Kepada : ………………………….

Departemen THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSCM
Jakarta

Laporan Kasus Berbasis Bukti

Perbandingan antara Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) dan

Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) dalam Mendiagnosis Disfagia Fase
Orofaring pada Pasien Myasthenia Gravis: Laporan Kasus Berbasis Bukti

Presentan : dr. Devianty Octavia

Tanggal : Selasa, 25 Januari 2022
Waktu : 07.30 WIB
Tempat : Ruang Ilmiah Departemen THT lantai 7, RSCM
Via Zoom Meeting
Oponen : dr. Budiman Gumilang K.
Notulen : dr. Amanda Pramudita Kirana
Moderator : dr. Harim Priyono, Sp.THT-KL(K)
Pembimbing : Dr. dr. Elvie Zulka, SpTHT-KL(K)
Dr. dr. Dini W. Widodo, Sp.THT-KL(K), M,Epid
dr. Respati Wulansari Ranakusuma, Sp.THT-KL, Ph.D
Narasumber : Dr. dr. Susyana Tamin, Sp.THT-KL(K)
dr. Ira Mistivani, Sp.KFR(K)
dr. Mohamad Yanuar Amal, Sp.Rad, MBA
dr. Winnugroho Wiratman., Sp.S (K), PhD
 Perbandingan Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) dan
Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) dalam Mendiagnosis Disfagia Fase
Orofaring pada Pasien Myasthenia Gravis: Laporan Kasus Berbasis Bukti
Devianty Octavia

ABSTRAK
Latar belakang: Myasthenia gravis (MG) adalah penyakit autoimun gangguan
neuromuskular yang menyebabkan kelemahan pada otot rangka. Disfagia merupakan gejala
awal yang sering ditemukan pada 6-15% pasien dengan miastenia gravis. Pada perjalanan
penyakit MG, dilaporkan 40-60% pasien mengalami disfagia fase orofaring dan esofagus.
Pemeriksaan Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) dan Video Fluoroscopic
Swallowing Study (VFSS) rutin digunakan untuk penegakan diagnosis disfagia. Tujuan:
Melaporkan satu kasus untuk membandingkan pemeriksaan FEES dan VFSS dalam mendiagnosis
disfagia pada pasien dengan miastenia gravis. Kasus: Laki-laki, 51 tahun, dengan kelelahan
saat mengunyah dan kesulitan menelan, tersedak saat makan dan minum, dan penurunan berat
badan drastis. Pemeriksaan penunjang mendukung suatu diagnosis disfagia neurogenik fase
orofaring pada myasthenia gravis. Metode: Pencarian literatur secara sistematis berdasarkan
pertanyaan klinis, kriteria inklusi dan eksklusi pada database Pubmed, Proquest, Ebsco
EMBASE, dan hand searching menggunakan kata kunci. Hasil: Dari 97 artikel yang
tersaring, didapatkan 1 studi systematic review yang sesuai dengan pertanyaan klinis dan kriteria
inklusi. Studi tersebut menilai akurasi diagnostik pemeriksaan FEES dibandingkan dengan
VFSS dalam mendiagnosis disfagia fase orofaring pada populasi dewasa. Kesimpulan:
Dalam penegakkan diagnosis disfagia fase orofaring pada pasien miastenia gravis,
pemeriksaan FEES dan VFSS saling berkomplementer dan dapat memberikan hasil yang
akurat, beberapa faktor yang berkontribusi terhadap temuan hasil pemeriksaan seperti
kelelahan dan waktu melakukan pemeriksaan harus diperhatikan. Pendekatan dan kerja sama
multidisiplin dibutuhkan untuk optimalisasi manajemen diagnosis dan tatalaksana disfagia
pada kasus miastenia gravis.
Kata kunci: FEES, VFSS, Disfagia fase orofaring, Miastenia gravis.

ABSTRACT
Background: Myasthenia gravis is an autoimmune neuromuscular disorder resulting in
skeletal muscle weakness. Dysphagia is frequently found in 15-40% cases of Myasthenia
gravis. Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) and Video Fluoroscopic
Swallowing Study (VFSS) are commonly used to diagnosed dysphagia. Objective: Reporting
a case to compare FEES and VFSS in diagnosting dysphagia in Myasthenia gravis patients.
Case: A 51-year-old male presenting with fatigueness and difficulty when swallowing,
accompanied with cough and choking episodes, and unexplained drastic loss of body weight.
Supporting examination findings supported the diagnosis of neurogenic oropharyngeal
dysphagia in Myasthenia gravis. Methods: Systematic literature search based on clinical
questions, inclusion and exclusion criteria in Pubmed, Proquest, Ebsco, EMBASE databases
and hand searching using keywords. Results: A total of one systematic review article which
was suitable with clinical question and fulfil the eligibility criteria, was critically appraised
of all 97 articles obtained. The included study assessed diagnostic accuracy of FEES vs
VFSS examinations in diagnosting oropharyngeal dysphagia in adult population
Conclusion: In diagnosing oropharyngeal dysphagia in myasthenia gravis population, FEES
and VFSS are considered complementary examinations to each othet and can provide
accurate results, contributing factors such as fatigue factor, and timing of examinations
should be carefully accounted. Multidisciplinary approach and collaboration is necessary in
optimizing the management of dysphagia in myasthenia gravis patients.
Keywords: FEES, VFSS, Oropharyngeal dysphagia, Myasthenia gravis.

