Penilaian obstructive sleep apnea (OSA) pada anak-anak: Sebuah

Pembaruan
S. SAVINI 1 , A. CIORBA 1 , C. BIANCHINI 1 , F. STOMEO 1 , V. CORAZZI 1 , C.
VICINI 2 , S. PELUCCHI 1
1 Departemen THT, Rumah Sakit Universitas Ferrara, Italia; 2 Unit Kepala-Leher dan Bedah
Mulut, Morgagni Pierantoni Rumah Sakit, Azienda USL della Romagna, Forlì, Italia

RINGKASAN
OSA adalah suatu kondisi yang ditandai dengan episode obstruksi total atau parsial saluran
nafas atas, yang berhubungan dengan perubahan gas-darah dan pola tidur atipikal. Diagnosis
dini OSA dapat mengurangi terjadinya komplikasi sistemik dari waktu ke waktu, meskipun
diagnosis OSA sering terlambat. Tujuan dari penulisan ini adalah untuk meninjau konsep saat
ini dalam evaluasi obstructive sleep apnea pediatrik (OSA), dengan revisi terbaru dari
literatur yang mempertimbangkan faktor risiko, manifestasi klinis, dan pemeriksaan rutin dan
lanjutan pada populasi anak. Untuk ulasan naratif ini, database PubMed, Embase dan Cinahl
dicari selama 10 tahun terakhir, menurut kriteria / pedoman PRISMA. Penilaian OSA
pediatrik masih menjadi tantangan dan pasien anak harus selalu dievaluasi dengan hati-hati;
polisomnografi adalah gold standard untuk diagnosis OSA pediatrik.
KATA KUNCI: Obstructive Sleep Apnea • OSA • Anak-anak • Penatalaksanaan •
Polisomnografi

Pengantar
Obstructive sleep apnea (OSA) adalah suatu kondisi yang ditandai oleh episode
obstruksi lengkap atau sebagian saluran napas bagian atas, terkait dengan perubahan gas
darah dan
pola tidur atipikal; Ketika munculan terjadi pada anak-anak dan jika tidak cukup didiagnosis /
pengobatan, dapat dikaitkan dengan masalah perilaku, Kesulitan belajar, komplikasi
kardiovaskular, dan keterlambatan pertumbuhan.1-3 Diagnosis dini dapat mengurangi
terjadinya komplikasi sistemik dari waktu ke waktu, meskipun diagnosis OSA sering
terlambat.4
Selama tidur, pada anak, terdapat peningkatan fisiologis resistensi saluran pernapasan
atas.5 Anak-anak lebih jarang mendengkur daripada orang dewasa, dan episode OSA harus
dianggap sebagai keadaan patologis.6
 Sleeping Breathing Disorders (SBD), termasuk dalam peningkatan urutan keparahan:
Mendengkur, sindrom peningkatan resistensi pernapasan (Upper Resistance Airways
Syndrome - UARS), hipoventilasi obstruktif, dan OSA. OSA adalah gangguan pernapasan
saat tidur yang paling berat.
(i) Mendengkur ditandai dengan suara getar langit-langit lunak selama fase
inspirasi: dijelaskan sebagai ekspresi obstruksi parsial saluran pernapasan atas
dan sering dikaitkan dengan OSA atau UARS. Sampai usia 6 tahun,
mendengkur terjadi pada 10% anak, di bawah 10 tahun 27%, dan 47% pada
inflamasi saluran pernapasan atas. Penyebab utama dari dengkuran adalah
hipertrofi adeno-tonsil, obesitas, obstruksi pernapasan hidung dan infeksi
saluran pernapasan bagian atas. Selain dari mendengkur, pernapasan mulut
secara paksa, mulut dan bibir kering, kesulitan menelan, halitosis dan dislalia
dapat muncul di siang hari.
(ii) UARS pertama kali dijelaskan pada tahun 1992 oleh Guilleminault 7, yang
mengamati bahwa beberapa anak menunjukkan peningkatan upaya otot
pernapasan saat tidur karena resistensi berlebihan dari jalan nafas atas dan
meningkatkan tekanan negatif endo-esofageal. Upaya pernapasan berkaitan
dengan gairah dan fragmentasi tidur. Konsekuensi klinis yang dihasilkan
antara lain perkembangan berat badan yang buruk, penurunan kinerja
skolastik, lekas marah di siang hari dan pertumbuhan tinggi yang buruk karena
penurunan sekresi hormon pertumbuhan (GH) yang terjadi selama
tidur. Diagnosis UARS dapat dicurigai secara klinis, dan dikuatkan oleh
polysomnography (PSG).
(iii) Hipoventilasi obstruktif didefinisikan sebagai hipoventilasi berkepanjangan
terkait dengan hipoksia dan hiperkapnia, tanpa obstruksi jalan napas siklik
lengkap.5 Pada anak, ada pola perekrutan otot dilator yang berbeda, ditandai
dengan aktivasi otot yang lebih besar yang mampu mencegah kolaps total
saluran pernapasan.8 Perbedaan besar lainnya antara hypoventilasi
berkepanjangan dan OSA adalah penurunan gangguan struktur tidur; pada
anak yang terkena hipoventilasi, anak lebih jarang terbangun.
(iv) OSA pada populasi anak ditandai dengan obstruksi jalan napas bagian atas
yang berkepanjangan dan parsial, hipoventilasi obstruktif tipikal, terganggu
oleh obstruksi total dengan hipoksemia. Dalam populasi pediatrik, setiap jeda
 pernapasan dianggap apnea, tanpa menilai durasi [OSA = indeks apnea /
hypopnea (AHI) sama atau lebih dari 1].

