Management intraoperative

Periode intraoperatif dimulai setelah induksi anestesi dan diakhiri dengan

pemindahan pasien ke area pemulihan dengan kondisi aman. Setelah pemindahan
pasien dari ruang anestesi, dokter anestesi harus memastikan posisi pasien yang
aman dan pemantauan yang tepat dengan tetap mempertahankan derajat anestesi
yang sesuai. Ini merupakan periode dengan risiko yang signifikan bagi pasien, dan
dokter anestesi akan menyelesaikan serangkaian tindakan yang kompleks secara
simultan (Mowatt, C. 2016).

A. Posisi
Tujuan dari penentuan posisi yang aman adalah untuk memberikan kondisi
yang optimal untuk akses bedah sambil meminimalkan risiko membahayakan
keselamatan pasien. Bahaya utama terkait dengan perubahan fisiologis yang
terkait dengan perubahan postur tubuh dan efek tekanan. Komplikasi yang
berhubungan dengan posisi tetap menjadi penyebab utama morbiditas pasien.
a.) Cardiovascular
Perubahan posisi dengan anestesi umum dapat menimbulkan konsekuensi
hemodinamik yang signifikan. Efek ini diperburuk oleh hilangnya mekanisme
homeostatis normal yang berfungsi untuk mempertahankan perfusi organ selama
perubahan posisi. Sebagai contoh, posisi reverse trendelenburg dan kompresi
abdomen pada posisi tengkurap menyebabkan aliran balik vena berkurang,
mengurangi preload dan curah jantung, yang dapat mengakibatkan hipotensi yang
signifikan.
b.) Respiratory
Efek pernafasan - Pada banyak posisi mekanis kompresi paru-paru
menghasilkan pengurangan kapasitas residu fungsional (FRC) dan total volume
paru. Ketidaksesuaian ventilasi/perfusi dapat menyebabkan shunting
intrapulmoner yang signifikan. Penggunaan ventilasi mekanis dan tingkat positive
end-expiratory pressure (PEEP) yang tepat dapat mengurangi derajat atelektasis
untuk memperbaiki beberapa perubahan ini.
 c.) Nerve injury
Saraf yang sering mengalami cedera meliputi saraf ulnaris, pleksus
brakialis, akar lumbosakral, radial, skiatik, dan saraf peroneal. Cedera terjadi
ketika saraf perifer diregangkan atau dikompresi. Perlu diperhatikan untuk
menghindari peregangan atau tekanan yang berlebihan pada area di mana saraf
rentan terhadap cedera, seperti saraf peroneal umum di kepala fibula, pleksus
aksila di ketiak, dan saraf ulnaris di siku. Jika memungkinkan, persendian harus
dipertahankan dalam posisi netral, dan area yang mengalami tekanan diberi
bantalan yang tepat.
d.) Ocular injury
Luka lecet pada kornea adalah jenis cedera pada mata yang paling umum
terjadi pada anestesi dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung dari benda
asing, termasuk masker wajah, kabel monitor, dan tirai. Kornea juga dapat rusak
jika dibiarkan mengering secara berlebihan. Perhatian khusus harus diberikan
ketika pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap dan Trendelenburg, dan mata
harus dilindungi dengan baik. Pemeriksaan mata yang rutin sangat dianjurkan.

B. Monitoring
Alat pemantau harus dipertimbangkan sebagai pelengkap observasi klinis
terhadap tanda-tanda seperti respons terhadap stimulasi bedah, pergerakan dinding
dada, dan suara napas setelah intubasi. Catatan yang akurat harus disimpan
dengan interval tidak lebih dari setiap 5 menit. Pada pasien yang tidak stabil
secara klinis, pengukuran harus lebih sering dilakukan.

Standart monitoring
 C. Maintenance
Tujuan ideal dari pemeliharaan anestesi adalah menjaga pasien tetap aman,
nyaman, dan rileks secara tepat untuk memungkinkan pembedahan dengan tetap
mempertahankan homeostasis.

