Hasil fungsionalnya pada pasien Stroke akut Orofaringeal disfagia setelah terapi Menelan

Pengenalan

Disfagia adalah salah satu komorbid paling umum setelah stroke, dengan insiden yang dilaporkan
dari 29% - 81%.1-4Post stroke disfagia meningkatkan risiko dehidrasi,gizi, komplikasi paru-paru, dan
kematian,Semua yang menyebabkan miskin prognosis.1,2 Stroke associated radang paru-paru
dikaitkan dengan faktor-faktor risiko disfagia, Institut Nasional Kesehatan Stroke skala (NIHSS) lebih
besar dari atau sama dengan 10, nonlacunar basal infark ganglia, dan infeksi lain hadir pada
Admission.5 untuk pasien dengan disfagia poststroke, pneumonia aspirasi terjadi di 43% - 50%
pasien selama tahun pertama, dengan mortalitas hingga 45% .6,7 Selain itu, hal ini terkait dengan
peningkatan pelembagaan jangka panjang. 8 beberapa pasien dengan disfagia parah memerlukan
percutaneous slang untuk makan nonoral untuk mempertahankan gizi yang memadai dan/atau Air
intake.9 namun Percutaneous sonde seperti tabung nasogatric memberikan perlindungan yang
terbatas terhadap aspirasi yang terkait radang paru-paru pada pasien poststroke dysphagia.10
Tabung pakan enteral juga menyebabkan nasofaring ketidaknyamanan, mengganggu citra tubuh
pasien, dan mempengaruhi kualitas life.11 karena itu diagnosis dini dan intervensi untuk poststroke
disfagia penting dan dianjurkan untuk mencegah stroke-terkait pneumonia.12,13 Ada beberapa
metode praktis untuk mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan disfagia, termasuk perubahan
viskositas postural penyesuaian, makanan dan cairan, latihan orofaringeal, menelan manuver,
stimulasi termal, dan pemberian enteral, untuk mengelola menelan menelan tradisional
dysfunction.9,14-20 (TS) terapi melibatkan strategi kompensasi, seperti postural penyesuaian atau
diet modifikasi, penguatan lemah otot-otot orofaringeal melalui lisan latihan, menelan maneuvers
untuk augment gangguan aspek menelan orofaringeal, dan meningkatnya sensorik masukan melalui
stimulasi termal-sentuhan. Parah poststroke disfagia lebih mungkin untuk mengembangkan aspirasi

radang paru-paru atau lainnya berpotensi komplikasi selama pengobatan jangka panjang. Namun,
efektif menelan Terapi terbatas untuk stoke pasien dengan parah disfagia, yang memerlukan
treatment.14 jangka panjang Baru-baru ini, neuromuskuler stimulasi listrik (NMES) telah menjadi
intervensi mungkin untuk memulihkan menelan fungsi. VitalStim (Chattanooga Group, Hixson, TN)
terapi adalah jenis Transcutaneous NMES, yang telah disetujui oleh Makanan dan Drug
Administration pada tahun 2001 untuk pengobatan dari disfagia. Terapi ini bypasses pusat terluka
menelan circuitries seperti stroke dan memberikan arus listrik melalui elektroda yang ditempatkan
di otot-otot leher untuk menciptakan kontraksi menelan otot-otot. NMES dapat membuat lebih
elevasi laring dan meningkatkan kekuatan otot terkait, gerakan yang mengarah pada menelan lebih
baik di dysphagic Patients.21-28 Bulow et al29 melaporkan efek terapi yang positif untuk NMES dan
TS terapi dikombinasikan lebih dari pasien stroke melintang 3 bulan dengan lisan dan disfungsi
faring. Kushner et al30 disajikan yang NMES dengan disfagia tradisional terapi/progresif perlawanan
pelatihan secara signifikan lebih efektif daripada tradisional disfagia terapi/progresif perlawanan
pelatihan hanya untuk mengurangi bergantung pada tabungdisfagia pasien stroke akut. Namun, ada
masih kurangnya bukti-bukti yang lebih objektif tentang kemanjuran dari NMES untuk mengobati
disfagia poststroke di akut fase. Kami bertujuan untuk mengevaluasi pemulihan fungsional di akut
pasien stroke dengan disfagia orophyaryngeal setelah TS,NMES orofaringeal, dan NMES/TS
gabungan, dengan menggunakan penilaian menelan klinis dan objektif videofluoroscopy (VFS).