Diagnosis SBD yang benar seringkali kompleks, juga dikarenakan kurangnya

instrumental diagnosis banding di antara berbagai entitas SBD infantil. Instrumen yang tidak
lengkap dengan keterkaitan yang kurang antara keparahan OSA pediatrik dan gejala di siang
hari sering mengarah pada pembiaran dan keterlambatan diagnosis SBD pada anak-anak.
Tujuan dari makalah ini adalah untuk meninjau konsep saat ini mengenai evaluasi OSA
pediatrik, menawarkan pembaruan yang diperbarui dari data literatur yang
mempertimbangkan faktor risiko, manifestasi klinis, dan penilaian dasar serta lanjutan pada
populasi anak.

Metode
Basis data PubMed, Embase, dan Cinahl dicari selama 10 tahun terakhir (dari Januari
2008 hingga Desember 2017). Teks lengkap diperoleh dalam kasus di mana judul, abstrak,
atau kata-kata kunci menyarankan agar penelitian memenuhi syarat untuk ulasan ini. Judul
subjek medis (MeSH) termasuk: obstructive sleep apnea pediatrik; sindrom resistensi saluran
napas atas pada anak-anak; obstruksi hipoventilasi pada anak-anak, polisomnografi, apnea
saat tidur, gangguan tidur, gangguan pernapasanyang berkaitan dengan tidur.
Pencarian dilakukan sesuai dengan kriteria / pedoman PRISMA (http://www.prisma-
statement.org/): Hal itu dilakukan secara independen dan terbatas pada tulisan dalam bahasa
Inggris (Tabel I). Awalnya jumlah total literatur yang diidentifikasi adalah 125; makalah lain
(n = 34) juga diidentifikasi dari referensi dalam literatur yang diterbitkan ketika semua
penulis setuju tentang keabsahan dan pentingnya naskah ini, dengan total 159
literatur. Kriteria inklusi adalah makalah klinis dan makalah tinjauan. Kriteria eksklusi yaitu
tidak tersedianya teks lengkap; naskah tidak ada dalam Bahasa Inggris; laporan kasus.
Oleh karena itu, penulis secara kritis mengevaluasi 159 makalah terpilih. dengan
membaca abstrak dan / atau teks, untuk memutuskan apakah makalah yang diidentifikasi
relevan dengan pencarian ini atau tidak. Dalam hal ini, kriteria inklusi adalah untuk makalah
klinis dengan kelompok pasien yang diteliti (n> 20); sebagai ulasan, makalah yang
diterbitkan jurnal yang relevan dan makalah menunjukkan metode yang ketat dan pelaporan
teliti. Akhirnya, 48 makalah yang sesuai dipilih untuk ditinjau pada naskah ini menurut
semua penulis.
Faktor risiko OSA pada anak-anak
Mendengkur dilaporkan terjadi pada 3-15% populasi anak, terutama antara usia 3
sampai 6 tahun (13-35%). Frekuensi OSA telah dilaporkan sebanyak 1-5% dari populasi
anak, dengan insidensi puncak antara 2 dan 6 tahun (2,5 tahun pada pria dan 4 tahun pada
wanita), tanpa prevalensi jenis kelamin yang signifikan.9-11 Di Italia, Brunetti et al.
melaporkan prevalensi 4,9% untuk kebiasaan mendengkur dan 1,8% untuk OSA pada lebih
dari 1200 anak12.
Faktor risiko utama yang dilaporkan untuk OSA adalah:

