JOURNAL READING

Comparison of Induction of Anesthesia Using High Concentration

vs. Incremental Doses of Sevoflurane in Children

Disusun oleh:
Really Mal Karamah (1102015192)

Pembimbing:
dr. Rizky Ramadhana, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 9 NOVEMBER – 12 DESEMBER 2020
 Kajian Jurnal
Perbandingan Induksi Anestesi Menggunakan Sevoflurane Dosis Tinggi
dengan Dosis Bertahap pada Anak

ABSTRAK
Latar belakang dan tujuan: Tiga strategi yang berbeda digunakan oleh ahli anestesi untuk
induksi inhalasi sevoflurane- Teknik induksi bertahap, teknik sirkuit prima dosis tinggi, dan
teknik kapasitas vital nafas tunggal. Meskipun dua teknik penting pertama induksi telah
digunakan cukup efektif dan aman pada anak-anak, namun kebanyakan ahli anestesi lebih
menyukai teknik induksi tambahan dan mengabaikan metode yang cepat namun aman yaitu
menggunakan sevoflurane konsentrasi tinggi. Mengingat fakta ini, penelitian ini bertujuan
untuk mencari metode induksi yang terbaik dan aman di antara dua teknik ini.

Metode: Penelitian prospektif acak dilakukan di Rumah Sakit Dr. RML, 80 anak berusia 2-
12 tahun dialokasikan secara acak menjadi 2 kelompok masing-masing 40 orang. Grup A-
teknik dosis tinggi; Grup B- teknik induksi bertahap. Tujuan utama adalah untuk menentukan
apakah waktu induksi dapat diperpendek secara signifikan menggunakan sevoflurane dengan
metode sirkuit prima dosis tinggi dibandingkan dengan teknik induksi bertahap. Pengujian
statistik dilakukan dengan paket statistik untuk versi sistem ilmu sosial SPSS 17.0.

Hasil: Waktu untuk induksi anestesi dapat dipersingkat secara signifikan menggunakan

