JOURNAL READING

INTRAVENOUS LIDOCAINE FOR PERIOPERATIVE USE

Pembimbing : dr. Desy Januarrifianto, Sp.An

Disusun Oleh :

Try Marzela Perdana Ayu

2014730092

KEPANITRAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 26 AGUSTUS – 22 SEPTEMBER 2019
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
2019
Abstrak

Pendahuluan dan Latar Belakang: Lidocaine hanya diakui sebagai obat anestesi lokal dan
antiaritmia selama beberapa dekade terakhir ini. Meskipun demikian, baru-baru ini kegunaannya
dalam keadaan perioperatif sedang diapresiasi secara global. Tinjauan ini bertujuan untuk
menganalisis cara kerja di luar penggunaan tradisionalnya ketika digunakan secara intravena dalam
keadaan perioperatif dan dampak keseluruhan pada periode pasca operasi.
Konten: Sebanyak 41 artikel dipilih untuk studi sementara 13 di antaranya dipilih untuk presentasi
data. Database seperti CENTRAL, MEDLINE / Pubmed, LILACS, Ovid dan Scielo digunakan untuk
mencari artikel menggunakan kata kunci seperti lidokain Intraveous, anestesi lokal, analgesia
perioperatif atau nyeri pasca operasi. Dosis bolus 1,5 mg / kg dan dosis pemeliharaan 2 - 3 mg / kg /
jam lidokain intravena digunakan untuk mengeluarkan efek analgesik dan dampak positifnya pada
tahap pasca operasi di hampir semua penelitian yang dipilih. Efek anti-inflamasi, antinociceptive dan
imunomodulatornya juga dibahas.
Kesimpulan: Implikasi periokatif lidokain sistemik tidak hanya mengurangi persepsi nyeri tetapi
juga memastikan kembalinya fungsi usus lebih dini, insiden mual dan muntah pasca operasi yang
lebih rendah, efek hemat opioid dan lama rawat inap yang lebih pendek. Dengan demikian,
implementasi lidokain sebagai bagian dari pendekatan perioperatif harus dipertimbangkan secara
serius. Perannya dalam operasi selain abdominal membutuhkan studi yang lebih rinci. Terlepas dari
hasil saat ini yang mendukung, mungkin masih terlalu dini untuk mengklaim dampak yang sama pada
jenis operasi lainnya.

Kata Kunci : Lidokain Intravena, Anestesi Lokal, Analgesik Pasca-operasi, Nyeri Pasca-operasi.
1. Pendahuluan
Nyeri tidak diragukan lagi adalah bagian paling diantisipasi dari pengalaman pasca operasi [1].
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, lebih dari 300 juta operasi dilakukan setiap tahun secara global
dan lebih dari tiga perempat pasien yang menjalani operasi menderita rasa sakit pasca operasi.
Namun, hal itu terus tetap tidak dikelola menghasilkan hasil bedah yang tidak diinginkan sehingga,
meningkatkan morbiditas dan mortalitas dalam banyak kasus. Bahkan, ini memiliki dampak negatif
pada kualitas hidup, pemulihan fungsional dan kewajiban keuangan pasien [2]. Dengan demikian,
manajemen nyeri yang efektif harus menjadi bagian dari pendekatan perioperatif. Dengan konsep ini,
banyak intervensi perioperatif dan strategi manajemen untuk mengendalikan nyeri telah muncul [3].
Di antara ini, penggunaan lidokain intravena sebagai analgesia peoperatif sangat meningkat
popularitasnya. Ini dapat dikaitkan dengan sifat farmakologisnya termasuk analgesia pasca operasi
yang efektif dan kurangnya efek samping yang terkait dengan analgesik yang digunakan secara
tradisional seperti opiat, yang akan dibahas dalam artikel ini [4].
Lidocaine, 2-diethylaminoaceto-2 ', 6'-xylidide (C14H22N2O), adalah anestesi lokal amida dan agen
antiaritmia kelas 1b. Ini pertama kali disintesis pada tahun 1942, mulai digunakan pada tahun 1948,
dan disetujui oleh Food and Drug Administration pada tahun 1949 [5]. Sebelumnya itu digunakan
sebagai agen anestesi antiaritmia dan lokal tetapi studi yang lebih baru menunjukkan bahwa ia
memiliki sifat analgesik, anti-nosiseptif, imuno-modulasi, dan anti-inflamasi yang signifikan.
Beberapa studi mendokumentasikan penurunan insiden nyeri kronis pasca operasi, mual, muntah,
ileus, konsumsi opioid dan lama tinggal di rumah sakit dengan penggunaan agen anestesi ini. Itu juga
menetapkan bahwa efek ini agak terbatas pada operasi perut [6]. Namun demikian, akhir-akhir ini
hasil yang lebih menjanjikan telah diamati pada berbagai jenis operasi seperti tulang belakang [7]
atau operasi otak [8].

