Abstrak

Anestesi spinal lebih disukai oleh banyak praktik tetapi dapat menunda ambulasi, terutama
dengan bupivakain. Mepivacaine, kerja menengah anestesi lokal, bisa memungkinkan ambulasi
lebih awal dari bupivacaine. Penelitian ini dirancang untuk menguji hipotesis bahwa pasien yang
menerima mepivacaine akan ambulasi lebih awal daripada mereka yang menerima bupivakain
hiperbarik atau isobarik untuk artroplasti pinggul total primer. Uji coba terkontrol secara acak
ini, termasuk American Society of Ahli Anestesi Status Fisik pasien I sampai III yang menjalani
hip total primer artroplasti. Dari 154 pasien, 50 menerima mepivacaine, 53 menerima hiperbarik
bupivakain, dan 51 menerima bupivakain isobarik. Pasien mepivacaine ambulasi lebih awal dan
lebih mungkin untuk diberhentikan pada hari yang sama daripada bupivakain hiperbarik dan
isobaric pasien bupivakain. Mepivacaine bisa bermanfaat untuk pinggul total rawat jalan
kandidat artroplasti jika spinal adalah jenis anestesi yang disukai.

Latar belakang

Selama dekade terakhir, ahli bedah ortopedi telah berfokus pada program yang memungkinkan
pasien untuk pulih dari operasi tidak hanya aman dan cepat tetapi juga semakin meningkat
sebagai pasien rawat jalan. Artroplasti pinggul biasanya dilakukan di bawah anestesi umum atau
anestesi spinal. Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi spinal mengurangi operasi waktu,
komplikasi, dan transfusi darah. Lebih-lebih lagi, anestesi neuraksial sangat direkomendasikan
oleh penelitian baru-baru ini kelompok konsensus internasional.

Terlepas dari manfaat ini, anestesi spinal berpotensi menjadi kelemahan untuk artroplasti pinggul
total rawat jalan, dengan kelemahan dan gangguan sensorik yang menunda ambulasi dan debit.
Ini terutama berlaku untuk bupivacaine, satu obat yang paling umum untuk anestesi spinal. Hasil
utama dari uji coba double-blind acak dari pasien artroplasti pinggul total ini adalah untuk
menentukan persentase pasien yang mencapai ambulasi dini. Dengan mepivakain isobarik,
bupivakain hiperbarik, dan bupivakain isobarik. Kami berhipotesis bahwa pasien akan ambulasi
lebih awal dengan mepivacaine diikuti oleh hyperbaric bupivakain, dan akhirnya bupivakain
isobarik.

Metode

General Procedures
Studi ini telah disetujui oleh Institutional Review Board

Universitas Thomas Jefferson, berlangsung di dua lokasi (Rumah Sakit Universitas Thomas
Jefferson dan Rothman Rumah Sakit Spesialis Ortopedi) dari Mei hingga November 2019, dan
terdaftar di ClinicalTrials.gov sebelum pasien pendaftaran (NCT03948386; Eric Schwenk,
peneliti utama) pada 8 Mei 2019. Semua peserta memberikan persetujuan tertulis sebelum
partisipasi.

Kriteria inklusi termasuk American Society Ahli Anestesi (ASA; Schaumburg, Illinois) Fisik
Status I sampai III pasien di bawah usia 85 thn menjalani artroplasti pinggul total elektif primer
dengan ahli bedah yang berpartisipasi. Semua pasien bisa berjalan 10 kaki secara mandiri tanpa
bantuan manusia.

Kriteria eksklusi termasuk kontraindikasi untuk anestesi spinal, neuropati di bokong atau paha
posterior, mengonsumsi lebih dari oxycodone 30mg oleh mulut setiap hari atau yang setara, dan
intoleransi terhadap penelitian obat.

Di penilitian parallel-arm, double-blind ini (pasien dan penilai), ahli statistik studi memulai dan
mendistribusikan komputer yang dihasilkan urutan menggunakan pengacakan sederhana 1: 1: 1,
dan pasien ditugaskan secara paralel dengan salah satu dari yang berikut: mepivacaine 1,5%
(3,5ml, 52,5mg), bupivacaine hiperbarik 0,75% (1,5ml, 11,25mg) atau bupivakain isobarik 0,5%
(2,5ml, 12.5mg).