PENDAHULUAN merupakan masalah yang signifikan karena

Disfagia merupakan suatu gejala atau dapat mengakibatkan aspirasi, yang dapat
kumpulan gejala yang secara luas menyebabkan mortalitas dan morbiditas,
menggambarkan kesulitan menelan dan sehingga memerlukan penanganan yang
dapat disebabkan oleh kelainan bawaan tepat dengan melibatkan pendekatan
atau sistemik tertentu. Faktor risiko multidisiplin untuk mendapatkan hasil
disfagia adalah usia tua, refluks asam yang optimal.2,4,6
lambung, stroke, keganasan kepala dan
leher, trauma kepala, penyakit Parkinson, TRAKTUS AERODIGESTIF
multiple sclerosis, distrofi otot, dan Saluran aerodigestif bagian atas adalah
miastenia gravis (MG).1–3 Prevalensi saluran tunggal terintegrasi dan
disfagia pada kasus MG umum adalah memisahkan dua sistem fungsional vital
sekitar 15 - 40%, dan disfagia sebagai yang sangat berbeda; pernapasan dan
gejala tunggal MG didapatkan pada 6% menelan. Kemampuan menelan dengan
dari kasus MG.2 Derajat keparahan aman sangat penting untuk pemenuhan
disfagia berbanding lurus dengan nutrisi, hidrasi, dan kualitas hidup tiap
keparahan MG.4 Penegakkan diagnosis individu.7
miastenia gravis dapat menggunakan
pemeriksaan baku emas yaitu antibodi
asetilkolin reseptor dan single fiber
electromyography, atau repetitive nerve
stimulation yang memiliki nilai sensitivitas
dan spesifisitas global yang tinggi (82%;
100%). 5
FEES dan VFSS merupakan pemeriksaan
Gambar 1. Potongan sagital anatomi saluran
yang rutin dilakukan untuk mendiagnosis aerodigestif8
suatu disfagia, sayangnya, hingga saat ini,
Proses menelan adalah suatu proses
belum ada sistem standar yang diterima
kompleks untuk memindahkan makanan
secara universal yang dapat digunakan
dan cairan yang tertelan dari mulut ke
untuk menentukan tingkat keparahan
lambung, dan memerlukan koordinasi dari
disfagia secara objektif. Disfagia
3 struktur saluran aerodigestif bagian atas
yang terpisah secara anatomis dan
fungsional, yang terdiri dari rongga mulut,
faring, dan laring.9 Struktur ini bertindak
sebagai pompa hidrodinamik dengan katup
yang memungkinkan makanan dan cairan
untuk dipindahkan ke lambung tanpa
memasuki saluran pernapasan.8
FISIOLOGI MENELAN
Proses menelan adalah suatu proses
kompleks yang meliputi mekanisme
volunter dan involunter. Terdapat 3 fase
menelan, yaitu (1) fase oral, (2) fase faring
dan (3) fase esofagus. Bibir, lidah, palatum
mole, velofaring, laring dan sfingter
esofagus atas (SEA) atau krikofaring
merupakan bagian dari katup proses
menelan, yang mempertahankan bolus
pada setiap fase sehingga dapat melewati
ketiga fase menelan dengan baik.7,8,10
Fase oral seringkali dibagi menjadi fase
persiapan oral dan fase transportasi oral.
Fase persiapan oral saat makan konsistensi
padat, meliputi proses melunakan dan
mengunyah makanan yang bercampur
dengan air liur sehingga terbentuk bolus
makanan dengan ukuran dan konsistensi
yang sesuai. Bolus makanan secara
volunter didorong kebelakang menuju
orofaring yang akan memicu timbulnya
refleks pada fase faring (lihat gambar 2A).
8,10
Didapatkan perbedaan dari proses
menelan makanan padat dan cairan,
dimana pada fase persiapan oral saat
minum cairan, cairan dipertahankan di
bagian anterior dari dasar mulut atau pada
permukaan lidah yang berlawanan dengan
palatum durum, kemudian penutupan
rongga mulut di bagian posterior
disebabkan oleh pertemuan antara palatum
molle dan lidah untuk mencegah terjadinya
pre swallowing leakage ke hipofaring.
Peningkatan terjadinya pre swallowing
leakage seiring dengan proses penuaan.9
Fase transportasi oral merupakan proses
hantaran bolus dari rongga mulut ke
faring. Proses ini diawali dengan kontraksi
otot-otot lidah dan otot-otot menelan yaitu
m. tensor veli palatini, m. palatoglosus, m.
palatofaringeus, m. levator veli palatini,
dan m. uvula. Kontraksi m. levator veli
palatini menyebabkan perluasan lekukan
dorsum lidah, pengangkatan palatum mole
dan bagian atas dinding posterior faring
sehingga bolus bergerak ke posterior
faring. Bersamaan dengan ini terjadi
penutupan nasofaring, akibat kontraksi m.
levator veli palatini (lihat gambar 2B).
Terjadi refleks penutupan faringoglotis
karena uvula, arkus faring anterior dan
dinding posterior faring tersentuh
makanan. Selanjutnya terjadi kontraksi m.
palatoglosus yang menyebabkan ismus
fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.
palatofaring sehingga arkus faring akan
terangkat ke atas dan bolus makanan tidak
akan berbalik ke rongga mulut (lihat
gambar 2C).8,10Pada fase transportasi oral
saat minum cairan, didapatkan ujung lidah
terangkat dan menyentuh alveolar ridge
dari palatum durum dan bagian lidah
posterior turun untuk membuka rongga
mulut belakang. Permukan lidah bergerak
ke atas, secara gradual memperluas area
pertemuan lidah dan palatum dari anterior
ke posterior, dan mendorong bolus cairan
ke belakang palatum lalu ke faring. Saat
minum cairan, normalnya fase faring
dimulai dari saat fase transportasi oral.9
Fase oral yang terganggu dapat
menyebabkan (drooling), residu makanan
di mulut, karies gigi, hilangnya rasa
pengecapan dan penciuman akibat
keterlibatan langsung dari saraf kranial.
gangguan proses mengunyah, ketidak
sanggupan memanipulasi bolus, gangguan
propulsi bolus ke faring.8,10 Pada saat
meminum cairan, bolus cairan
dipertahankan di rongga mulut oleh
pertemuan antara lidah dan palatum saat
fase persiapan oral. Sebaliknya, saat
memproses makanan padat, lidah dan
palatum mole akan bergerak secara siklus
dan berhubungan dengan pergerakan dari
rahang, yang menyebabkan terbukanya
rongga mulut dan faring, sehingga tidak
ada penutupan dari rongga mulut posterior
disaat makan. Hioid memegang peranan
penting dalam mengontrol pergerakan dari
rahang dan lidah. Secara umum, lidah
memiliki peranan utama dalam transportasi
bolus makanan pada fase oral dan ridak
membutuhkan gravitasi.9
Pada fase faring terjadi pasase makanan
dari faring menuju introitus esofagus. Fase
ini sangat penting karena memerlukan
koordinasi napas telan, mekanisme
proteksi laring yang baik, untuk mencegah
aspirasi. Fase ini dimulai saat arkus faring
anterior tersentuh makanan dan terjadi
refleks menelan, fase ini terjadi secara
refleks pada akhir fase oral. Refleks ini
terjadi akibat stimulasi reseptor aferen
pada pilar tonsil anterior, pangkal lidah,
dan epiglottis, yang diikuti mekanisme
eferen berupa aktivitas motorik otot- otot
menelan yang diperantarai oleh nervus
glosofaringeus (CN IX) dan nervus vagus
(CN X). Aktifitas muskuler berupa
kontraksi otot – otot yang kompleks dan
terkoordinasi untuk transportasi bolus
menuju krikrofaring atau sfingter esofagus
atas (SEA).8,10
Gambar 2. Perjalanan bolus makanan saat
proses menelan. (A) Elevasi menyerupai
gelombang dari lidah yang menghantarkan
bolus ke orofaring. (B) Elevasi palatum mole
yang menutup rongga hidung saat bolus FLEXIBLE ENDOCOPIC
melewati faring. (C) Bolus dihantarkan
melalui faring dan melewati epiglottis yang EVALUATION OF SWALLOWING
menutup dan memasuki esofagus melalui (FEES)
SEA. (D) Perjalanan bolus di esofagus sampai
ke lambung karena bantuan gerak peristaltik.8 Pemeriksaan FEES dapat menilai
nasofaring, orofaring, hipofaring,
Fase esofagus ialah fase perpindahan bolus
supraglotis dan pita suara dan dapat
makanan dari esofagus ke lambung. Dalam
memvisualisasikan transit bolus pada fase
keadaan istirahat introitus esofagus selalu
faring. Pemeriksaan ini dapat
dalam keadaan tertutup, dengan adanya
mengevaluasi disfagia fase faring dan
rangsangan bolus makanan pada akhir fase
secara tidak langsung fase oral.
faring maka terjadi relaksasi m.
Keterlambatan dalam inisiasi menelan,
krikofaring sehingga introitus esofagus
penetrasi, aspirasi, dan atau residu dapat
terbuka dan bolus makanan masuk ke
terlihat dengan FEES dibandingkan
dalam esofagus. Setelah makanan masuk
dengan VFSS.
ke dalam esofagus, introitus esofagus akan
berkontraksi lebih kuat pada waktu
istirahat, sehingga makanan tidak akan
kembali ke faring. Dengan demikian
refluks dapat dihindari. Bolus makanan
akan didorong ke distal oleh gerakan
peristaltik esofagus. Dalam keadaan
istirahat sfingter esofagus bagian bawah
(SEB) selalu tertutup sehingga tidak terjadi
regurgitasi isi lambung. Pada akhir fase Gambar 3. (A) MSS 0: tidak ditemukan
akumulasi sekresi yang jelas. (B) MSS 1:
esofagus sfingter ini akan terbuka secara Berkumpulnya sekresi pada sinus piriformis
bilateral. (C) MSS 2: Akumulasi sekresi pada
refleks ketika dimulainya peristaltik vestibulum laring yang diawali MSS 1-2
esofagus untuk mendorong bolus makanan seiring dilakukan observasi. (D) MSS 3:
Akumulasi sekresi pada vestibulum laring
ke distal. Selanjutnya setelah bolus sejak awal observasi.11
makanan lewat, maka sfingter ini akan
menutup kembali.8,10 (lihat gambar 2D).
Tabel 1. Murray secretion scale (MSS)11
MSS Description
0 Most normal rating. No visible secretions anywhere in the hypopharynx or some
transient bubbles visible in the valleculae and pyriform
sinuses
1 Deeply pooled bilateral secretions in the valleculae and pyriform sinuses and ending
the observation segment with no visible secretions
2 Any secretions that changed from a “1” rating to a “3” rating during the
observation period
3 Most severe rating. Any secretions in laryngeal vestibule. Pulmonary secretions were
included if not cleared by swallowing or coughing

