Anda di halaman 1dari 80

BAB I PENDAHULUAN

Anestesi secara umum berarti suatu keadaan hilangnya rasa terhadap suatu rangsangan. Obat yang digunakan dalam menimbulkan anestesia disebut sebagai anestetik, dan kelompok obat ini dibedakan dalam anestetik umum dan anestetik lokal. Pemberian anestetikum dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri baik disertai atau tanpa disertai hilangnya kesadaran. Seringkali anestesi dibutuhkan pada tindakan yang berkaitan dengan pembedahan, yang adalah suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. 1,2 Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesi yang ideal (trias anestesi) terdiri dari: hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Praktek anestesi umum juga termasuk mengendalikan pernapasan, pemantauan fungsi-fungsi vital tubuh selama prosedur anestesi. Tahapannya mencakup induksi, maintenance, dan pemulihan. 2,3 Sebagian besar operasi (70-75 %) dilakukan dengan anestesia umum, lainnya dengan anestesia regional atau lokal. Operasi di sekitar kepala, leher, intrathorakal, intraabdominal paling baik dilakukan dengan anestesia umum. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. 4 Adanya perubahan pada berbagai sistem organ tubuh berkaitan dengan bertambahnya usia mengakibatkan perbedaan perlakuan tindakan anestesia pada pasien geriatri. Hal ini berkaitan dengan proses penuaan yang menimbulkan perubahan sistem organ yang mengakibatkan meningkatnya resiko anestesi berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Kemunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia 70 tahun, mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia 18-40 tahun) dan 2% dari mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Di Indonesia, persentase orang yang berumur >50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk. Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan. 5,6

Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik diseluruh dunia, terutama di negara berkembang. Diperkirakan lebih dari 30% jumlah penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala dari berbagai macam penyakit dasar. Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh haemoglobin akan berkurang. Hal ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen jaringan, jantung harus memompa darah lebih banyak. Peran anestesi adalah memastikan bahwa organ vital menerima oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah berlangsung.7 Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat jarang. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut.8 Berikut akan dilaporkan sebuah kasus anestesi umum pada pasien karsinoma mammae dengan co-morbid anemia dan geriatri.

BAB. II LANDASAN TEORI

1. Anestesi Umum A. Definisi Anestesi Umum Anestesi umum adalah tindakan untuk menghilangkan nyeri secara sentral disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Agen anestesi umum bekerja dengan cara menekan sistem saraf pusat (SSP) secara reversibel. Anestesi umum diperoleh melalui penggunaan obat-obatan secara injeksi dan atau inhalasi yang ditandai dengan hilangnya respon rasa nyeri (analgesia), hilangnya ingatan (amnesia), hilangnya respon terhadap rangsangan atau refleks dan hilangnya gerak spontan (immobility), serta hilangnya kesadaran (unconsciousness).1,3 Anestesi umum memungkinkan pasien untuk mentolerir tindakan pembedahan yang dapat menimbulkan rasa sakit tak tertahankan, yang berpotensi menyebabkan perubahan fisiologis tubuh yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.3

B. Tujuan Anestesi Anestesi memiliki tujuan-tujuan sebagai berikut 3: 1. Hipnotik atau sedasi: hilangnya kesadaran 2. Analgesik: hilangnya respon terhadap nyeri 3. Relaksasi otot C. Pilihan Cara Anestesi 3 1. Umur Bayi dan anak paling baik dengan anestesi umum. Pada orang dewasa untuk tindakan singkat dan hanya dipermudahkan dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. 2. Status fisik Riwayat penyakit dan anestesi terdahulu. Untuk mengetahui apakah pernah dioperasi dan anestesi. Dengan itu dapat mengetahui apakah ada komplikasi anestesi dan pasca bedah. 3

Gangguan fungsi kardiorespirasi berat sedapat mungkin dihindari penggunaan anestesi umum. Pasien gelisah, tidak kooperatif, atau disorientasi dengan gangguan jiwa sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum. Pasien obesitas, jika disertai leher pendek dan besar, sering timbul gangguan sumbatan jalan napas atas sesudah dilakukan induksi anestesi. Pilihan anestesi adalah regional, spinal, atau anestesi umum endotrakeal.

3. Posisi pembedahan Posisi seperti miring, tungkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesi umum endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan. Demikian juga pembedahan yang berlangsung lama. 4. Keterampilan dan kebutuhan dokter pembedah Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan kebutuhan dokter bedah antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi perdarahan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin pada bedah plastik, dan lain-lain. 5. Keterampilan dan pengalaman dokter anestesiologi 6. Keinginan pasien 7. Bahaya kebakaran dan ledakan Pemakaian obat anestesi yang tidak mudah terbakar dan tidak eksplosif adalah pilihan utama pada pembedahan dengan alat elektrokauter. D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Anestesi Umum 3,9 1. Faktor respirasi Pada setiap inspirasi sejumlah zat anestesi akan masuk ke dalam paru-paru (alveolus). Dalam alveolus akan dicapai suatu tekanan parsial tertentu. Kemudian zat anestesi akan berdifusi melalui membran alveolus. Epitel alveolus bukan penghambat difusi zat anestesi sehingga tekanan parsial dalam alveolus sama dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonaris.

Hal yang mempengaruhi hal tersebut adalah: 1) Konsentrasi zat anestesi yang dihirup atau diinhalasi: makin tinggi

konsentrasinya, makin cepat naik tekanan parsial zat anestesi dalam alveolus. 2) Ventilasi alveolus: makin tinggi ventilasi alveolus, makin cepat meningginya tekanan parsial alveolus dan keadaan sebaliknya pada hipoventilasi.

2. Faktor sirkulasi Terdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi vena. Faktor yang mempengaruhi: 1) Perubahan tekanan parsial zat anestesi yang jenuh dalam alveolus dan darah vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestesi diserap jaringan dan sebagian kembali melalui vena. 2) Blood gas partition coefisien adalah rasio konsentrasi zat anestesi dalam darah dan dalam gas bila keduanya dalam keadaan keseimbangan. Bila kelarutan zat anestesi dalam darah tinggi/BG koefisien tinggi maka obat yang berdifusi cepat larut di dalam darah, sebaliknya obat dengan BG koefisien rendah, maka cepat terjadi keseimbangan antara alveoli dan sirkulasi darah, akibatnya penderita mudah tertidur waktu induksi dan mudah bangun waktu anestesi diakhiri. 3) Aliran darah yaitu aliran darah paru dan curah jantung. Makin banyak aliran darah yang melalui paru makin banyak zat anestesi yang diambil dari alveolus, konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tingkat anestesi yang adekuat.

3. Faktor jaringan 1) Perbedaan tekanan parsial obat anestesi antara darah arteri dan jaringan. 2) Koefisien partisi jaringan atau darah: kira-kira 1,0 untuk sebagian besar zat anestesi kecuali halotan. 3) Kecepatan metabolisme obat 4) Aliran darah terdapat dalam 4 kelompok jaringan: a) Jaringan kaya pembuluh darah (otak, jantung, hepar, ginjal). Organ-organ ini menerima 70-75% curah jantung hingga tekanan parsial zat anestesi ini

meninggi dengan cepat dalam organ-organ ini. Otak menerima 14% curah jantung. b) Kelompok intermediet (otot skelet dan kulit) c) Jaringan sedikit pembuluh darah d) Relatif tidak ada aliran darah (ligament dan tendon).

4. Faktor zat anestesi Bermacam-macam zat anestesi mempunyai potensi yang berbeda-beda. Untuk menentukan derajat potensi ini dikenal adanya MAC (minimal alveolar concentration atau konsentrasi alveolar minimal) yaitu konsentrasi terendah zat anestesi dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon) terhadap rangsang rasa sakit. Makin rendah nilai MAC, makin tinggi potensi zat anestesi tersebut. E. Stadium Anestesi Umum 2,9 Kedalaman anestesi harus dimonitor terus menerus oleh pemberi anestesi, agar tidak terlalu dalam sehingga membahayakan jiwa penderita, tetapi cukup adekuat untuk melakukan operasi. Kedalaman anestesi dinilai berdasarkan tanda klinik yang didapat. Guedel membagi kedalaman anestesi menjadi 4 stadium, yaitu: 1) Stadium I Disebut juga stadium analgesi atau stadium disorientasi. Dimulai sejak diberikan anestesi sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini. 2) Stadium II Disebut juga stadium delirium atau stadium exitasi. Dimulai dari hilangnya kesadaran sampai nafas teratur. Pada stadium ini terlihat adanya eksitasi dan gerakan yang tidak menurut kehendak, pasien tertawa, berteriak, menangis, menyanyi, pernapasan tidak teratur, kadang-kadang apne dan hiperpnu, tonus otot rangka meningkat, inkontinensia urin dan alvi, muntah, midriasis, hipertensi serta takikardia. 6

Stadium ini membahayakan penderita, karena itu harus segera diakhiri. Keadaan ini bisa dikurangi dengan memberikan premedikasi yang adekuat, persiapan psikologi penderita dan induksi yang halus dan tepat. 3) Stadium III Stadium III (pembedahan) dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. Stadium III dibagi menjadi 4 plana yaitu: Plana 1: Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak pupil miosis, refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna (tonus otot mulai menurun). Plana 2: Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan intubasi. Plana 3: Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempurna (tonus otot semakin menurun). Plana 4: Pernapasan tidat teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total, pupil sangat midriasis; refleks cahaya hilang, refleks sfingter ani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempurna (tonus otot sangat menurun). 4) Stadium lV Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. Pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhirnya terjadi kematian. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.

F. Tahapan Tindakan Anestesi Umum 1. Penilaian dan persiapan pra-anestesi Persiapan pra-bedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam anestesi. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan 7

bugar. Tujuan dari kunjungan tersebut adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.10 a) Penilaian pra-bedah 1) Anamnesis Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi

sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal, atau sesak napas pasca bedah sehingga dapat dirancang anestesi berikutnya dengan baik. Beberapa peneliti menganjurkan obat yang dapat menimbulkan masalah di masa lalu sebaiknya jangan digunakan ulang misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu 3 bulan atau suksinilkolin yang menimbulkan apnea berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya.10 2) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, atau lidah relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.10 3) Pemeriksaan laboratorium Uji laboratorium dilakukan atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah (Hb, leukosit, masa perdarahan, dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks.10 4) Kebugaran untuk anestesi Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar. Sebaliknya pada operasi sito, penundaan yang tidak perlu harus dihindari.3 8

Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang berasal dari The American Society of

Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat perkiraan risiko anestesi karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan.10 Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat sehingga aktivitas rutin terbatas. Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam. Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E. 5) Masukan oral Refleks laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tidak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman air putih, teh manis sampai 3 jam, dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesi.10

b) Premedikasi Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi di antaranya:3,10 9

1) Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien a) Menghilangkan rasa khawatir melalui: Kunjungan pre-anestesi. Pengertian masalah yang dihadapi. Keyakinan akan keberhasilan operasi.

b) Memberikan ketenangan (sedatif). c) Membuat amnesia. d) Mengurangi rasa sakit (analgesik non-narkotik atau narkotik). e) Mencegah mual dan muntah. 2) Memudahkan atau memperlancar induksi Pemberian hipnotik sedatif atau narkotik. 3) Mengurangi jumlah obat-obat anestesi Pemberian hipnotik sedatif atau narkotik. 4) Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan (muntah atau liur) 5) Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung Pemberian antikolinergik atropin, primperan, rantin, atau H2 antagonis. Pemberian obat secara subkutan tidak akan efektif dalam 1 jam, secara intramuskuler minimum harus ditunggu 40 menit. Pada kasus yang sangat darurat dengan waktu tindakan pembedahan yang tidak pasti obat-obat dapat diberikan secara intravena. Obat akan sangat efektif sebelum induksi. Jika pembedahan belum dimulai dalam waktu 1 jam dianjurkan pemberian premedikasi intramuskuler, subkutan tidak dianjurkan. Semua obat premedikasi jika diberikan secara intravena dapat menyebabkan sedikit hipotensi kecuali atropin dan hiosin. Hal ini dapat dikurangi dengan pemberian secara perlahanlahan dan diencerkan.3 Obat-obat yang sering digunakan3: 1) Analgesik narkotik a) Petidin (amp 2cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB b) Morfin (amp 2cc = 10 mg), dosis 0,1 mg/kgBB c) Fentanyl (fl 10cc = 500 mg), dosis 1-3gr/kgBB

10

2) Hipnotik a) Ketamin (fl 10cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB b) Pentotal (amp 1cc = 1000 mg), dosis 4-6 mg/kgBB 3) Sedatif a) Diazepam/valium/stesolid (amp 2cc = 10mg), dosis 0,1 mg/kgBB b) Midazolam/dormicum (amp 5cc/3cc = 15 mg), dosis 0,1mg/kgBB c) Propofol/recofol/diprivan (amp 20cc = 200 mg), dosis 2,5 mg/kgBB d) Dehydrobenzperidon/DBP (amp 2cc = 5 mg), dosis 0,1 mg/kgBB 4) Antikolinergik a) Sulfas atropin (antikolinergik) (amp 1cc = 0,25 mg), dosis 0,001 mg/kgBB 5) Neuroleptik a) Droperidol, dosis 0,1 mg/kgBB

2.