Bahan dan metode

Peserta

Antara Januari 2011 dan Juli 2013, kami terdaftar 29 stroke akut pasien dengan disfagia (20 laki-laki,
perempuan 9)yang dirawat ke unit rehabilitasi Chang Gung Memorial Hospital-Kaohsiung Medical
Center di Taiwan. Semua pasien stroke terjadi kurang dari 3 bulan sebelum pendaftaran (berarti, hari
22.4; jangkauan, hari 5-50). Tanda aksen yang didiagnosis oleh ahli saraf Menurut defisit neurologis
klinis yang berkaitan dengan kerusakan otak mereka dan hasil temuan pada otak dihitung scan
tomography atau Pencitraan resonansi magnetik. Mereka menelan gangguan yang terkesan dengan
physiatrists yang mengambil Sejarah tersedak atau batuk saat menelan atau basah suara setelah
melakukan tes 100 mL air. Selain itu, kondisi menelan formal dinilai oleh 1 pidato-bahasa terapis.
kriteria inklusi itu baru-baru serebral melintang stroke dengan menelan kesulitan dengan lisan
fungsional asupan skala (FOIS), yang sama atau kurang dari tingkat 4 ketika masuk ke unit
rehabilitasi. Pengecualian kriteria adalah sebagai berikut: (1) gangguan komunikasi kemampuan
karena defisit kognitif, afasia, atau serius psychologic gangguan; (2) gangguan neurologis sistemik
lainnya menyebabkan kesulitan menelan; (3) menelan gangguandisebabkan oleh lesi struktural,
seperti orofaringeal tumor atau operasi luas atau radioterapi kepala dan daerah leher; (4)
menggunakan elektrik sensitif biomedis perangkat (misalnya, jantung pacemaker); dan radang paru-
paru (5) atau kondisi medis yang akut pada saat pendaftaran. Studi ini ditinjau oleh kelembagaan
Komite etik di rumah sakit kami, dan setelah memahami Semua prosedur dalam studi ini,
persetujuan adalah Diperoleh dari setiap pasien.

Prosedur

Parameter klinis, termasuk usia, jenis kelamin, jenis stroke, Lokasi stroke, durasi sejak terjadinya
stroke, Mini- Mental negara ujian (MMSE), dan nasional Institut Kesehatan Stroke skala (NIHSS),
tercatat Ketika para peserta dirawat untuk kami rehabilitasi unit. Kami secara acak dibagi pasien
menjadi 3 kelompok. Ada 11 pasien dalam grup TS, 8 pasien di NMES kelompok, dan 10 pasien
dalam NMES gabungan / Kelompok TS. Dalam kelompok TS, terapi yang termasuk lisan latihan,
kompensasi teknik (misalnya, dagu tuck, kepala tilt, dan kepala rotasi), stimulasi termal-sentuhan
faucial, dan menelan terapeutik manuver (misalnya, supraglottic menelan, effortful menelan, dan
manuver Mendelsohn).Terapi disfagia ini biasanya digunakandi Departemen rehabilitasi. Terapi TS
yang dilakukan1 berkualitas dan berpengalaman pidato-bahasa terapis. Pilihan tertentu dan
kompensasi teknik dan menelan manuver didasarkan pada Temuan VFS dan evaluasi klinis menelan.
Kelompok pasien dirawat 3 kali per minggu (60 menit setiap pengobatan), dan 10 sesi dilakukan
untuk setiap pasien. Dalam kelompok NMES, kami menggunakan VitalStim terapeutik perangkat,
yang terdiri dari dual channel dengan 2 bipolar elektroda untuk setiap saluran. Parameter listrik
stimulator adalah lebar pulsa 700 ms, frekuensi 80 Hz, dan amplitudo gelombang Ma 0-25.
Physiatrist berlisensi dengan 10 tahun klinis pengalaman dan bersertifikat pelatihan dalam
menggunakan stimulator listrik VitalStim diberikan NMES. Setiap pasien anterior leher kulit
dibersihkan dan menggunakan usap alkohol untuk menghilangkan zat yang mungkin mengganggu
kontak elektroda, dan 2 set elektroda ditempatkan pada pasienanterior leher. Penempatan
elektroda dual-channel Terletak di 1 garis vertikal dengan saluran 1 di atas tiroid takik dan saluran 2
di bawah takik tiroid. Amplitudo gelombang pengobatan ditetapkan menurut tingkat toleransi
pasien, dan secara bertahap meningkat dalam peningkatan bertahap.5 mA dari 0 mA sampai
pasienmerasa adanya sensasi geli pada leher dan kontraksi otot. Toleransi gelombang amplitudo
adalah berbeda antara individu. Intensitas saat ini stimulasi listrik adalah ditentukan dan ditetapkan
selama perawatan sesi. Pasien tidak diperintahkan untuk melakukan salah satu orofaringeal latihan
atau menelan pelatihan selama NMES perawatan. Pasien dirawat 3 kali per minggu (60 menit per
sesi), dan 10 sesi NMES dilakukan per pasien. Dalam kelompok NMES TS gabungan, lain berlisensi
physiatrist pelatihan yang berpengalaman dan bersertifikat dalam menggunakan theVitalStimdevice
diberikan terapi. Peserta ini Terapi combinedTS diterima dari samephysiatrist saat menerima terapi
NMES. Pengobatan terjadi 3 kali per minggu (60 menit per pengobatan), dan setiap pasien memiliki
10 sesi.