Standart maintenance

General anaesthesia
Anestesi umum adalah keadaan hipnosis reversibel yang diinduksi secara
farmakologis keadaan hipnosis yang dapat dibalikkan secara farmakologis dengan
komponen amnesia, analgesia, relaksasi otot, dan pada tingkat tertentu
memperbaiki respons stres terhadap stimulasi bedah. Penyediaan kondisi optimal,
anestesi yang 'seimbang', untuk memungkinkan pembedahan biasanya bergantung
pada kombinasi dari beberapa obat dan teknik (Mowatt, C. 2016).

Minimum Alveolar Concentration (MAC)

Risiko kesadaran berkorelasi langsung dengan kedalaman anestesi. Untuk
anestesi inhalasi, kedalaman anestesi terkait dengan konsentrasi alveolar dari obat
bius yang mudah menguap. anestesi. Potensi relatif agen inhalasi adalah
dinyatakan sebagai minimum alveolar concentration (MAC). Mengingat
variabilitas respons terhadap anestesi yang diuraikan di atas, penting untuk
mengembangkan strategi untuk mencegah kesadaran. Hal ini mencakup penilaian
pra operasi yang menyeluruh untuk mengidentifikasi faktor risiko kesadaran.

Risk factor awarness dari anestesi

Inhalational anaesthesia
Anestesi inhalasi yang umum digunakan menghasilkan hilangnya kesadaran
dan relaksasi otot pada tingkat yang bervariasi. Kecuali nitrous oksida, obat ini
tidak menghasilkan analgesia yang signifikan (Mowatt, C. 2016).
Intravenous anesthesia
Berbagai agen telah digunakan untuk anestesi intravena. Thiopental
digunakan secara luas pada tahun 1950-an dan 1960-an untuk anestesi IV yang
berkelanjutan, tetapi akumulasinya dalam jaringan dan karenanya fase pemulihan
yang berkepanjangan terbukti tidak menguntungkan. Ketamin tetap menjadi agen
yang banyak digunakan di bidang pra-rumah sakit dan juga di negara-negara
berkembang. Propofol adalah agen yang paling banyak digunakan untuk anestesi
intravena total (TIVA). Ada dua teknik yang popular (Mowatt, C. 2016) :
1. Dosis induksi propofol diikuti dengan dosis bolus yang lebih kecil
berdasarkan empiris. Teknik ini memadai untuk prosedur yang singkat (<15
menit).
2. Teknik infus yang dikendalikan target (TCI) telah meningkat
popularitasnya dengan pengembangan perangkat canggih yang dikendalikan
komputer untuk pemberian propofol. pengembangan perangkat lunak TCI untuk
opioid kerja pendek, terutama remifentanil, berarti kedua agen tersebut sering
digunakan bersama untuk memberikan teknik anestesi yang seimbang.
Local anaesthesia
Anestesi dapat dipertahankan dengan menggunakan teknik untuk memblokir
transmisi saraf nosiseptif dan sensorik dengan blokade saraf khusus untuk
menutupi distribusi saraf yang memasok bidang bedah yang sesuai, infiltrasi lokal,
atau blokade neuraksial sentral (Mowatt, C. 2016).
Analgesia
Pemberian analgesia yang tepat dapat memperbaiki respons stres terhadap
pembedahan dan dapat membantu mengurangi komplikasi pasca operasi (Mowatt,
C. 2016).
D. Ventilation
Mempertahankan oksigenasi untuk memastikan pasokan oksigen yang
memadai ke jaringan sangat penting, dan cara yang paling tepat untuk memastikan
hal ini selama pembedahan harus menjadi bagian dari penilaian dan perencanaan
pra operasi.Ventilasi yang memadai bergantung pada:
1. Jalan napas yang paten. Hal ini dapat disediakan oleh masker wajah,
dilengkapi dengan alat bantu jalan napas jika perlu atau alat bantu jalan napas
supraglotis. Kedalaman anestesi yang diperlukan untuk mentoleransi selang
endotrakeal hampir pasti memerlukan ventilasi manual.
2. Dorongan sentral dan respons terpadu terhadap perubahan sensor
(kemoreseptor, reseptor paru-paru, dan pengaruh input perifer dan 'lebih tinggi')
dan efektor (otot-otot pernapasan) selama pembedahan. Dorongan sentral
berkurang oleh opioid dan agen inhalasi dan intravena dan hal ini mungkin
memerlukan ventilasi mekanis.
3. Mekanika paru (atelektasis, ketidaksesuaian ventilasi/perfusi dan penyakit
paru yang sudah ada sebelumnya). Posisi memiliki efek yang nyata pada
kemampuan otot pernapasan untuk menghasilkan volume tidal yang memadai.

