PROGNOSIS DISFAGIA

PENDAHULUAN
Aspirasi adalah suatu keadaan dimana muatan lambung atau
orofaring kembali ke dalam laring atau bahkan trakea dan paru. Oleh
karenanya bisa saja terjadi atau tidak terjadi infeksi saluran pernafasan
(tracheobronchitis atau pneumonia). Infeksi terjadi bila kolonisasi
bakteri di orofaring masuk ke dalam saluran pernafasan. 1
Fungsi menelan dan reflek batuk yang baik penting untuk
mencegah aspirasi dari orofaring, dimana gangguan keduanya dapat
meningkatkan risiko infeksi. Dari penelitian yang sudah dilakukan,
terdapat kesan bahwa ada hubungan yang kuat antara disfagia dan
perkembangan infeksi paru. Oleh karenanya perlu diketahui
penanganan disfagia yang tepat untuk menghindari perkembangan
kondisi pasien ke arah yang lebih buruk. 1
Penanganan disfagia sendiri secara garis besar terbagi menjadi
dua metode, yaitu metode yang mengutamakan kompensasi
(pengaturan diet, posisi saat makan) serta metode yang
mengutamakan stimulasi (terapi listrik neuromuskuler). Hingga saat ini
masih sedikit penelitian yang membandingkan kedua jenis metode
terapi disfagia tersebut.2

EPIDEMIOLOGI
Disfagia terjadi pada 55% penderita stroke akut, dengan
terjadinya aspirasi, sebagaimana telah dibuktikan dengan
videofluoroscopic swallow study (VSS), pada penderita tersebut
sebanyak 40%. Dengan adanya kejadian aspirasi dapat terjadi
peningkatan risiko terjadinya pneumonia aspirasi dan peningkatan
lama perawatan di RS. Sebanyak 7% penderita stroke terjadi disfagia 6
bulan setelah onset stroke, dan 19% dari penderita stroke yang
disfagia tersebut dilakukan pemasangan gastrostomy tube. Hal ini
menunjukkan bahwa disfagia umum terjadi pada penderita setelah
mengalami stroke, sehingga hal ini meningkatkan morbiditas dan
dapat menetap pada beberapa pasien.3

1
PENANGANAN DISFAGIA
Proses menelan merupakan kegiatan yang memerlukan koordinasi
sejumlah otot dan saraf kranial. Oleh karenanya meskipun para klinikus
berusaha melihat otot apa yang terganggu, namun tetap saja harus
dipahami bahwa proses menelan merupakan suatu kegiatan yang
membutuhkan kerjasama berbagai otot sehingga dapat berlangsung
dengan baik. Sangat mengherankan bahwa meskipun gangguan proses
menelan banyak terjadi pada penderita stroke, parkinson dan cerebral
palsy namun penelitian yang memuat bukti klinis yang terkait dengan
penatalaksanaan gangguan menelan masih sedikit jumlahnya. Ada
sejumlah cara latihan atau manuver yang berguna untuk melatih
fungsi motorik otot-otot yang bertugas dalam proses menelan dan
seringkali para klinikus menambahkan juga sejumlah cara-cara
kompensasi dalam menangani penderita dengan kasus disfagia.
Bahkan sesungguhnya gabungan yang seimbang antara kedua cara
tersebut, pelatihan fungsi motorik dan kompensasi, akan
meningkatkan fungsi menelan penderita disfagia. 2

Tabel 1. Bermacam terapi disfagia2

Latihan / terapi otot atau kelompok Terapi gabungan (meliputi latihan
otot dan cara kompensasi)
Latihan motorik oral Modifikasi diet dan latihan
Manuver Masako Stimulasi suhu + menelan supraglotik +
Latihan angkat kepala
latihan mendorong bolus
Manuver Mendelsohn Modifikasi diet + latihan + konseling
Manuver menelan paksa Modifikasi diet + latihan motorik oral +
teknik menelan + penempatan posisi