Intraoperative Management

Setelah aplikasi tekanan darah dan oksimetri nadi, pasien menerima premedikasi dengan
midazolam. tulang belakang dilakukan dalam posisi duduk dalam kondisi steril di daerah lumbal,
dan pasien ditempatkan di posisi terlentang setelah sekitar 1 menit untuk mepivacaine dan
kelompok bupivakain hiperbarik dan 3 sampai 4 menit untuk bupivakain isobarik. Sensasi diuji
setiap 2 hingga 3 menit menggunakan jarum tumpul, dan anestesi yang memadai dikonfirmasi
ketika tingkat dermatomal T10 tercapai. Untuk intraoperative sedasi, pasien diberi infus
propofol, dititrasi sampai efek oleh tim. Asam traneksamat (1 g) diberikan secara intravena
kepada semua pasien secara profilaksis, dan deksametason (4 sampai 8mg) diberikan untuk
analgesia dan profilaksis mual dan muntah pasca operasi. Semua pasien dipesan fentanil
intravena sesuai kebutuhan di unit perawatan pasca anestesi (PACU). Oksikodon atau
hidrokodon/asetaminofen diberikan sesuai kebutuhan setelah cairan ditoleransi melalui mulut.
perawat PACU adalah dibutakan.

Primary Outcome and Physical Therapist Assessment

Hasil utama adalah persentase pasien yang bisa ambulasi antara 3 dan 3,5 jam setelah
penempatan tulang belakang. Kali ini dipilih karena penelitian sebelumnya yang melaporkan
waktu rata-rata untuk ambulasi setelah anestesi spinal mepivacaine pada 212 menit. Terapis fisik,
yang buta terhadap tugas kelompok, diberitahu tentang waktu penempatan tulang belakang oleh
penyelidik dan kemudian dinilai pasien untuk ambulasi antara 3 dan 3,5 jam kemudian setiap 2
jam setelah itu jika ambulasi tidak terjadi pada penilaian sebelumnya, terapis fisik mencatat skor
Tinetti awal pada saat ambulasi pertama dan jarak total ambulasi.

Secondary Outcomes

Hasil sekunder termasuk yang berikut: kembalinya fungsi motorik, tingkat sensorik pada saat
kembalinya fungsi motorik, jarak awal ambulasi, skor Tinetti pada ambulasi pertama, retensi
urin, gejala neurologis sementara, terendah tekanan darah intraoperatif, pusing, lama tinggal,
nyeri, ahli bedah peringkat ketegangan otot intraoperatif, konsumsi opioid hingga 48 jam, dan
penerimaan kembali 30 hari.

Statistical Analysis and Sample Size Determination

Studi sebelumnya serta pengalaman klinis kami menyarankan bahwa masuk akal untuk
mengasumsikan bahwa antara 3 dan 3,5 jam 70% mepivakain, 35% bupivakain hiperbarik, dan
25% pasien bupivakain isobarik akan ambulasi. Analisis daya dilakukan menggunakan oneway
ANOVA dengan desain seimbang untuk tiga kelompok. Semua hipotesis didasarkan pada
superioritas. Menggunakan di atas asumsi dengan diatur ke 0,05, daya pada 80%, dan SD 70%,
menghasilkan 44 pasien/kelompok untuk total sampel yang dibutuhkan ukuran 132 pasien.

Setelah pengujian normalitas (uji Shapiro-Wilk), data dinyatakan sebagai mean ± SD dan data
terdistribusi tidak normal sebagai median [rentang interkuartil] atau berarti [95% CI], yang
sesuai. Usia, indeks massa tubuh, kasus durasi, tekanan arteri rata-rata, nyeri dan peringkat
kepuasan pasien, skor Tinetti, jarak ambulasi, dan variabel lama tinggal di rumah sakit dianalisis
menggunakan satu arah ANOVA (model linier umum).
Kesimpulan

Kesimpulannya, mepivacaine tulang belakang memungkinkan untuk ambulasi pasca operasi

lebih awal dan lama rawat inap yang lebih pendek dibandingkan bupivakain hiperbarik dan
isobarik. Namun, antara 20 dan 30% pasien bupivakain hiperbarik dan isobarik masih
dipulangkan ke rumah pada hari yang sama dan kepuasan pasien tinggi pada semua kelompok.
Mepivakain mungkin bermanfaat untuk artroplasti pinggul total rawat jalan jika: anestesi spinal
adalah anestesi yang diinginkan.

