DISFAGIA

dr Justina Maria SpKFR ( justinamariasprm@yahoo.com)

PENDAHULUAN
Menelan merupakan proses yang kompleks yang memungkinkan pergerakan makanan
dan cairan dari rongga mulut ke lambung. Proses ini melibatkan struktur di dalam mulut, faring,
laring dan esophagus. Dalam sehari rata rata manusia menelan kurang lebih 2000 kali, sehingga
kesulitan menelan atau disfagia merupakan masalah yang sangat mengganggu kualitas hidup
seseorang.

Disfagia, atau kesulitan menelan, atau gangguan/ kesulitan memindahkan makanan dari
mulut ke lambung.. Sering terjadi terutama pada orang tua, dimana terjadi 20 – 40 % pada usia
antara 50 – 60 tahun.Sebanyak 50% persen pasien stroke mengalami disfagia dengan
bermacam tingkat keparahannya.

Gejala diantaranya termasuk batuk selama atau sesudah menelan, tersedak saat
makanan padat atau cair, sensasi makanan yang tersumbat di tenggorokan , nyeri selama
menelan dan napas pendek saat makan.

Disfagia dapat terjadi selain pada penderita stroke, juga dapat terjadi pada penderita
dengan post radiasi kanker dikepala – leher, trauma kepala , trauma tulang belakang,
trakeostomi, luka bakar, meningitis. Juga dapat terjadi pada congenital atau penyakit neurologi
degenerative seperti Parkinson, multiple sklerosis, cerebral palsy ataupun pada COPD

Mortalitas dan morbiditas yang berhubungan langsung dengan disfagia antara lain
adaah terjadinya pneumonia, malnutrisi, dehidrasi, penurunan kualitas hidup, komplikasi NGT,
kematian.

TUJUAN PENANGANAN DISFAGIA

Penanganan disfagia bertujuan untuk :

- Mencegah aspirasi

- Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat

- Untuk meningkatkan level yang aman untuk pemberian makanan secara oral

- Untuk meningkatkan kontrol motorik pada setiap tahapan menelan

KLASIFIKASI DISFAGIA
 1. Disfagia psikogenik

Bukan merupakan kelainan menelan murni, tapi lebih dianggap sebagai behavioral
disturbance. Disfagia jenis ini pada oarng yang takut menelan

2. Disfagia patologik

Merupakan disfagia akibat gangguan struktur yang terlibat dalam proses menelan, yang
bisa terjadi dari mulut sampai lambung

Mis : Ca , abnormalitas vascular dll. Penderita pada jenis disfagia ini mengalami nyeri
menelan/ odinophagia .

3. Disfagia neurogenik

Merupakan kelainan menelan yang disebabkan gangguan neurogenik, dengan kondisi

berupa kelemahan otot, inkoordinasi, paralisis atau kombinasi.

Disfagia neurogenik dibedakan atas :

a. Disfagia neurogenik fase oral

b. Disfagia neurogenik fase faring

c. Disfagia neurogenik fase esophagus

FISIOLOGI PROSES MENELAN

Proses menelan merupakan suatu proses yang kompleks , yang memerlukan setiap
organ yang berperan harus bekerjasama secara terintegrasi dan berkesinambungan. Dalam
proses menelan diperlukan kerjasama yang baik dari 6 saraf cranial ( N 5, 7, 9, 10, 12 ), 4 saraf
cervical pertama dan lebih dari 30 pasang otot menelan. Pengaturan reflex menelan terletak
pada pusat menelan di medulla oblongata. Pada proses menelan terjadi pemindahan bolus
makanan dari rongga mulut ke lambung.

FASE ORAL
Pada fase oral terjadi proses pembentukan bolus makanan yang dilaksanakan oleh gigi, bibir,
lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva untuk menggiling dan membentuk bolus dengan
konsistensi dan ukuran yang siap untuk ditelan. Proses berlangsung secara voluntar.

Perpindahan bolus ke faring segera terjadi , setelah otot-otot bibir dan pipi berkontraksi
meletakkan bolus diatas lidah. Otot intrinsik lidah berkontraksi menyebabkan lidah terangkat
mulai dari bagian anterior ke posterior. Bagian anterior lidah menekan palatum durum hingga
bolus terdorong ke faring. Bolus menyentuh bagian arkus faring anterior , uvula dan dinding
posterior faring hingga menimbulkan reflex faring, Arkus faring terangkat ke atas kontraksi otot
palatofaring yang dipersarafi N9, 10, 11

Pada fase oral ini bekerja saraf cranial V2,3 sebagai aferen dan N V, VII, IX , X, XI dan XII sebagai
eferen

FASE FARING
Fase ini dimulai ketika bolus makanan menyentuh arkus faring anterior (arkus palatoglosus) dan
reflex menelan segera timbul. Pada fase faring ini berlangsung selama 1 detik untuk menelan
cairan dan lebih lama untuk makan padat. Saraf yang bekerja adalah N V2,3 sebagai afferent
dan NV, VII, IX, X, XI dan XII sebagai eferen.