Pemeriksaan meliputi pre swallowing nasi (gastric rice), havermout, susu (thick
assessment dan post swallowing liquid), air (thin liquid). Kemudian dinilai
assessment. Pada preswallowing adanya preswallowing leakage, residu
assesment dilakukan penilaian pada pada valekula dan sinus piriformis
keadaan rongga mulut (pergerakan lidah, menggunakan
arkus faring, ukuran tonsil, tonus otot The Yale Pharyngeal Residue Severity
bukal, rongga hidung), keadaan konka Rating Scale, serta penetrasi, aspirasi, dan
inferior, media, meatus medius, septum, refleks batuk dinilai menggunakan
koana, nasofaring, adenoid dan velofaring, Penetration Aspiration Scale (PAS). PAS
serta keadaan hipofaring dan laring (tonsil awalnya dikembangkan oleh Rosenbek
lingual, epiglotis, aritenoid, adduksi- dkk sebagai penilaian derajat penetrasi dan
abduksi pita suara, penetrasi, aspirasi, dan aspirasi pada pemeriksaan VFSS, namun
refleks batuk).1,3 Butler dkk. menyatakan bahwa PAS juga
Sebelum memulai swallowing assessment, memiliki reliabilitas tinggi saat
dilakukan observasi ada atau tidaknya diaplikasikan pada pemeriksaan FEES.12
standing secretion dan dinilai Kesimpulan dari pemeriksaan FEES
menggunakan Murray Secretion Scale adalah ditegakkannya suatu disfagia
(MSS).11 Pemeriksaan dilanjutkan dengan neurogenik atau mekanik, pada fase oral
menggunakan berbagai jenis konsistensi atau faring, dan ada tidaknya silent
makanan yaitu bubur saring (puree), bubur aspiration.1

Tabel 2. The Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale: Definisi derajat keparahan residu di
valekula13
I None 0% No residue
II Trace 1-5% Trace coating of the mucosa
III Mild 5-25% Epiglottic ligament visible
IV Moderate 25-50% Epiglottic ligament covered
 V Severe >50% Filled to epiglottic rim

ketidaknyamanan saat alat endoskopi

memasuki rongga hidung. Epistaksis juga

menjadi komplikasi potensial. Individu

yang mudah cemas kemungkinan
menunjukkan respon vasovagal dan
Gambar 4. Gambaran residu di valekula
berdasarkan derajat keparahan: (A) None; (B) pingsan saat dilakukan tindakan sehingga
Trace; (C) Mild; (D) Moderate; (E) Severe. 13
sebelum dilakukan tindakan sebaiknya

Prosedur FEES memiliki tingkat memastikan riwayat pingsan sebelumnya

keamanan yang sangat baik, tanpa atau riwayat sindrom koroner akut,

komplikasi serius. Ada beberapa sehingga detak jantung dan tekanan darah

kemungkinan yang harus disadari oleh perlu dimonitor selama pemeriksaan.

para klinisi. Dapat terjadi reaksi alergi Laringospasme merupakan komplikasi

terhadap anestesi topikal yang digunakan potensial lainnya meski jarang terjadi yang

untuk mengurangi

Tabel 3. The Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale: Definisi derajat keparahan residu di
sinus piriformis13
I None 0% No residue
II Trace 1-5% Trace coating of mucosa
III Mild 5-25% Up wall to quarter full
I Moderat 25-50% Up wall to half full
V e
V Severe >50% Filled to aryepiglottic fold

stimulus yang dianggap berbahaya yang

Gambar 5. Gambaran residu di sinus
piriformis berdasarkan derajat keparahan: (A)
None; (B) Trace; (C) Mild; (D) Moderate; (E)
Severe.13
merupakan respon dari adduktor laring,
yang merupakan refleks proteksi dari
muncul secara mendadak.1,10,14
Keuntungan dari teknik FEES antara lain :
(1) portabilitas, (2) biaya lebih murah bila
dibandingkan VFSS, (3) menggunakan
makanan dan minuman sesungguhnya, (4)
kemudahan dalam pengulangan prosedur
karena tidak menggunakan radiasi, (5)
dapat menilai secara langsung laring dan
manajemen sekresi, (6) digunakan pada
sesi terapi yang panjang.
Tabel 4. Penetration-Aspiration Scale (PAS)12
PAS Description
Normal 1 Material does not enter airway
Penetration 2 Material enters the airway, remains above the vocal folds, and
is ejected from the airway
3 Material enters the airway, remains above the vocal folds, and
is not ejected from the airway
4 Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is
ejected from the airway
5 Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is not
ejected from the airway
Aspiration 6 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is
ejected from the airway
7 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is
not ejected from the airway
8 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and no
effort is made to eject