Induksi anestesi Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuskuler, atau rektal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi sampai tindakan pembedahan selesai.10 Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan STATICS: S: Scope - Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringoskop pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang. T: Tube - Pipa trakea pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed). A: Airway - Pipa mulut faring (guedel, oro-tracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas. T: Tape - Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

11

I: Introducer - Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastik (kabel)yang mudah dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. C : Connector - Penyambung antara pipa dan peralatan anestesi. S : Suction - penyedot lendir, ludah, dan lain-lainnya.

Macam-macam induksi pada anestesi umum yaitu: a. Induksi intravena Paling banyak dikerjakan. Indikasi intravena dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut, dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.10 Obat-obat induksi intravena 2,3,9: Tiophental (pentothal, tiophenton) Sediaan ampul 500 mg atau 1000 mg. Sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan 2,5% (1 ml = 25 mg). Hanya digunakan untuk intravena dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 30-60 detik. Bergantung dosis dan kecepatan suntikan tiophental akan menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hipnosis, anestesi, atau depresi napas. Tiophental menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intrakranial, dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan O2. Dosis rendah bersifat anti-analgesik. Kontra Indikasi: 1) Anak-anak di bawah 4 tahun 2) Shock , anemia, uremia dan penderita-penderita yang lemah 3) Gangguan pernafasan: asthma, sesak nafas, infeksi mulut dan saluran nafas 4) Penyakit jantung

12

5) Penyakit hati 6) Penderita yang terlalu gemuk sehingga sukar untuk menemukan vena yang baik. Propofol (diprivan, recofol) Propofol ( 2,6 diisopropylphenol ) merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena. Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml = 10 mg). Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4-12 mg/kg/jam, dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg. Pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak dianjurkan untuk anak < 3 tahun dan pada wanita hamil. Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui, tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA A (Gamma Amino Butired Acid). Ketamin (ketalar) Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting non barbiturate general anesthesia. Kurang digemari karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, serta pasca anestesi dapat timbul mual-muntah, pandangan kabur, dan mimpi buruk. Sebelum pemberian sebaiknya diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam (valium) dengan dosis 0,1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kg. Dosis bolus 1-2 mg/kg dan untuk intramuskuler 3-10 mg. Ketamin dikemas dalam cairan bening kepekatan 1% (1 ml = 10 mg), 5% (1 ml = 50 mg), 10% (1 ml = 100 mg).

13

Opioid (morfin, petidin, fentanyl, sufentanyl) Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskuler

sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk anestesi opioid digunakan fentanyl dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit. b. Induksi intramuskuler 10 Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuskuler dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur. c. Induksi inhalasi 3,9 N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) Berbentuk gas, tidak berwarna, bau manis, tidak iritasi, tidak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat anastetik lemah dan analgesi kuat sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan tunggal, sering dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain seperti halotan. Halotan (fluotan) Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil, dan sebelum tindakan diberikan analgesik semprot lidokain 4% atau 10% sekitar faring-laring. Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 atau campuran N2O dan O2. Induksi dimulai dengan aliran O2 > 4 ltr/mnt atau campuran N2O:O2 = 3:1. Aliran > 4 ltr/mnt. Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan, untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan. Kelebihan dosis dapat menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi refleks baroreseptor. Merupakan analgesik lemah tetapi anestesi kuat. Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah.

14

Enfluran Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif disbanding halotan. Depresi sirkulasi lebih kuat dibanding halotan tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan. Isofluran (foran, aeran) Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otak dan tekanan intrakranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Desfluran (suprane) Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%) bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi napas seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi. Sevofluran (ultane) Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol %. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi di samping halotan. d. Induksi per rektal 9,10 Obat anestesi diserap lewat mukosa rectum kedalam darah dan selanjutnya sampai ke otak. Dipergunakan untuk tindakan diagnostic (katerisasi jantung, roentgen foto, pemeriksaan mata, telinga, oesophagoscopi, penyinaran dsb) terutama pada bayi-bayi dan anak kecil. Juga dipakai sebagai induksi narkose dengan inhalasi pada bayi dan anak-anak.

15

Syaratnya adalah: 1.Rectum betul-betul kosong 2.Tak ada infeksi di dalam rectum. Lama narkose 20-30 menit. Obat-obat yang digunakan: - Pentothal 10% dosis 40 mg/kgBB - Tribromentothal (avertin) 80 mg/kgBB e. Induksi mencuri 10 Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.

3. Rumatan anestesi (maintenance) Dapat dikerjakan secara intravena (anestesi intravena total), dengan inhalasi, atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesik cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri, dan relaksasi otot lurik yang cukup.10 Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanyl 10-50 g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesik cukup sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa tetapi pasien ditidurkan dengan infus propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot, dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2. Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 dengan perbandingan 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu, atau dikendalikan.10

16

4. Tatalaksana jalan napas 9,10 Hubungan jalan napas dan dunia luar melalui 2 jalan: Hidung menuju nasofaring Mulut menuju orofaring Hidung dan mulut dibagian depan dipisahkan oleh palatum durum dan palatum molle dan dibagian belakang bersatu di hipofaring. Hipofaring menuju esofagus dan laring dipisahkan oleh epiglotis menuju ke trakea. Laring terdiri dari tulang rawan tiroid, krikoid, epiglottis, dan sepasang aritenoid, kornikulata, dan kuneiform. 1. Manuver tripel jalan napas Terdiri dari: 1) Kepala ekstensi pada sendi atlanto-oksipital 2) Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula 3) Mulut dibuka Dengan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas sehingga gas atau udara lancer masuk ke trakea lewat hidung atau mulut. 2. Jalan napas faring Jika maneuver tripel kurang berhasil maka dapat dipasang jalan napas mulut faring lewat mulut (oro-pharyngeal airway) atau jalan napas lewat hidung (nasopharyngeal airway). 3. Sungkup muka Mengantar udara atau gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke jalan napas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk semua ke trakea lewat mulut atau hidung. 4. Sungkup laring (laryngeal mask) Merupakan alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan seperti balon pada pipa trakea. Tangkainya dapat berupa pipa keras dari polivinil atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten.

17

Dikenal 2 macam sungkup laring: 1) Sungkup laring standar dengan 1 pipa napas. 2) Sungkup laring dengan2 pipa yaitu 1 pipa napas standar dan lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esofagus. 5. Pipa trakea (endotracheal tube) Mengantar gas anestesi langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. Pipa trakea dapat dimasukan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube). 6. Laringoskopi Fungsi laring ialah mencegah benda asing masuk paru. Laringoskop merupakan alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal 2 macam laringoskop: 1) Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasa. 2) Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar-dewasa. Klasifikasi tampakan faring pada saat membuka mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallapati dibagi menjadi 4 gradasi.

18

Gambar 1. Klasifikasi struktur faring Berdasarkan Mallampati3

7. Intubasi Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima glotis sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut: 1) Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun Kelainan anatomi, bedah kasus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas, dan lain-lainnya. 2) Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi Misalnya saat resusitasi memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, dan ventilasi jangka panjang. 3) Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi Adapun prosedur dalam pelaksanaan intubasi meliputi: Persiapan 1) Persiapan alat yang dibutuhkan seperti: laringoskop, ET, stilet, dan lainlain. 2) Masih siap pakai atau alat bantu napas. 19

3) Obat induksi seperti: pentotal, ketalar, diprivan, dan lain-lain. 4) Obat pelumpuh otot seperti: suksinil kolin, atrakurium, pavulon, dan lain-lain. 5) Obat darurat seperti: adrenalin (efinefrin), SA, mielon, dan lain-lain. Tindakan 1) Pastikan semua persiapan dan alat sudah lengkap. 2) Induksi sampai tidur, berikan suksinil kolin fasikulasi (+). 3) Jika fasikulasi (-) ventilasi dengan O2 100% selama kira-kira 1 menit. 4) Batang laringoskop dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan mendorong kepala sedikit ekstensi mulut membuka. 5) Masukan laringoskop (bilah) mulai dari mulut sebelah kanan, sedikit demi sedikit, menyelusuri kanan lidah, dan menggeser lidah ke kiri. 6) Cari epiglotis tempatkan bilah di depan epiglotis (pada bilah bengkok) atau angkat epiglotis (pada bilah lurus). 7) Cari rima glotis (dapat dengan bantuan asisten dengan menekan trakea dar luar). 8) Temukan pita suara warnanya putih dan sekitarnya merah. 9) Masukan ETT melalui rima glotis. 10) Hubungkan pangkal ETT dengan mesin anestesi dan atau alat bantu napas (alat resusitasi) Adapun kesulitan dalam intubasi yaitu: Leher pendek berotot Mandibula menonjol Maksila atau gigi depan menonjol Uvula tidak terlihat Gerak sendi temporo-mandibular terbatas Gerak vertebra servikal terbatas

20

Adapun komplikasi pada intubasi yaitu: Selama intubasi 1) Trauma gigi geligi 2) Laserasi bibir, gusi, laring 3) Merangsang saraf simpatis 4) Intubasi bronkus 5) Intubasi esofagus 6) Aspirasi 7) Spasme bronkus Setelah ekstubasi 1) Spasme laring 2) Aspirasi 3) Gangguan fonasi 4) Edema glotis-subglotis 5) Infeksi laring, faring, trakea Sedangkan untuk pelaksanaan ekstubasi harus memperhatikan hal-hal berikut ini: 1) Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar jika: Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi

2) Ekstubasi dikerjakan pada umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring. 3) Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya. 5. Pasca anestesi 3 Sebelum pasien dipindahkan ke ruangan setelah dilakukan operasi terutama yang menggunakan anestesi umum maka perlu melakukan penilaian terlebih dahulu untuk menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke ruangan atau masih perlu diobservasi di ruang recovery room (RR).