sevofluran dengan teknik sirkuit prima dosis tinggi dibandingkan dengan teknik induksi
bertahap. Efek dari kedua teknik pada parameter hemodinamik dan pernapasan tidak
signifikan secara statistik dan tidak ada yang signifikan antara perbedaan dalam perubahan
parameter vital dengan penggunaan konsentrasi awal sevoflurane tinggi Ketika dibandingkan
dengan konsentrasi awal yang rendah.
LATAR BELAKANG
Sevoflurane menyebabkan induksi cepat, berdasarkan kelarutan rendah pada
darah / gas dan juga tidak menyebabkan iritasi saluran napas. Parameter hemodinamik
tetap stabil bahkan ketika sevoflurane konsentrasi tinggi sebanyak 8% digunakan
dengan keuntungan memiliki efek minimal pada organ akhir dan pada aliran darah
otak. Karena itu, bisa dianggap mendekati "anestesi agen induksi inhalasi yang
ideal". Inhalasi induksi lebih disukai pada neonatus, bayi, dan anak-anak karena
mereka memiliki rasio Ventilasi Menit ke rasio FRC yang relatif lebih tinggi pada
aliran darah ke organ yang kaya pembuluh darah seperti paru-paru dan otak yang
berkontribusi terhadap peningkatan cepat dalam konsentrasi anestesi alveolar dan
mempercepat induksi penghirupan. Tiga strategi berbeda digunakan oleh ahli anestesi
untuk induksi inhalasi dengan sevoflurane- 1) Teknik induksi incremental / bertahap;
2) teknik sirkuit prima konsentrasi tinggi, dan 3) Teknik Single Breath Vital
Capacity.
Dalam teknik induksi incremental, induksi dimulai dengan konsentrasi
sevofluran yang rendah dan perlahan ditingkatkan hingga pasien kehilangan
kesadaran. Dalam teknik sirkuit prima konsentrasi tinggi, rangkaian pertama kali
disiapkan dengan konsentrasi tinggi sevoflurane dan masker kemudian segera
diterapkan pada pasien sampai kehilangan kesadaran. Dalam teknik kapasitas vital
nafas tunggal, pasien disarankan untuk mengambil napas dalam-dalam kapasitas vital
segera setelah sirkuit prima konsentrasi tinggi diterapkan. Perbandingan antara
induksi menggunakan volume tidal dan vital kapasitas bernapas dalam konsentrasi
sevoflurane tinggi (8%) telah menunjukkan pernapasan kapasitas vital itu cepat dan
dikaitkan dengan insiden gerakan tak sadar dan batuk yang lebih rendah
Induksi nafas kapasitas vital ini terbatas hanya pada orang dewasa karena
inisiasi kapasitas vital bernafas atas permintaan penyedia anestesi tidak dapat dicapai
dalam populasi anak. Jadi, pada anak-anak, lebih nyaman menggunakan teknik
volume tidal saja. Meskipun dua teknik penting induksi ini telah digunakan cukup
efektif dan aman pada anak-anak, namun sebagian besar ahli anestesi lebih suka
teknik induksi tambahan sementara mengabaikan metode menggunakan sevoflurane
konsentrasi tinggi yang cepat dan aman. Mempertimbangkan fakta ini, kami
melakukan penelitian ini untuk mengetahui metode induksi yang terbaik dan aman
diantara dua teknik ini.
BAHAN DAN METODE
Setelah mendapat persetujuan komite etik, Penelitian acak dilakukan di
Rumah Sakit Dr. RML, New Delhi. Secara total, 80 anak berusia 2-12 tahun memiliki
status fisik ASA I dijadwalkan untuk menjalani operasi elektif dan secara acak
dialokasikan 2 kelompok masing-masing 40 orang. Informed consent diambil dari
orang tua mereka setelah menjelaskan kepada mereka rincian prosedur bersama
dengan risiko yang terkait dengannya. Anak-anak dengan gastro esophageal reflux,
miopati, atau riwayat keluarga hipertermia maligna, gangguan fungsi jantung,
epilepsi, penyakit neurologis, pembedahan yang melibatkan rongga mulut, asma dan
dengan penyakit pernapasan akut yang parah selama 5 minggu sebelumnya
dikeluarkan dari penelitian.
Pasien diacak menjadi dua kelompok: (Kelompok A- Teknik sirkuit prima
dosis tinggi; Kelompok B- induksi bertahap). Pengacakan dilakukan menggunakan
amplop tertutup, dimana pasien setelah memberikan persetujuan diminta untuk
mengambil satu amplop dari banyak amplop yang berisi nama kelompok (baik
kelompok A atau kelompok B). Dengan cara ini, diputuskan seperti teknik yang
digunakan untuk pasien yang mana. Semua anak di kedua kelompok diberi
pengobatan dengan midazolam, 0,5 mg / kg oral, sekitar 30 menit sebelum induksi
anestesi.
Orang tua atau wali menemani anak itu ke ruang operasi untuk memungkinkan
anak tetap tenang dan kooperatif jika terhirup induksi. Sebelum induksi, pulse
oximeter, elektrokardiogram dan monitor tekanan darah terpasang. Semua pasien
dibius menggunakan workstation anestesi (Draeger Primus) dan vaporizer (Draeger
Vapor 2000) digunakan untuk memberikan sevoflurane.
Di Grup A- Setelah menyiapkan sirkuit dengan 7% sevoflurane dalam 2: 1
campuran oksigen nitrat oksida pada aliran 6 L selama 1 menit, inhalasi induksi
dimulai. Setelah kehilangan refleks bulu mata, konsentrasi dial sevoflurane dikurangi
menjadi 4%. Jalur IV diamankan oleh residen yang membantu penyedia anestesi, dan
LMA Proseal berukuran optimal dimasukkan setelah miosis pupil. Total durasi
sampai miosis pupil dicatat dalam hitungan detik.
Di Grup B- Vaporizer sevoflurane awalnya ditetapkan pada 1% (dalam
campuran oksigen oksida nitrat 2: 1) dengan aliran gas segar 6 L / mnt selama 1
 menit. Konsentrasi sevofluran meningkat sebesar 1% setiap 3 napas. Ini dilakukan
sampai pengaturan vaporizer mencapai 7%. Setelah hilangnya refleks bulu mata,
pengaturan konsentrasi sevofluran pada vaporizer berkurang hingga 4%. Jalur IV
diamankan oleh dokter residen yang membantu penyedia anestesi, diikuti dengan
LMA berukuran 14 dimasukkan setelah miosis pupil. Jumlah durasi seluruhnya
sampai miosis pupil dicatat dalam hitungan detik.
Refleks bulu mata diperiksa setiap 3 detik pada setiap pasien sampai
menghilang. Setelah penyisipan LMA, konsentrasi sevoflurane diatur untuk mencapai
MAC antara 1.0 hingga 1.2. Ventilasi dibantu atau dikendalikan ketika
diperlukan. Parameter klinis dicatat ketika hilangnya refleks bulu mata, waktu untuk
miosis pupil, detak jantung, tekanan darah, laju pernapasan, SpO 2 pada saat inisiasi
induksi dan pada interval 1 menit, 5 menit dan 10 menit.
Masalah jalan nafas (jika ada) seperti batuk, stridor, laringospasme dan
peningkatan sekresi, reaksi distonik. Kecepatan induksi anestesi dinilai secara klinis
sebagai waktu untuk kehilangan refleks bulu mata dan miosis pupil. Dengan obat ini,
efek samping yang mungkin terjadi antara lain seperti perubahan vital, masalah jalan
nafas dan reaksi distonik. Reaksi distonik dicirikan sebagai kontraksi involunter
terhadap otot fleksor dan ekstensor yang diproduksi terus menerus dan menetap pada
postur abnormal, seperti krisis okulogi, trismus, tortikolis atau posisi abnormal
anggota badan dan batang tubuh. Sebelum akhir dari prosedur bedah, injeksi
Ondansetron 0,15 mg/kgBB secara intravena untuk mencegah mual dan
muntah. Semua anak kemudian memeriksa pos secara operatif di bangsal pasca
operasi dan ditanyakan apakah mereka mengalami mual dan muntah. Parameter vital
juga dicatat.

