuk dipahami bahwa

derajat dan durasi respons hemodinamik bervariasi berdasarkan patofisiologi

stimulus, dan ini dapat digunakan untuk memandu kebutuhan pengobatan.

Pilihan opioid intraoperatif seringkali didasarkan pada penilaian empiris.

Opioid kerja pendek lebih disukai pada periode intraoperatif (misalnya fentanil

dan remifentanil), sedangkan opioid kerja tunggal (misalnya morfin dan

hidromorfon) dicadangkan untuk memberikan analgesia pasca operasi, dan

dengan demikian lebih baik diberikan pada akhir operasi. Fentanyl adalah opioid

yang paling umum digunakan untuk analgesia intraoperatif. Remifentanil optimal

untuk prosedur bedah (misalnya, bedah saraf dan bedah tulang belakang) terkait

dengan tingkat rangsangan yang bervariasi. Juga, remifentanil paling cocok untuk

teknik TIVA.

Sebagai rencana untuk analgesia pasca operasi, merupakan praktik umum

untuk memberikan opioid kerja panjang menjelang akhir operasi. Pilihan opioid

kerja panjang meliputi morfin dan hidromorfon.77 Karena overdosis opioid

intraoperatif hanya dapat dikenali pada munculnya anestesi ketika ventilasi

spontan pasien tertunda, beberapa praktisi mencoba untuk mentitrasi opioid kerja

lama ke tingkat pernapasan selama kedaruratan dari anestesi. Namun, efek

residual dari hipnotisedatif dan NMBA membuat pendekatan ini menantang

secara klinis. Sebagai alternatif, dosis opioid yang telah ditentukan sebelumnya

dapat diberikan untuk mencapai pereda nyeri yang adekuat saat muncul tanpa

menunda ekstubasi trakea. Berdasarkan studi doseresponse, morfin 0,05-0,1

mg/kg, berat badan ideal yang diberikan sekitar 20-30 menit sebelum ekstubasi

16
trakea dapat memberikan pereda nyeri yang adekuat saat bangkit dari anestesi

tanpa menunda waktu untuk ekstubasi.78

Baru-baru ini, anestesi bebas opioid telah diusulkan. 5 Ini termasuk

penggunaan tambahan analgesik (misalnya, ketamin, dexmedetomidine, lidokain,

dan magnesium) yang diberikan sebagai infus dosis tetap. Kombinasi optimal dari

agen ini atau dosisnya masih belum jelas. Obat ini tidak dapat dititrasi untuk

memberikan efek karena teknologi pemantauan nosiseptif yang tersedia memiliki

keterbatasan, dan penggunaan rutinnya tidak didukung.79 Waktu penghentian obat

ini masih belum diketahui. Selain itu, diperlukan beberapa infus pump, yang dapat

memberatkan dan dapat meningkatkan biaya. Selain itu, obat-obatan ini dibatasi

oleh efek langit-langit dan ada kekhawatiran tentang keamanan karena indeks

terapeutik dan interaksi obatnya yang sempit. Selain itu, obat ini memiliki efek

samping yang diketahui dengan baik. Sebagai contoh, bahkan ketamin

intraoperatif dosis rendah tunggal dapat menyebabkan halusinasi dan mimpi

buruk,80 dexmedetomidine dapat menyebabkan hipotensi berkepanjangan dan

meningkatkan risiko hipoksia pasca operasi,81,82 infus lidokain dapat

mempotensiasi efek hipotensi dari tambahan lain, dan magnesium dapat

menyebabkan aritmia, hipotensi, dan mempotensiasi blokade neuromuskular dan

meningkatkan risiko kelumpuhan residual.83 Yang penting, strategi anestesi bebas

opioid tidak mencegah penggunaan opioid pasca operasi dan tidak mengurangi

jumlah opioid yang diresepkan saat pulang. Secara keseluruhan, anestesi bebas

opioid tidak memiliki peran dalam praktik klinis saat ini.

