Nama Desa :

Nama Pemeriksa :
Tanggal Diperiksa :

KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama Anak :
2. Umur Anak : _____ tahun _____ bulan Tanggal lahir : ___ - ___ - _____
3. Jenis Kelamin Anak : L / P (lingkari salah satu)
4. Anak ke : _____ dari ____ bersaudara
5. Nama Ibu :
6. Umur Ibu : _____ tahun
7. Nama Ayah :
8. Umur Ayah : _____ tahun
9. Alamat :
10. Pendidikan Terakhir Ibu :
11. Pekerjaan Ibu :
12. Pendidikan Terakhir Ayah :
13. Pekerjaan Ayah :
14. Tinggi Badan Ayah : _____ cm (optional)
15. Pendapatan Keluarga /bulan: <UMR / ≥UMR
16. Berat Badan Lahir Anak : _____ kg
17. Panjang Badan Lahir Anak : _____ cm
18. Penolong Persalinan : Nakes / Non-Nakes
19. Pemberian ASI Eksklusif : Ya / Tidak
20. Riwayat Imunisasi : Lengkap / Tidak
21. MPASI Pertama Kali : _____ bulan

PENGUKURAN
1. Tinggi badan Anak : _____ cm
2. Berat badan Anak : _____ Kg
3. Tebal lemak kulit Anak : _____ mm
4. Lingkar lengan atas Anak : _____ cm
5. Lingkar kepala Anak : _____ cm
6. Tinggi badan Ibu : _____ cm
 KUESIONER DAFTAR MAKANAN YANG DIKONSUMSI SAUDARA/I DALAM SATU HARI KEMARIN
Pada saat probing pengumpul data dapat menanyakan nama hidangan makanan/minuman yang dikonsumsi responden
dalam sehari kemarin. Review kembali sehingga tidak ada nama hidangan makanan/minuman yang terlewat
WAKTU NAMA HIDANGAN WAKTU NAMA HIDANGAN

No Waktu Nama Hidangan / URT / Porsi Hidangan / Rincian Bahan Merk Rincian URT dan Berat Rincian
Makan Makanan / Makanan / Minuman Makanan / Bahan Makanan Bahan Makanan /
dan Jam Minuman yang dikonsumsi Minuman Minuman yang di
konsumsi
URT Gram URT Gram