Hasil pengukuran

Tiga diukur metode yang digunakan untuk mengevaluasi menelan fungsi sebelum dan setelah
perawatan. The FOIS dilaporkan oleh Crary et al31 untuk menilai oral asupan makanan dan cairan
pada pasien stroke. FOIS adalah skala divalidasi secara statistik yang mencerminkan fungsional
asupan oral poststroke pasien dengan dysphagia.31 ordinal seri 7 menelan fungsi tingkat digunakan
(1-7). tingkat berkisar dari apa-apa oleh mulut (tingkat 1) total lisan Diet dengan tidak ada
pembatasan (tingkat 7). Salah satu terapis pidato-bahasa yang buta terhadap semua prosedur
dievaluasi FOIS untuk setiap pasien sebelum dan sesudah menelan perawatan. VFS adalah alat
standar untuk pengamatan dan identifikasi menelan kelainan. 8-titik penetrasi- aspirasi skala (PAS)
dan fungsional disfagia skala (FDS) berdasarkan VFS disediakan kuantitatif dan tujuan pengukuran
untuk menelan disorders.32,33 8-titik PAS menggambarkan tingkat keparahan respirasi kompromi
dan adalah indeks divalidasi dan dapat diandalkan aspirasi. 32,34 penetrasi didefinisikan sebagai
materi memasuki ruang depan laring tetapi tersisa di atau di atas lipatan vokal. Aspirasi didefinisikan
sebagai salah satu bahan memasuki laring di bawah lipatan vokal. Dalam 8-titik PAS, nilai berkisar
dari menelan normal tanpa bahan memasuki jalan napas (Skor 1) ke parah Airway kompromi dengan
memasukkan bahan Airway dan lewat di bawah lipatan vokal (Skor 8). The 11-item FDS dilaporkan
oleh Han et al33 pada tahun 2001 yang sensitif dan metode tertentu untuk kuantifikasi menelan
fungsi pada pasien stroke. FDS terdiri dari 11 item yang mengukur secara kuantitatif lisan fungsi
(penutupan bibir, bolus Formasi, sisa dalam rongga mulut, dan waktu transit lisan) fungsi faring
(memicu faring menelan,laring elevasi dan epiglotis penutupan, hidungpenetrasi, memicu, residu
pada valleculae dan pyriform sinus, lapisan faring dan faring transit waktu) selama VFS. Total 100
poin diberi menurut Temuan VFS. Semakin rendah Skor FDS, lebih baikmenelan fungsi. FDS diukur
selama 4 Diet (lembut diet, cookie, kental dan cairan tipis). Kedua 8-titik PAS dan FDS ditafsirkan dan
mencetak sebelum dan sesudah setiap terapi oleh wellexperienced lain terapis pidato-bahasa yang
juga buta untuk semua 3 intervensi.

