Machine Translated by Google

20 | IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018

ARTIKEL ASLI

Evaluasi Gangguan Menelan pada Pasien Stroke Iskemik

Dengan Endoskopi Fleksibel

Nur Indah Lestari1 , Widjajalaksmi Kusumaningsih1 ,Salim Haris2 , Susyana Tamin3,

Retno Asti Werdhani4
1
Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta
2
Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta
3
Departemen Telinga, Hidung, dan Tenggorokan-Kepala dan Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
4
Departemen Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta

ABSTRAK

Pendahuluan: Disfagia merupakan salah satu komplikasi stroke dan berhubungan erat dengan peningkatan kejadian pneumonia
aspirasi. Evaluasi disfagia diperlukan untuk mencegah pneumonia karena aspirasi telah efektif dilakukan dengan fiberoptic
endoskopi evaluasi menelan (FEES).

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional dengan convenience sampling. Subyek adalah pasien stroke rawat
jalan dari bulan Juli sampai Desember 2018. BIAYA dilakukan untuk menilai disfungsi menelan
dan data dikumpulkan.

Hasil: Terdapat enam subjek post stroke iskemik, usia rata-rata (SD) adalah 55,17 (9,13) tahun dan 4 subjek adalah laki-laki.
Semua subjek memiliki sekresi berdiri dalam penilaian pra-menelan. 3 subjek menggunakan selang nasogastrik (NGT) untuk
memenuhi asupan dengan aman. Dalam penilaian menelan, semua subjek memiliki residu di vallecula dan/atau pyriformis sinus.
2 subjek melakukan penetrasi saja dan 4 subjek melakukan penetrasi dengan aspirasi. Terdapat refleks batuk yang tidak adekuat
pada 2 subjek.

Kesimpulan: Sekresi berdiri dan residu menjadi temuan paling dominan pada pasien pasca stroke iskemik yang berisiko
mengalami aspirasi.

Kata Kunci: Gangguan Menelan, Stroke, Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)
Machine Translated by Google

IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018 | 21

ABSTRAK

Pendahuluan: Disfagia adalah salah satu komplikas strok dan berasosiasi lekat dengan peningkatan pneumonia
aspirasi. Evaluasi disfagia penting untuk mencegah pneumonia aspirasi, dilakukan dengan efektif oleh endoskopi
fiberoptik evaluasi proses menelan (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing
- BIAYA)

Metode: Penelitian ini adalah penelitian potong lintang dengan convenience sampling. Subjek adalah pasien rawat
jalan stroke dari Juli hingga Desember 2019. FEES dilakukan untuk menilai disfungsi penelan dan data dikumpulkan.

Hasil: Terdapat enam subjek pasca stroke iskemik, dengan usia rata-rata (SD) adalah 55.17 (9.13) tahun dan 4
subjek adalah laki-laki. Semua subjek memiliki standing secretion pada penilaian pre-menelan.
Tiga subjek menggunakan nasogastrik tube (NGT) untuk memenuhi asupan dengan aman. Pada penilaian
menelan, semua subjek memiliki residu pada valekula dan/atau sinus piriformis. Dua subjek hanya memiliki
penetrasi dan 4 subjek memiliki penetrasi dengan aspirasi. Terdapat reflek batuk yang tidak adekuat pada 2 subjek.

Kesimpulan: Retensi sekresi dan residu menjadi penemuan yang paling dominan pada pasien pasca stroke
iskemik, yang memiliki resiko terjadinya aspirasi.

Kata kunci: Gangguan Menelan, Stroke, Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)

memulai atau menyelesaikan proses menelan.2

Hal ini disebabkan oleh beberapa penyakit dan gangguan
Detail Koresponden: yang mempengaruhi struktur dan/atau fungsi
Nur Indah Lestari rongga mulut, faring, laring, dan esofagus.
Email: ndahdurman@gmail.com Disfungsi rongga mulut dan faring sering terjadi secara
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia bersamaan, disebut disfagia orofaring. Selain lokasi
Jakarta, Indonesia anatomi, penting juga untuk mempertimbangkan apakah
gangguan menelan mempengaruhi transportasi makanan
atau mengganggu perlindungan jalan napas.3
PERKENALAN