2. Metodologi
Penelitian aktif dilakukan secara elektronik. Metode yang diadopsi adalah untuk melihat jurnal
ilmiah, artikel yang diulas sejawat, uji klinis dan meta-analisis. Database seperti TENGAH,
MEDLINE / Pubmed, LILACS, Ovid dan Scielo digunakan untuk mencari artikel menggunakan
istilah MeSH dan teks bebas seperti lidokain intravena, anestesi lokal, analgesia perioperatif atau
nyeri pasca operasi sebagai kata kunci. Selanjutnya, referensi yang tercantum dalam artikel yang
diambil juga diperiksa untuk studi yang relevan. Sebanyak 213 artikel yang berasal dari 1990 hingga
2017 dipindai secara independen oleh dua pengulas berdasarkan hasil pencarian di atas, namun, hanya
60 artikel yang dipilih selama skrining utama terutama berdasarkan desain penelitian, karena
percobaan kontrol acak diprioritaskan. Istirahat dikeluarkan karena berbagai alasan seperti variasi
dalam jenis studi, tidak relevan dengan materi pelajaran atau tanggal, 20 di antaranya dibuang karena
bermuka dua dan tidak dapat diaksesnya teks lengkap. Setelah diskusi menyeluruh antara kedua
pengulas, 41 artikel diselesaikan. Ketidaksepakatan antara keduanya diselesaikan dengan
berkonsultasi dengan reviewer ketiga. Selain itu, ukuran sampel, deskripsi farmakologi lidokain dan
bahasa yang digunakan dipertimbangkan saat menyelesaikan artikel. Artikel-artikel yang diterbitkan
dalam bahasa selain bahasa Inggris tanpa ketersediaan terjemahan dibuang. Mengingat jenis
penelitian dan hasil penelitian sesuai dengan faktor-faktor penentu seperti rasa sakit pasca operasi,
mual dan muntah atau lama tinggal di rumah sakit, akhirnya 13 studi dipekerjakan untuk
presentasi data (Gambar 1).

3. Farmakokinetik
Proses farmakokinetik dari lidokain, sebagian besar, tergantung pada dosis total, rute pemberian dan
vaskularisasi tempat injeksi. Ketika diberikan secara intravena, distribusi terjadi pada tingkat 0,6 -
4,5 L / kg, [5] terutama pada organ yang diperfusikan dengan baik seperti ginjal, otak dan jantung,
dan kemudian ke organ yang difusi lebih sedikit seperti kulit, otot rangka, lemak, dan perifer. organ
[1]. Penyerapannya dimulai dalam 1 hingga 5 menit setelah infiltrasi lokal dan 5 hingga 15 menit
setelah blokade saraf tepi. Namun, terlepas dari tingkat administrasi situsnya mencapai puncaknya
pada 20 hingga 30 menit setelah injeksi sementara aksinya berlangsung selama 10 hingga 20 menit.
Waktu paruh eliminasi lidokain adalah 60 hingga 120 menit. Sekitar 60% hingga 80% dari
molekulnya terikat protein, dengan sekitar 70% dari pengikatannya dengan alpha-1 glikoprotein saja.
Agen anestesi dimetabolisme terutama untuk metabolit aktif seperti monoethylglycinexylidide
(MEGX) dan glycinexylidide oleh sitokrom P450 dalam hati [5]. Selanjutnya, baik agen dan
metabolit dibersihkan melalui rute ginjal pada tingkat 10 - 20 ml / menit per kilogram [5] dengan fase
ekskresi cepat selama 8 hingga 17 menit dan fase ekskresi lambat selama 87 hingga 108 menit.
Kurang dari 10% lidokain tetap tidak berubah dalam urin [1].