E. Management of intraoperative fluid therapy

Jika memungkinkan, perhatian yang cermat harus diberikan pada penilaian
status cairan sebelum operasi dan pasien dikirim ke ruang operasi dalam keadaan
euvolemik.
Kerugian intraoperatif
- Blokade simpatis setelah anestesi neuraksial dan vasodilatasi yang
terlihat pada tingkat yang bervariasi dengan agen inhalasi yang mudah
menguap dapat menyebabkan hipovolemia relatif yang memerlukan terapi
cairan.
- Kehilangan evaporasi dari rongga perut atau dada yang terbuka dapat
menjadi signifikan secara klinis jika pembedahan berlangsung lama dan
dapat melebihi 1 mL kg
- Perdarahan.

Oleh karena itu, rumus sederhana untuk kebutuhan cairan adalah:

- Input = Basal requirements + Pre-existing losses + Intraoperative( ongoing
losses)

Penilaian klinis terhadap status pengisian cairan merupakan tantangan yang

cukup besar. Penilaian dengan tindakan 'statis' - turgor kulit, denyut nadi, tekanan
darah, kondisi mukosa - sulit dilakukan dengan anestesi. Selain itu, pasien dapat
memiliki tekanan darah dan denyut nadi yang normal, namun tetap mengalami
hipovolemik yang signifikan.
Terapi cairan dapat didasarkan pada responsifitas sirkulasi, yang diukur
dengan perubahan stroke volume atau variasi stroke volume, terhadap tantangan
cairan (500 mL kristaloid, 200 mL koloid). Dengan cara ini, pasien dapat
dipertahankan pada posisi optimal, menghindari masalah hipovolemia dan
pemberian cairan yang berlebihan.

Insiden kritis selama anestesi

Krisis yang mengancam jiwa dapat terjadi selama anestesi dengan
peringatan terbatas. Ahli anestesi harus siap untuk mengenali dan menanganinya
dengan cepat (Mowatt, C. 2016).
a.) Hypoxia
 Hipoksia selama anestesi adalah skenario yang umum terjadi dan dapat
terjadi kapan saja mulai dari induksi hingga emergensi. Ada banyak penyebab
potensial.

Penyebab hipoksia
b.) Bronchospasm
Bronkospasme intraoperatif dapat bermanifestasi dengan:
-Peningkatan tekanan sirkuit
-Desaturasi
-Wheezing yang dapat didengar
-Pengurangan volume tidal dan hipoventilasi
-Fase ekspirasi yang berkepanjangan dengan kemiringan jejak kapnografi
Penyebabnya meliputi:
-Reaksi alergi - anafilaksis, reaksi anafilaktoid
-Iritasi saluran napas - sekresi berlebihan, aspirasi isi lambung
-Kesalahan penempatan selang endotrakea - intubasi endobronkial, iritasi
pada karina
-Pneumotoraks
-Kedalaman anestesi yang tidak memadai
 Algoritma Bronkospams