Beberapa keterbatasan dalam prosedur selama fase oral, faring, dan esofagus.10,14,15
FEES antara lain: (1) adanya keterbatasan VFSS memberikan data fisiologis fase
dalam mengamati laring yang dihalangi faring pada proses menelan, menentukan
dinding faring dan inversi epiglotis ketika abnormalitas anatomis atau struktural,
proses menelan, (2) prosedur ini tidak menentukan fungsi koordinasi yang sesuai
memberi informasi mengenai fase saat dilewati bolus, mengidentifikasi
esofagus.1,10,14 strategi yang tepat untuk mencegah
aspirasi dan efisensi pemberian makan.
VIDEOFLUOROSCOPIC Aspirasi saat proses menelan
SWALLOWING STUDY (VFSS) mengindikasikan adanya kurang atau
VFSS adalah pemeriksaan radiologis terlambatnya refleks faringoglotal dan
proses menelan yang kualitatif, dinamis, disfungsi plika vokalis.15
sering dianggap sebagai baku emas untuk Keuntungan dari prosedur VFSS antara
menegakkan diagnosis disfagia karena lain : (1) prosedur ini dapat menilai
dapat mengevaluasi fungsi menelan secara struktur mulut, faring, esofagus, dan fase
langsung serta dapat menilai efektivitas menelan, (2) dapat menilai durasi tahapan
manuver menelan. VFSS menggunakan x- menelan di setiap fase, (3) memberikan
ray fluoroskopi dengan berbagai gambaran dampak berbagai variasi bolus
konsistensi barium sulfat untuk baik volume dan teksturnya maupun teknik
mengevaluasi fisiologi fungsi menelan atau manuver terapetik, (4) gambar yang
dihasilkan berupa rekaman yag dapat atau cara pemberian makanan (per oral,
ditinjau dan dianalisis. Keterbatasan dari menggunakan selang makan), prosthesis
prosedur VFSS antara lain : (1) prosedur intraoral, stimulasi oromotor,
ini menggunakan radiasi ion, (2) prosedur Neuromuscular electrical stimulation
ini tidak menggunakan makanan dan (NMES), serta tatalaksana kelainan yang
cairan yang biasa dikonsumsi, (3) VFSS mendasari.6
menunjukkan “test” atau uji coba yang Tujuan terapi dari MG adalah untuk
tidak sepenuhnya menggambarkan fungsi mencapai remisi total dari gejala, atau
menelan normal, (4) pemeriksaan VFSS meminimalisir manifestasi klinis. Terapi
berfokus pada fungsi motorik, (5) untuk MG dipilih berdasarkan onset dan
kesulitan dalam aksesibilitas dan derajat keparahan penyakit, dengan pilihan
ketersediaan prosedur ini, (6) prosedur terapi farmakologis menggunakan
memerlukan biaya yang cukup mahal.10 penghambat asetilkolinesterase
(pyridostigmine), plasmaferesis atau Total
MANAJEMEN DISFAGIA PADA Plasma Exchange (TPE), Intravenous
MIASTENIA GRAVIS Immunoglobulin (IVIG), pemberian
Manajemen disfagia membutuhkan imunosupresan, sampai dengan timektomi.
pendekatan dan kerjasama multidisiplin. Terapi non-farmakologis dalam bentuk
Setelah mengidentifikasi penyebab yang latihan pernapasan, latihan resistensi dan
mendasari disfagia, dan berdasarkan kekuatan otot, terapi okupasi dan terapi
temuan yang didapat dari pemeriksaan wicara, serta konseling juga dapat
FEES dan VFSS, terapi yang tepat dapat diberikan kepada pasien dengan MG.2,4,6
diberikan oleh dokter atau speech and
language pathologist. Strategi rehabilitasi
untuk manajemen disfagia dapat
ditentukan dengan tujuan untuk
meningkatkan keamanan dan efisiensi dari
suatu proses menelan. Strategi rehabilitasi
disfagia antara lain, augmentasi postur dan Gambar 6. Pilihan terapi MG berdasarkan
onset penyakit4
sensoris, perasat menelan (perasat
Mendelsohn, perasat Masako, supraglottic
LAPORAN KASUS
swallow, effortul swallow, dan lain lain),
Pasien laki-laki, 51 tahun, datang ke Poli
penyesuaian konsistensi, tekstur, volume
THT Bronkoesofagologi RSCM dengan
dan kecepatan pemberian makanan, jalur
keluhan kelelahan saat mengunyah dan medik untuk fasilitasi refleks batuk, latihan
kesulitan menelan sejak 3 bulan. Setiap oromotor, fasilitasi menelan; Departemen
makan konsistensi padat, pasien merasa Neurologi untuk evaluasi adanya kelainan
kelelahan saat mengunyah serta sulit neurologis; Departemen THT divisi laring
menelan, sehingga harus didorong air faring untuk evaluasi parese plika vokalis;
terutama pada suapan ketiga dan dan Departemen Gizi klinik untuk
seterusnya. Keluhan juga kadang disertai pemenuhan kebutuhan nutrisi.
batuk dan tersedak saat makan dan minum,
sejak 3 bulan terakhir, pasien hanya makan
bubur nasi. Tidak didapat adanya
penurunan napsu makan dan jumlah
makanan yang dimakan, mual, serta
muntah, namun dirasakan terdapat
Gambar 7. Pemeriksaan FEES menunjukkan
penurunan berat badan drastis sebanyak 23 standing secretion (MSS 1), residu di sinus
kilogram dalam kurun waktu 3 bulan. piriformis dan valekula (The Yale Pharyngeal
Residue Severity Rating Scale III), SEA yang
Keluhan lain didapatkan suara serak dan terbuka
bicara pelo saat pasien bicara dalam jangka
Hasil pemeriksaan MRI kepala tanpa
waktu lama, mudah kelelahan dan sesak
kontras dalam batas normal, laboratorium
yang dipengaruhi dengan semakin berat
faktor risiko dalam batas normal, sehingga
dan lamanya aktivitas. Riwayat kelemahan
penyebab lesi vaksular dapat dieksklusi
satu sisi tubuh, nyeri kepala, kejang, bicara
dan pasien dicurgai kemungkinan suatu
pelo, dan wajah asimetris tidak ada. Pasien
lesi perifer dd/ miastenia gravis.
memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun
Pemeriksaan repetitive nerve stimulation
dan rutin konsumsi Amlodipin 1x5mg per
(RNS) menunjukan tanda lesi
oral.
neuromuscular
Pemeriksaan FEES pertama dilakukan
pada 24 Juni 2021 dan didapatkan
kesimpulan disfagia neurogenik fase
orofaring dengan silent aspiration dan
parese abduksi dan adduksi plika vokalis
sinistra. Pasien kemudian disarankan untuk
diet per nasogastric tube (NGT), dan
dikonsulkan ke beberapa departemen
terkait, yaitu; Departemen Rehabilitasi Gambar 8. Pemeriksaan VFSS
junction post sinaps, mendukung suatu ANALISIS LITERATUR
diagnosis miastenia gravis. Pasien Pertanyaan Klinis
mendapat terapi piridostigmin 2x60 Berdasarkan deskripsi dari kasus tersebut
miligram sejak Agustus 2021, konseling di atas, diformulasikan suatu pertayaan
gizi dan diberikan diet bertahap 1700-2000 klinis sebagai berikut, “Bagaimanakah
kkal dalam bentuk makanan cair, 7-8 kali akurasi pemeriksaan VFSS dibandingkan
pemberian per hari via NGT, dan telah dengan FEES sebagai pemeriksaan baku
menjalani latihan NMES pada otot supra emas dalam mendiagnosis disfagia fase
dan infrahioid selama 20 menit, dengan orofaring pada pasien dengan miastenia
dosis 3-11 mA, sebanyak 3 paket. Pasien gravis?”. Dari pertanyaan klinis tersebut,
kemudian dilakukan VFSS untuk evaluasi didapatkan PICO (patient / population /
terapi pada 12/11/2021, dengan problem, intervention, comparison,
kesimpulan: residu minimal di valekula outcome) sebagai berikut.
dan sinus piriformis pada semua
Tabel 5. Tabel PICO
konsistensi. PAS Score 1 untuk semua
P Pasien dengan miastenia gravis
konsistensi. Pasien dikonsulkan kembali (direct) dan gangguan neurologi
lain (indirect) dengan kecurigaan
oleh TS Rehabilitasi medik ke Poli THT
disfagia fase orofaring
Bronkoesofagologi untuk pertimbangan I Flexible endoscopic evaluation of
swallowing (FEES)
pelepasan NGT dan diet peroral.
C Videofluoroscopic swallowing
Pemeriksaan FEES kedua pada 24 study (VFSS)
O Diagnosis disfagia fase orofaring
November 2021 menunjukkan kesimpulan
disfagia neurogenik fase orofaring dengan
silent aspiration (PAS 8). Enam minggu Strategi pencarian literatur