4. Farmakodinamik
Menjadi agen anestesi lokal berbasis amida, lidokain bertindak dengan memblokir saluran Na + yang
diberi voltase (VGSC) dalam jaringan neuron [9]. VGSC terdiri dari subunit 260 kDa yang terkait
dengan subunit β 33-36 kDa. Subunit α memiliki empat domain homolog (I hingga IV) yang
mengandung enam helium α transmembran (S1, S6). Segmen S4 berfungsi sebagai sensor tegangan
dan bergerak ke luar untuk memulai aktivasi. Segmen S5 dan S6 dan loop terkait membran pendek
antara mereka membentuk pori-pori. Inaktivasi cepat dimediasi oleh penutupan gerbang inaktivasi
yang dibentuk oleh loop intraseluler antara domain III dan IV. Lidocaine memblokir pori saluran Na
+ dengan mengikat ke situs reseptor di segmen S6 di domain III dan IV [4] menyebabkan perubahan
konformasi yang mencegah masuknya arus natrium dan, dengan demikian depolarisasi. Selain itu,
memiliki lebih banyak afinitas untuk saluran ion terbuka yang terjadi selama depolarisasi. Meskipun
semua membran berpotensi eksitasi dipengaruhi, serat sensorik diblokir lebih disukai karena mereka
lebih tipis, tidak mengandung mielin dan lebih mudah ditembus [10].
Terlepas dari tindakan klasiknya, aktivitas analgesiknya dapat ditimbulkan melalui penggunaan
sistemik. Ketika diberikan secara intravena, ada peningkatan konsentrasi neurotransmitter
acetylcholine dalam cairan serebrospinal (CSF) yang merangsang jalur penurunan penghambatan
yang menyebabkan analgesia dengan mengikat reseptor muskarinik M3, penghambat reseptor glisin
dan pelepasan opioid endogen. Ketika mencapai sumsum tulang belakang, ia mengurangi depolarisasi
pasca-sinaptik yang dimediasi oleh N-metil-D-aspartat (NMDA) dan reseptor neurokinin akibatnya
mengubah rangsangan nyeri. Blokade NMDA menghambat protein kinase C, sehingga
meminimalkan hiperalgesia dan toleransi opioid pasca operasi [11].
Selain itu, agen menunjukkan efek antinociceptive, yang melibatkan mekanisme glikinergik, dalam
penggunaan sistemik. Ini diperlihatkan dalam percobaan yang dilakukan pada astrosit tikus dan oosit
katak di mana fungsi transporter glisin 1 (GlyT1) dipelajari. Lidocaine sendiri mengurangi glisin,
suatu neurotransmiter utama hibrid, hanya menyerap pada konsentrasi toksik sementara metabolisnya
MEGX, glisineksilidida dan N-etilglikin secara nyata mengurangi peningkatan glisin pada konsentrat
yang secara klinis meningkatkan konsentrasi glisin ekstraseluler yang relevan secara klinis.
Peningkatan kadar glisin ekstraseluler pada celah sinaptik melalui blokade GlyT1, menekan konduksi
peningkatan sinyal eksitasi dalam glutamat dan reseptor NMDA yang bertanggung jawab untuk
rangsangan nyeri, mengamankan efek antinociceptive [12].
Berkenaan dengan dampak bedah pada sistem pro dan anti-inflamasi dalam tubuh, infus lidokain
perioperatif melemahkan efek pro-inflamasi dari operasi seperti nyeri, ileus atau kegagalan organ
seperti yang diungkapkan oleh beberapa penelitian. Kerjanya pada berbagai langkah kaskade
peradangan. Salah satu tindakan utama yang dikenali adalah memblokir priming, suatu proses di
mana paparan sel ke mediator tertentu mengarah ke respon berlebihan seperti pelepasan sitokin dan
spesies oksigen aktif [ROS] seperti anion superoksida ketika sel-sel selanjutnya diaktifkan oleh
mediator kedua, dari granulosit polimorfonuklear (PMN). Apalagi, produksi PMN dari ROS jauh
lebih tinggi selama trauma atau operasi. Peningkatan level ROS ini, pada gilirannya merusak
endotelium yang menyebabkan cedera vaskular dan organ. Lidocaine memblokir PMN priming
ketika sel-sel diekspos ke lidocaine pada konsentrasi minimal untuk jangka waktu yang lama. Juga
telah diusulkan bahwa mekanisme yang sama terlibat dalam penghambatan molekul pensinyalan G-
protein intraseluler spesifik (Gq). Jumlah penelitian juga mengkonfirmasi penghambatan adhesi
leukosit yang bergantung dosis dan reversibel dan migrasi melalui endotelium dengan menghambat
molekul adhesi antar sel, memodifikasi sitoskeleton, atau melemahkan pelepasan faktor kemotaksis.
Ini juga mengurangi sirkulasi interleukin (IL) 6, level A2 fosfolipase, dan produksi tromboksan B2
yang semuanya berkontribusi terhadap efek anti-inflamasi [13] [14].