Pada tahun 2018, di klinik endoskopi Telinga Hidung dan
Tenggorokan-Bedah Kepala dan Leher (THT-HNS)
Departemen di Rumah Sakit Ciptomangunkusumo, ada
346 pasien dengan disfagia neurogenik fase oral dan
fase faring yang dikonfirmasi dengan evaluasi menelan
endoskopi fleksibel (FEES). 82 di antaranya disebabkan
oleh stroke.1 Disfagia berarti kesulitan hidup
Terganggunya fungsi rongga mulut akan menghambat
proses makan, minum dan menelan. Akan sangat sulit
untuk memindahkan makanan padat atau cair di dalam
rongga mulut, menentukan apakah bolus sudah siap
untuk ditelan, menjaga agar bolus tetap berada di dalam
rongga mulut agar tidak terjadi kebocoran anterior atau
posterior dan sulit untuk mendorong makanan. ke faring.
Gangguan pengunyahan
Machine Translated by Google
22 | IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018
Prosesnya akan sulit saat makan makanan padat.
Ini biasanya karena kelemahan atau inkoordinasi
otot lidah. Gangguan sensorik juga dapat
menyebabkan manifestasi yang sama, termasuk
retensi makanan di rongga mulut setelah tertelan.
Disfungsi faring mengakibatkan gangguan inisiasi
menelan, impuls bolus yang tidak efektif, dan
retensi bolus parsial setelah menelan.
Inkompetensi velopharyngeal adalah
ketidakmampuan untuk menutup isthmus
velopharyngeal karena kegagalan elevasi palatum
mola dan kontraksi dinding faring untuk menutup nasofaring.
Pada kondisi ini bolus dapat masuk ke rongga
hidung sehingga menyebabkan regurgitasi hidung.
Jika retraksi dasar lidah lemah, proses mendorong
makanan ke dalam faring tidak adekuat sehingga
bolus tertahan sebagian atau seluruhnya di faring
setelah menelan. Bisa juga terjadi karena
kelemahan otot konstriktor faring. Jika epiglotis
tidak terbalik saat menelan, itu akan menjadi
penghalang fisik yang mengakibatkan retensi
sebagian bolus setelah vallecula.3
Disfagia merupakan salah satu komplikasi stroke
dan berhubungan erat dengan peningkatan
pneumonia aspirasi. Pneumonia aspirasi sendiri
menjadi penyebab kematian tersering pada pasien
stroke.4 Disfagia neurogenik mengacu pada
kesulitan menelan makanan yang disebabkan
oleh gangguan neurologis, baik sistem saraf
pusat, sistem saraf tepi, atau sambungan
myoneural.5 Selain infeksi, malnutrisi dan
dehidrasi juga konsekuensi lain dari disfagia dan
juga dapat menurunkan kualitas hidup dan
aktivitas hidup sehari-hari pasien.6,7
Dalam menelan kehendak, ada jaringan menelan
di korteks serebral yang meliputi
insula, gyrus cingulate, gyrus prefrontal, korteks
somatosensori dan daerah precuneus.
Jika stroke terjadi, satu atau beberapa area bisa
rusak. Jaringan menelan
akan terganggu dan pusat komando akan
ditolak.6
Evaluasi gangguan menelan merupakan topik
penting. Banyak penelitian telah berusaha untuk
menilai utilitas dan kemanjuran berbagai metode
untuk menangani masalah dengan berbagai
tingkat sensitivitas dan spesifisitas.8 Video
fluoroskopi (VFS), FEES dan oro-pharyngo
esophageal scintigraphy (OPES) adalah alat yang
banyak digunakan untuk mempelajari proses
menelan. gangguan pada daerah orofaringeal.
Sementara VFS masih dianggap sebagai standar
emas, ada banyak laporan dalam literatur yang
menekankan validitas dari dua metode lainnya.
Dalam literatur, terdapat banyak penelitian yang
membandingkan kemanjuran berbagai alat
diagnostik untuk mendeteksi penetrasi dan
aspirasi. Beberapa penulis menunjukkan
kesepakatan yang baik antara VFS dan FEES,
terutama mengenai aspirasi (kesepakatan 82,3-90%).
Analisis FEES vs VFS menunjukkan bahwa
sensitivitas FEES adalah 88% dan spesifisitas
secara keseluruhan lebih rendah tetapi 92% untuk deteksi