Rehabilitasi Disfagia Berdasarkan Evidence-Based Practice

Evidence-based practice didefinisikan sebagai penggunaan cara-
cara yang telah dibuktikan secara klinis secara sadar, jelas dan
bijaksana dalam merawat setiap penderita (Knottnerus dan Dinant,
1997). Secara sederhana dapat dikatakan, para dokter harus
menggunakan teknik perawatan yang telah terbukti baik sebelumnya.
Bukti ini harus berdasarkan jumlah partisipan yang besar, metode
penelitian yang dirancang dengan baik, dikendalikan dengan baik, dan
dianalisis secara ilmiah. Penanganan disfagia masih merupakan suatu

2
hal yang baru dan oleh karenanya saat ini masih merupakan masa
pengumpulan bukti-bukti klinis dalam bidang penanganan disfagia. 2
Banyak klinikus yang berpendapat bahwa latihan motorik oral
akan meningkatkan kekuatan motorik oral dan oleh karenanya akan
memperbaiki kekuatan mulut dalam berbicara dan menelan. Latihan
motorik oral tersebut biasanya meliputi pendorongan lidah ke depan,
samping dan ke atas. Jadi bila bila seorang penderita ingin
memperbaiki kemampuan lidahnya untuk mendorong ke depan, maka
penderita harus melatih lidahnya dengan cara mendorong ke depan.
Namun dalam proses menelan tidak ada kegiatan lidah yang semacam
itu. Bukti-bukti klinis yang menunjang latihan motorik oral seperti ini
belum mencukupi. Karenanya latihan motorik oral seperti ini belum
dapat direkomendasikan sebagai penanganan disfagia. Adapun hal
yang dapat dilakukan ialah melatih penderita untuk menelan secara
benar dengan mempertimbangkan proses-proses fungsional yang
terjadi pada fase oral, faringeal, respirasi, atau memindahkan bolus
dari rongga mulut atau faring.2
Rehabilitasi Fase Oral
Yang termasuk dalam tujuan rehabilitasi fase oral ialah :
Membuka mulut untuk menerima bolus makanan ;
Mengambil bolus makanan dari sendok atau garpu ;
Menutup bibir untuk mempertahankan agar bolus
makanan/cairan tetap di dalam mulut ;
Latihan mengunyah ;
Latihan mendorong bolus untuk selanjutnya ditelan; dan
Membersihkan rongga mulut setelah bolus makanan yang
utama telah ditelan
Rehabilitasi Fase Faringeal
Yang termasuk dalam tujuan rehabilitasi fase faringeal ialah :
Menutup palatum molle sehingga tidak terjadi regurgitasi
saat atau setelah menelan ;
Mencegah penyimpangan hyolaringeal dengan manuver :
o manuver Mendelsohn
o mengangkat kepala (head lift)

3
 o melatih suara falsetto
Melatih kontraksi faring secara efektif untuk memipihkan
bolus, dengan cara :
o latihan Masako
o manuver menelan paksa
Melatih pembukaan sfingter esofagus atas, dengan cara :
o manuver Mendelsohn
Menutup vestibulum laring
Melatih koordinasi menelan dan respirasi :
o menelan supraglottik
o menelan super-supraglottik
Stimulasi Listrik
Penggunaan stimulasi listrik untuk penanganan disfagia
merupakan terobosan baru dan menarik. Penggunaannya yang lebih
sering pada ekstremitas atas dan abwah dikarenakan otot-otot daerah
tersebut yang lebih besar sehingga lebih mudah diisolasi bila
dibandingkan dengan otot-otot daerah leher. Stimulasi listrik ialah
penggunaan listrik bervoltase rendah untuk menstimulasi otot
sehingga menyebabkan serabut otot berkontraksi. Respon
neuromuskular yang terjadi dipengaruhi oleh : (a) karakteristik aliran
listrik, (b) apakah stimulasi yang diberikan bersifat kontinyu atau
intermiten, (c) penempatan elektroda, (d) lamanya sesi yang diberikan
kepada pasien (dosis), (e) diberikan saat otot beristirahat atau
diberikan dengan manuver otot tertentu, (f) keteraturan pemberian
terapi. Namun dari semua parameter ini belum ada satupun yang
diteliti secara seksama. Ada hasil penelitian (Clark, 2003) menyatakan
bahwa stimulasi listrik dengan frekuensi yang tinggi akan
menghasilkan kontraksi yang kuat, namun hal ini dapat cepat
menimbulkan kelelahan. Sebaliknya, stimulasi listrik dengan frekuensi
yang rendah akan menghasilkan kontraksi yang lebih lemah, namun
hal ini mnegurangi terjadinya cedera otot. Hanya terdapat sedikit data
penelitian sebelumnya yang membahas mengenai stimulasi listrik yang
adekuat untuk penganan disfagia. Ada dugaan yang menyatakan
bahwa stimulasi listrik (disebut juga dengan Functional Neuromotor