Analisis data

SPSS perangkat lunak, versi 12,0 (SPSS, Chicago, IL) adalah digunakan untuk menganalisa semua
data. Kruskal-Wallis tes digunakan untuk membandingkan perbedaan usia, MMSE, NIHSS antara TS,
NMES, dan NMES/TS gabungan kelompok-kelompok di penerimaan. Perbedaan jenis kelamin, stroke
mengetik, dan stroke lokasi antara TS, NMES, dan gabungan Kelompok NMES TS masuk dihitung
menggunakan tes C2. FOIS, FDS dan 8-titik PAS Timbangan dinilai antara 3 kelompok sebelum dan
sesudah pengobatan dan dibandingkan menggunakan tes Kruskal – Wallis. The signifikansi statistik
ini ditetapkan sebagai P,. 05.

Hasil
Dua puluh sembilan stroke akut pasien dengan disfagia termasuk dalam studi ini. Semua parameter
klinis yang ditampilkan dalam tabel 1. Sebelas pasien berada di kelompok TS (5 perempuan dan laki-
laki 6; usia rata-rata, tahun 67.0), 8 pasien berada diNMES kelompok (3 wanita dan 5 laki-laki; usia
rata-rata, 64,5 tahun), dan 10 pasien dalam gabungan Kelompok NMES TS (1 wanita dan 9 laki-laki;
usia rata-rata, 68.9 tahun). Ada tidak ada perbedaan yang signifikan dalam usia, jenis kelamin, jenis
stroke, NIHSS, MMSE, dan durasi stroke antara 3 kelompok. Dalam kelompok TS, ada 6 pasien (55%)
tanpa asupan oral (FOIS, 1) dan 5 pasien (45%) dengan minimal untuk total asupan oral (FOIS, 2-4).
Tiga pasien (38%) dengan FOIS 1 dan 5 pasien (62%) dengan FOIS 2-4 berada di kelompok NMES.
Lima pasien (50%) FOIS 1 dan 5 pasien (50%) dengan FOIS 2-4 kelompok NMES TS gabungan. Ada
perbedaan yang signifikan tercatat di FOIS subgrup kelompok-kelompok ini 3. Median FDS selama
VFS sebelum terapi sedangkan pada diet lembut, cookie, dan cairan tebal dan tipis yang 21.1, 19.2,
26 dan 18.9 dalam kelompok TS, 11.4 17,8, 18.9, dan 12.4 kelompok NMES, dan 25,4, 30, 32,6 dan
22.3 di gabungan NMES/TS grup, masing-masing (Tabel 2). Median 8-titik PAS selama VFS di TS,
NMES, dan gabungan kelompok NMES TS 3,8, 3.0 dan 3.5, masing-masing. Median FOIS di TS, NMES,
dan combinedNMES / TSgroups adalah 1.6, 2.3 dan 1.8, masing-masing. Ada tidak ada perbedaan
signifikan secara statistik dalam menelan evaluasi, termasuk median FOIS, 8- titik PAS, dan FDS
selama VFS, antara 3 kelompok sebelum terapi. Median FDS sisik sementara pada lembut Diet,
cookie, dan cairan tebal dan tipis yang 21.1, 19.2, 26, dan 18.9 sebelum pengobatan dan 15,7, 24.8,
23,4, dan 16.2 setelah pengobatan di TS group, masing-masing. Median FDS timbangan di 4 jenis diet
yang 11.4 17,8, 18.9, dan 12.4 sebelum pengobatan dan 18.3, 22,5, 22,6 dan 11,9 setelah perawatan
di NMES group, masing-masing. Median FDS sisik sementara pada makanan yang lunak, cookies dan
tebal dan cairan tipis adalah 25,4, 30, 32,6 dan 22,3 sebelum perawatan dan 16,4, 10,6, 24.7 dan
16,8 setelah pengobatan di gabungan NMES TS group, masing-masing. Dalam kelompok TS, rata-rata
8-titik PAS timbangan adalah 3,8 dan 2.4, dan rata-rata FOIS timbangan itu 1.6 dan 4,6 sebelum dan
setelah perawatan, masing-masing. Dalam theNMESgroup, rata-rata 8-titik PASwere 3.0 dan 1,8 dan
median FOIS adalah 2.3 dan 4.9 sebelum dan sesudah terapi, masing-masing. Dalam gabungan NMES
TS group, median 8-titik PAS adalah 3.5 dan 2,5, dan median FOIS adalah 1,8 dan 5,5 sebelum dan
sesudah terapi, masing-masing. Ada perbedaan yang signifikan dalam FOIS sebelum dan sesudah
terapi di semua 3 kelompok (P,.05 mendapat Ada perbedaan yang signifikan di pas sebelum dan
sesudah terapi di TS dan NMES TS gabungan kelompok (P, .05 mendapat Perbedaan yang signifikan
ditemukan antara median FDS sebelum dan sesudah terapi sementara pada diet lembut di NMES TS
gabungan kelompok (P 5,01). Dalam tabel 3, perubahan FDS selama VFS setelah terapi Sedangkan
pada makanan yang lunak, cookies dan cairan tebal dan tipis 25,4, 7,6, 22,6 dan 22,7 dalam
kelompok TS, 6.9, 4,8, 3.8, dan 2,5 pada kelompok NMES, dan 29.0, 216.3, 27.9, dan 25,5 di
gabungan NMES/TS grup, masing-masing. Perbedaan yang signifikan ditemukan di perubahan FDS
Sedangkan pada cookie (P 5,03) dan kental (P 5,04) setelah pengobatan antara 3 kelompok. Ada
tidak signifikan perbedaan dalam perubahan FDS sementara pada diet lembut dan tipis cairan
setelah terapi antara kelompok-kelompok 3 (P.. 05). perubahan PAS 8-titik setelah intervensi yang
21.5, 21,3, dan 21.0 di TS, NMES, dan gabungan NMES / TS kelompok, masing-masing. Perubahan
FOIS 3.0, 2,6 dan 3,7 di TS, NMES, dan gabungan NMES TS kelompok, masing-masing. Ada perbedaan
signifikan ditemukan di perubahan 8-titik PAS dan FOIS antara kelompok-kelompok 3 (P... 05).

