Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents. Visit for more information.

A-Lai dkk. BMC Surg (2021) 21: 250

https://doi.org/10.1186/s12893-021-01244-w

ARTIKEL PENELITIANAkses

Profil keamanan pemberian heparin

dengan berat molekul rendah sebelum operasi
pada operasi kanker paru invasif minimal: uji
coba terkontrol secara acak
Gu-Ha A-Lai1† , Ze-Guo Zhuo1† , Gang Li2 , Tie-Niu Song1 , Zhi-Jie Xu1 , Xu Shen1 , Peng Yao1 dan Yi-Dan Lin1*

Abstrak
Latar belakang: Tromboemboli vena masih merupakan komplikasi yang umum terjadi namun dapat dicegah pada
pasien bedah kanker paru. Pedoman saat ini merekomendasikan tromboprofilaksis untuk pasien paru-paru yang
berisiko tinggi mengalami trombosis, sementara konsensus tentang waktu pemberian spesifik belum tercapai.
Penelitian ini dirancang untuk menyelidiki profil keamanan pemberian heparin dengan berat molekul rendah (LMWH)
sebelum operasi untuk pasien kanker paru-paru.
Metode: Dari Juli 2017 hingga Juni 2018, pasien yang bersiap untuk menjalani operasi kanker paru-paru dibagi
secara acak ke dalam kelompok pemberian LMWH pra-operasi (PRL) sebanyak 4000 IU per hari dan kelompok
pemberian LMWH pasca-operasi (POL) dengan dosis yang sama, semua pasien menerima tromboprofilaksis hingga
keluar dari rumah sakit. Karakteristik awal termasuk demografi dan parameter koagulasi pra operasi dianalisis,
sedangkan titik akhir meliputi parameter koagulasi pasca operasi, data drainase pasca operasi, data hematologi, volume
perdarahan intraoperatif dan tingkat operasi ulang.
Hasil: Sebanyak 246 pasien dikumpulkan dalam RCT ini, 34 pasien dikeluarkan berdasarkan kriteria eksklusi, 101 pasien
dimasukkan ke dalam kelompok PRL dan 111 pasien dimasukkan ke dalam kelompok POL untuk dianalisis pada
akhirnya. Karakteristik awal dan parameter koagulasi pra-operasi semuanya sebanding kecuali kelompok PRL
membutuhkan waktu operasi yang lebih lama (p = 0,008) dan durasi pemberian obat pra-operasi secara signifikan
lebih lama (p <0,001). Titik akhir termasuk parameter koagulasi hari pertama pasca operasi, volume drainase rata-rata
dan total, durasi drainase, volume perdarahan intra-operasi dan tingkat operasi ulang semuanya serupa antara kedua
kelompok. Selain itu, parameter koagulasi untuk hari ke-3 pasca operasi antara kedua kelompok tidak menunjukkan
perbedaan.
Kesimpulan: Pemberian heparin dengan berat molekul rendah sebelum operasi menunjukkan keamanan dan
kelayakan bagpi asien kanker paru yang akan menjalani operasi invasif minimal.
Pendaftaran uji coba: ChiCTR2000040547 (www.chictr.org.cn), 2020/12/1, terdaftar secara retrospektif.
Kata kunci: Kanker paru-paru, Heparin dengan berat molekul rendah, Pembedahan invasif minimal, Tromboprofilaksis

*Korespondensi: linyidan.academy@foxmail.com
†
Gu-Ha A-Lai dan Ze-Guo Zhuo sama-sama berkontribusi dalam
penelitian ini1 Departemen Bedah Toraks, Rumah Sakit Tiongkok
Barat, Universitas Sichuan, No. 37 Guoxue Alley, Chengdu
610041, Tiongkok
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
Latar Belakang
Kanker paru adalah keganasan yang paling umum dan
penyebab pertama kematian akibat kanker di seluruh
dunia, dengan lebih dari 2 juta diagnosis baru dan
sekitar 1,8 juta kematian pada tahun 2018 [1].
Tromboemboli vena (VTE) terdiri dari trombosis vena
dalam (DVT) dan emboli paru (PE).

© Penulis(-penulis) 2021. Akses Terbuka Artikel ini dilisensikan di bawah Lisensi Creative Commons Atribusi 4.0 Lisensi
Internasional, yang mengizinkan penggunaan, berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media atau format apa pun,
selama Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative
Commons, dan menunjukkan apakah ada perubahan yang dilakukan. Gambar atau materi pihak ketiga lainnya dalam artikel
ini termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel, kecuali jika dinyatakan sebaliknya dalam baris kredit p a d a materi
tersebut. Jika materi tidak termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel dan penggunaan yang Anda maksudkan tidak diizinkan
oleh peraturan perundang-undangan atau melebihi penggunaan yang diizinkan, Anda harus mendapatkan izin langsung dari
pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi ini, kunjungi http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Pengabaian
Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativeco mmons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang
disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain dalam baris kredit pada data tersebut.
A-Lai dkk. BMC Surg (2021) 21:250 Halaman 2
dari 14