ANALISIS STATISTIK
Pengujian statistik dilakukan dengan paket statistik SPSS 17.0. Variabel
kontinu adalah disajikan sebagai mean ± SD, dan variabel kategori disajikan sebagai
angka dan persentase absolut. Perbandingannya normal variabel kontinu
didistribusikan antara kelompok dilakukan menggunakan uji t Student. Untuk dalam
perbandingan kelompok, uji t berpasangan digunakan untuk melihat perubahan pada
titik waktu berbeda dari Baseline. Data kategori nominal antar kelompok
dibandingkan dengan menggunakan Uji Chi-square atau uji tepat Fis Resultsher yang
sesuai. P <0,05 adalah dianggap signifikan secara statistic
HASIL
Kedua kelompok tersebut sebanding dalam hal profil demografis: umur, jenis
kelamin dan berat badan (Tabel 1-3). Di Grup A, waktu rata-rata untuk hilangnya
refleks bulu mata adalah 44,83 ± 6,46 detik, sedangkan pada Grup B, yang berarti
waktu untuk hilangnya refleks bulu mata adalah 84,15 ± 10,29 detik.

Tabel 1.Distribusi Jenis Kelamin

Tabel 2. Distribusi Usia (Dalam Tahun)

Tabel 3. Distribusi Berat Badan (Dalam Kilogram)

 Di Grup A, waktu rata-rata untuk miosis pupil adalah 186,03 ± 15,74 detik,
sedangkan di Grup B, waktu rata-rata untuk miosis pupil adalah 211,82 ± 23,25
detik. Tabel 4 menunjukkan perbandingan waktu untuk hilangnya refleks bulu mata
dan miosis pupil di antara kedua kelompok. Di kedua kasus di atas, nilai p <0,001,
data secara statistik bermakna.

Tabel 4. Waktu Induksi Anestesi (Dalam Detik)

Tabel 5-9 menunjukkan perbandingan antar kelompok HR (heart rate /

frekuensi nadi), SBP (systolic blood pressure / tekanan darah sistolik), DBP (diastolic
blood pressure / tekanan darah diastol), RR (respiratory rate / frekuensi nafas), SpO2
(saturasi oksigen) masing-masing antara Grup A dan B pada awal induksi 1 menit, 5
menit dan 10 menit setelah dimulainya induksi. Semua parameter di titik waktu yang
berbeda selama proses dalam 2 kelompok tersebut sebanding. Juga, tidak ada
perbedaan statistik yang signifikan (nilai p> 0,05)

Tabel 5. Perbandingan Frekuensi Nadi Antar Kelompok

Tabel 6. Perbandingan Tekanan Darah Sistolik Antar Kelompok

Tabel 7. Perbandingan Tekanan Darah Diastolik Antar Kelompok

Tabel 8. Perbandingan Saturasi Oksigen Antar Kelompok

Tabel 9. Perbandingan Frekuensi Nafas Antar Kelompok

Tabel 10 menunjukkan perbandingan antar kelompok dari HR pasca-operasi,

SBP, DBP dan RR antara Grup A dan B. Parameter di titik waktu berbeda selama
proses dalam 2 kelompok dapat dibandingkan dan perbedaannya tidak signifikan
secara statistik (p> 0,05)