Diskusi

Kami adalah yang pertama dalam bidang ini untuk menyelidiki efek dari NMES, TS terapi, dan
gabungan NMES dan TS terapi akut stroke dengan orofaringeal disfagia oleh
baik FOIS dan VFS dengan 8-titik PAS dan FDS. Hasil dalam studi ini menunjukkan bahwa TS, NMES,
dan gabungan Terapi NMES TS memiliki peningkatan yang signifikan pada Skor FOIS klinis dan TS,
dan gabungan NMES TS terapi memiliki peningkatan yang signifikan pada 8-titik PAS selama VFS.
Namun, ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan antara terapi ini 3. Dalam Terapi
NMES, kami juga menemukan kecenderungan peningkatan setelah pengobatan pada 8-titik PAS,
tetapi itu tidak Statistik signifikan. Studi menunjukkan bahwa semua 3 perawatan mungkin
memberikan beberapa efek terapi yang positif untuk akut pasien stroke dengan disfagia. Hasil yang
konsisten dengan studi sebelumnya kronis stroke. Bulow et al29 melaporkan efek positif yang
signifikan secara statistik untuk NMES dan TS terapi pada pasien kronis stroke dengan disfagia, tetapi
ada tidak signifikan secara statistik perbedaan dalam efek terapi antara kelompok. Kami
menunjukkan bahwa terapi NMES TS gabungan bisa mengakibatkan lebih baik menelan kinerja FDS
nilai daripada NMES atau TS terapi sendirian sementara di cookie dan kental selama VFS. Dalam
terapi gabungan kelompok, kami juga menemukan kecenderungan untuk FDS untuk meningkatkan
Sedangkan pada diet lembut atau cair tipis, tapi perbedaan sebelum dan setelah terapi ini tidak
signifikan secara statistik. Ini Hasilnya mirip dengan studi sebelumnya. Lim et al35 dilaporkan bahwa
NMES dikombinasikan dengan rangsangan taktil termal- adalah perlakuan yang lebih baik untuk
pasien menelan gangguan setelah stroke daripada rangsangan taktil termal sendirian. Kushner et
al30 menemukan peningkatan yang signifikan dalam FOIS dalam NMES kelompok dengan terapi
tradisional disfagia / progresif perlawanan pelatihan; oleh karena itu, mereka menyarankan Terapi
ini gabungan lebih efektif daripada tradisional disfagia terapi progresif perlawanan pelatihan hanya
untuk mengurangi disfagia bergantung pada tabung dalam pasien stroke akut. Aplikasi NMES untuk
adalah disfagia dikaitkan dengan disfungsi orofaringeal untuk meningkatkan sensasi masukan
orofaringeal rongga, memfasilitasi atau mengembalikan lisan atau faring motor fungsi, dan mencapai
ketinggian laring yang memadai. Oleh karena itu, bersamaan NMES lebih lanjut bisa menambah atau
meningkatkan kontraksi otot orofaringeal lumpuh dengan kehendak kontrol. Meskipun terapi TS
andalan bagi pengelolaan disfagia setelah stroke dengan memperkuat otot-otot orofaringeal
melemah di bawah sukarela oral atau menelan latihan, temuan ini didukung bahwa NMES dapat
digunakan sebagai alternatif terapi untuk pasien stroke akut dengan disfagia. Kami menganggap
bahwa NMES dapat terapi ajuvan untuk Terapi menelan umum. Pertama, dengan moderat-tosevere