KEDARURATAN DALAM ANESTESI UMUM

Menjelang akhir operasi, praktik yang umum dilakukan adalah mengurangi

laju pernapasan dalam upaya untuk meningkatkan kadar CO2 end-tidal dan

17
memfasilitasi pernapasan. Namun, berkurangnya ventilasi semenit akibat praktik

ini dapat menunda pelepasan anestesi inhalasi, dan dengan demikian menunda

pemulihan dari anestesi. Karena tujuan utama pada akhir operasi adalah untuk

menghilangkan anestesi inhalasi dan memfasilitasi kedaruratan, menit ventilasi

harus dipertahankan jika perlu dengan menggunakan ventilasi pendukung tekanan

sampai saat ekstubasi trakea.

Batuk pasca operasi menjadi perhatian dan beberapa pendekatan telah

diselidiki. Tinjauan sistematis baru-baru ini menemukan bahwa lidokain 1-2

mg/kg IV efektif.84 Sebagai catatan, lidokain yang diberikan selama induksi

anestesi dapat mengurangi batuk pasca ekstubasi untuk operasi singkat, karena

waktu paruh lidokain IV adalah sekitar 1,5 jam.85 Sebuah analisis jaringan

menemukan bahwa dexmedetomidine, remifentanil, fentanyl, dan lidocaine (IV,

intra-cuff, trans-tracheal, topik) semuanya mengurangi kejadian batuk yang

sedang hingga parah.86 Dexmedetomidine tampaknya menjadi obat yang paling

efektif untuk mengurangi frekuensi munculnya batuk sedang hingga parah diikuti

oleh remi fentanil dan fentanil. 86 Namun, dexmedetomidine menyebabkan

hipotensi dan bradikardia yang signifikan secara klinis, yang membutuhkan

pemantauan hemodinamik untuk waktu yang lama di PACU. 87 Lebih jauh lagi,

dexmedetomidine dapat menyebabkan obstruksi jalan napas, yang menjadi

perhatian di PACU.88 Direkomendasikan bahwa ekstubasi trakea harus dilakukan

dengan pasien dipertahankan dalam posisi setengah duduk, kecuali ada

kontraindikasi. Meskipun pemberian oksigen tambahan pasca operasi adalah

praktik umum, penggunaan rutinnya telah dipertanyakan karena kekhawatiran

atelektasis pasca operasi dan peningkatan komplikasi pernapasan pasca

operasi.88,89

18
KESIMPULAN

Mengingat bahwa efek residual dari hipnotik-sedatif, relaksan otot, dan

opioid dapat meningkatkan morbiditas pasca operasi dan menunda pemulihan,

sebaiknya gunakan kombinasi obat dalam jumlah minimal (tetap sederhana), dan

obat yang harus digunakan harus lebih short-acting dan diberikan pada dosis

serendah mungkin (less is more). Memahami patofisiologi stimulus pembedahan

intraoperatif dan respon hiperdinamik yang diakibatkannya (yaitu, derajat dan

durasi takikardia dan/atau hipertensi) harus menentukan kebutuhan dan jenis

pengobatan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kehlet H, Joshi GP. Enhanced recovery after surgery: current controversies and
concerns. Anesth Analg 2017;125:2154-5.

2. Joshi GP, Kehlet H. Enhanced recovery pathways: looking into the future. Anesth
Analg 2019;128:5-7.

3. Sessler DI. Long-term consequences of anesthetic management. Anesthesiology

2009;111:1-4.

4. Pandit JJ. Effect of low dose inhaled anaesthetic agents on the ventilatory response
to carbon dioxide in humans: a quantitative review. Anaesthesia 2005;60:461-9.

5. Alexander JC, Patel B, Joshi GP. Perioperative use of opioids: current controversies
and concerns. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2019;33:341-51.

6. Broens SJL, Boon M, Martini CH, et al. Reversal of partial neuromuscular block and
the ventilatory response to hypoxia: a randomized controlled trial in healthy
volunteers. Anesthesiology 2019;131:467-76.