Tabel 10. Parameter Pasca Operasi Antar Kelompok

 Tabel 11 menunjukkan perbandingan kejadian masalah jalan nafas dan reaksi
distonik antara kedua kelompok. Dua pasien dalam Grup A dan satu pasien dalam
kelompok B mengalami batuk yang signifikan. Perbedaannya adalah tidak signifikan
secara statistik (p> 0,05).
 Tabel 11. Perbandingan Masalah Jalan Nafas Dan Reaksi Distonik Antar Kelompok

DISKUSI
Induksi inhalasi menggunakan sevoflurane dalam campuran nitrat oksida dan
oksigen tanpa relaksasi otot tambahan menyediakan kondisi yang cukup baik untuk
intubasi endotrakeal yang halus dan insersi LMA.
Tiga strategi berbeda digunakan oleh ahli anestesi untuk inhalasi induksi
dengan sevoflurane- Induksi bertahap, konsentrasi tinggi, dan kapasitas vital nafas
tunggal. Induksi nafas kapasitas vital adalah yang utama terbatas pada orang dewasa
karena tidak dapat dicapai di populasi pediatrik.
Juga, telah ditunjukkan oleh Lee et al pada tahun 2013 bahwa waktu induksi dapat
dikurangi secara signifikan dengan menggunakan campuran N2O : O2 dalam
perbandingan konsentrasi 2: 1 dibandingkan dengan sevoflurane yang tinggi dengan
O2 saja (53,6 detik vs 63,5 detik). Insiden rangsang gerakan juga ditemukan
berkurang dengan penggunaan N 2 O. pada penelitian ini, di Grup A, waktu untuk
kehilangan refleks bulu mata adalah 44,83 ± 6,46 detik sementara di Grup B adalah
84,15 ± 10,29 detik. Waktu untuk miosis di Grup A adalah 186,03 ± 15,74 detik
sementara di Grup B adalah 211,82 ± 23,25 detik (p <0,001). Jadi, ada perbedaan
yang signifikan secara statistic antara kedua Teknik induksi dalam hal waktu yang
diambil. Ini juga berada dalam kisaran waktu yang diamati di studi lainnya. Martín-
Larrauri et al., pada tahun 2004 membandingkan tiga metode induksi inhalasi dengan
sevofluran pada pasien dewasa. Dimana 125 pasien dewasa ASA I-II dijadwalkan
untuk prosedur bedah elektif pendek (<90 menit) dengan anestesi umum dengan
ventilasi spontan melalui jalan nafas laring. Mereka menemukan waktu untuk
hilangnya refleks bulu mata pada kelompok yang diinduksi dengan teknik induksi
bertahap adalah 118 ± 6 detik (P <0,0001). Insiden efek sampingnya tidak
signifikan. Waktu yang diperlukan untuk hilangnya refleks bulu mata sedikit lebih
lama daripada dalam penelitian ini. Sementara, Dedhia et al, menggunakan teknik
induksi bertahap, mencatat waktu hilangnya refleks bulu mata pada 69,26 ± 27,85
detik, sedangkan sentralisasi pupil dicapai pada 206,56 ± 29,73 detik. Hasil ini sesuai
dengan penelitian kami dimana kami mencatat waktu kehilangan refleks bulu mata
sebagai 84,15 ± 10,29 detik dan waktu untuk sentralisasi pupil adalah 211,82 ± 23,25
detik.
Waktu untuk kehilangan refleks bulu mata dan waktu untuk miosis pupil
berkurang secara signifikan ketika kami menggunakan teknik konsentrasi tinggi. Di
Grup A, waktu untuk kehilangan refleks bulu mata adalah 44,83 ± 6,46 detik dan
waktu untuk miosis pupil adalah 186,03 ± 15,74 detik. Ini adalah jauh lebih pendek
dari hasil yang kami dapatkan untuk Grup B dan perbedaannya adalah signifikan
secara statistik (p <0,001).
Lejus et al pada tahun 2006, melakukan percobaan acak pada 73 anak
membandingkan anestesi teknik induksi volume tidal dan kapasitas vital
menggunakan sirkuit prima dengan 7% sevoflurane dalam N 2 O: O 2 rasio
50:50. Waktu untuk kehilangan refleks bulu mata adalah 35 detik di kelompok
volume tidal dan waktu untuk miosis pupil adalah 193 detik. Hasil ini mirip dengan
penelitian saat ini bersama dengan stabilitas hemodinamik yang ditemukan oleh Baum
et al., berkolaborasi dengan penelitian kami, mereka membandingkan kemanjuran dan
toleransi induksi pediatrik dengan 8% sevoflurane dalam 70% nitro oksida dengan
sevoflurane tambahan atau halotan tambahan dalam 70% nitro oksida. Mereka
menyimpulkan sevofluran 8% langsung dengan N 2 O menghasilkan induksi yang
secara signifikan lebih cepat (37 detik) dibandingkan dengan dosis bertingkat (70
detik) pada anak-anak (p <0,001).
Singh et al pada tahun 2014 melakukan uji coba pada 100 pasien anak dimana
mereka membandingkan metode 8% dan metode bertahap. Mereka juga melaporkan
penurunan yang signifikan pada waktu induksi menggunakan teknik sirkuit utama
konsentrasi tinggi saat dibandingkan dengan teknik induksi incremental / bertahap (p
<0,001).
SBP dan DBP pada titik waktu yang berbeda selama penelitian sebanding di
antara kedua kelompok. Juga, penurunannya tidak signifikan secara statistik. Kami
 mengamati peningkatan tingkat awal pernapasan setelah 1 menit dari awal induksi
yang diikuti oleh penurunan bertahap pada kedua kelompok. Ini sesuai dengan studi
yang dilakukan oleh Yamakage et al pada tahun 1994. Saturasi oksigen di kedua
kelompok, yang diukur dengan pemeriksaan oksimetri nadi, tidak berubah secara
signifikan di grup mana pun.
Dua pasien batuk selama induksi pada kelompok A sementara satu pasien
batuk dalam kelompok B. Namun, induksi dilakukan seperti biasa. Martin-Larrauri et
al dan penelitian lain menunjukkan bahwa ada batuk yang sering muncul saat
digunakan
anestesi inhalasi. Ini dapat memperlambat induksi dan mengganggu hasil.
Tidak ada masalah saluran napas lain yang diamati pada pasien mana pun.
Reaksi distonik juga tidak terlihat. Induksi lancar di semua pasien. Keluhan mual dan
muntah pasca operasi tidak terlihat pada pasien mana pun karena sebelum
menyelesaikan prosedur, di semua pasien, kami memberikan injeksi ondansetron IV
dengan dosis 0,15 mg / kg berat badan.