21

1) Aldrete score Nilai warna Merah muda 2 Pucat 1 Sianosis 0

Pernapasan Dapat bernapas dalam dan batuk 2 Dangkal tetapi pertukaran udara adekuat 1 Apnea atau obstruksi 0

Sirkulasi Tekanan darah menyimpang < 20% dari normal 2 Tekanan darah menyimpang 20-50% dari normal 1 Tekanan darah menyimpang > 50% dari normal 0

Kesadaran Sadar, siaga, dan orientasi 2 Bangun tetapi cepat kembali tertidur 1 Tidak berespons 0

Aktivitas Seluruh ekstremitas dapat digerakkan 2 Dua ekstremitas dapat digerakkan 1 Tidak bergerak 0

Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan. 2) Steward score (anak-anak) Pergerakan Gerak bertujuan 2 Gerak tak bertujuan 1 Tidak bergerak 0

22

Pernapasan Batuk, menangis 2 Pertahankan jalan napas 1 Perlu bantuan 0

Kesadaran Menangis 2 Bereaksi terhadap rangsangan 1 Tidak bereaksi 0

Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

G. Mesin dan Peralatan Anestesi Fungsi mesin anestesia (mesin gas) ialah menyalurkan gas atau campuran gas anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. Rangkaian mesin anestesia sangat banyak ragamnya, mulai dari yang sangat sederhana sampai yang diatur oleh komputer. Mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan berikut 10: 1. Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat 2. Ruang rugi (dead space) minimal 3. Mengeluarkan CO2 dengan efisien 4. Bertekanan rendah 5. Kelembaban terjaga dengan baik 6. Penggunaannya sangat mudah dan aman Komponen dasar mesin anestetik terdiri dari : 1. Sumber O2, N2O dan udara tekan 2. Alat pantau tekanan gas (pressure gauge) 3. Katup penurun tekanan gas (pressure reducing valve) 4. Meteran aliran gas (flow meter) 5. Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vaporizers) 6. Lubang keluar campuran gas (common gas outlet) 7. Lubang O2 darurat (oxygen flush control)3

23

Berdasarkan sistim aliran udara pernapasan dalam rangkaian alat anestesi, anestesi dibedakan menjadi 4 sistem, yaitu : Open, semi open, closed, dan semi closed 9: 1. Sistem open adalah sistem yang paling sederhana. Di sini tidak ada hubungan fisik secara langsung antara jalan napas penderita dengan alat anestesi. Karena itu tidak menimbulkan peningkatan tahanan respirasi. Di sini udara ekspirasi babas keluar menuju udara bebas. Kekurangan sistem ini adalah boros obat anestesi, menimbulkan polusi obat anestesi di kamar operasi, bila memakai obat yang mudah terbakar maka akan meningkatkan resiko terjadinya kebakaran di kamar operasi, hilangnya kelembaban respirasi, kedalaman anestesi tidak stabil dan tidak dapat dilakukan respirasi kendali. 2. Dalam sistem semi open alat anestesi dilengkapi dengan reservoir bag selain reservoir bag, ada pula yang masih ditambah dengan klep 1 arah, yang mengarahkan udara ekspirasi keluar, klep ini disebut non rebreating valve. Dalam sistem ini tingkat keborosan dan polusi kamar operasi lebih rendah dibanding sistem open. 3. Dalam sistem semi closed, udara ekspirasi yang mengandung gas anestesi dan oksigen lebih sedikit dibanding udara inspirasi, tetapi mengandung CO2 yang lebih tinggi, dialirkan menuju tabung yang berisi sodalime, disini CO2 akan diikat oleh sodalime. Selanjutnya udara ini digabungkan dengan campuran gas anestesi dan oksigen dari sumber gas ( FGF /Fresh Gas Flow) untuk diinspirasi kembali. Kelebihan aliran gas dikeluarkan melalui klep over flow. Karena udara ekspirasi diinspirasi lagi, maka pemakaian obat anestesi dan oksigen dapat dihemat dan kurang menimbulkan polusi kamar operasi. 4. Dalam sistem closed prinsip sama dengan semi closed, tetapi disini tidak ada udara yang keluar dari sistem anestesi menuju udara bebas. Penambahan oksigen dan gas anestesi harus diperhitungkan, agar tidak kurang sehingga menimbulkan hipoksia dan anestesi kurang adekuat, tetapi juga tidak berlebihan, karena pemberian yang berlebihan bisa berakibat tekanan makin meninggi sehingga. menimbulkan pecahnya alveoli paru. Sistem ini adalah sistem yang paling hemat obat anestesi dan tidak menimbulkan polusi. Pada sistem closed dan semiclosed juga disebut system rebreathing, karena udara ekspirasi diinspirasi kembali, sistem ini juga perlu sodalime untuk membersihkan CO2. Pada system open dan semi open juga disebut 24

sistem nonrebreathing karena tidak ada udara ekspirasi yang diinspirasi kembali, sistem ini tidak perlu sodalime. Untuk menjaga agar pada sistem semi open tidak terjadi rebreathing, aliran campuran gas anestesi dan oksigen harus cepat, biasanya diberikan antara 2 3 kali menit volume respirasi penderita. H. Kontraindikasi Anestesi Umum 3,9 Adapun kontraindikasi dalam anestesi umum meliputi: b. Mutlak: dekompensasio kordis derajat III-IV dan AV blok derajat II total (tidak ada gelombang P). c. Relatif: hipertensi berat atau tidak terkontrol (diastolik >110 mmHg), diabetes melitus tidak terkontrol, infeksi akut, sepsis, dan glomerulonefritis akut. Kontraindikasi mutlak ialah pasien sama sekali tidak boleh diberikan anestesi umum sebab akan menyebabkan kematian, apakah kematian DOT (death on the table) meninggal di meja operasi atau selain itu. Kemudian kontraindikasi relatif ialah pada saat itu tidak bisa dilakukan anestesi umum tetapi melihat perbaikan kondisi pasien hingga stabil mungkin baru bisa diberikan anestesi umum.

2. Anestesi Pada Pasien Geriatri dan Anemia A. Anestesi Pada Geriatri 1) Definisi Penuaan Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas dan memperbaiki kerusakan yang diderita.6 Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker).6 Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usila terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya 25

respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia.6 Departemen Kesehatan RI mengelompokkan usia lanjut berdasarkan undang-undang no. 4 tahun 1985 yaitu 5: 1. Usia lanjut dini, adalah kelompok dalam prasenium, yaitu kelompok yang memasuki usia lanjut (55-64 tahun) 2. Usia lanjut, adalah kelompok dalam masa senium (65 tahun) 3. Usia lanjut dengan risiko tinggi, yaitu kelompok yang berusia di atas 70 tahun, atau kelompok usia lanjut yang menderita penyakit berat atau cacat. Bicara mengenai proses penuaan meliputi apa yang disebut dengan5: 1) Usia kronologis 2) Usia fisiologis/biologis 3) Usia klinis

a. Usia kronologis Usia kronologis banyak dipakai secara luas dan global dalam penentuan usia tua. Berbagai provider asuransi kesehatan memakai usia kronologis untuk mengelompokkan usia berkaitan dengan resiko kesehatan. Namun usia kronologis tidak dapat mutlak dipakai sebagai patokan bahwa usia tua lebih tinggi resiko kesehatannya daripada usia lebih muda. Sebagai contoh, usia 85 tahun dengan kondisi fisik baik lebih rendah resiko tindakan anestesi dan bedah dibandingkan usia 65 tahun dengan kondisi kesehatan yang buruk.5 b. Usia fisiologis/biologis Usia ini menggambarkan perubahan sistem fisiologis berkaitan dengan peningkatan usia selama hidup. Usia ini mengaitkan antara penurunan fungsi dan cadangan sistem tubuh dalam mengatasi stress yang didapat. Dengan menurunnya cadangan fisiologis pada pasien geriatri menyebabkan respon kompensasi terhadap stress yang didapat tidak cukup sehingga menimbulkan dekompensasi sistem organ dan penyakit.5

26

c. Usia klinis Usia klinis lebih konseptual dan berguna untuk para klinisi. Usia klinis menggabungkan faktor intrinsik yang merupakan usia fisiologis dan faktor ekstrinsik yang merupakan proses penyakit, yang keduanya menyebabkan terjadinya penurunan cadangan fisiologis, penurunan kapasitas fungsional dan gangguan hemastasis pada geriatri.5

2) Perubahan Fisiologis a) Sistem Kardiovaskular Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan-lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifr biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteriarteri besar. Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intravaskuler. Waktu sirkulasi memanjang dan aktivitas baroreseptor menurun. Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengaruhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem kardiovaskuler memanjang.6,11 dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga

27

b) Sistem Pernafasan Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang, sehingga menyebabkan distensi alveoli berlebihan yang berakibat mengurangi permukaan alveolar, sehingga menurunkan efisiensi pertukaran gas.

Kontraktilitas dinding dada juga menurun, meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru,

meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar. Selain itu, Arthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal mempersulit intubasi. 6,11 c) Sistem Ginjal Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus (LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Respons terhadap kekurangan Na menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluarkan garam dan air berkurang, dapat terjadi overload cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas menurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam darahnya, apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intra vena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Aliran darah ginjal menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 50 tahun. Penurunan aliran darah ginjal dikaitkan dengan kondisi medis seperti hipertensi, penyakit pembuluh 28

darah, diabetes, dan penyakit jantung yang dapat memperburuk efek dari kelainan ginjal. Penurunan aliran darah ini dihubungkan dengan penurunan respon terhadap stimulus vasodilatasi, sehingga ginjal pada usia lanjut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari penurunan curah jantung, hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan anestesi dan pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat-obatan vasokonstriksi ginjal dapat berkontribusi untuk terjadinya disfungsi ginjal perioperatif. 6,11 d) Sistem Saraf Pusat Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun. Massa otak mengalami penurunan seiring pertambahan usia, kehilangan sel-sel neuron yang paling menonjol di temukan pada korteks serebral khususnya di lobus frontalis. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10-20% yang sesuai dengan penurunan sejumlah sel-sel neuron. Sel-sel neuron mengalami penurunan dalam hal ukuran dan kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan sejumlah sinapsis. Terdapat juga penurunan sintesis dari beberapa

neurotransmiter, seperti dopamin, dan sejumlah reseptornya. Tempat pengikatan serotonergik, adrenergik, dan asam -aminobutirat(GABA) juga berkurang. Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan pasien usia lanjut lebih mudah dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf pusat sehingga sering membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi umum. Dengan demikian konsentrasi alveolar minimum dari anestetika menurun dengan bertambahnya usia.6,11 e) Sistem Hati, Lambung dan Usus Pasien manula mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Beberapa obat anestesi dan nyeri seperti opioid dan tranquilizer disaring dari plasma oleh hepar, sehingga durasi efek obat tersebut dapat memanjang pada pasien geriatri. Obat yang tergantung pada hepatosit seperti warfarin, dapat menghasilkan efek berlebihan karena 29

terjadi peningkatan sensitivitas. Selain itu, Biotransformasi dan produksi albumin menurun dan kadar kolinesterase plasma berkurang.5 Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastroesofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.6 f) Sistem Endokrin dan Metabolik Terdapat penurunan konsumsi oksigen basal dan maksimal akibat penuaan. Penurunan produksi panas, peningkatkan kehilangan panas, dan pengaturan suhu pada hipotalamus mungkin diatur pada tingkat yang lebih rendah. Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif dalam hal kemampuan untuk menghadapi beban glukosa. Pada pasien usia lanjut yang sehat, respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya tidak berubah atau sedikit menurun. Proses penuaan berhubungan dengan penurunan respon terhadap obat-obatan adrenergik ("blok endogen").5,11

g) Sistem Muskuloskeletal Massa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Hal ini ditandai dengan penurunan eliminasi dari farmakokinetik dari obat-obatan pelumpuh otot. Pemberian dosis awal obat tersebut mungkin tidak harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi.5 Bertambahnya lemak tubuh dan penurunan massa sel tubuh terutama massa otot dengan meningkatnya usia akan meningkatkan cadangan deposit obat anestetik yang larut dalam lemak. Sekuestrasi obat ini memperlambat eliminasi obat hingga residu konsentrasi obat meningkat dan efek anestesi memanjang, retensi obat anestesi dalam lemak ini juga menambah kemungkinan perlambatan biotrasformasi.5,11 Kulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Dinding vena sering menjadi rapuh dan mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat mengganggu pengaturan posisi pasien (misalnya, litotomi) atau anestesi

30

regional (misalnya, blok subaraknoid). Penyakit degeneratif servikal dapat membatasi ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi menjadi sulit.11

3) Evaluasi Preoperatif Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.5,11 a) Informed Consent11 Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan. b) Riwayat Penyakit dan Status Gizi Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.5

31

c) Pemeriksaan fisik Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.11 Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk.6 d) Pemeriksaan Penunjang Pra operasi Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya11: Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting. Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan ateroskleorsis. Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak. Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis. Pemeriksaan jantung.