Hipertrofi Adenotonsillar. Ini adalah kondisi yang paling sering terkait dengan OSA
pediatrik. Terdapat sebuah korelasi yang signifikan antara volume tonsil dan tingkat
keparahan SBD.13 Klasifikasi volume tonsil, menurut skala Brodsky, didasarkan pada
persentase volume orofaring yang ditempati oleh amandel. Meskipun demikian, tidak
semua anak dengan “kissing-amandel” terkena, dan konsep 'airway collapsibility'
telah disetujui. Airway collapsibility dapat dievaluasi dengan tekanan penutupan kritis
(Pcrit). Marcus et al.14, yang menunjukkan peningkatan Pcrit pada anak-anak dengan
OSA dibandingkan dengan mereka yang mendengkur biasa. Dengan kata lain, anak-
anak dengan OSA mengalami kolaps jalan napas atas paling banyak. Di sisi lain,
hipertrofi adenoid terisolasi tidak cukup untuk menentukan OSA, bahkan jika itu
dapat memperburuk keparahan SBD pada anak-anak berisiko. Dampak hipertrofi
adenotonsillar dalam genesis OSA dapat dinilai dengan tingkat keberhasilan
adenotonsilektomi dalam terapi OSA (83% pada anak-anak).15

Obesitas merupakan faktor risiko penting untuk OSA pediatrik dan memainkan peran
dominan dalam masa remaja. Dalam sebuah studi prospektif, prevalensi OSA adalah
4% pada remaja (berusia antara 16 dan 19), sebagian besar tidak menunjukkan SBD
atau mendengkur di masa kecil mereka.16 Kegemukan dan jenis kelamin laki-laki
dilaporkan menjadi risiko terbesar OSA pada remaja. Studi lain pada 37 remaja
obesitas menunjukkan insidensi OSA 45%.17 Studi tersebut juga telah dilaporkan
bahwa obesitas adalah faktor risiko independent untuk OSA18 , karena kurang dari
50% anak obesitas yang menjalani adenotonsilektomi memiliki resolusi lengkap
gangguan pernapasan mereka selama tidur.19,20

Peradangan. Studi terbaru menunjukkan korelasi antara OSA dan inflamasi. 21 Obesitas
adalah kondisi yang bahkan pada remaja dapat menyebabkan resistensi insulin dan
 steatosis hati.22,23 untuk peningkatan produksi pro-inflamasi yang berbeda, mediator
seperti leptin, interleukin 6 (IL-6) dan tumour necrosis factor alpha (TNF-α). 24 Di
antara anak-anak dengan asma, mereka yang obesitas memiliki 4 kali lipat
peningkatan risiko perkembangan menuju OSA, terutama jika mereka memiliki
kontrol farmakologis yang buruk. Teerdapat laporan perbaikan OSA pada pasien yang
diobati dengan montelukast dan steroid hidung.25

Anomali kraniofasial, termasuk anomali dentofacial (yaitu langit-langit ogival) dan
malformasi kraniofasial mayor (yaitu hipoplasia rahang atas, retromicrognathia dan
macroglossia). Abnormalitas dentofacial sering ditemukan pada anak-anak dengan
OSA (15-47%) dan terdapat juga peningkatan gangguan tidur setelah perawatan
ortodontik.26 Namun, ada penelitian yang menunjukkan perbaikan situasi gigi setelah
adenotonsilektomi menunjukkan hipotesis bahwa anomali dentofasial mungkin
merupakan konsekuensi OSA, lebih dari penyebabnya.27 Anak-anak dengan
malformasi kraniofasial mayor sering terjadi obstruksi jalan napas yang harus
dievaluasi hati-hati dengan fibroskopi dan drug-induced sleep endoscopy (DISE).

Gangguan neuromuskuler ditandai oleh insufisiensi sentral dan perifer kontrol aliran
udara dengan peningkatan kolapsnya dinding pharyngeal-hypopharyngeal,
mengurangi tonus ototnya.28 Sebuah contoh dimana bersaaan sebuah malformasi
anatomi dan gangguan neuro-muskuler yaitu sindrom Down, ditandai oleh hipoplasia
rahang atas, langit-langit ogival, makroglossia, dan hipotonia otot. OSA sering
dikaitkan dengan sindrom Down (81%); pada kenyataannya, American Academy of
Pediatrics (AAP) merekomendasikan melakukan PSG pada semua anak dengan
trisomi 21 dalam usia empat tahun.29,30

Faktor risiko lain yang dilaporkan adalah riwayat prematuritas atau kehamilan ganda,
paparan lingkungan merokok, asma dan rinitis alergi.31,32