kemudian, pada 4 Januari 2021 dilakukan Pencarian literatur untuk laporan kasus ini

pemeriksaan FEES ketiga dan Fatigable dilakukan secara sistematis melalui

Swallowing Test (FST), dengan database PUBMED, EBSCO,

kesimpulan disfagia neuroenik fase faring PROQUEST, EMBASE menggunakan

perbaikan. Pasien disarankan untuk kata kunci seperti yang disajikan pada

menjaga oral hygiene, dan dilakukan tabel 6. Pencarian literatur dengan metode

pelepasan NGT, selanjutnya diperbolehkan hand searching dilakukan dengan

untuk diet peroral dengan posisi chin tuck, mengidentifikasi referensi berdasarkan

gerakan menelan berulang 2-3 kali tiap studi yang relevan dengan PICO.

suapan.
Kriteria eligibilitas gangguan neurologi lainnya dengan
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah kecurigaan disfagia fase orofaring,
semua jenis penelitian systematic penelitian yang membandingkan FEES dan
review/meta-analysis dari penelitian VFSS, dan manuskrip berbahasa Inggris
potong lintang dan penelitian primer atau Indonesia. Kriteria eksklusi adalah
potong lintang yang dilakukan pada pasien artikel yang tidak tersedia dalam full text.
dewasa dengan miastenia gravis atau

Tabel 6. Strategi pencarian literatur

Database Search strategy Hit Selection
s
PubMed ((((oropharyngeal dysphagia[Text Word]) OR (dysphagia, 96 9
oropharyngeal[MeSH Terms])) OR (deglutition disorder[MeSH
Terms])) AND (((((flexible endoscopy[Text Word]) OR (flexible
endoscopic evaluation of swallowing[Text Word])) OR (fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing[Text Word])) OR (endoscopic
swallowing study[Text Word])) OR (fibreoptic endoscope
evaluation[Text Word]))) AND ((((videofluoroscopy[Text Word])
OR (videofluoroscopic swallowing study[Text Word])) OR
(modified barium swallow[Text Word])) OR (video fluoroscopic
swallowing exams[Text Word]))
EBSCO AB oropharyngeal dysphagia OR TI oropharyngeal dysphagia AND 0 0
videofluoroscopy swallow study OR videofluoroscopy swallow
study OR modified barium swallow AND AB flexible endoscopic
evaluation of swallowing OR TI flexible endoscopic evaluation of
swallowing OR AB fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing
OR TI fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing
PRO ab(Oropharyngeal Dysphagia) AND ab(Videofluoroscopy swallow 29 0
QUEST study) OR ab(modified barium swallow study) AND ab(fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing) OR ab(flexible endoscopic
evaluation of swallowing) AND ab(myasthenia gravis)
Embase ((('oropharyngeal dysphagia'/exp OR 'oropharyngeal dysphagia') 4 0
AND ('videofluoroscopic swallowing study'/exp OR
'videofluoroscopic swallowing study') OR 'modified barium
swallow'/exp OR 'modified barium swallow') AND ('fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing'/exp OR 'fiberoptic endoscopic
evaluation of swallowing') OR 'flexible endoscopic evaluation of
swallowing'/exp OR 'flexible endoscopic evaluation of swallowing')
AND ('myasthenia gravis'/exp OR 'myasthenia gravis')
Hand 1 1
Searching

Berdasarkan kriteria eligibilitas tersebut,

artikel yang diperoleh dari pencarian
disaring kesesuaiannya dengan PICO dari Telaah kritis
judul dan abstraknya. Proses telaah kritis akan dilakukan dengan
menggunakan instrumen qFAITH untuk
penelitian systematic review/meta-analysis
dan daftar tilik untuk penelitian diagnostik
dari The Oxford Centre of Evidence Based
Medicine (CEBM) appraisal tools yang
didapatkan
https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/ebm
-tools/critical-appraisal-tools.
HASIL
Dari total 97 artikel dari empat database
dan hand searching, ditemukan 2 artikel
yang sesuai dengan PICO dan kriteria
eligibilitas laporan kasus berbasis bukti
dari yang tersaring dari judul dan abstrak.
Kedua artikel berikut berupa 1 systematic
review/meta-analysis dan 1 studi
prospektif. Karakteristik artikel terpilih
dan hasil telaah kritis disajikan pada
lampiran 2, 3, dan 4.