percobaan klinis yang dapat diandalkan. Dokter bedah

Dan VTE dapat mengakibatkan kematian dan toraks yang
morbiditas yang lebih tinggi, durasi rawat inap yang
lebih lama, biaya rawat inap yang lebih tinggi, dan
kualitas hidup yang lebih buruk [2, 3]. Survei
sebelumnya mengenai gejala VTE menemukan lebih
dari 460 ribu kasus DVT dan sekitar 300 ribu kasus PE
per tahun di Uni Eropa, sedangkan perkiraan kematian
terkait VTE mencapai 370 ribu [4]. Dilaporkan bahwa
300-600 ribu orang terkena VTE per tahun di Amerika
dengan jumlah yang terus meningkat [5]. Zhang et al.
menunjukkan kejadian VTE pada pasien kanker paru
yang baru didiagnosis mencapai 13,2% di Cina,
sementara prevalensi survei skala luas masih langka
[6]. Telah diketahui bahwa faktor risiko VTE meliputi
usia, keganasan, obesitas, pembedahan, riwayat VTE,
imobilitas, dll. [7-9]. Hubungan yang kuat antara
kanker paru dan VTE ditunjukkan dengan bukti yang
signifikan bahwa kejadian VTE pada pasien kanker
paru meningkat 22 kali lipat dibandingkan pasien non-
kanker, sementara risiko pasien kanker paru masih
tujuh kali lipat lebih tinggi dibandingkan keganasan
lainnya [10, 11]. Dan bagaimana dengan status
tromboprofilaksis? Sebuah survei yang terdiri dari
1150 ahli bedah toraks dengan status tromboprofilaksis
saat ini untuk bedah toraks di China menunjukkan
bahwa 66,96% ahli bedah menyarankan
tromboprofilaksis harus diberikan pada hari pertama
setelah reseksi kanker paru dan memperpanjang
profilaksis setelah keluar dari rumah sakit, dan
separuh dari ahli bedah tersebut mengakui bahwa
mereka mengambil keputusan tentang metode dan
durasi profilaksis berdasarkan pengalaman klinis
mereka [12]. Namun, American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline
merekomendasikan pasien kanker yang akan menjalani
pembedahan besar harus menerima tromboprofilaksis
sebelum pembedahan dan melanjutkannya setidaknya
selama 7-10 hari [13]. Sementara Pedoman Praktik
Klinis Berbasis Bukti dari American College of Chest
Physicians menyarankan heparin dengan berat
molekul rendah atau heparin untuk pasien VTE
berisiko tinggi yang menjalani bedah toraks, waktu
mulai dan durasi masih belum ada kesepakatan
sementara rekomendasi untuk bedah ortopedi adalah
12 jam atau lebih sebelum pembedahan [14, 15].
Selain itu, pasien biasanya akan dirawat di rumah sakit
untuk mempersiapkan diri menghadapi operasi di
Cina. Berdasarkan pasien kanker paru-paru yang
biasanya ditandai dengan risiko tinggi VTE,
rekomendasi pedoman dan situasi medis khusus di
negara kami, pasien dirawat sekitar 3 hari sebelum
operasi untuk mempersiapkan diri, yang berbeda
dengan negara maju. Dikombinasikan dengan trauma
pembedahan, anestesi dan tumor ganas, pasien kanker
paru biasanya memiliki risiko VTE yang tinggi.
Mengenai apakah melakukan antikoagulasi pra operasi,
tidak ada pedoman yang jelas, tidak ada instruksi yang
pasti dari organisasi akademis, dan tidak ada
mempertimbangkan perdarahan intraoperatif
dan hemotoraks progresif
pascaoperasi, hanya beberapa
A-Lai dkk. BMC Surg (2021) 21:250
di antaranya diterapkan pasca operasi. Oleh karena itu, dihentikan jika volume drainase lebih dari 500
kami secara inovatif merancang penelitian ini untuk mHla/lhamarain. 3
dari 14
membuktikan apakah pemberian LMWH sebelum
operasi untuk pasien kanker paru-paru aman dan
layak dilakukan.

Metode
Pasien
Uji coba ini merupakan penelitian prospektif dan
telah disetujui oleh Komite Etik Rumah Sakit
Tiongkok Barat, Universitas Sichuan (nomor
persetujuan: 20160601). Persetujuan tertulis
diperoleh dari semua pasien yang berpartisipasi.
Pasien yang akan menjalani operasi kanker paru
torakoskopi berbantuan video (lobektomi dan reseksi
sublobar) dengan anestesi umum diikutsertakan dalam
penelitian ini dari Juli 2017 hingga Juni 2018 di rumah
sakit di China Barat. Kriteria inklusi terdiri dari: (1)
berusia 18-75 tahun tanpa VTE pra-operasi (baik
riwayat VTE maupun skrining saat ini);
(2) pasien yang akan menjalani bedah toraks mayor
dengan bantuan video torakoskopi (termasuk
lobektomi dan sublo-breseksi); (3) pasien yang didiagnosis
menderita kanker paru primer secara patologis.
Kriteria eksklusi meliputi: (1) pasien dengan gangguan
koagulasi: rasio normalisasi antar-nasional (INR) pra
operasi > 15, atau jumlah trombosit darah <50 ×
109/L;
(2) pasien yang menerima antikoagulan terapeutik
sebelum operasi; (3) pasien yang menjalani operasi
toraks terbuka yang direncanakan atau dikonversi
sebelum operasi; (4) pasien dengan disfungsi ginjal atau
hati yang parah; (5) pasien yang mengalami perdarahan
intraoperatif > 500 ml karena pecahnya pembuluh
darah; (6) pasien yang menolak untuk melanjutkan
penelitian pada titik mana pun dalam penelitian ini;
(7) pasien yang mengalami menstruasi perioperatif.
Selain itu, tidak ada pasien yang pernah menerima
kemoterapi dan/atau terapi radiasi neoadjuvan sebelum
operasi.

Intervensi
Semua pasien yang memenuhi syarat untuk penelitian
ini menerima pembedahan yang dilakukan oleh tim
bedah tunggal di Departemen Bedah Toraks, rumah
sakit Tiongkok Barat. Semua pasien menerima VATS
tiga port konvensional dengan pendekatan anterior
dengan satu sayatan dan dua sayatan bantuan port
dengan anestesi umum atau RATS minimal, dan satu
selang dada dipasang setelah operasi. Pasien yang
diikutsertakan secara acak ditugaskan ke dalam dua
kelompok dengan sistem komputer: kelompok
pemberian LMWH pra operasi (PRL) dan kelompok
pemberian LMWH pasca operasi (POL). Pasien
kelompok PRL menerima LMWH pada saat masuk
rumah sakit dengan dosis 4000 IU per injeksi kulit per
hari, sementara itu akan dihentikan pada hari
pembedahan, dan diberikan lagi pada hari pertama
pasca operasi hingga pasien keluar dari rumah sakit.
Sedangkan untuk kelompok POL, pemberian LMWH
4000 IU per hari dilakukan pada hari pertama pasca
operasi hingga pasien pulang. Pemberian LMWH akan
 A-Lai dkk. BMC (2021) Halaman
4

tidak diikutsertakan dalam analisis karena beberapa

hari, dan memulai kembali tromboprofilaksis hingga
volume cairan yang keluar berkurang hingga kurang
dari 500 ml. Kriteria untuk melepas selang dada adalah
sebagai berikut: (1) volume drainase selang dada
kurang dari 250 ml/hari (2) selang dada tidak
menunjukkan adanya kebocoran udara; (3) Radiografi
dada pada hari pertama pasca operasi tidak
menunjukkan tanda-tanda abnormal yang signifikan
pada rongga pleura dan paru- paru yang tersisa.
Semua pasien tersebut kembali menjalani skrining VTE
secara rutin setelah selang dada dilepas.