KESIMPULAN
Dengan demikian, penelitian kami mengungkapkan bahwa kedua teknik
inhalasi induksi menggunakan sevoflurane (konsentrasi tinggi dan induksi bertahap)
sama-sama efektif, dapat diandalkan dan aman dan tidak terkait dengan perubahan
hemodinamik yang signifikan atau kejadian pernapasan. Teknik konsentrasi tinggi
memberikan hilangnya kesadaran yang awal dan dini untuk pemasangan LMA,
dengan demikian membuat tugas induksi menjadi proses yang lebih mudah bagi ahli
anestesi pada anak yang gelisah. Studi kontrol acak prospektif ini menunjukkan
bahwa teknik konsentrasi tinggi dengan sevoflurane (8%) adalah metode yang cepat
dan aman dan tidak terkait dengan respons hemodinamik yang signifikan secara klinis
atau komplikasi pernapasan. Induksi menggunakan teknik ini menawarkan
keuntungan hilangnya kesadaran yang halus dan cepat dibandingkan dengan teknik
induksi bertahap. Sambil membandingkan hasil dari dua teknik yang digunakan di
studi ini, kami menemukan perbedaan yang signifikan dalam waktu induksi antara
keduanya, meskipun kejadian perubahan hemodinamik dan parameter pernapasan dan
efek sampingnya serupa pada kedua pasien kelompok. Selain itu, tidak ada kejadian
aritmia di semua anak, dan tidak ada episode bradikardia yang membutuhkan
atropine.
 DAFTAR PUSTAKA

Imran S, Gupta A, Saraswat N, Kaur M (2019) Comparison of Induction of Anesthesia Using

High Concentration vs. Incremental Doses of Sevoflurane in Children. J Anesth Clin Res 10:
931.