Gambar 7. Flow chart pencarian literatur

DISKUSI menunjukkan residu minimal di valekula

Laporan kasus ini membahas seorang
dan sinus piriformis dan PAS 1 pada
pasien laki-laki, 51 tahun, dengan
semua konsistensi, sedangkan hasil FEES
diagnosis disfagia neurogenik fase
menunjukkan standing secretion di sinus
orofaring dengan silent aspirasi akibat
piriformis bilateral, valekula, post krikoid
miastenia gravis.
(MSS 1), residu moderat di valekula (The
Pada pasien didapatkan diskrepansi dari
Yale Pharyngeal Residue Severity Rating
hasil pemeriksaan FEES dan VFSS yang
Scale IV) pada konsistensi gastric rice dan
cukup signifikan. Pemeriksaan VFSS
havermout, residu ringan di sinus informasi relevan dalam mendiagnosis
piriformis bilateral (The Yale Pharyngeal disfagia fase orofaring. Giraldo-Cadavid
Residue Severity Rating Scale III) pada dkk, menyatakan bahwa FEES memiliki
konsistensi puree, thin dan thick liquid, sensitivitas lebih besar dibandingkan
serta aspirasi bolus makanan tanpa diikuti VFSS dalam menilai aspirasi (0.88 vs.
refleks batuk (PAS 8) pada konsistensi 0.77, p=0.03), penetrasi (0.97 vs. 0.83,
thin dan thick liquid yang didapat pada p=0.0002), dan residu pada laringofaring
akhir observasi FEES, diduga sebagai (0.97 vs. 0.80, p=0.0001). Fattori dkk,
indikasi kelelahan pada pasien. Selain menyatakan bahwa FEES memiliki
temuan di atas, juga didapatkan residu di sensitivitas tinggi dibandingkan dengan
post cricoid dan sfingter esofagus atas VFSS pada konsistensi semi-solid dan cair
yang terbuka pada saat kondisi tidak (85.2%; 80,4%) dengan overall validity
menelan, dan dapat meningkatkan risiko 83.3% dan 80%. Meskipun banyak ahli
post swallowing aspiration. Terdapat yang mengunggulkan VFSS karena dapat
beberapa hal yang berpotensi menyajikan observasi secara langsung dari
menyebabkan perbedaan temuan traktus aerodigestif atas pada fase oral,
pemeriksaan FEES dan VFSS pada kasus faring, dan esofagus, serta dapat
di atas, di antaranya adalah: (1) Faktor memberikan informasi yang signifikan dan
kelelahan yang khas pada miastenia gravis, krusial pada deteksi aspirasi dan kuantitas
(2) Perbedaan waktu pemeriksaan FEES dari residu di faring dibandingkan dengan
dan VFSS, (3) Jarak waktu pemeriksaan FEES, kedua modalitas pemeriksaan
dan waktu konsumsi terakhir obat tersebut sebaiknya tidak untuk
antikolinesterase, mengingat menggantikan satu sama lain, namun untuk
farmakokinetik piridostigmin yang melengkapi informasi relevan untuk pasien
memiliki onset 15-30 menit, dan durasi 6-8 disfagia dengan keunggulannya masing-
jam.2,16,17 masing. 18–20
Hasil pencarian literatur belum didapatkan
studi yang membandingkan FEES dan KESIMPULAN
VFSS pada diagnosis disfagia pada Pemeriksaan FEES dan VFSS dapat secara
populasi spesifik pasien dengan miastenia setara dipertimbangkan sebagai
gravis. Berdasarkan artikel terpilih, sampai pemeriksaan baku emas untuk
saat ini belum ada kesepakatan terhadap menegakkan diagnosis disfagia fase
pemeriksaan baku emas untuk disfagia, orofaring, terkait dengan penetrasi,
namun FEES dan VFSS menyajikan
 aspirasi, dan residu di faring. Kelebihan myasthenia gravis. Muscle and Nerve. 2017
Apr 1;55(4):532–8.
dari masing-masing modalitas
pemeriksaan tersebut saling 6. Sridharan SS, Lazarus CL, Amin MR.
Nonsurgical Management of Swallowing
berkomplementer untuk melengkapi Disorders. In: Johnson JT, Rosen CA, editors.
masing-masing keterbatasan pemeriksaan, Bailey’s Head & Neck Surgery
Otolaryngology Fifth Edition. 5th ed. 2013. p.
sehingga dapat memberikan data yang
838–51.
bermakna dan komprehensif untuk
7. Smith LJ, Gross RD. Upper Digestive Tract
diagnostik disfagia fase orofaring. Kerja Anatomy and Physiology. In: Johnson JT,
sama multidisiplin dibutuhkan untuk Rosen CA, editors. Bailey’s Head & Neck
Surgery Otolaryngology Fifth Edition. 5th ed.
penegakkan diagnostik serta optimalisasi
2013. p. 817–24.
manajemen tatalaksana disfagia pada
8. Hennessy M, Goldenberg D. Surgical anatomy
pasien miastenia gravis. and physiology of swallowing. Operative
Techniques in Otolaryngology - Head and
Neck Surgery. 2016 Jun 1;27(2):60–6.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kuhn MA, Belafsky PC. Functional 9. Matsuo K, Palmer JB. Anatomy and
Assessment in Swallowing. In: Johnson JT, Physiology of Feeding and Swallowing:
Rosen CA, editors. Bailey’s Head & Neck Normal and Abnormal. Vol. 19, Physical
Surgery Otolaryngology Fifth Edition. 5th ed. Medicine and Rehabilitation Clinics of North
2013. p. 825–37. America. 2008. p. 691–707.

2. Haryono A, Budiarti R, Muyassaroh . 10. Maryadi IP, Rachmawati EZK, Tamin S,

Dysphagia as presenting symptom of
myasthenia gravis : a case series of successful
outcome in multidisciplinary approach.
Journal of thee Medical Sciences (Berkala
Ilmu Kedokteran). 2020 Jun 2;52(03).
11.
3. Farrugia ME, Goodfellow JA. A Practical
Approach to Managing Patients With
Myasthenia Gravis—Opinions and a Review
of the Literature. Vol. 11, Frontiers in
Neurology. Frontiers Media S.A.; 2020.
Wahyuni LK. Gambaran Pemeriksaan Flexible
Endoscopic Evaluation of Swallowing pada
Anak Sindrom Down dengan Kecurigaan
Gangguan Menelan. 2020.
Kuo CW, Allen CT, Huang CC, Lee CJ.
Murray secretion scale and fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing in
predicting aspiration in dysphagic patients.
European Archives of Oto-Rhino-
Laryngology. 2017 Jun 1;274(6):2513–9.

4. Umay EK, Karaahmet F, Gurcay E, Balli F, 12.
Ozturk E, Karaahmet O, et al. Dysphagia in
myasthenia gravis: the tip of the Iceberg. Acta
Neurologica Belgica. 2018 Jun 1;118(2):259–
66.
Butler SG, Markley L, Sanders B, Stuart A.
Reliability of the penetration aspiration scale
with flexible endoscopic evaluation of
swallowing. Annals of Otology, Rhinology
and Laryngology. 2015 Jun 1;124(6):480–3.

5. Bou Ali H, Salort-Campana E, Grapperon 13. Neubauer PD, Rademaker AW, Leder SB. The
AM, Gallard J, Franques J, Sevy A, et al. New Yale Pharyngeal Residue Severity Rating
strategy for improving the diagnostic Scale: An Anatomically Defined and Image-
sensitivity of repetitive nerve stimulation in
 Based Tool. Dysphagia. 2015 Oct
1;30(5):521–8.

14. MClSc Candidate P. Critical Review:

Effectiveness of FEES in comparison to VFSS
at identifying aspiration.

15. Belafsky PC, Kuhn MA. The Clinician’s

Guide to Swallowing Fluoroscopy. The
Clinician’s Guide to Swallowing Fluoroscopy.
Springer New York; 2014.

16. Llabrés M, Molina-Martinez FJ, Miralles F.

Dysphagia as the sole manifestation of
myasthenia gravis. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry. 2005
Sep;76(9):1297–300.

17. Linke R, Witt TN, Tatsch K. Assessment of

esophageal function in patients with
myasthenia gravis. Journal of Neurology. 2003
May 1;250(5):601–6.

18. Scharitzer M, Roesner I, Pokieser P, Weber M,

Denk-Linnert DM. Simultaneous Radiological
and Fiberendoscopic Evaluation of
Swallowing (“SIRFES”) in Patients After
Surgery of Oropharyngeal/Laryngeal Cancer
and Postoperative Dysphagia. Dysphagia.
2019 Dec 1;34(6):852–61.