7. Pandit JJ, Eriksson LI. Reversing neuromuscular blockade: not just the diaphragm,
but carotid body function too. Anesthesiology 2019;131:453-5.

8. Gemma M, Pasin L, Oriani A, et al. Swallowing impairment during propofol target-

controlled infusion. Anesth Analg 2016; 122:48-54.

9. Sundman E, Witt H, Sandin R, et al. Pharyngeal function and airway protection

during subhypnotic concentrations of propofol, isoflurane, and sevoflurane:
volunteers examined by pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry.
Anesthesiology 2001;95:1125-32.

10. Hardemark Cedborg AI, Sundman E, Boden K, et al. Effects of morphine and
midazolam on pharyngeal function, airway protection, and coordination of breathing
and swallowing in healthy adults. Anesthesiology 2015;122:1253-67.

11. Savilampi J, Omari T, Magnuson A, et al. Effects of remifentanil on pharyngeal

swallowing: a double blind randomized cross-over study in healthy volunteers. Eur J
Anaesthesiol 2016;33:622-30.

12. Savilampi J, Ahlstrand R, Magnuson A, et al. Aspiration induced by remifentanil: a

double-blind, randomized, crossover study in healthy volunteers. Anesthesiology
2014;121:52-8.

13. Petroianni A, Ceccarelli D, Conti V, et al. Aspiration pneumonia: pathophysiological

aspects, prevention and management: a review. Panminerva Med 2006;48:231-9.

14. Bose S, Xu X, Eikermann M. Does reversal of neuromuscular block with

sugammadex reduce readmission rate after surgery? Br J Anaesth 2019;122:294-8.

20
15. Long DR, Lihn AL, Friedrich S, et al. Association between intraoperative opioid
administration and 30-day readmission: a pre-specified analysis of registry data from
a healthcare network in New England. Br J Anaesth 2018;120:1090-102.

16. Stewart PA, Liang SS, Li QS, et al. The impact of residual neuromuscular blockade,
oversedation, and hypothermia on adverse respiratory events in a postanesthetic care
unit: a prospective study of prevalence, predictors, and outcomes. Anesth Analg
2016;123:859-68.

17. Walker KJ, Smith AF. Premedication for anxiety in adult day surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2009;(4). https://doi. org/10.1002/14651858.CD002192.pub2.
Art. No.: CD002192.

18. Chen Y, Cai A, Dexter F, et al. Amnesia of the operating room in the B-Unaware
and BAG-RECALL clinical trials. Anesth Analg 2016;122:1158-68.

19. Bucx MJL, Krijtenburg P, Kox M. Preoperative use of anxiolytic-sedative agents;

are we on the right track? J Clin Anesth 2016;33:135-40.

20. Maurice-Szamburski A, Auquier P, Viarre-Oreal V, et al. Effect of sedative

premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical
trial. J Am Med Assoc 2015;313:916-25.

21. Mijderwijk H, van Beek S, Klimek M, et al. Lorazepam does not improve the quality
of recovery in day-case surgery patients: a randomised placebo-controlled clinical
trial. Eur J Anaesthesiol 2013;30:743-51.

22. American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness.

Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a
report by the American society of anesthesiologists task force on intraoperative
awareness. Anesthesiology 2006;104:847-64.

23. Park JW, Min BH, Parkl SJ, et al. Midazolam premedication facilitates mask
ventilation during induction of general anesthesia: a randomized clinical trial. Anesth
Analg 2019;129:500-6.

24. Calder I, Yentis SM. Could ‘safe practice’ be compromising safe practice? Should
anaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible before giving
a neuromuscular blocker? Anaesthesia 2008;63:113-5.

25. Min SH, Im H, Kim BR, et al. Randomized trial comparing early and late
administration of rocuronium before and after checking mask ventilation in patients
with normal airways. Anesth Analg 2019;129:380-6.