Parameter pengamatan
Parameter dasar untuk perbandingan termasuk data
demo-grafik, data hematologi, fungsi koagulasi pra-
operasi dan data pembedahan. Parameter fungsi
koagulasi adalah waktu protrombin (PT), waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), fibrinogen
(FIB), waktu trombin (TT), dan International
Normalized Ratio (INR). Data hematologi terutama
jumlah trombosit (PLT), nilai hemoglobin (HGB). Titik
akhir berisi data drainase pasca operasi (dikumpulkan
oleh perawat bangsal di departemen kami yang tidak
mengikuti uji coba), parameter fungsi koagulasi pada
hari pertama dan ketiga pasca operasi, tingkat operasi
ulang, data hematologi, serta data volume perdarahan
intraoperatif dan waktu operasi. Data usia drainase
termasuk volume drainase rata-rata per hari, volume
drainase total dan durasi drainase. Darah diambil pada
tiga titik: pada saat masuk rumah sakit, sekitar pukul
7:00 pada pagi hari pertama pasca operasi dan pada
waktu yang sama pada hari ketiga pasca operasi.

Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak SPSS 22.0 (SPSS Corp., Chicago, IL,
USA). Data kontinu yang ditampilkan sebagai rata-rata ±
standar deviasi dianalisis dengan uji Student atau
Mann- Whitney U Test. Sedangkan untuk data
kategorik, uji chi-square atau uji eksak Fisher
digunakan. Nilai p-value kurang dari 0,05 pada uji dua
sisi dianggap signifikan.