Bupivacaine adalah anestesi lokal yang poten dengan karakteristik unik dari kelompok amida
anestesi lokal. Anestesi lokal digunakan dalam anestesi regional, anestesi epidural, anestesi
spinal, dan infiltrasi lokal. Anestesi lokal umumnya memblokir generasi potensial aksi dalam sel
saraf dengan meningkatkan ambang eksitasi listrik. Kegiatan ini meninjau mekanisme aksi,
profil efek samping, toksisitas, dosis, farmakodinamik, dan pemantauan bupivakain, yang
relevan untuk anggota tim interprofesional untuk perawatan pasien ketika anestesi lokal
diperlukan.

Indikasi

Bupivakain adalah anestesi lokal yang kuat dengan karakteristik unik dari kelompok amida
anestesi lokal, pertama kali ditemukan pada tahun 1957. Anestesi lokal digunakan dalam anestesi
regional, anestesi epidural, anestesi spinal, dan infiltrasi lokal. Anestesi lokal umumnya
memblokir generasi potensial aksi dalam sel saraf dengan meningkatkan ambang eksitasi
listrik. Perkembangan anestesi tergantung pada faktor-faktor seperti diameter, derajat mielinisasi,
dan kecepatan konduksi serabut saraf. Dalam praktek klinis, urutan hilangnya fungsi saraf adalah
sebagai berikut :

1. Rasa sakit

2. Suhu

3. Sentuhan

4. Propriosepsi
 5. Tonus otot rangka

Kontraindikasi meliputi hipersensitivitas terhadap obat atau komponennya, hipersensitivitas

terhadap anestesi amida, infeksi di tempat suntikan, blok paraserviks obstetrik, anestesi obstetrik
menggunakan konsentrasi 0,75%, anestesi regional intravena, dan infus kontinu intra-
artikular. Dokter harus berhati-hati pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap sulfit,
gangguan hati (hati membersihkan amida), gangguan ginjal, gangguan fungsi jantung, blok
jantung, hipovolemia, hipotensi, dan pasien lanjut usia, lemah, atau sakit akut.

Mechanism of Action

Semua anestesi lokal mengandung tiga komponen struktural: cincin aromatik, gugus penghubung
yang berupa ester (prokain) atau amida (bupivakain), dan gugus amina yang dapat
terionisasi. Selain itu, semua LA memiliki dua sifat kimia yang menentukan aktivitasnya:

1. Kelarutan lemak

2. Konstanta ionisasi (pKa)

Kelarutan lipid menentukan potensi, durasi kerja, dan pengikatan protein plasma anestesi
lokal. Anestesi lokal memasuki serabut saraf sebagai basa bebas netral. Bentuk terionisasi dan
bentuk kationik menghalangi konduksi

melalui interaksinya pada permukaan bagian dalam saluran Na+. Selain itu, LA dengan pKa
yang lebih rendah memiliki onset kerja yang lebih cepat, yang berarti lebih banyak dalam bentuk
tidak bermuatan, yang membuat difusi lebih cepat ke sisi sitoplasma saluran Na+.

Kanal Na+ adalah protein membran yang menyebarkan potensial aksi di akson, dendrit, dan
jaringan otot. Mereka memulai dan mempertahankan potensi membran dalam sel-sel jantung dan
otak khusus. Tergantung pada jaringan Na+, saluran mengandung satu subunit alfa yang lebih
besar dan satu atau dua subunit beta yang lebih kecil.