5. Efek Samping
Seperti agen anestesi lokal lainnya, lidokain juga tidak bebas dari efek samping meskipun sangat
jarang. Bukti menunjukkan bahwa toksisitasnya dimulai setelah tingkat serum melampaui 5 mcg / ml
sementara konsentrasi serum yang rendah cukup untuk menginduksi hasil klinis yang diinginkan.
Kejang konvulsif yang merupakan komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa yang terkait dengan
penggunaan lidokain, terjadi ketika tingkat plasma melebihi 8 mcg / ml melalui depresi selektif
depresi pada saluran penghambat sentral. Perlu dicatat bahwa ketika tingkat karbon dioksida
meningkat dalam tubuh, ia dapat memicu kejang bahkan pada dosis yang lebih rendah. Selain itu,
perifer menyebabkan vasodilatasi, dan karenanya hipotensi pada dosis yang sangat besar [15].
Intensitas toksisitas tergantung pada faktor-faktor seperti dosis dan kecepatan injeksi, tempat
administrasi, suplai darah pada area injeksi dan status umum atau kondisi penyakit yang tidak
diperhatikan pada pasien seperti kerusakan hati atau ginjal. Efek samping dari lidokain menurut
konsentrasi serum dapat diringkas sebagai berikut:
Ringan (kadar serum 3 - 8 mcg / mL): Mati rasa dan kesemutan di jari tangan dan kaki, mati rasa
dan sensasi yang tidak biasa di sekitar dan di dalam mulut (mati rasa di dada), rasa logam, dering di
telinga, pusing, pusing, gangguan visual, kebingungan.
Sedang (kadar serum 8 - 12 mcg / mL): Mual dan muntah, pusing parah, penurunan pendengaran,
tremor, perubahan tekanan darah dan denyut nadi, kebingungan.
Parah (kadar serum> 12 mcg / mL): Mengantuk, kebingungan, otot berkedut, kejang-kejang,
kehilangan kesadaran, aritmia jantung, henti jantung.