Hasil
Sebanyak 246 pasien direkrut dalam penelitian ini dari
Juli 2017 hingga Juni 2018, 16 pasien dikeluarkan
berdasarkan kriteria eksklusi penolakan, fungsi
koagulasi yang tidak normal, menstruasi perioperatif,
dll. Kemudian, populasi 230 pasien secara acak dibagi
menjadi dua kelompok dengan 108 pasien dalam
kelompok PRL dan 122 pasien dalam kelompok POL. Di
antara pasien, 10 pasien memilih untuk melakukan
konversi ke operasi torakotomi terbuka karena kondisi
perlekatan pleura yang parah atau perdarahan yang
tidak terkendali yang terjadi saat membedah pembuluh
darah utama yang diserang oleh tumor atau kalsifikasi
kelenjar getah bening yang parah yang mengakibatkan
kesulitan dalam pembedahan atau reseksi. Tujuh pasien
data dkk. BMC
A-Lai tes hematologi(2021)
tidak tersedia. Satu pasien dari Halaman
dari 14
kelompok POL mengalami ruptur arteri intraoperatif
yang menyebabkan perdarahan lebih dari 500 ml dan
tidak diikutsertakan untuk analisis dalam penelitian
ini. Diagram alir ditunjukkan pada Gbr. 1. Akhirnya,
101 pasien pada kelompok PRL dan 111 pasien pada
kelompok POL diekstraksi untuk hasil analisis. Dan
total 146 kasus dimasukkan untuk menganalisis profil
koagulasi antara kedua kelompok pada hari ke-3
pasca operasi.
Karakteristik awal termasuk parameter koagulasi
pra operasi dari kedua kelompok adalah sebanding,
kecuali durasi LMWH pra operasi pada kelompok PRL
yang lebih lama (Tabel 1).
Tidak ada VTE yang terjadi pada pasien-pasien ini
selama penelitian. Mengenai titik akhir yang
ditunjukkan pada Tabel 2. Data drainase termasuk
durasi drainase (p = 0,165), volume drainase rata-
rata (p = 0,795) dan total volume drainase (p =
0,445) semuanya sebanding antara dua kelompok.
Parameter koagulasi PT (p = 0,158), APTT (p =
0,339), TT (p = 0,402), FIB (p = 0,806) dan
INR (p = 0,190) juga tidak menunjukkan perbedaan
yang signifikan pada hari pertama pasca operasi. Selain
itu, tidak ada perbedaan yang ditemukan antara volume
perdarahan intraoperatif (p = 0,195), nilai hemoglobin
pascaoperasi (p = 0,735) dan jumlah trombosit (p =
0,472) pada hari pertama pascaoperasi. Tingkat
operasi ulang dari kedua kelompok juga sebanding (p =
0,606). Namun, durasi operasi kelompok PRL ditemukan
secara signifikan lebih lama dibandingkan kelompok
POL (117,15 ± 41,63 vs 104,13 ± 29,07, p = 0,008).
Terlebih lagi, analisis sekunder dilakukan mengenai
parameter koagulasi dan data hematologi pada hari
ketiga pasca operasi, 85 pasien untuk kelompok POL dan
61 pasien untuk kelompok PRL tetap menjalani tes
darah hingga hari ke-3 pasca operasi sementara
sebagian besar pasien lainnya pulang dan sebagian
pasien tidak memenuhi syarat untuk tes darah.
Namun, parameter antara kedua kelompok tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 3.
Tidak ada VTE atau transfusi darah atau komplikasi
besar lainnya yang terjadi di antara pasien yang
terdaftar, selain tiga kasus operasi ulang karena
perdarahan rongga pleura, sementara tidak ada
perbedaan yang signifikan yang terungkap di antara
dua kelompok. Seorang pasien pria berusia 53 tahun
berasal dari kelompok POL dan didiagnosis kanker
paru-paru sel kecil setelah radioterapi ditemukan
drainase yang tampak merah terang dan terus berlanjut
di bangsal, sehingga pasien tersebut menjalani operasi
torakoskopi eksplorasi pada hari pertama pasca operasi
dan menemukan ujung arteri bronkus utama kanan
yang patah dan mengalami perdarahan. Sekitar 800
ml gumpalan darah dikeluarkan dari rongga. Selang
dada dilepas pada hari ke-4 pasca operasi dan pasien
berhasil dipulangkan tanpa transfusi darah. Dua
pasien yang menjalani operasi ulang dikeluarkan dari
kelompok PRL. Satu pasien laki-laki adalah
 A-Lai dkk. BMC (2021)
Pasien berusia 53 tahun menjalani reseksi lobus kanan
atas VATS dan diseksi kelenjar getah bening dan
dikonfirmasi adeno-karsinoma oleh patologi. Terdapat
sejumlah kecil drainase yang keluar dari selang dada
sejak hari pertama pasca operasi dan radiografi dada
menunjukkan efusi pleura dan kompresi paru kanan,
sehingga pasien menjalani VATS eksplorasi darurat dan
kami
Gbr. menemukan sekitar pasien
1 Bagan alur pemilihan 1.100 dalam
ml campuran
uji coba darah
dan gumpalan darah di rongga pleura. Eksudasi darah
ditemukan secara konsisten dari insisi aksila sedang
pada interkostal keempat, kemudian kami menyedot
gumpalan darah, melakukan hemostasis dan
memberikan transfusi darah sebanyak 400 ml. Yang
terakhir adalah pasien wanita berusia 63 tahun dengan
adenokarsinoma yang menerima VATS lobektomi kiri
atas, ia ditandai dengan tekanan darah rendah, efusi
pleura, dan penurunan nilai hemoglobin yang
signifikan pada hari ketiga pasca operasi. Oleh karena
itu, ia menerima eksplorasi VATS untuk mengeluarkan
sekitar 1500 ml darah dan efusi. Akibatnya, kami
menemukan eksudasi darah terus menerus dari kubah
pleura yang berasal dari tepi pemotongan adhesi
pleura. Kedua pasien pulih dengan baik dan segera
pulang. Kami pikir apa yang harus bertanggung jawab
untuk ketiga kasus tersebut adalah hemostasis yang
tidak sempurna, pemberian LMWH kurang.
Halaman
6
Diskusi
Penelitian kami mengungkapkan bahwa LMWH awal
pra operasi untuk tromboprofilaksis pada operasi
kanker paru tidak mempengaruhi pasien dalam hal
fungsi koagulasi, drainase pasca operasi, tingkat
operasi ulang dan volume perdarahan, dll. Hanya
durasi operasi kelompok PRL yang lebih lama sekitar
13 menit dibandingkan dengan kelompok POL dengan
perbedaan yang signifikan secara statistik. Berdasarkan
pengalaman praktik klinis kami, yang seharusnya
menjadi penyebab utama dari hasil ini adalah durasi
untuk melepaskan perlekatan rongga pleura, kelenjar
getah bening, bahkan pembuluh darah dan bronkus.
Terlebih lagi, kami pikir perbedaan 13 menit pada
operasi toraks besar sebenarnya tidak terlalu berarti.
Sedangkan untuk tiga kasus operasi ulang, hemostasis
lengkap intraoperatif dapat mengurangi kejadian
terkait perdarahan dengan peluang yang lebih tinggi,
daripada meninggalkan pemberian LMWH. Mengenai
volume perdarahan intraoperatif, menarik bahwa
volume perdarahan rata- rata kelompok PRL lebih kecil
daripada kelompok POL (39,80 vs 48,24 ml) tanpa ada
perbedaan yang signifikan, kami menganggap faktor
perdarahan seperti sayatan insisi dada, pembedahan
adhesi atau kelenjar getah bening mungkin
berkontribusi lebih besar daripada hasil yang dibawa
oleh pemberian LMWH sebelum operasi, yang
mencerminkan
 A-Lai dkk. BMC (2021) Halaman
7

Tabel 1 Karakteristik dasar antara kedua kelompok

Karakteristik Kelompok POL (n = 111) Kelompok PRL (n = 101) nilai p

Usia 55.88 ± 10.11 58.17 ± 9.99 0.100

Berat 58.12 ± 8.99 60.39 ± 9.03 0.068
Jenis kelamin
Perempuan 70 64 0.964
Laki-laki 41 37
Durasi LMWH sebelum operasi 0 3.98 ± 2.10
Pendekatan pembedahan
PPN 99 83 0.144
TIKUS 12 18
Teknik pembedahan
Lobektomi 79 70 0.767
Reseksi sublobar 32 31
Tahap TNM
Tahap I 106 97 1.0
Tahap II-IV 5 4
Durasi LMWH pasca operasi 3.29 ± 2.66 3.23 ± 2.32 0.860
PT 11.19 ± .62 11.31 ± 0.74 0.170
APTT 28.19 ± 3.72 28.30 ± 3.19 0.815
TT 20.08 ± 1.32 19.65 ± 2.13 0.077
FIB 2.68 ± 0.72 2.74 ± 0.78 0.523
INR 0.95 ± 0.06 0.96 ± 0.07 0.233
PLT 182.81 ± 57.51 192.82 ± 61.90 0.224
HGB 133.50 ± 13.23 134.33 ± 13.07 0.646