4
Stimulation FNS) sangat sesuai untuk gangguan motorik yang
diakibatkan susunan sistem saraf pusat yang terganggu namun sistem
neuromuskular yang masih utuh (Ludlow et al, 2000).2,4,5

HASIL AKHIR (OUTCOME)

Yang menjadi ukuran keberhasilan penanganan disfagia ialah
suatu contoh penilaian yang dikembangkan oleh National Center for
Medical Rehabilitation Research (NCMRR) pada tahun 1993, meliputi 5
bidang : patofisiologi, impairment, keterbatasan fungsi, disability, dan
keterbatasan sosial.2
Patofisiologi
Yang dimaksud dengan bidang patofisiologi ini ialah segala
intervensi yang diberikan terhadap perkembangan fungsi atau struktur
yang normal. Yang menjadi contoh outcome pada bidang patofisiologi
ialah gambaran MRI yang abnormal menjadi normal seiring dengan
perbaikan fungsi menelan, atau penggunaan EMG untuk menilai
reorganisasi serabut saraf pada otot-otot menelan.2
Impairment
Yang dimaksud dengan bidang impairment ini ialah hilangnya
atau terjadinya keterbatasan di tingkat organ. Menentukan outcome
dalam bidang ini dengan menggunakan alat Videofluoroscopic
Swallowing Examination (VFSE) untuk menilai :2
saat dimulainya pembentukan bolus dan struktur
orofaringeal dan laringeal selama proses menelan ;
proses pembentukan bolus dan juga melihat residu
makanan bila memang ada ;
arah perjalanan bolus, juga untuk melihat perjalanan bolus
yang abnormal (apakah bolus masuk ke dalam laring dan
melewati plika vokalis atau tidak melewati plika vokalis)
abnormalitas fungsi bangunan sekitar, apakah epiglotis
gagal untuk berfungsi sempurna atau apakah ada
pendorongan osteofit dari tulang servikal yang
mengganggu jalannya proses menelan.
Keterbatasan Fungsi

5
 Yang dimaksud dengan keterbatasan fungsi ialah terbatasnya
kemampuan suatu organ untuk melakukan suatu tindakan fungsional.
Pada awalnya yang dijadikan pengukuran ialah hanya 3 tingkatan : diet
oral, diet oral dengan tube, dan juga diet tube saja (Aguilar et al,
1979). Yang menjadi outcome dalam bidang ini ialah : jenis diet yang
diberikan, lamanya waktu makan, dan lamanya waktu untuk
mengunyah (Moerman et al, 2003). Ada juga peneliti yang
menggunakan penilaian : lamanya menggunakan feeding tube, saat
intake oral yang pertama kali, dan saat mulainya menelan secara
normal (Logemann et al, 1992). Ada beberapa skala lagi untuk menilai
outcome disfagia misalnya yang dikembangkan oleh Huckabee dan
Cannito pada tahun 1999 :2