32

4) Penanganan Perioperatif a) Farmakologi Klinis 6,11 Secara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi yang sesuai digunakan untuk orang yang berusia lebih muda dan dewasa juga dapat digunakan pada pasien usia lanjut dengan keterbatasan fisiologi mereka. Mungkin diperlukan modifikasi teknik dan khususnya dosis obat. Tidak ada regimen anestesi yang "ideal" untuk pasien usia lanjut. Mayoritas obat-obatan anestesi yang lebih poten pada pasien usia lanjut dengan pengecualian atropin (dosis harus ditingkatkan untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan). Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik

(hubungan antara dosis obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten. Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada wanita usia lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini menyebabkan konsentrasi plasma obat-obatan yang larut air dapat lebih tinggi, sebaliknya konsentrasi plasma obat-obatan larut lemak dapat lebih renah. Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi waktu paruh eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu paruhnya akan diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsi ginjal dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia lanjut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit atau tidak ada perubahan dalam volume plasma. Distribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan binding protein plasma. Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat-obatan yang bersifat asam (misalnya, barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), biasanya menurun sesuai pertambahan usia. Asam-1 glikoprotein, yang mengikat obat dasar (misalnya, anestesi lokal) mengalami peningkatan. Obat-obatan yang 33

terikat dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan tidak dapat dimetabolisme atau diekskresi. Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah penurunan kebutuhan obat-obatan anestesi, ditunjukkan oleh MAC yang lebih rendah. Titrasi obat-obatan anestesi secara hati-hati dapat membantu untuk menghindari efek samping dan durasi kerja yang berkepanjangan. Obat-obatan kerja pendek seperti propofol, remifentanil, desflurane, dan suksinilkolin mungkin sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang tidak terlalu tergantung pada fungsi hepar, ginjal atau aliran darah seperti mivakurium, atrakurium, dan cisatrakurium juga dapat bermanfaat. Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih rendah. Premedikasi opioid hanya digunakan jika kondisi preoperatif pasien disertai nyeri berat. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lanjut kelenjar saliva biasanya mengalami atrofi. Namun, antagonis H2 berguna untuk mengurangi risiko aspirasi. Metoclopramide juga dapat digunakan untuk mempercepat pengosongan lambung, meskipun risiko efek ekstrapiramidal lebih tinggi pada pasien usia lanjut. Dibutuhkan konsentrasi obat-obatan inhalasi yang lebih rendah selama kombinasi anestesi epidural - general untuk toleransi endotrakea dan mencegah pasien terbangun intraoperatif. b) Farmakologi Klinis Obat-obat Anestesi Spesifik Anestesi Inhalasi11 Konsentrasi alveolar minimum (The minimum alveolar concentration = MAC) mengalami penurunan kurang lebih 6% per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi. Pola yang serupa terlihat juga pada MAC-awake. Oleh karena itu pasien usia lanjut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABAA dan reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, 34

atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya 0,2% dari dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi miokard dari anestesi volatile yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jarang menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut. Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-paru. Halotan memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi. Hal ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi eter yang lebih tinggi. Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan

anestesi volatile mungkin dapat memanjang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat), penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran gas paru. Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia lanjut. Anestesi intravena dan benzodiazepine5,11 Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun sejalan dengan pertambahan usia. Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut. Penurunan volume 35

distribusi inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia lanjut. Sama seperti pada kasus etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens dan volume distribusi inisial), bukan gangguan responsif otak yang terganggu, bertanggung jawab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien berusia lanjut. Dosis etomidate dapat dikurangi sampai 50% pada individu yang berusia > 80 tahun. Meskipun propofol mungkin merupakan obat induksi yang mendekati ideal untuk pasien usia lanjut karena eliminasi yang cepat, namun obat ini lebih mungkin untuk menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan pada pasien yang lebih muda. Propofol juga dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang berlebihan. Pemberian midazolam, opioid, atau ketamin secara bersama-sama dapat menurunkan kebutuhan propofol. Faktor farmakokinetik dan farmakodinamik

bertanggung jawab untuk peningkatan sensitivitas otak terhadap propofol. Pasien usia lanjut membutuhkan kadar propofol darah untuk anestesi yang hampir 50% lebih rendah dibandingkan pasien yang lebih muda. Selain itu tingkat keseimbangan perifer dan klirens sistemik untuk propofol berkurang secara signifikan pada pasien usia lanjut. Penuaan menurunkan jumlah volume pemberian untuk semua benzodiazepin, yang dapat memperpanjang waktu paruh eliminasi obat tersebut. Untuk diazepam, waktu paruh eliminasi dapat berlangsung selama 36-72 jam. Peningkatan sensitivitas farmakodinamik untuk benzodiazepin juga telah diamati. Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi mengalami penurunan sebesar 75% pada pasien berusia lanjut, waktu paruh eliminasi memanjang dari sekitar 2,5 sampai 4 jam. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat.

36

Opioid11 Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif, pasien berusia lanjut hanya memerlukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-6-elucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut. Morphine-6-glueuronide

tergantung pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan eliminasi morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut. Shafer melakukan tinjauan komperehensif terhadap

farmakologi sufentanil, alfentanil, dan fentanil pada pasien berusia lanjut. Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik. Penambahan usia berhubungan dengan perubahan

farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil. Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas otak terhadap remifentanil.

Remifentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus. Pelumpuh Otot6,11 Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik

pelumpuh otot. Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia lanjut, karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. Perubahan klirens pancuronium pada usia lanjut masih kontroversial. Atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang 37

menunjukkan adanya jalur eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.

5) Penanganan Intraoperatif a) Induksi Anastesi 11 Data menunjukkan bahwa penyakit penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih besar terhadap komplikasi post operatif dibandingkan dengan penatalaksanaan anestesi. Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dengan kerja singkat seperti remifentanil. Dengan menambahkan dosis bolus dan infus, variabilitas farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid intravena lainnya. Sama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang lebih singkat. Beberapa penelitian

menunjukkan adanya peningkatan insidens komplikasi pulmoner dan blok residual postoperatif pada pasien yang diberikan pancuronium bila dibandingkan dengan atracurium atau vecuronium. Bila dibandingkan dengan anestesi inhalasi, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan profil fungsi kognitif. Desflurane berhubungan dengan

emergensi paling cepat. Belum jelas hal apa yang mendukung penanganan fisiologis optimal sehingga memberikan hasil pembedahan terbaik. Apakah itu tekanan darah optimal selama pembedahan? Hal ini telah dipertanyakan selama tindakan 38

bypass cardiopulmoer, dimana pertanyaan dititik beratkan pada tekanan berapakah tekanan perfusi yang paling baik. Menurut penelitian, pasien dengan usia lanjut dapat menerima anestesia hipotensif dengan aman (tekanan darah arteri rata-rata adalah 45-55 mmHg) selama pembedahan ortopedik tanpa terjadi peningkatan risiko. Penggunaan kateter arteri pulmonal pada pasien berisiko tinggi juga dipertanyakan karena banyak penelitian randomissasi prospektif yang menganalisis mortalitas selama

perawatan dan tidak didapatkannya keuntungan dari terapi dengan memasukkan kateter arteri pada pasien usia lanjut berisiko tinggi yang memerlukan perawatan ICU. b) Anestesi regional berbanding anestesi umum5,6 Tidak ada satu pun teknik anestesi atau analgesia regional yang dianggap paling ideal untuk suatu prosedur bedah. Pilihan tergantung banyak faktor. Analgesia regional dilakukan pada operasi tertentu seperti abdominal bawah, bedah ortopedi dan pada pasien yang kooperatif. Ketenangan dan kerjasama pasien dibutuhkan dalam memposisikan dan mempertahankan posisi selama dilakukan anestesia regional. Sorensen & Pace menunjukkan dari 13 RCT yang diteliti menunjukkan tidak adanya perbedaan yang bermakna angka mortalitas, komplikasi perdarahan hebat intra operatif pada pasien usia lanjut yang dilakukan pembiusan umum atau regional. Namun terdapat perbedaan angka kejadian deep vein trombosis pada pasien dengan pembiusan regional. Penelitian oleh Rodgers dkk juga tidak dapat menunjukkan perbedaan bermakna insiden gangguan kognitif pasca operasi dengan pembiusan umum atau regional walaupun angka komplikasi gangguan kognitif dalam 3 hari pasca operasi atau pembiusan pada pasien yang mengalami pembiusan regional lebih kecil. Meskipun anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Namun hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural 39

karena terjadi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. c) Hipotermia11 Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah: pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi. d) Manajemen Cairan11 Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.

40

Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menjaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai.1

6) Penaganan postoperatif a) Manajemen Jalan Napas11 Penanganan masalah jalan napas post operatif merupakan hal yang penting. Pasien berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami aspirasi sekunder terhadap penurunan progresif pada

diskriminasi sensorik laringofaringeal yang terjadi dengan penambahan usia. Selain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi aspirasi pada pasien berusia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi. b) Terapi Oksigen11 Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. c) Penanganan Nyeri Akut Post Operatif6,11 Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme. 41

Penuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. Kombinasi pemeriksaan nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperatif pada pasien berusia lanjut. Beberapa prinsip umum harus diingat saat menangani pasien usia lanjut yang rentan. Pertama, penting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik, seperti analgetik yang diberikan intravena, dan blok saraf regional, untuk meningkatkan analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik. Prinsip ini terutama pada pasien berusia lanjut yang rentan, dengan toleransi yang buruk terhadap narkotik sistemik. Kedua, penggunaan analgetik dengan daerah kerja spesifik akan sangat membantu, seperti pada ekstremitas atas untuk blok saraf lokal. Ketiga, bila mungkin harus digunakan obat anti inflamasi untuk memisahkan narkotik, analgetik, dan menurunkan mediator inflamasi. Kecuali terdapat kontra indikasi, atau kecenderungan terjadi hemostasis atau ulserasi peptikum, maka obat anti inflamasi non steroid harus diberikan. Penanganan nyeri post operatif dengan opioid dapat digunakan setelah dosisnya disesuaikan dengan usia. d) Disfungsi kognitif postoperative 6 Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah pembedahan sebagian besar akan membaik dalam waktu 3 bulan. Risiko-risiko terjadinya penurunan kognitif postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan dapat disebabkan karena berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada

pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor-faktor genetik (alel E4). Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh 42

yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini mungkin akan meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Penurunan kognitif post-operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali normal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien. e) Hasil Perawatan Intensif 6,11 Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat. Sejumlah penelitian telah meneliti hasil jangka panjang setelah perawatan kritis pada pasien berusia lanjut. Pasien yang mampu bertahan setelah keluar dari ICU tampaknya berhubungan erat dengan tingkat keparahan penyakit saat masuk, sedangkan usia dan status fungsional prehospital berhubungan erat dengan tingkat survival jangka panjang.