26. Grant MC, Kim J, Page AJ, et al. The effect of intravenous midazolam on
postoperative nausea and vomiting: a metaanalysis. Anesth Analg 2016;122:656-63.

27. Ahn EJ, Kang H, Choi GJ, et al. The effectiveness of midazolam for preventing
postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Anesth
Analg 2016;122:664-76.

21
28. Mancuso CE, Tanzi MG, Gabay M. Paradoxical reactions to benzodiazepines:
literature review and treatment options. Pharmacotherapy 2004;24:1177-85.

29. Fredman B, Lahav M, Zohar E, et al. The effect of midazolam premedication on

mental and psychomotor recovery in geriatric patients undergoing brief surgical
procedures. Anesth Analg 1999;89:1161-6.

30. Rasmussen LS, Steinmetz J. Ambulatory anaesthesia and cognitive dysfunction.

Curr Opin Anaesthesiol 2015;28:631-5.

31. Frolich MA, White DM, Kraguljac NV, et al. Baseline functional connectivity
predicts connectivity changes due to a small dose of midazolam in older adults.
Anesth Analg 2020;130:224-32.

32. Smith C, McEwan AI, Jhaveri R, et al. The interaction of fentanyl on the Cp50 of
propofol for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology 1994;81:820-8.

33. Khan FA, Ullah H. Pharmacological agents for preventing morbidity associated with
the haemodynamic response to tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev
2013;(7). Art. No.:CD004087.

34. Sudfeld S, Brechnitz S, Wagner JY, et al. Post-induction hypotension and early
intraoperative hypotension associated with general anaesthesia. Br J Anaesth
2017;119:57-64.

35. Roshanov PS, Sheth T, Duceppe E, et al. Relationship between perioperative

hypotension and perioperative cardiovascular events in patients with coronary artery
disease undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 2019;130:756-66.

36. Brady KM, Hudson A, Hood R, et al. Personalizing the definition of hypotension to
protect the brain. Anesthesiology 2020; 132:170-9.

37. Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M. Multimodal general anesthesia: theory and
practice. Anesth Analg 2018;127(5): 1246-58.

38. Egan TD, Svensen CH. Multimodal General Anesthesia: a principled approach to
producing the drug-induced, reversible coma of anesthesia. Anesth Analg
2018;127:1104e6.

39. Miller TE, Gan TJ. Total intravenous anesthesia and anesthetic outcomes. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29:S11-5.

40. Mcllroy EI, Leslie K. Total intravenous anaesthesia in ambulatory care. Curr Opin
Anesthesiol 2019;32:703-7.

41. Schaefer MS, Kranke P, Weibel S, et al. Total intravenous anaesthesia versus single-
drug pharmacological antiemetic prophylaxis in adults: a systematic review and
meta-analysis. Eur J Anaesthesiol 2016;33:750-60.

42. Avidan MS, Mashour GA. Prevention of intraoperative awareness with explicit
recall: making sense of the evidence. Anesthesiology 2013;118:449-56.
22
43. Wall T, Sherwin A, Ma D, et al. Influence of perioperative anaesthetic and analgesic
interventions on oncological outcomes: a narrative review. Br J Anaesth
2019;123:135-50.

44. Jakobsson J. Desflurane: A clinical update of a third-generation inhaled anaesthetic.

Acta Anaesthesiol Scand 2012;56: 420-32.

45. Dikmen Y, Eminoglu E, Salihoglu Z, et al. Pulmonary mechanics during isoflurane,

sevoflurane and desflurane anaesthesia. Anaesthesia 2003;58:745-8.

46. Nyktari V, Papaioannou A, Volakakis N, et al. Respiratory resistance during

anaesthesia with isoflurane, sevoflurane, and desflurane: a randomized clinical trial.
Br J Anaesth 2011;107:454-61.

47. Dexter F, Bayman EO, Epstein RH. Statistical modeling of average and variability of
time to extubation for meta-analysis comparing desflurane to sevoflurane. Anesth
Analg 2010;110:570-80.