Lev Penjelasan
el
1 Hanya menggunakan feeding tube, tidak ada intake oral
2 Feeding tube hanya untuk makanan utama, intake oral diet sekunder
3 Intake oral untuk nutrisi utama, feeding tube diet sekunder
4 Hanya intake oral, feeding tube dilepas, diet dengan tekstur yang masih
terbatas
5 Hanya intake oral, feeding tube dilepas, pembatasan tekstur diet sudah
minimal

Sedangkan ONeil et al pada tahun 1999 membuat kategori

outcome yang dikenal dengan istilah Dysphagia Outcome and Severity
Scale :2

Level Penjelasan
1 Disfagia berat, tidak ada intake oral
2 Disfagia berat sedang : bantuan maksimal, diet per oral parsial
3 Disfagia sedang : dibantu total, dengan cara tertentu, terdapat pembatasan
diet 2 jenis atau lebih
4 Disfagia ringan/sedang : pengawasan intermiten/butuh isyarat, terdapat
pembatasan 1 atau 2 jenis diet
5 Disfagia ringan : masih membutuhkan pengawasan dari jarak jauh, terdapat
pembatasan 1 jenis diet
6 Masih terdapat ketergantungan, dibutuhkan waktu lebih banyak untuk
menelan, tidak terdapat aspirasi
7 Diet normal pada segala situasi. Tidak ada cara-cara tertentu atau waktu lebih
yang dibutuhkan untuk menelan

Crary et al, 2005 mengembangkan Functional Oral Intake Scale.6

6
Level Penjelasan
1 Tidak ada diet per oral
2 Bergantung kepada feeding tube dengan diet makanan/cairan minimal
3 Bergantung kepada feeding tube dengan diet makanan/cairan konsistensi
tertentu
4 Diet oral sepenuhnya dengan konsistensi tunggal
5 Diet oral sepenuhnya dengan konsistensi multipel namun memerlukan
persiapan khusus
6 Diet oral sepenuhnya dengan konsistensi multipel tanpa persiapan khusus
namun dibatasi pada jenis makanan tertentu
7 Diet oral sepenuhnya tanpa ada pembatasan

Disability
Yang dimaksud dengan disability ini ialah keterbatasan melakukan
suatu kegiatan menelan sesuai seperti yang diharapkan. Ada suatu
skala yang dikembangkan Ward dan Conroy pada tahun 1999, yaitu
Royal Brisbane Hospital Outcome Measure for Swallowing (RBHOMS)
yang memuat 4 tahapan dan 10 skala untuk menilai kondisi disfagia
pada berbagai penyakit.2
Tingk Lev Deskripsi
at el
A 1 Terdapat aspirasi sekret pada pasien
2 Kesulitan mengelola sekret namun jalan nafas terlindungi
3 Sekret dapat diatasi
B 4 Hanya mampu mengatasi sejumlah kecil makanan padat/cairan
C 5 Memulai diet yang telah dimodifikasi dibutuhkan suplemen
tambahan
6 Memulai diet yang telah dimodifikasi tidak dibutuhkan suplemen
tambahan
7 Diet yang dimodifikasi meningkat secara bertahap
D 8 Fungsi menelan pasien pada keadaan optimal
9 Fungsi menelan pasien seperti saat keadaan sebelum sakit/masuk
rumah sakit
10 Fungsi menelan lebih baik dibandingkan saat keadaan sebelum
sakit/masuk rumah sakit

Kelemahan dari penilaian outcome menggunakan skala di atas

ialah tidak mempertimbangkan hubungan antara gangguan disfagia
terhadap kualitas hidup pasien.
Keterbatasan Sosial
Disfagia akan menyebabkan seorang penderita mengalami
keterbatasan dalam kehidupan sosialnya. Misalnya saja hingga saat ini
tidak ada rumah makan yang menyediakan makanan yang dapat

