SMA NEGERI 4 PADANG

MPK-OSIS MASA BAKTI 2021/2022

JL.Linggarjati NO. 1 Lubuk Begalung Padang TELP./FAX : (0751)71361

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

CALON PENGURUS MPK/OSIS SMAN 4 PADANG MASA BAKTI 2022/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali :
Alamat orang tua/wali :
No. HP orang tua/wali :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :
No. HP :

MENYATAKAN :
Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti Pemilihan Calon Pengurus Baru MPK/OSIS
SMA Negeri 4 Padang Masa Bakti 2022/2023. Apabila anak saya dinyatakan lulus dalam
pemilihan ini, saya sebagai orang tua akan mendukung sepenuhnya seluruh kegiatan yang
melibatkan anak saya. Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Padang,…………… 2022
Orang tua / wali