c.) Emboli
Emboli intraoperatif paling sering diakibatkan oleh trombus, meskipun
situasi lain termasuk gas, lemak dan jarang terjadi pada tumor atau cairan ketuban.
Trombus - Risiko terjadinya trombosis intraoperative trombosis
intraoperatif meningkat oleh berbagai faktor, termasuk Merokok,
Imobilitas, Keganasan, Penggunaan pil kontrasepsi, Baru saja menjalani
pembedahan, Pembedahan panggul atau tungkai bawah
Emboli lemak - jarang terjadi. Hal ini paling sering terjadi setelah cedera
tulang, akibat trauma atau instrumentasi ortopedi dengan embolisasi
beberapa gumpalan lemak ke dalam sirkulasi sistemik. Sindrom klinis
dapat berkisar dari hipoksia ringan hingga cor pulmonale fulminan dengan
respons inflamasi sistemik dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC).
Emboli gas - Emboli gas diakibatkan oleh masuknya gas ke dalam
sirkulasi vena. Emboli udara biasanya disebabkan oleh tekanan sub-
atmosfer pada vena besar yang terbuka, seperti ketika lokasi operasi
terbuka.
d.) Hypotension
Hipotensi selama anestesi dapat terjadi karena didefinisikan sebagai tekanan
arteri rata-rata (MAP) <20% dari nilai sebelum operasi nilai sebelum operasi, atau
pembacaan di bawah MAP 60 mmHg. Jika berkelanjutan, penurunan perfusi
organ dapat mengakibatkan cedera iskemik pada organ-organ tubuh. Penyebab
paling umum dari hipotensi di dalam anestesi adalah: (1) akibat obat yang
diberikan, (2) penurunan SVR akibat blok regional, (3) hipovolemia, (4) terkait
dengan pembedahan - perdarahan, refleksi vagal dan (5) terkait dengan aritmia
jantung.
 Hipotensi pada pasien

e.) Cardiac arrhythmias

Bradikardia
Denyut jantung < 60 bpm didefinisikan sebagai bradikardia. Denyut jantung
< 40 bpm tidak dapat ditoleransi dengan baik dan harus dievaluasi dengan hati-
hati. Penatalaksanaannya meliputi pengobatan penyebab yang mendasari,
meminta dokter bedah untuk meredakan peregangan, misalnya, dengan pemberian
obat pengubah denyut jantung, yang paling sering adalah atropin 0,5-1 mg atau
glikopirrolat 0,2-0,6 mg.
Takikardia
Denyut jantung > 100 kali per menit dinyatakan sebagai didiagnosis sebagai
takikardia. Sinus takikardia adalah respons normal terhadap rangsangan sistem
saraf simpatis. Analgesia yang tidak memadai atau kedalaman anestesi adalah
penyebab yang sering terjadi.
f.) Massive haemorrhage
Perdarahan masif dapat terjadi begitu saja (pasien yang mengalami trauma
di unit gawat darurat), diantisipasi (prosedur jantung, pembuluh darah, atau
kebidanan elektif), atau tidak terduga. Definisi ini bersifat arbitrer, tetapi situasi di
mana 1-1,5 volume darah diperlukan untuk diinfuskan secara akut atau dalam
waktu 24 jam kadang-kadang disebutkan.
Setelah perdarahan terkendali, upaya agresif untuk menormalkan gangguan
metabolisme yang terkait dengan perdarahan besar harus dilakukan. Hipotermia
dan asidosis sering terjadi. Hipokalsemia dan hyperkalemia juga dapat terjadi.
Pemindahan pasien ke lingkungan yang aman, biasanya perawatan kritis, adalah
wajib.
Safe discharge
Pemulangan yang aman
Periode intraoperatif diselesaikan dengan pemulangan pasien yang aman
ke area pemulihan yang ditentukan. Pemindahan hanya boleh dilakukan jika
pasien stabil secara fisiologis. Tingkat pemantauan yang diperlukan selama
pemindahan tergantung pada kebijaksanaan dokter anestesi dan akan bergantung
pada faktor-faktor seperti kedekatan area pemulihan, tingkat respons dan
stabilitas. Dokter anestesi harus secara resmi menyerahkan perawatan kepada
anggota staf yang terlatih, dan pasien harus diobservasi hingga ia mendapatkan
kembali kendali jalan napas, stabil secara kardiovaskular, dan mampu
berkomunikasi. Ekstubasi selang endotrakeal tetap menjadi tanggung jawab ahli
anestesi. Tujuannya adalah agar pasien bebas dari rasa sakit, bernapas secara
spontan dengan ventilasi yang memadai, dan stabil secara kardiovaskular
(Mowatt, C. 2016).
 DAFTAR PUSTAKA
Mowatt, C. (2016). Intraoperative management. In C. Mowatt (Author) &
T. Lin, T. Smith, & C. Pinnock (Eds.), Fundamentals of Anaesthesia (pp. 46-56).
Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/9781139626798.007