Tabel 2 Perbandingan titik akhir antara kedua kelompok

Karakteristik Kelompok POL (n = 111) Kelompok PRL (n = 101) nilai p

PT 11.97 ± 0.86 11.82 ± 0.73 0.158

APTT 28.08 ± 4.65 27.51 ± 3.88 0.339
TT 18.73 ± 1.40 18.57 ± 1.37 0.402
FIB 3.35 ± 0.95 3.38 ± 0.68 0.806
INR 1.02 ± 0.08 1.01 ± 0.07 0.190
HGB 124.83 ± 13.02 125.44 ± 13.07 0.735
PLT 179.12 ± 53.48 184.79 ± 61.15 0.472
Durasi drainase 2.70 ± 1.42 3.03 ± 1.98 0.165
Total volume drainase 569.46 ± 422.68 624.08 ± 607.95 0.445
Volume drainase rata-rata 197.12 ± 83.23 194.09 ± 86.72 0.795
Volume perdarahan 48.24 ± 57.60 39.80 ± 35.21 0.195
Durasi operasi 104.13 ± 29.07 117.15 ± 41.63 0.008
Operasi ulang
Ya. 1 2 0.606
Tidak. 110 99

profil keamanan awal LMWH sebelum operasi dalam
perspektif lain.
Sejauh ini, kemanjuran tromboprofilaksis LMWH
telah diakui dan direkomendasikan dalam banyak
pedoman, tetapi seperti American Society of Clinical
Oncology
Pedoman ini hanya memberikan saran secara luas tanpa
titik pemberian dan dosis y a n g spesifik sehingga
penerapannya dalam praktik klinis masih rendah. Selain
itu, para ahli bedah toraks sebagian besar tidak
melakukan profilaksis VTE yang memadai karena takut
akan perdarahan perioperatif. Oleh karena itu,
 A-Lai dkk. BMC (2021) Halaman
8

dengan skrining yang cermat harus menerima

Tabel 3 Parameter fungsi koagulasi pada hari ke-3 pasca
operasi antara kedua kelompok tromboprofilaksis yang cukup [24]. Inklusi pasien
penyakit jinak, protokol pemberian LMWH dan stadium
Karakteristik Kelompok POL (n = Kelompok PRL (n = nilai p tumor yang mungkin
85) 61)
PT 11.40 ± 0.75 11.85 ± 2.95 0.173
APTT 28.97 ± 3.70 28.71 ± 4.53 0.712
TT 17.25 ± 1.03 17.26 ± 0.83 0.951
FIB 5.52 ± 0.85 5.45 ± 1.01 0.633
INR 0.97 ± 0.07 0.98 ± 0.08 0.492
PLT 173.91 ± 54.90 187.95 ± 8.81 0.141
HGB 118.20 ± 14.29 120.98 ± 14.27 0.247

sangat dibutuhkan untuk melakukan penelitian ini

untuk membuktikan profil keamanan dan memberikan
keyakinan bagi para ahli bedah toraks untuk
memberikan profilaksis VTE yang memadai. Pasien
kanker paru biasanya dikaitkan dengan faktor risiko
tinggi termasuk faktor kanker, pengobatan dan pasien
yang berhubungan dengan VTE, tromboprofilaksis
untuk pasien yang menjalani rawat inap atau
menjalani pembedahan hanya dilakukan dengan baik
untuk mencegah VTE yang mengakibatkan prognosis
dan kematian yang lebih buruk bagi pasien dengan
profil keamanan yang sepenuhnya menguntungkan
[16-19]. Uji klinis fase III secara acak dari Journal of
Clinical Oncology menunjukkan risiko VTE pada pasien
kanker paru yang baru didiagnosis dengan berbagai
stadium dan histologi secara signifikan menurun dari
9,7 menjadi 5,5% setelah menerima dosis profilaksis
LMWH selama 24 minggu, tidak ada perbedaan yang
signifikan mengenai risiko perdarahan mayor sedangkan
kejadian perdarahan non mayor meningkat pada
kelompok LMWH [20]. Papageorgiou dkk. menemukan
keadaan hiperkoagulabilitas pada pasien
adenokarsinoma paru terlokalisasi yang ditandai dengan
pembentukan trombin yang tinggi dan peningkatan
konsentrasi trombosit yang mengekspresikan
fosfatidilserin yang berasal dari trombosit yang
diekspresikan, kemudian reseksi tumor dan LMWH
dapat menurunkan keadaan hiperkoagulasi dengan
menghambat pembentukan trombin [21]. Christensen
dkk. juga melakukan uji coba terkontrol secara acak
untuk menunjukkan bahwa pemberian LMWH selama
12 jam sebelum operasi hingga pasien keluar dari
rumah sakit tidak mengubah profil koagulasi pada
pasien yang menjalani lobektomi torakoskopi
berbantuan video [22]. Xu et al. juga
mempertimbangkan efektivitas klinis pemberian
LMWH 12 jam sebelum operasi sama dengan
tromboprofilaksis pasca operasi [23]. Namun, yang
menarik adalah pendapat yang berlawanan, Attaran
dkk. secara acak menugaskan 60 pasien untuk
menerima LMWH perioperatif sekali atau dua kali
sehari dan menyimpulkan bahwa tidak semua pasien
kanker paru berada dalam keadaan hiperkoagulasi,
sedangkan pasien hiperkoagulasi yang sebenarnya
 A-Lai dkk. BMC kesimpulan
menghasilkan (2021) yang berbeda. Selain itu, tromboprofilak d merekomendasikan
melakukan profilaksis untuk pasien rawadtari
sebuah penelitian yang terdiri dari 31 pasien yang
14
tidak menerima profilaksis trombo- mengukur kondisi j alan berdasarkan penilaian individu [34]. Alexander
koagulasi perioperatif dengan tes koagulasi standar dan
trombo- lastometri rotasi dan menyimpulkan bahwa
pembedahan VATS untuk kanker paru-paru
menunjukkan sedikit pengaruh pada profil koagulasi
sementara beberapa variabel koagulasi justru
terpengaruh [25]. Kesimpulan ini sangat berbeda
dengan pandangan rutin terhadap pasien bedah kanker
yang ditandai dengan risiko VTE yang tinggi. Penelitian
kecil [25] hanya diambil dari uji coba besar lainnya
yang dapat menimbulkan bias seleksi dan tidak
adanya perbandingan langsung pemberian LMWH.
Selain itu, kesimpulannya mungkin dihasilkan dari
sampel yang sangat kecil dalam penelitian tersebut.
Dibandingkan dengan pengobatan tromboprofilaksis
dan VTE, hasil pengobatan jangka panjang dari LMWH
semakin menarik perhatian. Mekanisme potensial
manfaat kelangsungan hidup dari LMWH termasuk
tindakan anti-proliferasi antikoagulan atau anti-
metastasis yang meliputi penghambatan pertumbuhan
mikrovaskuler atau pengurangan transisi epitel-
mesenkim dkk. (26). Selain itu, LMWH menurunkan
morbiditas dan mortalitas terkait VTE [27]. Sebuah
tinjauan sistematis yang melibatkan 952 pasien
kanker paru-paru yang menjalani kemoterapi
menunjukkan LMWH secara signifikan meningkatkan
kelangsungan hidup keseluruhan 1 dan 2 tahun,
sementara kejadian VTE berkurang secara signifikan
tanpa meningkatkan efek samping [28]. Altinbas et al.
menganggap pasien kanker paru-paru sel kecil yang
menerima kemoterapi ditambah LMWH dapat
memperoleh manfaat dari kelangsungan hidup bebas
perkembangan (PFS) dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan [27, 29]. Namun, Gez- elius et al. yang
melakukan uji coba kanker paru fase III klinis
mengungkapkan bahwa penambahan LMWH tidak
dapat memberikan manfaat kelangsungan hidup bagi
pasien kanker paru sel kecil [30, 31]. Peneliti lain
membuat kesimpulan yang sama bahwa LMWH tidak
menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup yang
dapat dideteksi untuk pasien kanker paru non-sel
kecil [32, 33]. Pedoman Praktik Klinis American
Society of Clinical Oncology tidak merekomendasikan
LMWH untuk memperpanjang kelangsungan hidup
pasien kanker [13]. Apapun, hubungan pemberian
LMWH dan manfaat kelangsungan hidup akan terus
menjadi kontroversi untuk jangka waktu tertentu,
membutuhkan lebih banyak bukti untuk
membenarkan kontroversi tersebut.
Terlebih lagi, tromboprofilaksis VTE pada pasien
rawat jalan m e r u p a k a n masalah umum, yang
sulit untuk memantau efikasi dan melakukan
profilaksis individual, kemudian sebagian besar pasien
rawat jalan tidak menerima tromboprofilaksis yang
tepat meskipun kejadian VTE dapat diabaikan di
antara mereka. Saat ini, pedoman praktik klinis untuk
pasien rawat jalan masih langka. Elena et al.
menemukan jenis keganasan dan riwayat VTE
merupakan faktor yang paling berharga bagi dokter
untuk membuat keputusan
 A-Lai dkk. BMC (2021) Halam
10 dari 14