Bolus dengan viskositas yang tinggi akan memperlambat fase faring, meningkatkan waktu
gelombang peristaltik dan memperpanjang waktu pembukaan sfingter esophagus bagian atas.
Bertambahnya volume bolus menyebabkan lebih cepatnya waktu pergerakan pangkal lidah,
palatum mole, laring serta pembukaan sfingter esophagus bagian atas. Waktu pharyngeal
transit akan bertambah sesuai umur.

FASE ESOFAGUS
Pada fase esophagus, proses menelan berlangsung tanpa disadari. Bolus makanan turun lebih
lama dari fase faring yaitu 3-4 cm/ detik

Cairan biasanya akan turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena gerakan
peristaltik dan berlangsung 8 – 20 detik. Esofageal transit time bertambah pada lansia akibat
dari berkurangnya tonus otot rongga mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer

PENANGANAN DISFAGIA
Hal hal yang perlu diperhatikan pada terapi disfagia :

1. Masih adanya tingkat kewaspadaan/ alertness

2. Fungsi sisa dari proses menelan dan mekanisme proteksi jalan napas

Penanganan disfagia , terdiri dari

  Tehnik postural

 Exercise pada otot menelan dan mengunyah

 Modifikasi diet dan penyediaan makanan

 Stimulasi thermal dan taktil

 NMES

1. Tehnik postural
- Posisi penting untuk proteksi jalan napas

- Pasien diusahakan pada posisi tegak dengan fleksi minimal leher akan meningkatkan
tegangan otot hyoid sehingga menyebabkan elevasi laring pada posisi aman di bawah
bagian basal lidah. Dengan posisi ini menyebabkan makanan tetap berada di anterior
mulut sesuai dengan gaya gravitasi, mencegah jatuhnya makanan ke faring sebelum
dimulainya fase faring

2. Exercise pada otot otot mengunyah dan menelan

a. Latihan untuk meningkatkan motorik oral dari bolus dan
meningkatkan tahap menelan secara voluntar

 Stimulasi reflex menelan untuk meningkatkan reflex menelan

Langkah – langkah menstimulasi reflex menelan :

- Stimulasi pusat otak yang lebih tinggi dengan menyuruh penderita melihat dan
mencium makanan, serta berpikir mengenai menelan. Tujuan central facilitation
adalah supaya penderita ingin menelan

- Letakkan sendok pada punggung tengah lidah dan penderita disuruh mencoba
mendorong sendok tersebut keluar dari mulut

- Beri tahanan pada lidah dengan gerakan sendok ke bawah dan gagang sendok
sedikit dinaikkkan

- Bila sesudah 2-3 detik tidak muncul reflex menelan, keluarkan sendok, gunakan
bibir untuk menarik makanan dari sendok
 - Berikan waktu yang cukup bagi penderita untuk memanipulasi bolus (30-60
detik). Bolus tersebut juga akan menyebabkan peningkatan saliva yang akan
membantu dalam proses menelan

b. Manuver menelan

 Bermanfaat untuk meningkatkan kecepatan transportasi bolus melalui orofaring ke

esofagus

 Latihan dapat dilakukan tanpa makanan

 Terdapat 4 macam manuver :

- Supraglottic swallow

Meminta pasien untuk menelan makanan sambil menahan napas dan batuk setelah
menelan sebelum inhalasi

Tujuan :

Menutup plika vokalis dan membersihkan residu yang mungkin masuk ke laring

- Super supraglottic swallow

 Sama dengan parasat supraglottic tapi dengan menahan napas sedikit lama dan dalam

 Bertujuan untuk menambah penutupan plika vokalis atau membantu penutupan bagian
posterior plika vokalis

- Effortfull swallow

Meminta pasien menelan sambil menekan bolus dengan kuat dengan kekuatan otot
pangkal lidah dan faring

- Parasat Mendelsen

Rabalah tenggorokan saat menelan. Raba adam’s apple ke atas selama menelan dengan
mengkontraksikan otot otot di mulut, tenggorokan, bahu. Tahan selama beberapa detik
sebelum siklus menelan selesai. Lakukan 10 kali sebelum makan
 3. Modifikasi diet dan penyediaan makanan direkomendasikan
untuk meningkatkan keamanan dalam menelan
Pertama tama gunakan konsistensi makanan yang paling mudah misalnya sup
kental, pudding. Pada penderita yang mengalami kesulitan aspirasi dapat digunakan
es batu, agar bila terjadi aspirasi tubuh masih dapat mentoleransinya