6. Studi Klinis
Berbagai uji klinis, meta-analisis, dan ulasan mendukung penggunaan lidokain intravena perioperatif
untuk memfasilitasi hasil bedah yang lebih baik. Perannya sebagai agen analgesik, antinociceptive,
antiinflamasi dan imunomodulator yang membuatnya mampu mengurangi rasa sakit pasca operasi,
menurunkan kebutuhan opioid, mual dan muntah pascaoperasi, meminimalkan ileus dan
memperpendek durasi tinggal di rumah sakit, terbukti dalam studi klinis berikut ini.(Tabel 1)
• Farag dan rekannya melakukan percobaan pada 116 pasien yang menjalani operasi tulang
belakang kompleks dengan memberikan lidokain secara acak pada 2 mg / kg / jam untuk induksi
(maksimum 200 mg / jam) yang dilanjutkan selama maksimum 8 jam pasca operasi, untuk
beberapa orang dan plasebo. untuk yang lainnya. Kelompok yang menerima lidokain melaporkan
 peningkatan substansial dalam nyeri pasca operasi dibandingkan dengan kelompok plasebo. Mual
dan muntah pasca operasi dan lamanya tinggal di rumah sakit tidak berbeda secara signifikan [7].
• Insler dan rekan-rekannya melakukan penelitian pada 100 subjek yang melakukan okulasi okulasi
arteri koroner (CABG) untuk pertama kalinya. Subyek diberikan lidokain intravena 1,5 mg / kg /
menit selama operasi dan 48 jam pasca operasi. Lidokain dosis rendah tidak berdampak pada
nyeri pasca operasi. Juga, itu tidak berpengaruh pada waktu ekstubasi, perawatan Unit Perawatan
Intensif (ICU) atau lama tinggal di rumah sakit [16]. Demikian pula, penelitian yang dilakukan
oleh Martin [21], Striebel [23], serta Wuethrich [25] dan rekan dengan dosis lidokain yang serupa
tetapi jenis operasi yang berbeda, tidak menunjukkan manfaat yang cukup besar dari lidokain
dibandingkan solusi plasebo.
• Kang dan rekan mengevaluasi 48 pasien yang dikirim ke gastrektomi dengan anestesi umum
dengan lidokain intravena dalam dosis bolus 1,5 mg / kg saat induksi dan dosis yang sama dalam
infus terus menerus sampai akhir operasi. Teknik ini secara signifikan mengurangi konsumsi
opioid pasca operasi dan waktu rawat inap, meskipun penelitian ini tidak menunjukkan
peningkatan tingkat nyeri dan kembalinya fungsi usus [17].
• Lima puluh satu pasien yang menjalani mikrodisektomi lumbar dipelajari oleh kyoung-Tae dan
rekannya untuk mengevaluasi efek analgesik infus lidokain pada nyeri pasca operasi. Sebelum
operasi dan selama operasi, satu kelompok menerima infus lidokain (1,5 mg / kg bolus diikuti
oleh 2 mg / kg / jam infus sampai akhir prosedur pembedahan) dan kelompok lain menerima infus
salin normal sebagai plasebo. Lidokain intravena intraoperatif mengurangi persepsi nyeri selama
operasi yang kemudian menurunkan kebutuhan opioid dan lama rawat inap di rumah sakit [18].
Dengan cara yang sama dengan dosis yang sama, Peng dengan rekannya menganalisis 94 subjek
yang terdaftar untuk kraniotomi supratentorial. Lidocaine intravena sangat mengurangi rasa sakit
akut setelah operasi [8].
• Sekali lagi dengan dosis induksi dan pemeliharaan yang sama dengan lidokain, uji coba kontrol
secara acak dilakukan pada 68 pasien yang menjalani operasi usus buntu laparoskopi oleh Kim
dan kolaborator. Namun, kali ini sampel dibagi dalam tiga kelompok; 1) Kelompok IP
(kelompok intravena) yang menerima instilasi lidokain dan injeksi normal saline