aspirasi. Ketika VFS digunakan sebagai standar
emas, sensitivitas FEES untuk penetrasi laring
adalah 87%, aspirasi 96%, dan residu faring
adalah 98%. Ketika FEES digunakan sebagai
standar emas, sensitivitas VFS untuk penetrasi
dan aspirasi laring adalah 100%, dan residu faring
adalah 96%. Spesifisitas VFS untuk penetrasi
laring adalah 58%, aspirasi 63% dan residu faring
78%.9
Machine Translated by Google
BIAYA adalah tes penting untuk evaluasi anatomi faring
dan laring dan penilaian proses menelan. Ini telah
terbukti menjadi alat yang signifikan dalam penilaian
tahap faring proses menelan.
Studi Numerus telah menyoroti kegunaannya dalam
visualisasi laring dan diagnosis aspirasi. FEES adalah
metode yang mudah, efisien dan dapat diandalkan
untuk mengevaluasi status menelan pada pasien stroke,
selain itu, dikombinasikan dengan pemeriksaan klinis
samping tempat tidur yang baik dan latihan menelan,
dapat menjadi alat yang baik dalam menilai pasien
dengan disfagia pasca stroke.
Tes samping tempat tidur menunjukkan sensitivitas
73% dan spesifisitas 68% bila dikorelasikan dengan BIAYA.
Selain itu kombinasi perubahan suara dan tersedak/
batuk menghasilkan sensitivitas 86,5% dan spesifisitas
75,2%.8
Rehabilitasi pasca stroke dan pencegahan pneumonia
aspirasi dapat dilakukan secara efektif dengan bantuan
FEES.8 FEES memberikan hasil yang signifikan dalam
evaluasi residu pasca menelan.9 Manfaat bagi pasien,
dalam hal peningkatan kualitas hidup, tidak bisa
diremehkan.8 Dalam penelitian ini, kami ingin
menggambarkan temuan BIAYA di disfagia neurogenik
setelah stroke. Hasil penelitian ini dapat memandu kita
untuk memberikan penatalaksanaan rehabilitasi yang
tepat untuk meningkatkan fungsi menelan pada pasien
stroke.
METODE
Ini adalah studi cross sectional yang mengambil temuan
FEES di disfagia pasca stroke. Subjek adalah pasien
stroke rawat jalan yang mengunjungi klinik kami dari
Juli hingga Desember 2018. Kriteria inklusi subjek
dalam penelitian ini
IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018 | 23
adalah: (1) pasien stroke iskemik yang dikonfirmasi
dengan pencitraan otak, (2) berusia 40-70 tahun, (3)
mengalami disfagia neurogenik yang dikonfirmasi
dengan FEES, (4) memiliki kognisi yang baik dan
kooperatif. Kami mengecualikan pasien yang memiliki
kriteria berikut: (1) pasien yang memiliki penyakit lain
yang dapat menyebabkan disfagia, dan (2) menderita
afasia. Karakteristik demografis dan klinis mereka adalah
tercatat. Interval antara onset iskemik
dan evaluasi FEES semuanya pada subakut
serangan. BIAYA dilakukan oleh spesialis THT-HNS.
Tentang interpretasi BIAYA, kami mengevaluasi temuan
dalam penilaian pra-menelan dan penilaian menelan.
Dalam kondisi sebelum menelan, kami menilai: (1)
sekresi berdiri, (2) penetrasi, dan (3) aspirasi.
Sedangkan pada kondisi menelan, kami menilai: (1)
residu, (2) penetrasi, (3) penetrasi dengan aspirasi, dan
(4) refleks batuk yang tidak adekuat.10
Karakteristik peserta diringkas sebagai sarana dan
standar deviasi untuk kontinu
data, dan jumlah frekuensi untuk data kategorikal.
Berdasarkan perhitungan sampel, jumlah sampel
minimal adalah 6 subjek.
HASIL
Enam pasien stroke iskemik berpartisipasi dalam
penelitian ini. Dari 6 subjek, usia rata-rata (SD) adalah
55,17 (9,13) tahun dan 4 subjek adalah laki-laki. Rata-
rata onset stroke subjek adalah 3±1,67 bulan. Semua
pasien memiliki riwayat hipertensi dan 3 subjek memiliki
diabetes melitus. 3 subjek menggunakan selang
nasogastrik (NGT) untuk memenuhi asupan dengan
aman, sedangkan yang lain memiliki asupan oral.
Machine Translated by Google