7
disesuaikan untuk penderita dengan gangguan disfagia. Berbeda
halnya dengan penderita yang harus menggunakan kursi roda, karena
di banyak bangunan sudah disediakan jalur khusus bagi penderita
yang menggunakan kursi roda. Hal ini dapat terjadi karena sudah
terdapat kebijakan pemerintah, hukum, dan panduan yang mengatur
penggunaan kursi roda. Oleh karena masih minimnya perhatian
terhadap penderita disfagia, serta masih belum ada kesepakatan hal-
hal apa yang menjadi penilaian keterbatasan sosial seseorang maka
outcome penderita disfagia dalam bidang sosial belum dapat dinilai. 2
Keadaan Klinis
Keadaan klinis pasien terus berlanjut menjadi suatu ukuran
outcome yang belakangan mulai digunakan oleh para klinikus. Yang
dimaksud dengan keadaan klinis pasien ialah : pneumonia aspirasi,
dehidrasi, malnutrisi dan kematian. Hal lain yang juga ikut masuk
dalam penilaian ialah : lamanya perawatan penderita disfagia di
rumah sakit, jumlah masuk perawatan di rumah sakit, dan ada
tidaknya keharusan menggunakan feeding tube.2
Martin (1994) termasuk salah satu klinikus yang menempatkan
angka kematian sebagai penilaian outcome pasien disfagia. Kematian
yang terjadi disebabkan karena pasien disfagia mengalami pneumonia
aspirasi, dan Martin membuat kriteria pasien yang mempunyai
kecenderungan terkena pneumonia aspirasi seperti tabel di bawah :

Kriteria
Infiltrat pada pemeriksaan X-foto
thorak
Predisposisi terjadinya aspirasi
Hasil pemeriksaan mikrobiologi
dari endotracheal tube
Terdapat abses paru
Penjelasan
Pasien berbaring : segmen posterior lobus superior
dengan ataupun tanpa segmen superior lobus
inferior
Pasien tegak : segmen basiler
Gangguan mental, kebersihan mulut yang buruk,
muntah, ada gangguan neurologik
Kuman anaerob yang diisolasi dari cairan empiema
Pada pemeriksaan sputum terdapat bakteri gram
(+)
2 cm

Untuk menilai keadaan nutrisi dan hidrasi sendiri perlu dilakukan

pemeriksaan kadar protein dalam darah serta kadar elektrolit. Namun

8
hasil yang didapatkan dari data laboratorium ini sendiri tidak ada
hubungannya dengan penatalaksanaan disfagia selanjutnya. 2

PROGNOSIS
Dengan semakin meningkatnya kejadian disfagia persisten yang
berarti semakin meningkatnya perburukan keadan klinis pasien
disfagia (pneumonia aspirasi, kematian, lamanya perawatan di rumah
sakit) dan banyaknya jenis rehabilitasi yang dapat diberikan kepada
pasien disfagia, maka timbul keinginan untuk membandingkan
manakah terapi yang lebih efektif antara metode terapi rehabilitasi
yang bersifat kompensasi (sudah dianggap sebagai terapi standar
dalam penanganan disfagia) dan terapi yang bersifat stimulasi. Yang
termasuk dalam terapi rehabilitasi yang bersifat kompensasi ialah
modifikasi diet, latihan motorik oral, stimulasi termal, pengaturan
posisi leher dan kepala, penelanan supraglotik, menelan paksa, dan
manuver Mendelsohn. Sedangkan yang dimaksud dengan terapi
rehabilitasi yang bersifat stimulasi ialah modifikasi diet, latihan motorik
oral, serta stimulasi listrik neuromuskuler (Neuromuscular Electrical
Stimulation = NMES).5

Metode penanganan disfagia antara terapi rehabilitasi dan stimulasi

Terapi rehabilitasi menelan Terapi stimulasi listrik neuromuskuler
(Kelompok I) (Kelompok II)
Modifikasi diet Modifikasi diet
Latihan motorik oral Latihan motorik oral
Stimulasi termal Stimulasi listrik
Pengaturan posisi leher dan kepala
Penelanan supraglotik
Menelan paksa
Manuver Mendelsohn