INR:
et al. menunjukkan kejadian VTE yang tinggi pada
pasien rawat jalan kanker paru dan mayoritas (83%)
kejadian tromboemboli terjadi pada pasien rawat jalan,
oleh karena itu protokol tromboprofi terkait protokol
tromboprofi rawat jalan sangat dibutuhkan [35]. Sebuah
meta-analisis menyimpulkan bahwa profilaksis dengan
LMWH menurunkan kejadian VTE pada pasien rawat
jalan yang didiagnosis kanker paru-paru tanpa
peningkatan risiko perdarahan yang signifikan
sehingga meningkatkan angka kematian [36]. Namun,
analisis dunia nyata mengungkapkan pasien rawat
jalan kanker yang menjalani kemoterapi dikaitkan
dengan kejadian VTE dan perdarahan, itu berarti
penilaian yang tepat untuk risiko VTE pasien rawat
jalan dan profilaksis yang tepat sama pentingnya
dengan satu sama lain [37]. Adapun model penilaian
risiko (RAM) untuk VTE, RAM Caprini lebih disukai
untuk pasien bedah dan rumah sakit umum [38].
Secara singkat, protokol praktik klinis
tromboprofilaksis yang tepat untuk pasien rawat jalan
membutuhkan studi prospektif multisenter lebih lanjut
untuk membantu menentukannya.
Ada beberapa keterbatasan dalam uji klinis ini.
Pertama-tama, sampel yang relatif kecil dapat
meminimalkan tingkat bukti dari hasil penelitian ini.
Selain itu, tes darah pasca operasi dilakukan pada pagi
hari sekitar pukul 7 tetapi bukan pada titik tertentu
dari titik pemberian LMWH. Selain itu, tidak ada VTE
yang terjadi pada kedua kelompok yang kurang
meyakinkan untuk memulai LMWH sebelum operasi
yang memberikan tromboprofilaksis yang cukup. Dan
penelitian ini terutama mengeksplorasi situasi untuk
pasien kanker paru pada stadium awal. Di sisi lain, tiga
kasus dari dua kelompok mengalami operasi ulang
untuk mengeksplorasi rongga pleura dan melakukan
hemostasis, tampaknya kita harus meninjau kembali
perlunya melakukan LMWH untuk setiap pasien kanker
paru. Pada akhirnya, penelitian ini hanya dilakukan
pada pasien Cina sehingga hasilnya tidak dapat
diperluas untuk mencakup ras lain.

Kesimpulan
Pemberian LMWH pra-operasi untuk pasien bedah
kanker paru invasif minimal tidak menunjukkan efek
yang signifikan terhadap kejadian terkait koagulasi
dibandingkan dengan pemberian LMWH pasca-operasi
dalam uji coba ini. Metode ini aman dan layak untuk
pasien kanker paru yang akan menjalani operasi invasif
minimal. Tentu saja, uji coba terkontrol secara acak
multisenter dan prospektif sangat dibutuhkan untuk
memberikan bukti yang lebih kuat di masa depan.

Singkatan
LMWH: Heparin dengan berat molekul rendah; PRL: Kelompok heparin dengan
berat molekul rendah sebelum operasi; POL: Kelompok heparin dengan berat
molekul rendah setelah operasi; VTE: Tromboemboli vena; DVT: Trombosis
vena dalam; PE: Emboli paru; PPN: Bedah torakoskopi berbantuan video;
RATS: Bedah torakoskopi berbantuan robot; PT: Waktu protrombin; APTT:
Waktu tromboplastin parsial teraktivasi; FIB: Fibrinogen; TT: Waktu trombin;
Rasio dkk. BMCinternasional;
A-Lainormalisasi (2021)
PLT: Jumlah trombosit; HGB: Nilai hemoglobin. Halam
 A-Lai dkk.
Ucapan BMCKasih
Terima (2021) Halam
11 dari 14
Tidak Berlaku.