24 | IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018

Tabel 1. Karakteristik mata pelajaran Tabel 2. Temuan Endoskopi Fleksibel

Evaluasi Menelan (BIAYA)
Variabel N X±SD

Temuan BIAYA (N)

Jenis kelamin

Penilaian pra-menelan
Pria 4

Sekresi berdiri 6
Perempuan 2
Penetrasi 2
Umur (tahun) 55.17±9.13

Aspirasi 0
Onset stroke
3±1,67
(bulan) Penilaian menelan

Hipertensi 6 Residu 6

Ya 0 Penetrasi 2

TIDAK
Penetrasi dengan aspirasi 4

Diabetes mellitus 3 2
Refleks batuk yang tidak adekuat

Ya 3

TIDAK

DISKUSI
Asupan makanan

Penilaian FEES menunjukkan bahwa semua subjek

Lisan 3
memiliki sekresi berdiri dalam penilaian pra-menelan dan
NGT 3 residu dalam penilaian menelan. Penyempitan faring
menjadi salah satu parameter yang dapat digunakan
untuk membedakan fungsi menelan normal dengan

Dalam penilaian FEES sebelum menelan, semua subjek gangguan menelan. Dejaeger et al menggunakan

memiliki sekresi berdiri di vallecula dan/atau pyriformis fluoroskopi video dan manometri untuk mengevaluasi

sinus. Hanya 2 subjek yang mengalami penetrasi dan residu pada 25 orang dewasa sehat dan mereka

tidak ada subjek yang mengalami aspirasi. menyimpulkan bahwa dorongan lidah ke belakang,

Dalam penilaian menelan, semua subjek memiliki residu pemendekan faring dan penyempitan faring berperan

di vallecula dan/atau pyriformis sinus dan beberapa residu dalam menentukan ada tidaknya residu setelah menelan.

dapat dihilangkan dengan menelan berulang kali. 2 subjek Dorongan ke belakang lidah dikatakan sangat terkait

melakukan penetrasi saja dan 4 subjek melakukan dengan residu di vallecula, sedangkan pemendekan dan

penetrasi dengan aspirasi. penyempitan faring terkait dengan residu di pyriformis