disfagia, ada sedikit atau tidak ada kontraksi otot orofaringeal otot di bawah tindakan menelan
sukarela. NMES dapat menghindari tidak digunakannya distrofi otot dan memperkuat kontraksi
lumpuh orofaringeal otot-otot. Kedua, urutan perekrutan otot kontraksi otot sukarela dan bahwa
rangsangan listrik berbeda. Selama otot kontraksi normal, jenis saya otot serat direkrut pertama dan
diikuti oleh perekrutan serat otot tipe II. Perekrutan NMES, membalikkan normal sukarela
perekrutan, melibatkan jenis II serat pertama diikuti dengan jenis lambat saya fibers.25,36 sinkron
perekrutan kedua tipe I dan II otot serat selama terapi gabungan dapat menghasilkan lebih besar
otot menelan memaksa dan meningkatkan terapi Efek daripada NMES atau TS berolahraga sendirian
di disfagia pengobatan. Ketiga, stimulasi listrik dikombinasikan dengan menelan tugas pelatihan dan
latihan dapat meningkatkan menelan Involuntary dan memfasilitasi belajar motor. Park et al37
melaporkan bahwa menelan effortful digabungkan dengan listrik stimulasi peningkatan tingkat hyoid
ketinggian di healthyvolunteers. Ludlowet al38observedthat hyoidbone depresi terjadi dengan
stimulasi pada saat istirahat, dan stimulasi telah bertindak untuk melawan pasien hyoid elevasi saat
menelan. Keempat, NMES dapat meningkatkan jalur faring sensorik masukan dan merangsang faring
reorganisasi kortikal. Oh et al21 dilaporkan bahwa penelanan fungsi perbaikan setelah listrik
stimulasi berkorelasi dengan kortikal reorganisasi diukur oleh corticobulbar output peta, yang
menunjukkan bahwa beberapa sesi dari stimulasi listrik diterapkan untuk neckmuscles
meningkatkan menelan fungsi melalui mekanisme melibatkan reorganisasi panjang-termcortical.
Namun, ofNMES mekanisme yang tepat tetap tidak jelas. Lebih lanjut studi yang diperlukan untuk
menyelidiki kemungkinan mekanisme kortikal dari NMES pada pasien dysphagic poststroke.Berikut
ini adalah beberapa keterbatasan studi kami:(1) kami mengumpulkan sekelompok pasien yang kecil
terbatas 1 rehabilitasi unit 1 medical center di Taiwan, yang mungkin menghambat kecil perbedaan
yang signifikan antara kelompok-kelompok; (2) karena dari sebuah isu etis, kami tidak memiliki
pasien stroke dengan disfagia menerima perlakuan apapun dalam kendali kelompok untuk
mengecualikan efek pemulihan spontan defisit menelan; (3) ada NMES tidak ada standar Terapi
protokol untuk saat ini intensitas, frekuensi, Durasi dari intervensi; dan (4) ada kurangnya tindak-
lanjut jangka panjang untuk menilai pemulihan fungsi menelan Setelah menyelesaikan 3-minggu
terapi Dalam ringkasan, TS terapi dan terapi gabungan kedua memiliki efek terapeutik pada
peningkatan menelan fungsi berdasarkan klinis FOIS dan 8-titik PAS selama VFS pada stroke akut
pasien dengan disfagia. Namun, antara terapi 3, NMES gabungan dengan TS terapi dapat
mengakibatkan efek yang lebih positif, karena itu menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam
FDS ketika pasien berada di diet padat dan kental selama VFS.