 Dalam pemberian makanan, perlu diperhatikan :

- Hindari konsistensi yang bercampur

- Hindari makanan terlalu panas atau terlalu dingin

- HIndari biji-bijian atau kacang-kacangan

- Pertama tama gunakan konsistensi makanan yang paling mudah misalnya sup
kental, pudding. Pada penderita yang mengalami kesulitan aspirasi dapat
digunakan es batu, agar bila terjadi aspirasi tubuh masih dapat mentoleransinya

- Yang terbaik adalah makanan yang berbentuk puree atau jelly

- Mulailah minum dengan satu sendok kecil . Hindari kepala jatuh ke belakang

Bila menggunakan gelas, mulailah dengan gelas penuh

Bisa juga dengan menggunakan sedotan, mulai dengan sedotan pendek

berdiameter besar

Hindari makanan berupa produk susu karena akan terbentuk mucous yang

kental

 Higienis oral

Harus dijaga , agar bagian-bagian rongga mulut tetap sehat dan memperlancar
interaksi penderita dengan orang sekitarnya

4. Stimulasi thermal dan taktil

 Tehnik fasilitasi

 Meningkatkan kecepatan menelan / refleks menelan

 Tongue spatel yang di dinginkan

 Di letakkan pada arkus facial anterior bilateral dan di usapkan selama 5 kali

 Disuruh menelan

 Di lakukan sesering mungkin / sebelum makan

5. NMES (Neuromuskular Electrical Stimulation), yang bertujuan

mereedukasi otot. Dengan terapi berulang, otot di reedukasi agar dapat
meningkatkan kemampuannya.

MANFAAT DAN EFEK SAMPING PENGGUNAAN NGT

Proses menelan normal memerlukan waktu kurang lebih 10 detik . Penggunaan NGT
dianjurkan pada penderita yang tidak sadar, atau pada pasien dengan aspirasi lebih dari
10% pada setiap proses menelan . Hal ini disebabkan karena dalam penelitian yang
dilakukan pada 1260 orang pasien dengan disfagia , ternyata bahwa penggunaan NGT tidak
memperbaiki fungsi menelan. Dan dalam penelitian juga diketahui bahwa penggunaan NGT
merupakan faktor resiko terjadinya pneumonia aspirasi , dimana regurgitasi dari gaster atau
pun sekresi oral yang terkontaminasi yang masuk ke saluran napas tidak dapat dicegah
dengan NGT

Penggunaaan NGT lebih dari 6 minggu dapat menyebabkan NGT Syndrome yaitu
keluhan chest pain, bilateral cord paresis, otalgia,

Pada suatu kondisi dimana tidak adanya makanan oral yang masuk, merupakan high risk
terjadinya aspirasi karena :

1. Berkurangnya kewaspadaan

2. Berkurangnya respon tehadap stimulasi

3. Tidak adanya proses menelan dan reflex batuk

4. Kualitas suara menjadi jelek/ wet gurgly

5. Berkurangmya lingkup gerak sendi dan kekuatan gerakan oral, pharyngeal dan
laryngeal
HAL - HAL YANG MEMUDAHKAN TERJADINYA ASPIRASI

1. Positioning yang jelek

2. Gangguan reflex palatal

3. Gangguan batuk voluntar

4. Batuk atau tersedak sebelum, selama atau sesudah menelan

5. Perubahan kualitas vocal( wet / gurgle, hoarse, breathy, strained/ strangled )

pada saat setelah mmenelan

6. Gangguan elevasi laring

7. Gangguan manajemen sekresi

OUTCOMES YANG DIHARAPKAN DALAM MANAJEMEN DISFAGIA :

1. Respirasi : untuk mencegah aspirasi dan gejala sisanya

2. Nutrisi : untuk mencegah malnutrisi dan dehidrasi

3. Financial : untuk membatasi pengeluaran kesehatan untuk mencegah

konsekuensi dari disfagi

4. Psikologis : untuk mengembalikan fisiologi menelan normal

5. QOL : untuk meningkatkan kualitas hidup penderita

TERIMA KASIH, SEMOGA

BERMANFAAT
 PENGUKUR DIAGNOSIS DISFAGIA OROFARINGEAL

Fase Anamnesa Pemeriksaan fisik dan penilaian

Fase 1. Ngeces/ drolling 1. Adanya air liur melalui sudut bibir

Oral
2. Sulit mengunyah 2. Dinilai kemampuan dan ketepatan gerak
makanan yang otot elevator dan depressor mandibula,
berserat dimana:

 Otot elevator normal bila pasien dapat

mengatupkan rahang dengan kuat dan
simetris dan pemeriksa merasakan
adanya tahanan yang kuat pada saat
mencoba membukanya dengan telapak
tangan