Kontribusi penulis
(I) Konsepsi dan desain: YDL, GHAL; (II) Dukungan administratif: YDL; (III)
Penyediaan bahan studi atau pasien: GHAL, ZGZ; (IV) Pengumpulan dan
perakitan data: GL, TNS; (V) Analisis dan interpretasi data: ZJX, XS, PY; (VI)
Penulisan naskah: Semua penulis; (VII) GHAL dan ZGZ: berkontribusi secara
merata pada karya ini. Semua penulis telah membaca dan menyetujui
naskah akhir.

Pendanaan
Penelitian ini didukung oleh Yayasan Ilmu Pengetahuan Alam Nasional
Tiongkok (No. 81672291, 31071210) (untuk Yi-Dan Lin). Penyandang dana
di atas tidak memiliki peran lebih lanjut dalam desain dan pengumpulan
studi, analisis dan interpretasi data, penulisan naskah, atau keputusan untuk
mengirimkan naskah ini untuk publikasi.

Ketersediaan data dan materi

Kumpulan data dari penelitian ini akan tersedia dari penulis
yang bersangkutan berdasarkan permintaan yang wajar.

Deklarasi

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi

Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Rumah Sakit West China Hospital.
Persetujuan tertulis diperoleh dari semua pasien yang berpartisipasi.

Persetujuan untuk publikasi

Tidak berlaku.

Kepentingan yang bersaing

Tidak ada konflik kepentingan yang perlu diumumkan.

Detail penulis
1
Departemen Bedah Toraks, Rumah Sakit Tiongkok Barat, Universitas
Sichuan, No. 37 Guoxue Alley, Chengdu 610041, Tiongkok.
2
Departemen B e d a h Toraks, Rumah Sakit Kantor Chengdu yang
Berafiliasi dengan Daerah Otonomi Tibet, Chengdu 610041, Tiongkok.