B. Anestesi Pada Pasien Anemia Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah (hemoglobin <10 g/dl , hematokrit <30 % , dan eritrosit < 2,8juta/mm3). Secara fisiologis, anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan sehingga tubuh akan mengalami hipoksia. Anemia merupakan gejala dan tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diterapi dengan tepat. Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3 mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah.12 Kriteria anemia menurut WHO adalah 13: 1. Laki-laki dewasa 2. Wanita dewasa tidak hamil 3. Wanita hamil : Hb < 13 g/dl : Hb < 12 g/dl : Hb < 11 g/dl 43

4. Anak umur 6-14 tahun

: Hb < 12 g/dl

5. Anak umur 6 bulan 6 tahun : Hb < 11 g/dl Derajat anemia berdasarkan kadar hemoglobin menurut WHO adalah13 : 1. Ringan sekali : Hb 10 g/dl-batas normal 2. Ringan 3. Sedang 4. Berat : Hb 8 g/dl-9,9 g/dl : Hb 6 g/dl-7,9 g/dl : Hb < 6 g/dl

Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh haemoglobin akan berkurang. Hal ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen jaringan, jantung harus memompa darah lebih banyak sehingga timbul takikardi, murmur, dan kadang timbul gagal jantung pada pasien dengan anemia. Peran anestesi adalah memastikan bahwa organ vital menerima oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah berlangsung. Penentu transport oksigen termasuk di antaranya ialah pertukaran gas di pulmo, afinitas Hb-O2, konsentrasi total Hb, dan cardiac output. Seluruhnya bekerja dalam satu sistem dan menyediakan kapasitas oksigen yang adekuat. Apabila ada penurunan pada satu komponen di atas, maka menyebabkan komponen lain terpengaruh. Dari komponen tersebut, haemoglobin mempunyai kemungkinan terbesar untuk dimanipulasi sehingga dapat meningkatkan transport oksigen.7 Setelah mengalami proses ventilasi, perfusi dan difusi oksigen akan ditransportasikan dari sirkulasi pulmoner ke seluruh jaringan tubuh secara fisik terlarut dalam plasma dan secara kimia terikat dengan haemoglobin. Satu molekul hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen dan bentuk ikatan tersebut adalah reversibel dan berlangsung sangat cepat sekitar 0,01 detik. Kebanyakan oksigen ditransportasi secara kimiawi.7 Oksigenasi jaringan yang adekuat tidak tergantung pada kadar haemoglobin normal saja. Perdarahan intraoperative utamanya digantikan dengan cairan bebas eritrosit seperti cairan kristaloid atau koloid (Ringer Laktat, Dextran, Hydroxyethyl Starch, gelatine). Selama keadaan normovolemia tercapai, keadaan anemia dilusi dan penurunan kadar oksigen arterial (CaO2) akan terkompensasi tanpa timbulnya risiko 44

hipoksia jaringan, melalui peningkatan cardiac output. Reduksi progresif dari CaO2 akan menurunkan delivery oksigen pada jaringan (DO2). 7 Pada keadaan hemodilusi yang ekstrim (ketika sudah melewati DO2 crit), jumlah oksigen yang sudah dihantarkan ke jaringan menjadi tidak sesuai dengan permintaan oksigen dari jaringan, sebagai konsekuensinya, VO2 mulai turun. Penurunan VO2 harus diinterpretasikan sebagai tanda indirek dari manifestasi hipoksia jaringan. Tanpa penanganan, keadaan DO2 crit akan menyebabkan kematian dalam waktu kurang dari 3 jam.7 Faktor yang mempengaruhi pengangkutan oksigen antara lain: 7 1. Volume Darah Komponen utama untuk kompensasi efektif adalah normovolemia. Selama hipovolemia permintaan oksigen seluruh tubuh meningkat karena release katekolamin dan hormons stress lain dibandingakan dengan bila normovolemia. 2. Kedalaman Anestesi Pada dosis tinggi, kebanyakan anestesi menurunkan cardiac output selama hemodilusi dan menurunkan toleransi anemia. 3. Pelemas Otot (muscle relaxant) Otot rangka mempunyai masa tubuh dari total, sehingga relaksasi muscular dapat secara efektif menurunkan permintaan oksigen dan meningkatkan toleransi anemia. 4. Temperature Tubuh Pada studi model didapatkan hipotermia meningkatkan toleransi anemia karena penurunan permintaan oksigen tubuh. 5. Performa Miokard Pasien dengan coronary artery disease, gagal jantung kongestif, konsumsi obat-obatan cardiodepresan, akan menyebabkan penurunan toleransi anemia.

45

Identifikasi DO2 crit dapat dilakukan dengan7: 1. Pulmonary Artery catheter 2. Metabolic monitoring 3. ECG (perubahan segmen ST) dan Trans Esophageal Echocardiography (TEE) (perubahan pergerakan dinding regional) Apabila didapatkan perdarahan massif, dapat dilakukan transfusi perioperatif. Transfusi sel darah merah perioperatif jarang diindikasikan pada pasien dengan Hb > 10 g/dl, namun hampir selalu diindikasikan pada pasien dengan Hb < 6 g/dl. Pada pasien dengan risiko kardiovaskular, konsentrasi Hb perioperatif harus dijaga antara 8 10 g/dl. 7 Setiap keputusan transfusi harus berdasarkan: 7 1. Konsentrasi Hb actual 2. Adanya komorbiditas penyakit kardiopulmonar 3. Penampakan keadaan anemia secara fisik 4. Dinamika perdarahan Komponen darah yang dipakai adalah Packed Red Cell (PRC). Dapat meningkatkan 1.1 g/dl per unit, pada pasien dewasa dengan BB 70 kg. Pada perdarahan akut tanpa resusitasi cairan, akan membutuhkan waktu beberapa jam untuk meningkatnya Hb. Pada situasi terkontrol (cairan hilang digantikan dengan kristalloid / koloid sehingga dicapai keadaan normovolemia), satu unit
7

PRC

dapat

menyeimbangkan Hb dalam waktu yang cepat (kurang dari 15 menit). Guideline transfusi darah CBO, 20057: 1. Mempertimbangkan transfusi darah kerika Hb < 6.4 g/dl : a. Perdarahan akut pada pasien ASA 1 dengan usia < 60 tahun b. Individu sehat dengan anemia kronis asimptomatik 2. Mempertimbangkan transfusi darah ketika Hb < 8 g/dl:

a. Perdarahan akut pada individu sehat (ASA 1) dengan usia > 60 tahun b. Perdarahan akut pada keadaan multitrauma c. Prediksi perdarahan perioperatif > 500 cc 46

d. Pasien dengan demam e. Pasien ASA 2 dan ASA 3 dengan operasi tanpa resiko komplikasi 3. Mempertimbangkan transfusi darah ketika Hb < 10 g/dl a. Pasien ASA 4 b. Pasien dengan penyakit gagal jantung, penyakit katup jantung c. Pasien sepsis d. Pasien dengan penyakit paru parah e. Pasien dengan simptomatik cerebrovaskular disease Penanganan preoperatif yang perlu diperhatikan pada pasien dengan anemia adalah7 : 1. Dari anamnesis perlu digali adanya riwayat perdarahan atau penyakit yang menyebabkan anemia atau yang dapat memperburuk keadaan saat operasi. 2. Penyakit yang akan di operasi apakah berkaitan dengan anemia atau dapat memperburuk anemia sehingga perlu dipersiapkan transfusi darah pre atau post operasi. 3. Keadaan klinis pasien. 4. Kadar Hb pasien. 5. Adanya perdarahan

Monitoring peri operatif yang perlu diperhatikan pada pasien anemia7 : 1. Monitoring kardiovaskular 2. Monitoring respirasi 3. Monitoring blokade neuromuskuler dan sistem saraf Stimulasi saraf dapat dilakukan untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik saat operasi, dan apakah tonus otot kembali normal setelah selesai anestesia. 4. Monitoring suhu Monitoring suhu penting dilakukan untuk operasi lama atau pada bayi dan anak kecil

47

5. Monitoring ginjal Produksi urine normal minimal 0,5 1,0 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distensi vesica urinaria.

3. Karsinoma Mammae A. Definisi Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Kanker payudara adalah tumor ganas pada jaringan payudara. Jaringan payudara terdiri dari kelenjar susu (kelenjar pembuat air susu), saluran kelenjar (saluran air susu), dan jaringan penunjang payudara.14 Oleh Word Health Organization (WHO) penyakit ini dimasukkan ke dalam International Classification of Disease (ICD) dengan kode 174-175.15 Kanker payudara terjadi karena adanya kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan dan diffrensiasi sehingga sel itu tumbuh dan berkembang biak tanpa dapat dikendalikan. Penyebaran kanker payudara terjadi melalui pembuluh getah bening dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksila ataupun supraklavikula membesar. Kemudian melalui pembuluh darah kanker menyebar ke organ lain seperti paru-paru, hati dan otak.14

Gambar 2. Anatomi Payudara8

48

B. Etiologi14,15 Penyebab pasti kanker payudara sampai saat ini belum diketahui. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lainnya. Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi timbulnya kanker payudara: 1. Usia Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya usia. Berdasarkan penelitian American Cancer Society tahun 2006 diketahui usia lebih dari 40 tahun mempunyai risiko yang lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara yakni 1 per 68 penduduk dan risiko ini akan bertambah seiring dengan pertambahan usia yakni menjadi 1 per 37 penduduk usia 50 tahun, 1 per 26 penduduk usia 60 tahun dan 1 per 24 penduduk usia 70 tahun. Kanker payudara juga ditemukan pada usia <40 tahun namun jumlahnya lebih sedikit yakni 1 per 1.985 penduduk usia 20 tahun dan 1 per 225 penduduk usia 30 tahun.22 Data American Cancer Society (2007) melaporkan 70% perempuan didiagnosa menderita kanker payudara di atas usia 55 tahun. 2. Jenis Kelamin Kanker payudara lebih banyak ditemukan pada wanita. Pada pria juga dapat terjadi kanker payudara, namun frekuensinya jarang hanya kira-kira 1% dari kanker payudara pada wanita. 3. Riwayat Reproduksi Riwayat reproduksi dihubungkan dengan banyak paritas, umur melahirkan anak pertama dan riwayat menyusui anak. Wanita yang tidak mempunyai anak atau yang melahirkan anak pertama di usia lebih dari 30 tahun berisiko 2-4 kali lebih tinggi daripada wanita yang melahirkan pertama di bawah usia 30 tahun. Wanita yang tidak menyusui anaknya mempunyai risiko kanker payudara 2 kali lebih besar. Kehamilan dan menyusui mengurangi risiko wanita untuk terpapar dengan hormon estrogen terus. Pada wanita menyusui, kelenjar payudara dapat berfungsi secara normal dalam proses laktasi dan menstimulir sekresi hormon progesteron yang bersifat melindungi wanita dari kanker payudara.

49

4. Riwayat Kanker Individu Penderita yang pernah mengalami infeksi atau operasi tumor jinak payudara berisiko 3-9 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. Penderita tumor jinak payudara seperti kelainan fibrokistik berisiko 11 kali dan penderita yang mengalami operasi tumor ovarium mempunyai risiko 3-4 kali lebih besar. 5. Riwayat Kanker Keluarga Secara genetik, sel-sel pada tubuh individu dengan riwayat keluarga menderita kanker sudah memiliki sifat sebagai embrio terjadinya sel kanker. Menurut sutjipto (2000) yang dikutip oleh Elisabet T, kemungkinan terkena kanker payudara lebih besar 2 hingga 4 kali pada wanita yang ibu dan saudara perempuannya mengidap penyakit kanker payudara. 6. Menstruasi cepat dan Menopause lambat Wanita yang mengalami menstruasi pertama (Menarche) pada usia kurang dari 12 tahun berisiko 1,7 hingga 3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menstruasi yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun dan wanita yang mengalami masa menopausenya terlambat lebih dari 55 tahun berisiko 2,5 hingga 5 kali lebih tinggi. Wanita yang menstruasi pertama di usia kurang dari 12 tahun dan wanita yang mengalami masa menopause terlambat akan mengalami siklus menstruasi lebih lama sepanjang hidupnya yang mengakibatkan keterpaparan lebih lama dengan hormon estrogen. 7. Pajanan Radiasi Wanita yang terpapar penyinaran (radiasi) dengan dosis tinggi di dinding dada berisiko 2 hingga 3 kali lebih tinggi. 8. Obesitas dan Konsumsi makanan lemak tinggi Wanita yang mengalami kelebihan berta badan (obesitas) dan individu dengan konsumsi tinggi lemak berisiko 2 kali lebih tinggi dari yang tidak obesitas dan yang tidak sering mengkonsumsi makanan tinggi lemak. Risiko ini terjadi karena jumlah lemak yang berlebihan dapat meningkatkan kadar estrogen dalam darah sehingga akan memicu pertumbuhan sel-sel kanker.