19. Edge R, Argáez C. CADTH RAPID

RESPONSE REPORT: SUMMARY WITH
CRITICAL APPRAISAL Fibreoptic
Endoscope Evaluation versus Video
Fluoroscopic Swallowing Exams for Patients
with Dysphagia: A Review of Diagnostic
Accuracy and Cost-Effectiveness. 2019 Nov. p
1-18.

20. Fattori B, Giusti P, Mancini V, Grosso M,

Barillari MR, Bastiani L, et al. Comparison
between videofluoroscopy, fiberoptic
endoscopy and scintigraphy for diagnosis of
oro-pharyngeal dysphagia. Acta
Otorhinolaryngologica Italica. 2016 Oct
1;36(5):395–402.

 
Lampiran 1. Ringkasan temuan pada pemeriksaan FEES
FEES 24/6/2021 FEES 24/11/2021 FEES 4/1/2022 FST 6/1/2022
Pre - Wet sounding voice -Hipertrofi tonsil lingual grade - Hygiene oral kurang baik
swallowing - Suara serak II - Gigi geligi tidak lengkap
assessment - Batuk volunteer inadekuat - Reflux finding score: 8
- Pergerakan lidah ke kanan -Sfingter esofagus atas terbuka - Hipertrofi tonsil lingual
terbatas pada saat tidak menelan grade 1
- Tonus bukalis kanan lemah - Epiglotis tegak dan kaku
- Reflux finding score: 3
- Parese adduksi dan abduksi plika - MSS 1 - MSS 0
vokalis sinistra
- Tampak standing secretion pada
valekula, sinus piriformis
bilateral, dan post-krikoid
dengan penetrasi sekret ke jalan
napas (MSS 2)
Swallowing Puree dan gastric rice: Puree, gastric rice, havermout Gastric rice, havermout: Roti 1-30:
asssessment - Terdapat preswallowing leakage thick liquid dan thin liquid: - residu pada valekula (The - Residu di valekula
- Residu pada valekula, sinus - Terdapat pre swallowing Yale Pharyngeal Residue sekitar 25% (The
piriformis, dan post-krikoid yang leakage Severity Rating Scale III), Yale Pharyngeal
tidak menghilang dengan - Inisiasi refleks menelan sinus piriformis bilateral Residue Severity
gerakan menelan berulang dan terlambat (The Yale Pharyngeal Rating Scale III),
dibilas air (The Yale Pharyngeal - Retrofleksi epiglottis Residue Severity Rating sinus piriformis
Residue Severity Rating Scale terlambat Scale III) dan post krikoid sekitar 25% (The
III-IV) - Residu pada valekula, sinus - menghilang dengan Yale Pharyngeal
- Penetrasi dengan risiko silent piriformis bilateral dan post gerakan menelan 2-3x serta Residue Severity
aspiration (PAS 5) krikoid (The Yale dibilas air yang membaik Rating Scale III),
Pharyngeal Residue Severity dengan posisi chin tuck - menghilang dengan
Rating Scale III-IV) gerakan menelan 2-
3x.
- Tidak terdapat
penetrasi ataupun
aspirasi ke jalan
napas (PAS 1),
Thin liquid: Thick liquid: Thick liquid dan thin liquid: - Sfingter esofagus
- Pre swallowing leakage - Setelah gerakan menelan - Residu di valekula (The atas terbuka pada
 - Residu pada valekula, sinus berulang hingga 5 kali Yale Pharyngeal Residue saat tidak menelan
piriformis, - Terdapat penetrasi dan Severity Rating Scale III), (setelah pemberian
dan post-krikoid. aspirasi ke jalan napas sinus piriformis (The Yale roti ke 30)
- Terdapat penetrasi dan silent tanpa refleks batuk (PAS Pharyngeal Residue
aspirasi ke jalan napas (PAS 8) 8). Severity Rating Scale III)
dan post krikoid yang
membaik dengan posisi
chin tuck
- Refleks menelan menurun - Refleks menelan lemah,
- Gerakan retrofleksi epiglotis gerakan retrofleksi epiglotis
tidak ada terlambat, terdapat
- Terdapat hiposensitifitas hiposensitifitas hipofaring,
hipofaring. gangguan kontraksi
- Refleks batuk inadekuat konstriktor faring ringan
Kesimpulan - Disfagia neurogenik fase - Disfagia neurogenik fase - Disfagia neurogenik fase - Disfagia
orofaring dengan silent aspirasi orofaring dengan silent faringeal perbaikan neurogenik fase
ke jalan napas (PAS 8) aspiration (PAS 8) - Laryngopharyngeal reflux faringeal perbaikan
- Parese plika vokalis sinistra - Laryngopharyngeal reflux perbaikan - Laryngopharyngea
l reflux perbaikan
Saran - Diet per NGT - Diet per NGT - Jaga oral hygiene
- Konsul TS Rehabilitasi medik - Lansoprazole 2x30 mg per - Diet per oral, jika terdapat kelelahan atau kesulitan
untuk fasilitasi refleks batuk, ngt menelan  pemasangan NGT
oromotor exercise dan refleks - Lanjutkan terapi sesuai TS - Evaluasi 2 minggu lagi
menelan Neurologi
- Konsul TS Neurologi untuk
evaluasi adanya kelainan
neurologis
- Konsul TS THT Laring Faring
untuk evaluasi paresis plika
vokalis
- Konsul TS Gizi untuk
pemenuhan kebutuhan nutrisi
Lampiran 2. Ringkasan Studi
Peneliti,
Desain Intervention &
Tahun, Populasi N Luaran Effect estimate
studi Comparator
Tempat
Giraldo- Systematic Pasien 198 FEES vs. VFSS  Akurasi diagnosis  FEES menunjukan nilai
Cadavid Review / dewasa > 18 disfagia: premature sensitivitas lebih besar
dkk; Meta- tahun dengan spillage, penetrasi, dari pada VFSS terhadap
2016; analysis kecurigaan aspirasi, residu di faring penilaian aspirasi (0.88
Colombi disfagia vs. 0.77; P=0.03),
a neurogenik penetrasi (0.97 vs. 0.83;
fase orofaring P=0.0002), dan residu
laringofaring (0.97 vs.
0.80; P<0.0001). Untuk
sensitivitas dalam
mendeteksi pharyngeal
premature spillage
hampir sama pada kedua
pemeriksaan (VFSS:
0.80; FEES: 0.69;
P=0.28).
 Spesifisitas kedua
pemeriksaan hampir
sama dengan rentang
0.93–0.98).
 Analisis sensitivitas
menunjukkan perbedaan
signifikan diantara kedua
pemeriksaan, terhadap
residu, dan perbedaan
signifikan namun
minimal terkait penetrasi
dan aspirasi.
Fattori Studi Pasien 60 FEES vs. VFSS vs.  Akurasi diagnosis  FEES menunjukkan
dkk; prospektif dengan Oro-pharyngo- disfagia: adanya sensitivitas dan overall
2016; disfagia esophageal premature spillage, validity tinggi terhadap
Italia scintigraphy adanya dan jumlah konsistensi semi padat
(OPES) residu di area (85,2%; 83.3%) dan
hipofaring, adanya cairan (80.4%; 80%).
aspirasi trakeobronkial  OPES menunjukkan
sensitivitas dan overall
validity tinggi terhadap
konsistensi semi padat
(96,3,2%; 93.3%) dan
cairan (94.1%; 90%).
 OPES vs FEES
nenunjukkan nilai
sensitivitas tinggi
>97.9% dan overall
validity tinggi >83%.
 Premature spillage :
FEES vs VFSS memiliki
spesifisitas baik pada
konsistensi semi solid
dan cairan
(84.4%;86.7%), dengan
sensitivitas rendah
(60%), dengan overall
validity 78.3%;80%
 Residu hipofaring:
FEES vs VFSS memiliki
overall validity 75%.
OPES vs VFSS
menunjukkan overall
validity yang rendah
pada konsistensi semi
solid (43%), namun pada
 konsistensi cairan baik
(88.6%)
 Aspirasi: FEES vs.
VFSS memiliki nilai
overall validity yang
rendah pada kedua
konsistensi (63.3%,
65%), namun OPES
memiliki nilai overall
validity yang baik
71.7%.
Lampiran 3. Telaah kritis systematic review menggunakan instrumen qFAITH
Studi Validity Importance Applicability
Giraldo- q Apakah Ya FEES memiliki perbedaan Studi yang termasuk pada
Cadavid pertanyaan Pertanyaan klinis dipaparkan signifikan pada sensitivitas SR/MA ini merupakan 6 studi
dkk. klinis yang secara jelas pada artikel, yaitu: terhadap penilaian aspirasi, potong lintang yang
diutarakan pada bagaimana akurasi diagnostik penetrasi, dan residu membandingkan akurasi dari
systematic dari pemeriksaan FEES dan dibandingkan dengan VFSS pemeriksaan FEES dan
review? VFSS untuk mendeteksi (0.89;0.64, 0.95;0.75, 0.95;0.76, VFSS, dengan populasi
perubahan keamanan saat P<0.0001), tidak didapatkan subjek pasien dewasa dengan
menelan pada populasi dewasa perbedaan signifikan pada disfagia fase orofaring
dengan disfagia fase orofaring. sensitivitas terhadap premature (n=198), menunjukkan bahwa
F Apakah tidak Ya spillage dan spesifisitas untuk pemeriksaan FEES memiliki
terdapat Peneliti melakukan pencarian semua parameter (0.98;0.98, sensitivitas tinggi
kemungkinan, klinis menggunakan 3 database 0.98;0.98, 0.97;0.97, 0.93;0.93, dibandingkan dengan VFSS
studi yang (PubMed, Embase, LILACS), P=1.00) dalam menilai penetrasi,
relevan tidak menggunakan kata kunci dan asprirasi dan residu, dan
terinklusi? MeSH term dengan Boolean kedua tes memiliki
operator. Tidak dijelaskan sensitivitas sama terkait
bahwa peneliti juga melakukan penilaian premature spillage.
hand searching di search engine Kedua pemeriksaan tersedia
lain, namun peneliti juga di RSCM dan dapat
melakukan review terhadap diaplikasikan pada pasien
artikel yang direkomendasikan dengan kecurigaan disfagia,
para pakar dan yang ditemukan untuk menilai parameter
secara manual saat melakukan premature spillage, residu,
review referensi dari artikel. penetrasi, dan aspirasi.
Tidak ada limitasi bahasa, dan
dengan periode pencarian 1
Januari 1983 – 31 Maret 2016).
A Apakah kriteria Ya
inklusi artikel Penulis telah menetapkan
sesuai? kriteria eligibilitas dengan
 memformulasikan PICO, kriteria
inklusi dan eksklusi, serta hanya
mengambil penelitian memenuhi
kriteria eligibilitas.
Apakah studi Ya
yang termasuk Terdapat 6 studi dengan desain
valid untuk tipe potong lintang, dan telah
pertanyaan? dilakukaan telaah kritis dan
penilaian risiko bias
menggunakan Quality
Assessment of Diagnostic
Accuracy Studies (QUADAS).
TH Apakah hasil Ya
yang didapat Tidak didapatkan bukti
konsisten antar heterogenitas antar studi yang
studi? dapat mempengaruhi hasil dari
analisis. Didapatkan
heterogenitas klinis terkait
penetrasi dan aspirasi dari studi
oleh Rao dkk dan Park dkk,
sehingga dua studi di atas
dikeluarkan dari analisis
sensitivitas.
Lampiran 4 Telaah kritis studi diagnosis menggunakan instrumen CEBM’s critical appraisal tool for
diagnostic study
Telaah Kritis Studi Fattori dkk. 2016
Diagnostik