48. Ryu KH, Song K, Lim TY, et al. Does equi-minimum alveolar concentration value
ensure equivalent analgesic or hypnotic potency? A comparison between desflurane
and sevoflurane. Anesthesiology 2018;128:1092-8.

49. de Vasconcellos K, Sneyd JR. Nitrous oxide: are we still in equipoise? A qualitative
review of current controversies. Br J Anaesth 2013;111:877-85.

50. Buhre W, Disma N, Hendrickx J, et al. European Society of Anaesthesiology Task

Force on nitrous oxide: a narrative review of its role in clinical practice. Br J
Anaesth 2019;122:587-604.

51. Fernandez-Guisasola J, Gomez-Arnau JI, Cabrera Y, et al. Association between

nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a
systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2010;65:379-87.

52. Myles PS, Chan MTV, Kasza J, et al. Severe nausea and vomiting in the evaluation
of nitrous oxide in the gas mixture for anesthesia II trial. Anesthesiology
2016;124:1032-40.

53. Brodsky JB, Lemmens HJM, Collins JS, et al. Nitrous oxide and laparoscopic
bariatric surgery. Obes Surg 2005;15:494-6.

54. Sun R, Jia WQ, Zhang P, et al. Nitrous oxide-based techniques versus nitrous oxide-
free techniques for general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev
2015:Cd008984.

55. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. 5th National Audit Project (NAP5) on
accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk
factors. Br J Anaesth 2014;113:549.

56. Vlisides PE, Ioannidis JPA, Avidan MS. Hypnotic depth and postoperative death: a
Bayesian perspective and independent discussion of clinical trial. Br J Anaesth
2019;122:421-7.
23
57. Zorrilla-Vaca A, Healy RJ, Wu CL, et al. Relation between bispectral index
measurements of anesthetic depth and postoperative mortality: a meta-analysis of
observational studies. Can J Anaesth 2017;64:597-607.

58. Short TG, Campbell D, Frampton C, et al. Anaesthetic depth and complications after
major surgery: an international, randomised controlled trial. Lancet 2019;394:1907-
14.

59. Spence J, Ioannidis JPA, Avidan MS. Achieving balance with power: lessons from
the balanced anaesthesia study. Br J Anaesth 2020;124:366-70.

60. Wildes TS, Mickle AM, Abdallah AB, et al. Effect of electroencephalography-
guided anesthetic administration on postoperative delirium among older adults
undergoing major surgery the ENGAGES randomized clinical trial. J Am Med
Assoc 2019;321:473-83.

61. Lewis SR, Pritchard MW, Fawcett LJ, et al. Bispectral index for improving
intraoperative awareness and early postoperative recovery in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2019;(9). Art. No.: CD003843.

62. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al. Guidelines on muscle relaxants and reversal
in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 2020;39:125-42.

63. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, et al. Deep neuromuscular block to
optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review
and meta-analysis. Br J Anaesth 2017;118:834-42.

64. Park SK, Son YG, Yoo S, et al. Deep vs. moderate neuromuscular blockade during
laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol
2018;35:867-75.

65. Shaydenfish D, Scheffenbichler FT, Kelly BJ, et al. Effects of anticholinesterase

reversal under general anesthesia on postoperative cardiovascular complications: a
retrospective cohort study. Anesth Analg 2020;130:685-95.

66. Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, et al. The comparative efficacy and safety
of sugammadex and neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. A
Cochrane systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis.
Anaesthesia 2018;73:631-41.

67. Drzymalski DM, Schumann R, Massaro FJ, et al. Effect of a cognitive aid on
reducing sugammadex use and associated costs: a time series analysis.
Anesthesiology 2019;131:1036-45.

68. Miyazaki Y, Sunaga H, Kida K, et al. Incidence of anaphylaxis associated with

sugammadex. Anesth Analg 2018;126: 1505-8.

69. Orihara M, Takazawa T, Horiuchi T, et al. Comparison of incidence of anaphylaxis

between sugammadex and neostigmine: a retrospective multicentre observational
study. Br J Anaesth 2020;124:154-63.