50

C. Gambaran Klinis15,16 Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mulamula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: Pendarahan pada puting susu Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa Terdapat model parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya edema lengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi

kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

51

D. Stadium Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya

yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori

oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). 16 Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut15: T (tumor size), ukuran tumor: T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama. N (node), kelenjar getah bening regional: N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan 52

N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum. M (metastasis), penyebaran jauh: M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut16: Stadium 0 : Tis N0 M0 Stadium 1 : T1 N0 M0 Stadium II A : T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A : T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B : T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C : Tiap T N3 M0 Stadium IV : Tiap T-Tiap N-M1

a) Stadium 0 Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer, yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara16. b) Stadium I Tumor masih sangat kecil, diameter tumor terbesar kurang dari atau sama dengan 2 cm dan tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional.16

53

Gambar 3. Stadium 1 Ca Mammae 14 c) Stadium II A16 Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tetapi terdapat metastasis kelenjar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral. Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan metastasis kelenjar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional

Gambar 4. Stadium IIa Ca Mammae14 d) Stadium II B16 Diameter tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe mobil di fosa aksilar ipsilateral. Diameter tumor lebih dari 5 cm, tetapi tidak terdapat metastasis kelenjar limfe regional. 54

Gambar 5. Stadium IIb Ca Mammae14 e) Stadium IIIa16 Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain. Diameter tumor lebih dari 5 cm dan terdapat metastasis kelenjar limfe di fosa aksilar ipsilateral yang terfiksasi dengan jaringan lain.

Gambar 6. Stadium IIIa Ca Mammae14 f) Stadium IIIb Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.16

55

Gambar 7. Stadium IIIb Ca Mammae14 g) Stadium III C Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.16

Gambar 8. Stadium IIIc Ca Mammae14

h) Stadium IV Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.16

56

Gambar 9. Stadium IV Ca Mammae14

E. Patofisiologi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.16 1. Fase inisiasi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa

bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.15,16 2. Fase promosi. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).15,16

57

F. Diagnosis 1. Anamnesis Anamnesis harus mencakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, dan riwayat kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga yang menderita kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dan lain-lain. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus perhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan, dan hubungan dengan haid.16 2. Pemeriksaan fisik Mencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae. Dari inspeksi, amati ukuran, simetri kedua mammae, perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, udem,erosi, nodul satelit, dll). Perhatikan kedua papila mammae apakah simetri, ada retraksi, distorsi, erosi, an kelainan lain. Palpasi umumnya dalam posisi berbaring, juga dapat kombinasi duduk dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam. Kemudian dengan lembut pijat areola mammae. Papila mamae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat tumor, harus secara rinci periksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi, kondisi batas, permukaan mobilitas, nyeri tekan. Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar m. Pektoralis mayor berkerut. Jika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas terkekang, kemungkinan kanker sangat besar. Jika terdapat sekret papila mammae, harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa aksila kanan, dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fosa aksila secara berurutan. Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya, dan terakhir periksa kelenjar supraklavikular.14,16 3. Pemeriksaan penunjang14 Mammografi USG MRI mammae Pemeriksaan biopsi 58

G. Penatalaksanaan 1. Terapi bedah Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operabel. Pola operasi yang sering dipakai adalah16 : a) Mastektomi radikal : Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. Pektoralis mayor, m. Pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambah makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.16 b) Mastektomi radikal modifikasi : Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m. Pektoralis mayor, mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Dewasa ini, mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis.14,16 c) Mastektomi total : Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.16

59

2. Radioterapi Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan : a) Radioterapi murni kuratif : Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.16 b) Radioterapi adjuvan : Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi kanker mammae yang operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional). Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer 5 cm, fasia pektoralis terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular. Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinik, sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversial.15,16 c) Radioterapi paliatif : Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik.16

3. Kemoterapi Proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair

atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.14,16

60

4. Terapi Hormonal Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah ditinggalkan. Terapi hormonal medikamentosa yang digunakan di klinis yang terutama adalah obat antiestrogen. Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Tamoksifen juga memiliki efek mirip estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan lain-lain. Sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa secara berkala.16

H. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan penanganan yang tepat pada penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya untuk mengurangi kecacatan dan memperpanjang hidup penderita. Upaya rehabilitasi terhadap penderita kanker payudara dilakukan dalam bentuk rehabilitasi medik serta rehabilitasi jiwa dan sosial. Rehabilitasi medik dilakukan untuk mempertahankan keadaan penderita pasca operasi atau pasca terapi lainnya. Rehabilitasi jiwa dan sosial diberikan melalui dukungan moral dari orang-orang terdekat dan konseling dari petugas kesehatan maupun tokoh agama.14

61

BAB III LAPORAN KASUS 1. Pre-Operatif A. Identitas pasien Nama Umur BB TB Jenis kelamin Pekerjaan Suku bangsa Ruangan : : : : : : : : Ny. N 62 tahun 70 Kg 165 cm Perempuan IRT Jawa Bedah Wanita

B. Anamnesis Keluhan Utama : Luka pada payudara kanan 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSU Jayapura dengan keluhan terdapat luka pada payudara kanan disertai rasa nyeri 3 bulan yang lalu. Awalnya, 8 bulan yang lalu sebelum terjadi luka pada payudara kanan terdapat benjolan sebesar telur ayam puyuh yang semakin lama makin membesar. Luka yang timbul berukuran 5 cm kemudian disertai adanya darah. Demam tidak dirasakan pasien. Sebelumnya pasien belum pernah berobat. Makan / minum (+), BAB / BAK (+ / +). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Pernapasan : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. : Asma TBC } disangkal

62

Riwayat Penyakit Kardiovaskular Riwayat Penyakit Lain Riwayat Alergi Obat Riwayat Operasi Kebiasaan

Tidak ada

: : : :

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merokok (-), alkoholik (-), obat-obatan (-)

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran TD Kepala Leher Thorax : Tampak sakit sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 130 / 90 mmHg, N: 84 x/mensit, R : 20 x/menit, T : 36,8 C : Konjugtiva anemis (+), sclera ikterik (-) : Simetris (-), pembesaran kelenjar (-), massa (-) : Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-) Palpasi : Vocal fremitus (+) normal, iktus kordis teraba sejajar linea mid klavikula ICS 4-5 Perkusi : Pulmo : sonor Cor : pekak Auskultasi : Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-) Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), massa (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, Perkusi : Tympani

63

Ekstremitas bawah

: Edema -/-, akral hangat +/+

Status lokalis : Regio Mammae (D) : Tampak pada massa berbenjol, padat, immobile, berbatas tegas, nyeri (+), ulkus (+), pus (-).

D. Pemeriksaan Penunjang
HB WBC BT CT GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium 8,7 gr % 2.800 mm.3 300 900 163 mg/dl 42 mg/dl 1,4 mg/dl 4,2 g/dl 124 mmol/L 3, 1 mmol/L

2. Durante Operasi A. Status Anestesi PS. ASA Hari/Tanggal Ahli Anestesiologi Ahli Bedah Diagnosa Pra Bedah Diagnosa Pasca Bedah : : : : : : III (Co Morbid Geriatri dan Anemia) Senin, 20 / 01 / 2014 dr. Diah W, Sp.An KIC dr. William, Sp. B (K) Onk Ca.Mammae (Dextra) T4bN2M1 + Anemia Post Mastektomi Radikal Ca.Mammae (Dextra) T4bN2M1 + Anemia

64

Keadaan Pra Bedah KU Makan terakhir BB TTV SpO2

: : : : : : Tampak sakit sedang 12 jam lalu 70 kg TD :140 / 90 mmHg, N: 90 x/m, SB: 36, 8 oC 100 %

B1

Bebas, gerak leher bebas, simetris +/+, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, RR: 24 x/m.

B2

Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time < 2 detik, BJ: I-II murni regular. TD :140/90 mmHg, N: 90 x/m, SB: 36, 8 oC

B3

Allert, GCS: E4V5M6 compos mentis, pupil isokor, refleks cahaya (+/+), refleks fisiologis (+ ), refleks patologis ( -), riwayat pingsan (-), riwayat kejang (-).

B4

Terpasang DC, produksi urin 300 cc, warna kuning jernih, keruh (-).

B5

Abdomen supel, cembung, nyeri tekan (-), hepar lien (tidak teraba), timpani, BU (+) normal

B6 Metabolik Hati Medikasi Pra Bedah Jenis Pembedahan Lama Operasi

: : : : : :

Akral hangat (+), edema (-), Fraktur (-), motorik normal Tidak ada Riwayat ikterus (-) RL 500 cc Mastectomy radikal dextra 125 menit (12.05 14.10 WIT)

65

Jenis Anestesi Lama Anestesi Anestesi Dengan Relaksasi Dengan Teknik Anestesi

: : : : :

General Anestesi 150 menit (11.40 14.10 WIT) Sevofluran Artrakium Pasien tidur terlentang, induksi i.v, ekstensikan kepala, intubasi apnoe dengan ETT G 7, mengembangkan cuff, fiksasi, anesthesia (+)

Teknik Khusus Pernafasan Posisi Infus Penyulit pembedahan Akhir pembedahan Terapi Khusus Pasca Bedah Penyulit Pasca Bedah Hipersensitivitas Premedikasi

: : : : :

Ventilator Terlentang, Tangan Kiri, abocath 18 G, cairan RL -

: :

TD: 135/65 mmHg, N: 70 x/m, SB: 36,7oC, RR: 24 x/m -

: :

Midazolam 5 mg (iv) Petidin 30 mg (iv)

66

Medikasi

Propofol 50 mg. Atracurium 30 mg. Dexametason 10 mg. Ranitidin 50 mg. Ondancentron 4 mg.

Midazolam 5 mg. Propofol 50 mg. Fentanil 50 mg. Midazolam 5 mg. Na Metamizole 1 gr.