Subunit alfa, tempat konduksi ion, dan pengikatan anestesi lokal memiliki empat domain yang
serupa, masing-masing dengan enam segmen rentang membran alfa-heliks. Permukaan luar
subunit alfa sangat terglikosilasi, yang memungkinkan saluran untuk berorientasi dengan benar
di dalam membran sitoplasma. Berbeda dengan anestesi lokal, toksin kalajengking dan
tetrodotoxin memiliki tempat pengikatan pada permukaan ekstraseluler saluran Na+.

Konduksi impuls saraf adalah melalui pembentukan potensial aksi di sepanjang akson —
anestesi lokal terjadi ketika LA mengikat saluran Na+ dan menghambat permeabilitas Na+ yang
diperlukan untuk potensial aksi. Anestesi lokal secara selektif menghambat saluran Na+
bergerbang tegangan bentuk terbuka. Blokade saluran Na+ mengakibatkan penurunan atau
eliminasi konduksi pada otot polos pembuluh darah, yang menyebabkan relaksasi. Di jantung, ini
menyebabkan penurunan aktivitas alat pacu jantung dan pemanjangan periode
refrakter. Tindakan ini unik untuk bupivakain karena penurunan laju disosiasi dari saluran
natrium yang tersumbat, yang menyebabkan perpanjangan laju depolarisasi maksimal (Vmax)
dan potensi aritmia ventrikel. Juga,

Anestesi lokal juga mengikat reseptor beta-adrenergik dan menghambat pembentukan cAMP
yang distimulasi epinefrin, yang dapat menjelaskan refrakter toksisitas bupivakain CV terhadap
pedoman resusitasi standar. Pada sistem saraf pusat (SSP), anestesi lokal dapat menyebabkan
peningkatan rangsangan, diikuti oleh depresinya.

Jaringan saraf memiliki kerentanan yang berbeda terhadap anestesi lokal. Arus depolarisasi di
saraf bergerak di sepanjang nodus Ranvier, dan 2 sampai 3 nodus harus diblokir untuk merusak
konduksi saraf sepenuhnya. Serat yang lebih kecil memiliki jarak internodal yang lebih kecil
dan, oleh karena itu, diblokir oleh anestesi lokal lebih cepat. 

Dosis dan Pemberian

Bupivacaine ditawarkan dalam tiga konsentrasi berbeda: 0,25%, 0,5%, dan 0,75%.

Pemberiannya adalah dengan infiltrasi lokal (analgesia pasca bedah), blok saraf perifer (gigi atau
prosedur bedah minor lainnya, bedah ortopedi), anestesi spinal (disuntikkan ke dalam CSF untuk
menghasilkan anestesi untuk bedah ortopedi, bedah abdomen, atau sesar), epidural
anestesi/analgesia untuk nyeri persalinan, dan blok kaudal (anestesi dan analgesia di bawah
umbilikus, biasanya untuk bedah anak). 
Ajuvan sering ditambahkan ke anestesi lokal untuk blok saraf untuk memperpanjang efek
anestesi dibandingkan dengan LA saja. Agonis alfa 2 seperti clonidine atau dexmedetomidine
dikombinasikan dengan LA telah terbukti meningkatkan durasi anestesi secara signifikan. Selain
itu, deksametason, ketika dicampur dengan anestesi lokal untuk blok saraf, juga telah terbukti
meningkatkan durasi anestesi, meskipun mekanismenya tidak jelas apakah itu efek saraf
langsung atau hanya efek sistemik dari steroid anti-inflamasi. proses. Dengan efek antagonis
reseptor N-metil D-aspartatnya, magnesium juga telah dikaitkan dengan durasi kerja anestesi
lokal yang berkepanjangan untuk blok saraf.

Dalam dekade terakhir, telah ditunjukkan bahwa blok saraf yang dipandu ultrasound dikaitkan
dengan penurunan risiko toksisitas anestesi lokal. Agaknya, visualisasi saraf dan struktur
sekitarnya mengurangi kemungkinan injeksi ke dalam struktur vaskular dan meningkatkan
pengenalan awal kejadian ini, sehingga mengurangi kemungkinan mencapai tingkat toksik
bupivakain dalam aliran darah.