Apakah tes diagnostik dievaluasi
dalam spektrum yang mewakili
pasien (seperti mereka yang
akan ditemukan dalam praktik)?
Ya. Pada studi (n=60) didapatkan 22 laki-laki dan 38
perempuan, dengan rerata usia 63.66 tahun + 16,5 SD,
dengan etiologi terbanyak adalah kelainan neurologis
(56.7%).

Apakah uji referensi standar
(baku emas) diterapkan terlepas
dari hasil tes indeks/tes yang
diuji?
Ya. FEES sebagai tes indeks dibandingkann dengan
VFSS sebagai baku emas. OPES sebagai tes indeks,
dibandingkan dengan masing-maisng VFSS dan FEES
sebagai baku emas.

Apakah ada perbandingan Ya. Pemeriksa yang. Melakukan dan melaporkan

independen dan blinded antara suatu pemeriksaan, tidak mengetahui hasil
tes indeks dan referensi yang pemeriksaan lain.
sesuai (baku emas) standar
diagnosis?

Hasil penelitian Kesepakatan mengenai hasil pemeriksaan VFSS,

FEES, dan OPES dapat digunakan untuk mendeteksi
disfagia fase orofaring karena penyebab apapun.
FEES vs. VFSS untuk konsistensi semi solid dan
liquid: secara berurutan adalah sensitivitas,
spesifisitas, PPV, NPV, overall validity (85,2%;
66.7%; 95.8%; 33.3%; 83.3% dan 80.4%; 77.8%;
95.3%, 41.2%; 80%).
OPES vs. VFSS untuk konsistensi semi solid: secara
berurutan adalah sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV,
overall validity (96,3%; 66.7%; 96.3%; 66.7%;
93.3%) dan (94.1%; 66.7%; 94.1%; 66.7%; 90%)
OPES vs. FEES untuk konsistensi semi solid dan
liquid: secara berurutan adalah sensitivitas,
spesifisitas, PPV, NPV, overall validity (97,7%;
47.1%; 82.4%; 88.9%; 83.3%).

Parameter yang dinilai: premature spillage, residu di

hipofaring, dan aspirasi.
 Hasil memunjukkan bahwa FEES and OPES memiliki
sensitivitas baik dan validitas keseluruhan yang tinggi
(97.9%; 86.7%), menunjukkan bahwa kedua
pemeriksaan ini sangat superimposable dalam deteksi
disfagia. OPES menilai bolus transit, residu, dan
aspirasi trakeobronkial.
Apakah metode untuk Ya. Dijelaskan secara detil tentang metode
melakukan pengujian dijelaskan pemeriksaan FEES, VFSS yang sesuai seperti yang
dengan cukup rinci untuk dikerjakan pada setting klinis, sedangkan pemeriksaan
OPES belum tersedia.
memungkinkan replikasi?