Asam Traneksamat 1000mg Nalokson 1 ampul Propofol 30 mg

B. Diagram Observasi
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Nadi Sistole Diastole

3. Post Operatif S : Pasien tidur terlentang dengan sadar dan bernapas menggunakan O2 nasal 1-2 lpm, RR : 24 x/m, SpO2 : 95 %, minum (+) sedikit-sedikit, mual (-), muntah (-), drain (+) 325 cc, demam (-), terpasang DC 1590 cc warna kuning jernih. Sesak (-), Pagi ini pasien boleh makan. 67

O: B1 : Bebas, gerak leher bebas, terpasang O2 nasal 1-2 lpm, RR : 24 x/m, Thorax : simetris, ikut gerak napas, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing /-. B2 : Perfusi: hangat, kering, merah. Capilari Refill Time < 2 detik, Conjugtiva Anemis +/+, SPO2 : 95 %, BJ : I-II murni regular. TD : 108/66 mmHg, N : 90 x/m, SB : 36,6 c. terpasang darah 325 cc. B3 : Allert, GCS: E4V5M6, riwayat pingsan (-), riwayat kejang (-). Pupil isokor 3 mm, Refleks Cahaya +/+. Refleks patologis (-), refleks fisiologis (+) B4 : Terpasang DC produksi urin 1590 cc, warna kuning jernih, keruh (-). B5 : Abdomen supel, cembung, nyeri tekan (-), hepar lien (tidal teraba), timpani, BU (+) normal, makan (-), minum (+) sedikit-sedikit. B6 : Akral hangat (+), edema (-), Fraktur (-), motorik normal A : Post Mastectomy dextra e.c Ca.Mammae dextra T4bN2M1 + Anemia P : O2 nasal 1-2 lpm IVFD Tutofusin + 1 ampul tramadol / 8 jam Injeksi : Meropenem 3x1 gr Ranitidin 2x50 mg Paracetamol 4x500mg Asam Traneksamat 3x1000 mg

68

4. Terapi Cairan Kebutuhan Cairan Pre Operatif Puasa : 117 x 12 = 1404 146 x 12 = 1752 Durante Operatif Penguapan Maintanance Perdarahan : 8 x 70 = 560 cc : 234-292 : 500 cc EBV : 65 x 70 = 4550 EBL : 500/4550 X 100% = 11 % Defisit Cairan : 3104 2900 = 204 cc Durante Operasi RL 500 cc + Widahes 500 cc PRC 400 cc + NaCl 500 cc + RL 500cc Pre Operatif RL 500 cc Intake

Post Operatif Maintanance : 117 x 17 = 1989 146 x 17= 2482 Drain : 325 cc

Post Operatif NaCl : 500 cc RL : 300 cc Tutofusin : 1500cc Tranfusi PRC 500 cc Paracetamol 150cc

Balance : 2950-(2807+204) = - 61 cc

69

BAB IV PEMBAHASAN

Pada kasus di atas, akan dilakukan tindakan mastektomi radikal dengan general anestesi. Pada persiapan pra anestesi diketahui bahwa pasien berumur 62 tahun, tidak mempunyai riwayat penyakit asma, alergi, dan upper respiratory infection maupun gangguan metabolik, tidak ada riwayat operasi sebelumya dan pasien berpuasa sekitar 12 jam sebelum pembedahan. Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten.6 Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada wanita usia lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini menyebabkan konsentrasi plasma obat-obatan yang larut air dapat lebih tinggi, sebaliknya konsentrasi plasma obat-obatan larut lemak dapat lebih rendah. Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi waktu paruh eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu paruhnya akan diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsi ginjal dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia lanjut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit atau tidak ada perubahan dalam volume plasma. Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usia lanjut terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia.6,11 Refleks laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tidak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi.

70

Minuman air putih, teh manis sampai 3 jam, dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesi.10 Pada pemeriksaan fisik, pada umumnya kondisi pasien dalam keadaan baik. Namun, tekanan darah pasien pra bedah meningkat, yaitu 140/90 mmHg. Pada anamnesis, diketahui bahwa pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Peningkatan tekanan darah pada pasien dicurigai karena faktor stress (kecemasan). Pada respon stres akan dilepaskan hormon-hormon yang dikenal sebagai neuroendokrin hormon yaitu: ADH, aldosteron, angiotensin II, cortisol, epinephrin dan norepinephrin. Hormon-hormon ini akan berpengaruh terhadap beberapa fungsi fisiologik tubuh yang penting dan merupakan suatu mekanisme kompensasi untuk melindungi fungsi fisiologik tubuh.17 Selain itu, pasien juga tampak anemis. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan kadar hemoglobin 8,7 gr/dl. Anemia dapat mengakibatkan transport oksigen oleh haemoglobin akan berkurang. Hal ini berarti untuk mencukupi kebutuhan oksigen jaringan, jantung harus memompa darah lebih banyak sehingga timbul takikardi, murmur, dan kadang timbul gagal jantung pada pasien dengan anemia. Peran anestesi adalah memastikan bahwa organ vital menerima oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, selama prosedur bedah berlangsung. Penentu transport oksigen termasuk di antaranya ialah pertukaran gas di pulmo, afinitas Hb-O2, konsentrasi total Hb, dan cardiac output. Seluruhnya bekerja dalam satu sistem dan menyediakan kapasitas oksigen yang adekuat. Apabila ada penurunan pada satu komponen di atas, maka menyebabkan komponen lain terpengaruh. Dari komponen tersebut, haemoglobin mempunyai kemungkinan terbesar untuk dimanipulasi sehingga dapat meningkatkan transport oksigen.7 Pada kasus ini, klasifikasi status penderita digolongkan dalam PS ASA 3. Pasien digolongkan dalam PS ASA 3 karena faktor usia yaitu 62 tahun (Co Morbid Geriatri dan Anemia). Pada kasus ini akan dilakukan operasi mastektomi radikal dengan pilihan anestesi umum. Mastektomy radikal dipilih sebagai terapi pada kasus ini karena tidak terdapatnya fasilitas radioterapi yang merupakan terapi pilihan kuratif pada tumor yang tak mampu diangkat bila mencapai tingkat T4. Namun pada pasien ini dilakukan mastektomi radikal dan dilanjutkan dengan kemoterapi adjuvant dengan tujuan mengatasi metastase sistemik dan menghancurkan mikro metastasis yang terdapat pada pasien yang kelenjar axillanya sudah mengandung metastasis. Anestesi umum dipilih pada kasus ini dengan pertimbangan lokasi pembedahan 71

berada pada daerah thorax. Operasi di sekitar kepala, leher, intrathorakal, intraabdominal paling baik dilakukan dengan anestesia umum. Selain itu indikasi anestesi umum lainnya ialah infant & anak usia muda, dewasa yang memilih anestesi umum, pembedahannya luas / eskstensif, penderita sakit mental, pembedahan lama, pembedahan dimana anestesi lokal tidak praktis atau tidak memuaskan, riwayat penderita alergi obat anestesi lokal, penderita dengan pengobatan antikoagulantia. Mastektomi radikal merupakan operasi yang luas karena lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. Pektoralis mayor, m. Pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi, sehingga dibutuhkan waktu yang lama dalam operasi ini. Disamping itu juga tidak adanya perbedaan yang bermakna angka mortalitas, komplikasi perdarahan hebat intra operatif pada pasien usia lanjut yang dilakukan pembiusan umum atau regional, serta tidak terdapat perbedaan bermakna insiden gangguan kognitif pasca operasi dengan pembiusan umum atau regional walaupun angka komplikasi gangguan kognitif dalam 3 hari pasca operasi atau pembiusan pada pasien yang mengalami pembiusan regional lebih kecil. Sehingga pada kasus ini lebih dipilih menggunakan anestesi umum.5,9,15,16 Pada kasus di atas, saat premedikasi digunakan Midazolam 5 mg. Midazolam merupakan obat golongan benzodiazepine, merupakan obat penenang (transquilaizer) yang memiliki sifat antiansietas, sedatif, amnesik, antikonvulsan dan relaksan otot skelet. Dosis midazolam yaitu 0,025-0,1 mg/kgBB (5mg/5cc). Dengan awitan aksi iv 30 detik, efek puncak 35 menit dan lama aksi 15-80 menit. Penuaan menurunkan jumlah volume pemberian untuk semua benzodiazepin, yang dapat memperpanjang waktu paruh eliminasi obat tersebut. Peningkatan sensitivitas farmakodinamik untuk benzodiazepin juga telah diamati. Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi mengalami penurunan sebesar 75% pada pasien berusia lanjut, waktu paruh eliminasi memanjang dari sekitar 2,5 sampai 4 jam. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat.2,11 Selain itu saat premedikasi juga digunakan petidin 30 mg. Petidin merupakan analgetik narkotik yang digunakan untuk mengurangi cemas dan ketegangan pasien menghadapi pembedahan, mengurangi nyeri, menghindari takipnea pada anestesia dengan trikloretilen, dan membantu agar anestesia berlangsung baik. Dosis petidin intramuskular 1-2 mg/kgBB (morfin 10 x lebih kuat) dapat diulang tiap 3-4 jam. Dosis intravena 0,2-0,5 mg/kgBB. Petidin subkutan 72

tidak dianjurkan karena menyebabkan iritasi. Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih rendah. Premedikasi opioid hanya digunakan jika kondisi preoperatif pasien disertai nyeri berat. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lanjut kelenjar saliva biasanya mengalami atrofi.2,11 Pada kasus ini, induksi anestesia dilakukan dengan menggunakan propofol. Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anesthesia intravena total 4 12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg. Pada manula harus dikurangi, pada anak <3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan.2,10 Propofol merupakan anestetik intravena golongan nonbarbiturat yang efektif dengan onset cepat dan durasi yang singkat sangat berguna pada pasien usia lanjut. Pemulihan kesadaran yang lebih cepat dengan efek minimal terhadap susunan saraf pusat merupakan salah satu keuntungan penggunaan propofol dibandingkan obat anestesi intravena lainnya. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira kira 30 % tetapi efek ini lebih disebabkan oleh vasodilatasi perifer ketimbang penurunan curah jantung. Tekanan darah sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemia otot jantung, tetapi terjadi sensitisasi jantung terhadap katekolamin. Efek propofol terhadap pernapasan mirip dengan efek thiopental sesudah pemberian IV yakni terjadi depresi napas sampai apneu selama 30 detik. Hal ini diperkuat bila digunakan opioid sebagai medikasi pra-anestetik.1 Pada usia lanjut, faktor farmakokinetik dan farmakodinamik bertanggung jawab untuk peningkatan sensitivitas otak terhadap propofol. Pasien usia lanjut membutuhkan kadar propofol darah untuk anestesi yang hampir 50% lebih rendah dibandingkan pasien yang lebih muda. Selain itu tingkat keseimbangan perifer dan klirens sistemik untuk propofol berkurang secara signifikan pada pasien usia lanjut.2,10,11 Pelumpuh otot yang digunakan pada kasus ini berupa Tramus (Atrakurium) 30 mg. Atrakurium merupakan pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan reseptor nikotinikkolinergik, tetapi tak menyebabkan depolarisasi. Hanya menghalangi asetil-kolin menempatinya, sehingga asetilkolin tak dapat bekerja. Dosis awal atrakurium 0,5-0,6 mg/kg, sedangkan dosis rumatan 0,1 mg/kg. Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Atracurium menjadi pilihan untuk usia lanjut karena atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan adanya jalur eliminasi alternatif.2,6 73

Setelah dosis sedasi telah tercapai, maka pada pasien dilakukan pemasangan endotracheal tube dengan nomor 7. Pada kasus ini, manajemen airway dan breathing pasien dikontrol dengan baik menggunakan ventilator. Tidak ditemukan terjadi hiperkapnia, hal ini dapat dilihat pada diagram observasi pasien yang menunjukkan tidak ada tanda-tanda hiperkapnia. Setelah pemasangan endotracheal tube tersebut pasien diberikan dexamethasone 10 mg. Deksamethasone adalah glukokortikoid sintetik dengan aktivitas imunosupresan dan antiinflamasi. Sebagai imunosupresan deksamethasone bekerja dengan menurunkan respon imun tubuh terhadap stimulasi rangsang. Aktivitas anti-inflamasi deksamethasone dengan jalan mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi neutrofil, mengurangi produksi mediator inflamasi, dan menurunkan permeabilitas kapiler yang semula tinggi dan menekan respon imun.18 Pemeliharaan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi berupa Sevofluran merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesia inhalasi di samping halotan. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Setelah pemberian dihentikan, sevofluran cepat dikeluarkan oleh tubuh. Pada pasien usia lanjut konsentrasi alveolar minimum (The minimum alveolar concentration = MAC) mengalami penurunan kurang lebih 6% per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi. Oleh karena itu pasien usia lanjut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABAA dan reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.10,11 Selain menggunakan propofol sebagai induksi dan rumatan, pada kasus ini juga digunakan fentanil. Propofol sebagai agen anestesi dikatakan lack of analgesia. Karena itu apabila digunakan sendiri akan menjadi inefektif karena masih akan timbul pergerakan atau menarik diri pada saat prosedur berlangsung. Sehingga dalam penggunaanya, propofol sering dikombinasikan dengan analgesik, seperti golongan opioid, maupun ketamin dosis rendah.9 Fentanil digunakan secara luas untuk anestesi total intravena saat ini. Fentanil merupakan opioid sintetik dengan seratus kali lebih poten dari morfin sebagai analgesik, dan sebagai bagian 74