Hasil outcome dari kedua jenis metode terapi ini kemudian akan
dibandingkan dengan menggunakan Functional Oral Intake Scale,
suatu skala yang termasuk paling mudah digunakan dalam menilai
keparahan disfagia. Dari penelitian yang melibatkan 23 pasien disfagia
didapatkan hasil bahwa pada kedua kelompok memang terdapat
perbaikan skala FOIS, namun kelompok II yang mengunakan terapi

9
stimulasi mendapatkan hasil yang lebih superior. Pada kelompok I,
penderita yang mendapat terapi rehabilitasi menelan terdapat
sebanyak 45,46% yang mengalami perbaikan skala FOIS 3 tingkat dan
sebanyak 36,36% mengalami perbaikan skala FOIS 2 tingkat,
sedangkan pada kelompok II yang mendapat terapi stimulasi terdapat
sebanyak 58,33% yang mengalami perbaikan skala FOIS 4 tingkat dan
sebanyak 33,34% yang mengalami perbaikan skala FOIS 3 atau 2
tingkat. Dari kedua kelompok juga tidak didapatkan penderita yang
mengalami peningkatan skala FOIS 5 tingkat atau lebih. 5
Terapi rehabilitasi Terapi stimulasi listrik
menelan neuromuskuler
Jumlah pemberian 18,36 3,23 17,25 5,64
terapi
Nilai FOIS sebelum 2,4 1,2 2,2 1,1
terapi
Nilai FOIS pasca terapi 4,8 1,5 5,4 1,1
Perubahan rerata nilai 2,46 1,04 3,17 1,27
FOIS
Perubahan FOIS (%)
0 9,09 8,33
1 0 0
2 36,36 16,67
3 45,46 16,67
4 9,09 58,33
FOIS = 7 (%) 18,18 16,67
Jumlah komplikasi 0 0

KESIMPULAN
Dalam mengelola penderita dengan disfagia banyak metode
terapi yang bisa dilakukan dan outcome yang dapat dijadikan tujuan
terapi. Terapi yang bisa diberikan berupa terapi yang bersifat
rehabilitasi menelan atau juga yang bersifat stimulasi otot-otot
menelan. Di tengah banyaknya metode pengukuran outcome, masih
dibutuhkan skala yang sahih untuk menilai metode terapi mana yang
lebih efektif dalam mengelola disfagia sehingga angka komplikasi
akibat disfagia dapat ditekan.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Marik PE, Kaplan D. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the

Elderly. Chest, 2003; 124 : 328-36.
2. Cichero JAY, Murdoch BE. Dysphagia : Foundation, Theory and
Practice. Chichester : John Wiley and Sons, 2006 : 112-25, 343-
88, 544-66.
3. Daniels KS, Ballo LA, Mahoney MC, Foundas LA. Clinical
Predictors of Dysphagia and Aspiration Risk : Outcome Measures
in Acute Stroke Patients. Arch Phys Med Rehabil, 2000; 81 :
1030-3.
4. Wijting Y. Neuromuscular Electrical Stimulation in the Treatment
of Dysphagia : A Summary of the Evidence. St. Paul : Empi
Recovery Sciences, 2009 : 1-21.
5. Permisirivanich W, Tipchatyotin S, Wongchai M, Leelamanit V,
Setthawatcharawanich S, Sathirapanya P, et al. Comparing the
Effects of Rehabilitation Swallowing Therapy vs Neuromuscular
Electrical Stimulation Therapy among Stroke Patients with
Persistent Pharyngeal Dysphagia : A Randomized Controlled
Study. J Med Assoc Thai, 2009; 92(2) : 259-65.
6. Crary MA, Mann C, Groher ME. Initial Psychometric Assessment
of a Functional Oral Intake Scale for Dysphagia in Stroke
Patients. Arch Phys Med Rehabil, 2005; 86 : 1516-20.

TINJAUAN PUSTAKA Kepada Yth :

Rencana disajikan tanggal : 30
Maret 2010

PROGNOSIS DISFAGIA

11
 Oleh :
Edward Yando Napitupulu

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2010

12