intraponeitoneal 2) Kelompok IV (kelompok intravena) menerima injeksi lidokain intravena
dan penanaman intraperitoneal dari salin normal 3) Kelompok C (kelompok terkontrol plasebo)
menerima salin normal baik intravena dan intraperitoneal. Lidokain intravena ditemukan sama
efektifnya dengan pemberian peritoneal untuk mengurangi nyeri dan konsumsi fentanyl [19].
• Lauwick dan rekan secara acak empat puluh pasien yang menjalani prostatektomi laparoskopi
untuk menerima infus baik lidokain 2 mg / kg / jam selama operasi dan 1 mg / kg / menit untuk
periode pasca operasi pertama atau volume normal saline normal untuk menilai pasca operasi
 kapasitas berjalan fungsional, sebagai ukuran pemulihan bedah. Lidocaine melemahkan
kemampuan berjalan fungsional dan memiliki efek opioid-sparing [20]. Percobaan klinis yang
dilakukan oleh Dr Oliveria dan rekan satu tim di lima puluh pasien yang dirawat untuk operasi
bariat laparoskopi juga menetapkan hasil positif [22].
• Vigneault dan kolaborator melakukan meta-analisis 29 RCT dari berbagai jenis operasi. Dosis
bolus sebelum infus diberikan dalam semua percobaan (≤3 mg / kg / jam). Itu tidak hanya
mengurangi rasa sakit pasca operasi tetapi juga mengurangi konsumsi opioid, mual, muntah,
waktu untuk flatus pertama, waktu untuk buang air besar pertama, dan lama tinggal di rumah
sakit. Efek-efek ini lebih jelas pada operasi perut [24].
• Wongyingsinn memeriksa 60 pasien yang dijadwalkan untuk operasi kolorektal laparoskopi
untuk menguji efisiensi lidokain sistemik 1,5 mg / kg (maksimum 100 mg) untuk induksi dan
2 mg / kg / jam untuk pemeliharaan dibandingkan dengan analgesia epidural toraks dalam hal
pemulihan fungsi usus di periode pasca operasi. Dampak lidokain intravena pada kembalinya
fungsi usus mirip dengan analgesia epidural toraks ketika program pemulihan ditingkatkan
dilaksanakan [26].
• Singkatnya, tingkat terapi lidokain dicapai dengan dosis bolus 1,5 mg / kg dan dosis
pemeliharaan 2 atau ≤3 mg / kg / jam di hampir semua uji klinis. Bertentangan dengan
kepercayaan sebelumnya bahwa keuntungan penggunaan perioperatifnya hanya terbukti dalam
operasi perut, uji coba yang dilakukan oleh Farag, kyoung-Tae dan Peng memberikan hasil
yang menjanjikan dalam operasi lain. Selain itu, sementara penilaian yang dilakukan oleh
Wongyingsinn dan Kim memberi harapan penggunaannya di masa depan sebagai alternatif
dalam kasus di mana rute epidural intraperitoneal atau toraks dikontraindikasikan [7] [8] [18]
[19] [26] (Tabel 1).

7. Kesimpulan
Lidocaine aman dan memiliki keuntungan yang jelas dalam penggunaan perioperatif. Apakah pahala
ini hanya terkait dengan operasi perut masih merupakan subjek yang menuntut lebih banyak
eksplorasi dan penelitian yang kuat. Namun, hasil yang dihasilkan oleh penelitian yang lebih baru
tidak mengecewakan. Selain itu, implikasi klinisnya sebagai alternatif untuk analgesia epidural toraks
atau agen antiinflamasi dapat menjadi bidang lain yang menarik di masa depan. Akan aman untuk
mengasumsikan bahwa agen anestesi lokal ini dapat digunakan pada dosis rendah tanpa takut
toksisitas karena reaksi yang merugikan sangat jarang terjadi dan dimulai hanya pada dan di atas
tingkat plasma lebih dari 5 mcg / ml. Akhirnya, itu juga nyaman dan hemat biaya yang memberikan
dasar untuk penggunaannya dalam berbagai macam.