dari anestesi berimbang, obat ini menghilangkan nyeri, mengurangi respon somatik dan autonomik terhadap manipulasi airway, dengan hemodinamik yang lebih stabil dengan mula kerja yang cepat dan durasi kerja yang singkat. Tetapi disamping itu kelemahannya adalah mempengaruh ventilasi pernafasan dan mual muntah pasca operasi. Untuk anestesi opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit. Fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia lanjut. Hal ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik.2,10,11 Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah, denyut nadi serta pernapasan selalu dimonitor. Pada diagram observasi dapat dilihat tekanan darah pasien meningkat pada jam 12.20 (172/101 mmHg), 12.50 (183/100 mmHg), 13.10 (161/92 mmHg), 14.00 (186/75 mmHg). Peningkatan tekanan darah ini terjadi karena respon nyeri (stres). Respon saraf utama terhadap rangsangan stress adalah pengaktifan menyeluruh sistem saraf simpatis. Hal ini menyebabkan peningkatan curah jantung dan ventilasi serta pengalihan darah dari daerah-daerah vasokonstriksi yang aktifitasnya ditekan. Hal ini menandakan pasien terbangun, maka secara berturut-turut pasien diberikan propofol 30 mg, midazolam 5 mg, propofol 50 mg dan midazolam 5 mg.17 Selain itu juga pasien diberikan ranitidin dan ondansentron. Ranitidin merupakan golongan obat antihistamin reseptor 2 (AH2). Mekanisme kerja ranitidin adalah menghambat reseptor histamin 2 secara selektif dan reversibel sehingga dapat menghambat sekresi cairan lambung. Ranitidin mengurangi volume dan kadar ion hidrogen dai sel parietal akan menurun sejalan dengan penurunan volume cairan lambung. Ondansetron suatu antagonis reseptor 5HT3 yang bekerja secara selektif dan kompetitif dalam mencegah maupun mengatasi mual dan muntah. Pada pasien ini juga diberikan Asam traneksamat secara intravena. Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat bekerja dengan cara memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin ; inhibisi terhadap plasmin ini sangat terbatas pada tingkat tertentu. Asam traneksamat digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang disebabkan fibrinolisis yang berlebihan.19,20,21 Pada tahap akhir pembedahan, pasien diberikan Na Metamizole. Na Metamizole merupakan derivat metansulfonat dari aminopirin yang mempunyai khasiat analgesik. Mekanisme kerjanya adalah menghambat transmisi rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer.22 75

Ekstubasi dilakukan pada posisi lateral ketika pasien masih dibawah pengaruh anestesi, lalu diberikan oksigen tambahan menggunakan sungkup. Ekstubasi dikerjakan pada umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadi spasme laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan lainnya.10 Sebelum pasien dipindahkan ke Recovery Room, pasien mengalami depresi napas yang ditandai dengan penurunan saturasi oksigen menjadi 86% dan miosis pada pupil yang menandakan pasien mengalami kelebihan dosis fentanil (opioid). Tanda dan gejala yang sering ditemukan pada kelebihan dosis opioid adalah koma, depresi napas, miosis, hipotensi, bradikardi, hipotermi, edema paru, bising usus menurun, hiporefleksi, kejang (pada kasus berat). Sehingga pada pasien diberikan Nalokson secara intravena. Nalokson mengatasi depresi napas yang dipicu oleh opioid. Mekanisme yang pasti dari aktivitas antagonis opiat dari nalokson tidak diketahui dengan pasti. Nalokson kemungkinan berperan dalam antagonis kompetitif pada reseptor opiat , K, dan S pada sistem saraf pusat; diperkirakan nalokson mempunyai afinitas tertinggi terhadap reseptor .23,24 Pasien diobservasi di Recovery Room terlebih dahulu hingga sadar, dan kemudian pasien dipindahkan ke ICU. Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia lanjut.6 Terapi post operatif di ICU diberikan: O2 nasal 1-2 lpm, IVFD Tutofusin + 1 ampul tramadol / 8 jam, Injeksi : Meropenem 3x1 gr, Ranitidin 2x50 mg, Paracetamol 4x500mg, Asam Traneksamat 3x1000 mg. Pada semua pasien usia lanjut dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker.11 Tutofusin merupakan cairan elektrolit lengkap yang dapat memenuhi kebutuhan air dan elektrolit selama masa pra operasi, intra operasi dan pasca operasi. Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit pada keadaan dehidrasi isotonik dan kehilangan cairan intraselular, serta dapat memenuhi kebutuhan karbohidrat secara parsial. Selain itu pada cairan Tutofusin tersebut ditambahkan injeksi tramadol. Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem syaraf pusat sehingga memblok sensasi rasa nyeri dan respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmitter dari syaraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri 76

terhambat. Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut.11,25,26 Injeksi Meropenem diberikan untuk mencegah infeksi post operasi pada pasien ini. Meropenem merupakan suatu antibiotika turunan karbapenem yang digunakan secara parenteral. Meropenem menunjukan aktivitas bakterisidal dengan cara mengganggu pembentukan dinding sel bakteri. Meropenem memiliki efek bakterisidal yang poten dan spektrum luas terhadap bakteri aerob dan anaerob, karena Meropenem mudah menembus dinding sel bakteri, memiliki stabilitas yang tinggi terhadap semua jenis beta-laktamase dan juga afinitasnya sangat baik terhadap Penicilin Binding Proteins (PBPs). Meropenem dan imipenem memiliki profil dan pengunaan yang sama terhadap bakteri multi resisten, akan tetapi Meropenem secara intrinsik lebih poten terhadap Pseudomonas aeruginosa dan aktif juga secara invitro terhadap strain yang resisten terhadap imipenem.27 Selain itu pasien juga mendapatkan injeksi Paracetamol, Ranitidin dan Asam Traneksamat. Paracetamol adalah derivat p-aminofenol yang mempunyai sifat

antipiretik/analgesik. Sifat antipiretik disebabkan oleh gugus aminobenzen dan mekanismenya diduga berdasarkan efek sentral. Sifat analgesik parasetamol dapat menghilangkan rasa nyeri ringan sampai sedang.28 Terapi cairan pada pasien ini adalah sebagai berikut : Kebutuhan cairan harian : 40 50 cc/kgBB/hari (40 x 70 = 2800 cc/hari) (50 x 70 = 3500 cc/hari) Kebutuhan cairan per jam : (2800 : 24 = 117 cc/jam) (3500 : 24 = 146 cc/jam) Pre Operatif : Pasien puasa selama 12 jam sehingga kebutuhan rumatan pasien tidak terpenuhi sehingga kebutuhan cairan pasien sebelum operasi ialah : Kebutuhan cairan per jam x waktu puasa (117 x 12 = 1404) (146 x 12 = 1752)

Sebelum operasi pasien diberikan cairan RL 500 cc. Sehingga kebutuhan cairan pasien sebelum operasi mengalami defisit sebanyak 904 1252 cc

77

Durante Operatif : Penguapan : Mastektomi radikal tergolong dalam operasi besar, sehingga penguapan yang terjadi pada saat operasi adalah : 8 x kgBB = 8 x 70 = 560 cc Perdarahan : Estimate Blood Volume (EBV) dari pasien ini ialah : 65 x kgBB = 65 x 70 = 4550. Perdarahan yang terjadi selama operasi sebanyak 500 cc sehingga Estimate Blood Loss (EBL) dari pasien ini ialah : 500 : 4550 x 100 % = 11 %. Pada pasien ini perkiraan darah yang hilang sebanyak 11 %. Perdarahan pada pembedahan di bawah 20% dari volume darah total pada dewasa cukup diganti dengan cairan kristaloid dengan kebutuhan 2-4 kali dari perdarahan.29 Namun, pada pasien ini Hb awal operasi 8,7 gr/dl, dengan kehilangan darah 11 % maka perkiraan Hb setelah operasi menjadi 7,7 gr/dl maka perdarahan pada kasus ini perlu diganti dengan transfusi darah sesuai dengan volume perdarahan. Indikasi transfusi darah ketika Hb < 8 g/dl 7 : a. Perdarahan akut pada individu sehat (ASA 1) dengan usia > 60 tahun b. Perdarahan akut pada keadaan multitrauma c. Prediksi perdarahan perioperatif > 500 cc d. Pasien dengan demam e. Pasien ASA 2 dan ASA 3 dengan operasi tanpa resiko komplikasi Komponen darah yang dipakai adalah Packed Red Cell (PRC). Dapat meningkatkan 1.1 g/dl per unit, pada pasien dewasa dengan BB 70 kg. Pada situasi terkontrol (cairan hilang digantikan dengan kristalloid / koloid sehingga dicapai keadaan

normovolemia), satu unit PRC dapat menyeimbangkan Hb dalam waktu yang cepat (kurang dari 15 menit)7. Kebutuhan cairan replacement pada durante operasi adalah : Penguapan + Kebutuhan cairan akibat perdarahan = 560 + 500 = 1060 Kebutuhan cairan maintanace pada durante operasi ialah : Kebutuhan cairan per jam x durasi operasi (jam) = (117 x 2 = 234 cc 146 x 2 = 292 cc) 78

Jadi, total kebutuhan cairan durante operasi ialah kebutuhan cairan replacement dijumlahkan dengan kebutuhan cairan maintenance = 1060 + 292 = 1352 cc. Pada saat operasi cairan yang masuk ialah RL 500 cc + Widahes 500 cc + PRC 400 cc + NaCl 500 cc + RL 500cc, kebutuhan cairan menjadi 2400 1352 = 1048 cc, namun kebutuhan cairan pasien sebelum operasi mengalami defisit sebanyak 904 1252 cc. Sehingga kebutuhan cairan menjadi 1048 1252 = 204 cc Post Operatif Kebutuhan cairan post operasi ialah defisit cairan pada saat operasi dijumlahkan dengan kebutuhan cairan rumatan pasien selama 17 jam, yaitu waktu operasi selesai hingga pukul 07.00 pagi serta dijumlahkan produksi drain = 204 + (17 x 146) + 325 = 3011 cc. Kebutuhan cairan post operasi tersebut di ICU dicoba dipenuhi dengan memberikan cairan NaCl 500 cc + RL 300 cc + Tutofusin 1500cc + Tranfusi PRC 500 cc + Paracetamol 150cc. Sehingga balance cairan post operatif hingga jam 7 pagi ialah: 2950 3011 = - 61 cc.

79

BAB V PENUTUP

1.

Kesimpulan Pada kasus di atas dilakukan tindakan Mastectomy Radical dengan menggunakan anestesi umum. Klasifikasi status penderita digolongkan dalam PS ASA III. Pasien digolongkan dalam PS ASA III karena faktor usia (usia pasien 62 tahun). Selain itu juga pada pasien disertai anemia. Pada kasus di atas, untuk premedikasi digunakan Midazolam 5 mg, juga digunakan petidin 30 mg. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lanjut kelenjar saliva biasanya mengalami atrofi. Pada kasus ini, induksi anestesia dilakukan dengan menggunakan propofol, pelumpuh otot yang digunakan pada kasus ini berupa Tramus (Atrakurium) 30 mg. Pemeliharaan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi berupa Sevofluran. Selain itu juga pasien diberikan ranitidin dan ondansentron untuk mencegah mual dan muntah saat operasi sehingga dapat menimbulkan aspirasi. Pada pasien ini juga diberikan Asam traneksamat secara intravena, untuk membantu mengobati dan mencegah perdarahan yang berlebihan. Pada tahap akhir pembedahan, pasien diberikan Na Metamizole untuk mengatasi nyeri post operatif dengan menghambat transmisi rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer.

2. Saran Pada pasien geriatri lebih diperhatikan keadaan preoperatifnya melalui pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemberian obat-obat anestesi lebih diperhatikan dosisnya untuk keamanan pasien.

80