24
70. Egan TD. Are opioids indispensable for general anaesthesia? Br J Anaesth
2019;122:e127-35.

71. Cividjian A, Petitjeans F, Liu N, et al. Do we feel pain during anesthesia? A critical
review on surgery-evoked circulatory changes and pain perception. Best Prac Res
Clin Anaesthesiol 2017;31:445-67.

72. Friedrich S, Raub D, Teja BJ, et al. Effects of low-dose intraoperative fentanyl on
postoperative respiratory complication rate: a pre-specified, retrospective analysis.
Br J Anaesth 2019;122:e180-8.

73. Machi A, Joshi GP. Interfascial plane blocks. Best Pract Res Anaesthesiol
2019;33:303-15.

74. Joshi GP, Machi A. Surgical site infiltration: a neuroanatomical approach. Best Pract
Res Anaesthesiol 2019;33:317-24.

75. Joshi GP, Kehlet H. Postoperative pain management in the era of ERAS: an
overview. Best Pract Res Anaesthesiol 2019;33: 259-67.

76. Yu SK, Tait G, Karkouti K, et al. The safety of perioperative esmolol: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg
2011;112:267-81.

77. Felden L, Walter C, Harder S, et al. Comparative clinical effects of hydromorphone

and morphine: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;107:319-28.

78. Aubrun F, Amour J, Rosenthal D, et al. Effects of a loading dose of morphine before
i.v. morphine titration for postoperative pain relief: a randomized, double-blind,
placebo-control study. Br J Anaesth 2007;98:124-30.

79. Meijer FS, Niesters M, van Velzen M, et al. Does nociception monitor-guided
anesthesia affect opioid consumption? A systematic review of randomized controlled
trials. J Clin Monit Comput 2020;34:629-41.

80. Avidan MS, Maybrier HR, Abdullah AB, et al. Intraoperative ketamine for
prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an
international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. Lancet 2017;
390:267-75.

81. Weibel S, Jokinen J, Pace NL, et al. Efficacy and safety of intravenous lidocaine for
postoperative analgesia and recovery after surgery: a systematic review with trial
sequential analysis. Br J Anesth 2016;116:770-83.

82. Edokpolo LU, Mastriano DJ, Serafin J, et al. Discharge readiness after propofol with
or without dexmedetomidine for colonoscopy: a randomized controlled trial.
Anesthesiology 2019;13:279-86.

83. Soave PM, Conti G, Costa R, et al. Magnesium and anaesthesia. Curr Drug Targets
2009;10:734-43.

25
84. Clivio S, Putzu A, Tramer MR. Intravenous lidocaine for the prevention of cough:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg
2019;129:1249-55.

85. Yang SS, Wang NN, Postonogova T, et al. Intravenous lidocaine to prevent
postoperative airway complications in adults: a systematic review and meta-analysis.
Br J Anaesth 2020;124:314-23.

86. Tung A, Fergusson NA, Ng N, et al. Medications to reduce emergence coughing

after general anaesthesia with tracheal intubation: a systematic review and network
meta-analysis. Br J Anaesth 2020;124:480-95.

87. Demiri M, Antunes T, Fletcher D, et al. Perioperative adverse events attributed to

a2-adrenoceptor agonists in patients not at risk of cardiovascular events: systematic
review and meta-analysis. Br J Anaesth 2019;123:795-807.

88. Lodenius A, Maddison KJ, Scheinin M, et al. Upper airway collapsibility during
dexmedetomidine and propofol sedation in healthy volunteers: a nonblinded
randomized crossover study. Anesthesiology 2019;131:962-73.

89. Ostberg E, Thorisson A, Enlund M, et al. Positive end-expiratory pressure and

postoperative atelectasis: a randomized controlled trial. Anesthesiology
2019;131:809-17.

90. Domino KB. Pre-emergence oxygenation and postoperative atelectasis.

Anesthesiology 2019;131:771-3.

26