Terdapat refleks batuk yang tidak adekuat pada 2 subjek. sinus. Pergerakan bolus selama menelan tergantung
pada sinergis
Machine Translated by Google
aksi propulsi orofaringeal dan hisap hipofaringeal.
Kekuatan propulsi orofaring terbesar disebabkan oleh
tekanan kontak antara lidah dan langit-langit keras selama
menelan fase oral.
Kontak yang terjadi antara bagian anterior lidah dan
palatum menjadi bagian penting dari pergerakan lidah
yang akan menjaga bolus tetap berada di rongga mulut
dan memastikan transportasi bolus yang tepat.12
Huckabee et al mengatakan bahwa tekanan lidah ke
palatum akan meningkatkan aktivasi submental, tekanan
orolingual dan tekanan faring bagian atas. Tekanan
rongga mulut yang meningkat juga akan meningkatkan
tekanan dan gerakan faring, sehingga mampu mendorong
bolus dari rongga mulut ke faring.12
Kecacatan yang disebabkan oleh penetrasi dan aspirasi
dapat mengubah tingkat fungsional asupan oral subjek.
Beberapa peneliti mengklaim bahwa inisiasi menelan
faring yang tertunda merupakan indikator penting aspirasi
pada penderita stroke.13,14 Aspirasi juga dikatakan
terkait dengan penutupan laring yang tidak lengkap karena
berkurangnya perjalanan hyoid dan laring.
Penutupan laring sangat ditentukan oleh kartilago
arytenoid dan epiglotis untuk melindungi jalan napas.
Penurunan ekskursi hyoid dan laring akan menjadi
indikator independen dari aspirasi. Telah diketahui bahwa
ekskursi hyoid dan laryngeal akan mengakibatkan
perpindahan tulang hyoid ke anterior dan superior selama
fase menelan. Ketika bolus melewati faring, pangkal lidah
yang merupakan tempat perlekatan tulang hyoid akan
menarik tulang hyoid dan laring ke arah anterior dan
superior, melakukan gerakan retrofleksi epiglottal untuk
melindungi jalan napas. Selain itu,
IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018 | 25
gerakan epiglotis ini akan menarik sfingter esofagus
bagian atas sehingga bolus dapat masuk ke dalam
esofagus.3,15,16
Perlman et al melaporkan bahwa pada 22% pasien
disfagia neurogenik, terjadi penurunan ekskursi hyoid
yang terkait erat dengan imobilitas epiglottic dan kemudian
menghasilkan penetrasi dan aspirasi. Hal ini juga sesuai
dengan hasil penelitian
dari Han et al yang menyatakan bahwa 73% stroke
pasien dengan penetrasi dan aspirasi menunjukkan
inisiasi menelan yang tertunda ketika bolus memasuki
faring selama konsumsi oral dibandingkan dengan pasien
yang tidak menunjukkan penetrasi atau aspirasi.
Selanjutnya, selama fase faring, 88% pasien dengan
penetrasi dan aspirasi menunjukkan penurunan elevasi
hyolarynx bila dibandingkan dengan pasien tanpa
penetrasi dan aspirasi, yang hanya sekitar 37%. Data ini
menunjukkan bahwa pasien dengan penetrasi dan aspirasi
memiliki perlindungan jalan nafas yang minimal dan
berkurangnya pembukaan sfingter esofagus bagian atas
selama fase menelan faring.15
Refleks batuk yang tidak adekuat merupakan risiko
aspirasi diam. Batuk adalah tubuh yang sangat penting
mekanisme pertahanan untuk meningkatkan sekresi
partikel dan sekresi dari jalan napas dan melindungi
terhadap aspirasi zat asing. Batuk terjadi melalui stimulasi
lengkungan refleks yang kompleks. Mulai dari iritasi
reseptor batuk yang dapat ditemukan di trakea, karina,
cabang saluran napas besar, saluran napas distal dan
juga ditemukan di faring.
Refleks batuk terdiri dari: (1) jalur aferen, mengandung
serabut saraf sensorik yang dapat membawa impuls ke
medula, (2) jalur sentral, terletak di otak bagian atas
Machine Translated by Google

26 | IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018

batang dan pons, dan (3) jalur eferen, berfungsi Saraf. 2015;67(2):169-82. doi: 10.11477/
meneruskan impuls dari pusat batuk ke diafragma, mf.1416200109.

dinding perut, dan otot. Pada pasien stroke, salah satu

4. Hegland KW, Davenport PW, Brandimore AE,
jalur refleks batuk ini dapat terganggu sehingga terjadi
Singletary FF, Troche MS.
refleks batuk yang tidak adekuat. Risiko ini menyebabkan
Rehabilitasi fungsi menelan dan batuk setelah
aspirasi diam pada pasien dengan disfagia. Miles et al
stroke: percobaan latihan kekuatan otot ekspirasi.
melakukan uji refleks batuk pada 148 pasien disfagia
Arsip Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 2017;
pasca stroke, 61% memiliki refleks batuk kuat, 21%
97(8): 1345-51.
memiliki refleks batuk lemah dan 18% tidak memiliki
refleks batuk.17
5. Ye Q, Liu C, Shi J, You H, Zhao J, Liu J, Xu N, Xu Z
Pengaruh elektro-akupunktur dalam pengaturan
menelan dengan mengaktifkan interneuron di
medula ventrolateral (VLM).
KESIMPULAN
Otak Res Banteng. 2019 ; 144:132-139.