 Otot depressor normal, bila pemeriksaan

merasakan adanya tahanan perlawanan
pada saat diberikan tahanan penekanan
ke atas pada dagu saat pasien membuka
mulut

 Lingkup gerak sendi temporomandibular

diukur dengan menggunakan goniometer

3a. Dengan lampu senter yang diarahkan

3a. Terkumpulnya makanan ke dalam rongga mulut dinilai ada
pada sisi yang lemah tidaknya makanan dan atau saliva yang
terkumpul diantara pipi dan gigi. Dinilai
pula kelembaban mukosa oral

3b Untuk menilai pengecapan digunakan

3b. Berkurang atau  Sakarin , garam, cuka, kopi
menghilangnya daya
pengecapan  Letakkan sebagian kecil zat tersebut
pada area lidah sesuai dengan area
pengecapannya
  Pemeriksaan bibir pada saat istirahat :
dinilai posisi bibir apakah simetris atau
tertarik ke kanan/kiri

 Pemeriksaan fungsi bibir pada saat

melakukan gerakan kompresi. Normal
bila pasien mampu merapatkan bibir dan
mampu melawan tahanan yang mencoba
membuka bibir

 Pemeriksaa adekuat/ tidaknya tekanan

orofaring. Normal/adekuat bila penderita
mampu menggembungkan pipi dan
memindahkan udara dari kanan ke kiri
atau sebaliknya

 Pemeriksaan lidah pada saat istirahat.

Penderita dianjurkan membuka mulut.
Normal bila lidah pada posisi simetris

4.Sulit menelan
makanan cair 4.Pemeriksaan fungsi lidah pada saat

melakukan gerakan:

 Protrusi : Normal bila pasien mampu

menjulurkan lidah secara simetris sejauh
mungkin dan mampu melawan tahanan
dengan tounge blade

 Tip elevasi ( elevasi ujung lidah ) : Normal

bila pasien mampu menggerakkan ujung
lidah ke atas di belakang gigi, pada sat
mulut terbuka dan tertutup secara
bergantian. Disamping itu juga mampu
melawan tahanan yang diberikan dengan
tounge blade sewaktu mulut terbuka

 Elevasi pangkal lidah : Normal, bila pasien

mampu mengucapkan nd dan mampu
 melawan tahanan dengan tounge blade

 Lateralisasi: Normal bila pasien mampu

menggerakkan lidah ke kanan/ kiri pada
saat lidah dijulurkan maupun mulut
tertutup

Bicara pelo 5. Test diadokokinesis : Normal bila pasien

mampu menyebut konsonan yang tersebut di
bawah ini , diukur dengan stopwatch

/pa/ : 6 – 7 kali / detik

/ta/ : 3 – 6 kali/ detik

/ka/ : 5 – 6 kali / detik

Fase

Faringeal ANAMNESIS : 1. Pemerksaan fungsi palatofaringeal :

1. - Makanan yang  Normal : bila pada saat mulut terbuka
ditelan keluar melalui palatum mole/ uvula pada kedudukan
rongga hidung simetris
- Rongga hidung  Pasien menyebut /aaa/ : Normal bila
terasa terbakar kontraksi uvula dan dinding faring posterior
simetris serta tidak ada nasal emisi pada saat
- Suara sengau
kaca laring diletakkan di depan rongga
hidung

 Refleks muntah : di berikan rangsangan

berupa sentuhan halus pada daerah yang
sensitive dengan mengggunakan cottonbud
setiap sisi dinding faring dinilai ecara terpisah

o Refleks muntah abnormal bila absen/

asimetris / hipo/ hiperaktif

2. Pemeriksaan normal tidaknya gerakan laring

2. Melakukan gerakan pada saat menelan
yang berlebihan atau
 berusaha keras untuk  Atas perintah : Penderita dianjurkan menelan
menelan . Normal bila pada palpasi dengan jari-jari
pada thyroid notch antara os hyoid dan
Membutuhkan waktu
laring , terasa ada gerakan laring ke depan,
yang lama untuk
atas dan ke bawah
menelan
 Dengan fasilitasi : Ada beberapa fasilitas yang
dapat dilakukan :

 Bagian bawah dagu pasien diberi tekanan

halus ke atas dengan jari pemeriksa

 Vibrasi manual pada otot laringopharing,

mulai dari bawah dagu kearah kedua sisi
faring menuju sterna notch

 Normal bila dengan fasilitasi ini terjadi

gerakan menelan ( dengan palpasi seperti di
atas)

3. Suara serak, kasar ,

3. Pada fonasi //aaa/ atau / iii/
berdesah

4. Tersedak atau batuk

atau ada perasaan
tercekik waktu
menelan