Dari penelitian ini, kami menyimpulkan bahwa berdiri
sekresi dan residu di vallecula dan/atau
pyriformis sinus menjadi temuan paling dominan pada
subyek pasca stroke. Aspirasi atau hanya penetrasi
terjadi secara bersamaan.
Terakhir, refleks batuk yang tidak adekuat menjadi temuan
yang kurang dominan.
6. Shaker R. Penatalaksanaan disfagia pada pasien
stroke. Gastroenterologi & Hepatologi. 2011; 7(5):
308-10.
7. Jo SY, Hwang JW, Pyun SB. Hubungan antara
fungsi kognitif dan disfagia setelah stroke. Ann
Rehabilitasi Med. 2017; 41(4): 564-72.

8. Hassan HE, Aboloyoun AI. Nilai tes samping tempat

tidur dalam evaluasi disfagia.
REFERENSI
Mesir J Telinga, Hidung, Tenggorokan Bersekutu
1.Jenks J, Pitts LL. Pengaruh Program Menelan Sci. 2014; 15(3): 197–203.
Berbasis Latihan Intensif untuk Orang Dengan
9. Fattori B, Giusti P, Mancini V, Grosso M, Barillari
Penyakit Parkinson dan
MR, Bastiani L, dkk. Perbandingan antara
Sejarah Medis yang Kompleks: Eksperimen
videofluoroskopi, endoskopi serat optik, dan
Kasus Tunggal. Am J Speech Lang Pathol. 2019;
skintigrafi untuk diagnosis disfagia orofaringeal.
9: 28(3):1268-1274. doi: 10.1044/2019_
Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2016; 36:395–
AJSLP-18-0168.
402.
2. Iqbal M, Akil A, Djamin R. Evaluasi proses menelan
disfagia orofaring dengan fiberoptic endoscopic
10. Malandraki GA, Rajappa A, Kantarcigil C, Wagner
examination of swallowing. ORLI.2014; 44: 137-45.
E, Ivey C, Youse K. Pendekatan rehabilitasi
disfagia intensif diterapkan pada pasien dengan
3. Shigematsu T, Fujishima I. Disfagia dan rehabilitasi disfagia neurogenik: studi desain seri kasus
menelan. disajikan dalam
Machine Translated by Google
bagian dari bahasa bicara Amerika dan
asosiasi pendengaran. Rehabilitasi Arch
Phys Med. 2016; 97(4): 567–74.
11. Stokely S, Peladeu-Pigeon M, Leigh C,
Molfenter SM, Steele CM. Hubungan antara
penyempitan faring dan residu pasca
menelan. Disfagia. 2015;
30: 349-56.
12. Fukuoka T, Ono T, Hori K, Tamine K,
Nozaki S dkk. Efek dari upaya
menelan dan manuver Mendelsohn
produksi tekanan lidah terhadap langit-langit
keras. Disfagia. 2013; 28: 539-47.
13. Taman MK, Lee SJ. Perubahan Fungsi
Menelan dan Batuk Pada Pasien Stroke
Sebelum dan Sesudah Trakeostomi
Decannulation. Disfagia. 2018; 33(6):857-
865.dua: 10.1007/s00455-018-9920-9.
14. Power ML, Hamdy S, Singh S, Tyrell PJ,
Turnbull I, Thompson DG. Deglutitif
IndoJPMR Vol.07 - Edisi 1 - Juni 2018 | 27
penutupan laring pada pasien stroke. J
Neurol Bedah Saraf Psikiatri. 2007; 78:
141-6.
15. Han H, Shin G, Jun A, Park T, Ko D, Choi E.
Hubungan antara adanya aspirasi atau
penetrasi dan indikator klinis disfagia pada
penderita pasca stroke. Ann Rehabilitasi
Med. 2016; 40(1): 88-94.
16. Pearson WG, Hindson DF, Langmore SE,
Zumwalt AC. Mengevaluasi otot menelan
penting untuk elevasi hyolaryngeal dengan
menggunakan pencitraan resonansi
magnetik fungsional otot. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2013; 85(3): 735-40.
17. Polverino M, Polverino F, Fasolino M, Ando
F, Alfieri A, De Blasio F. Anatomi dan
neuropatofisiologi lengkung refleks batuk.
Kedokteran Pernafasan Multidisiplin. 2012;
7: 1-5.