Diterima: 16 Oktober 2020 Diterima: 11 Mei 2021

Referensi
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A.
Statistik kanker global 2018: Estimasi GLOBOCAN mengenai
insiden dan mortalitas di seluruh dunia untuk 36 jenis kanker di
185 negara. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424.
2. Wun T, White RH. Tromboemboli vena (VTE) pada pasien dengan
can- cer: epidemiologi dan faktor risiko. Cancer Invest. 2009;27(Suppl
1):63- 74.
3. Gourzoulidis G, Kourlaba G, Kakisis J, Matsagkas M, Giannakoulas G,
Gourgoulianis KI, dkk. Analisis efektivitas biaya rivaroxaban untuk
p e n g o b a t a n trombosis vena dalam dan emboli paru di Yunani.
Clin Drug Invest. 2017;37(9):833-44.
4. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG,
dkk. Tromboemboli vena (VTE) di Eropa. Jumlah kejadian VTE dan
morbiditas serta mortalitas terkait. Thromb Haemostasis.
2007;98(4):756-64.
5. Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, Ortel TL.
T r o m b o e m b o l i vena: masalah kesehatan masyarakat. Am
J Preventive Med. 2010;38(4 Suppl):S495-501.
6. Zhang Y, Yang Y, Chen W, Guo L, Liang L, Zhai Z, dkk. Prevalensi
dan asosiasi VTE pada pasien dengan kanker paru-paru yang baru
didiagnosis. Chest. 2014;146(3):650-8.
7. Ay C, Unal UK. Epidemiologi dan faktor risiko tromboemboli vena
pada kanker paru. Curr Opinion Oncol. 2016;28(2):145-9.
8. Vitale C, D'Amato M, Calabro P, Stanziola AA, Mormile M, Molino A.
Tromboemboli vena dan kanker paru-paru: sebuah tinjauan.
Multidiscip Respir Med. 2015;10(1):28.
 A-Lai dkk. BMC (2021)
9. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, Decousus H, Pini M,
Chong BH, dkk. Model prediktif dan asosiatif untuk mengidentifikasi
pasien rawat inap di rumah sakit yang berisiko terkena VTE. Chest.
2011;140(3):706-14.
10. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Keganasan,
mutasi pro-trombotik, dan risiko trombosis vena.
JAMA. 2005;293(6):715-22.
11. Noble S, Pasi J. Epidemiologi dan patofisiologi trombosis terkait
kanker. Br J Cancer. 2010;102(Suppl 1):S2-9.
12. Song CF, Li H, Tian B, Chen S, Miao JB, Fu YL, dkk. Survei status
terkini pencegahan tromboemboli vena setelah bedah toraks di
Cina. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese J Surg]. 2017;55(9):661-6.
13. Lyman GH, Bohlke K, Khorana AA, Kuderer NM, Lee AY, Arcelus JI, dkk.
Profilaksis tromboemboli vena dan pengobatan pada pasien kanker:
Pedoman praktik klinis onkologi klinis masyarakat Amerika update
2014. J Clin Oncol: Off J Am Soc Clin Oncol. 2015;33(6):654-6.
14. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE,
Schulman S, dkk. Pencegahan VTE pada pasien bedah ortopedi:
antitrombotik
Terapi dan Pencegahan Trombosis, edisi ke-9: Pedoman praktik klinis
berbasis bukti dari perguruan tinggi dokter dada di Amerika.
Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S.
15. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, dkk.
Pencegahan VTE pada pasien bedah nonortopedi: terapi
antitrombotik dan pencegahan trombosis, edisi ke-9: Pedoman praktik
klinis berbasis bukti perguruan tinggi dokter dada Amerika. Chest.
2012;141(2 Suppl):e227S - e277.
16. Salla E, Dimakakos EP, Tsagkouli S, Giozos I, Charpidou A, Kainis E, dkk.
Tromboemboli vena pada pasien yang didiagnosis dengan kanker
paru-paru. Angiology. 2016;67(8):709-24.
17. Deng HY, Shi CL, Li G, Luo J, Wang ZQ, Lin YD, dkk. Profil keamanan
pemberian heparin pra operasi untuk tromboprofilaksis pada pasien
Cina yang dimaksudkan untuk operasi toraks mayor torakoskopi:
studi acak terkontrol percontohan. J Thoracic Dis. 2017;9(4):1065-72.
18. Alifano M, Benedetti G, Trisolini R. Dapatkah heparin dengan berat
molekul rendah meningkatkan hasil akhir pasien dengan kanker
paru non-sel kecil yang dapat dioperasi ? Panggilan mendesak
untuk penelitian. Chest. 2004;126(2):601-7.
19. Esme H, Can A, Sehitogullari A. Apakah penggunaan heparin
dengan b e r a t molekul rendah pasca operasi pada pasien kanker
paru meningkatkan drainase tabung? Asian J Surg. 2019.
20. Macbeth F, Noble S, Evans J, Ahmed S, Cohen D, Hood K, dkk. Uji coba
fase III terapi standar ditambah heparin dengan berat molekul
rendah pada pasien dengan kanker paru-paru: Uji coba FRAGMATIC.
J Clin Oncol: Off J Am Soc Clin Oncol. 2016;34(5):488-94.
21. Papageorgiou C, Vandreden P, Marret E, Bonnet F, Robert F,
Spyropou- los A, dkk. Lobektomi dan tromboprofilaksis pasca operasi
dengan enoxaparin meningkatkan hiperkoagulabilitas darah pada
pasien dengan adenokarsinoma paru primer terlokalisasi. Thromb
Res. 2013;132(5):584-91.
22. Christensen TD, Vad H, Pedersen S, Hornbech K, Zois NE,
Licht PB, dkk. Profil koagulasi pada pasien yang menjalani
video- assisted
Lobektomi torakoskopi: uji coba terkontrol secara acak. PLoS ONE.
2017;12(2):e0171809.
23. Xu H, Liao H, Che G, Zhou K, Yang M, Liu L. Evaluasi nilai klinis
terapi antikoagulan profilaksis perioperatif untuk pasien kanker
paru-paru. Zhongguo fei ai za zhi Chinese J Lung Cancer.
2018;21(10):767-72.
Halam
12 dari 14
24. Attaran S, Somov P, Awad WI. Profilaksis heparin dosis tinggi dan
rendah secara acak pada pasien yang menjalani torakotomi untuk penyakit
jinak dan g a n a s : efek pada trombo-elastografi. Eur J Bedah
Kardiovaskuler: Off J Eur Assoc Cardio-thoracic Surg. 2010;37(6):1384-90.
25. Christensen TD, Vad H, Pedersen S, Licht PB, Nybo M, Hornbech K,
dkk. Lobektomi dengan bantuan video untuk kanker paru-paru tidak
menginduksi keadaan prokoagulan. Thromb J. 2017;15:29.
26. Zhang N, Lou W, Ji F, Qiu L, Tsang BK, Di W. Heparin dengan berat
molekul rendah dan kelangsungan hidup kanker: uji klinis dan
mekanisme eksperimental. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142(8):1807-16.
27. Noble S. Heparin dengan berat molekul rendah dan
kelangsungan hidup pada kanker paru-paru. Thromb Res.
2012;129(Suppl 1):S114-8.
28. Liu ZL, Wang Q, Wang M, Wang B, Huang LN. Heparin dengan
berat molekul rendah dalam mengobati pasien dengan kanker
paru-paru yang menerima kemoterapi: meta-analisis . J Cancer Res
Ther. 2018;14(Supplement):S437–43.
29. Altinbas M, Dikilitas M, Ozkan M, Dogu GG, Er O, Coskun HS. Efek
heparin dengan berat molekul kecil yang ditambahkan ke kemoterapi
pada kelangsungan hidup p a d a kanker paru-paru sel kecil - sebuah
analisis retrospektif. Indian J Cancer. 2014;51(3):324-9.
30. Gezelius E, Bendahl PO, Goncalves de Oliveira K, Ek L, Bergman B,
Sund berg J, dkk. Kepatuhan heparin dengan berat molekul rendah
dan efeknya terhadap kelangsungan hidup dalam uji coba kanker
paru fase III secara acak (RASTEN). Eur J Cancer (Oxford, Inggris: 1990).
2019;118:82-90.
31. Macbeth F, Carter B, Noble S, Hood K. Hasil lebih lanjut dari uji c o b a
FRAGMATIC tromboprofilaksis pada kanker paru-paru. Trans Lung
Cancer Res. 2016;5(3):347-9.
32. Meyer G, Besse B, Doubre H, Charles-Nelson A, Aquilanti S, Izadifar A, dkk.
Efek anti-tumor heparin dengan berat molekul rendah pada kanker
paru lokal: uji klinis fase III. Eur Respir J. 2018;52(4).
33. Kucukoner M, Isikdogan A, Kaplan MA, Inal A, Zinciroglu S, Cit M,
dkk. Dapatkah LMWH meningkatkan hasil dari pasien dengan kanker
paru non-sel kecil stadium III yang tidak dapat dioperasi yang tidak
dapat dioperasi? Onkologi Kontemporer. 2012;16(5):416-9.
34. Panizo E, Alfonso A, Garcia-Mouriz A, Lopez-Picazo JM, Gil-Bazo I,
Hermida J, dkk. Faktor-faktor yang mempengaruhi penggunaan
tromboprofilaksis pada pasien rawat jalan kanker dalam praktik klinis:
studi prospektif. Thromb Res. 2015;136(6):1145-8.
35. Alexander M, Kirsa S, Wolfe R, MacManus M, Ball D, Solomon B, dkk.
Tromboemboli pada kanker paru-paru - suatu area dengan
kebutuhan yang belum terpenuhi. Paru Kanker (Amsterdam, Belanda).
2014;84(3):275-80.
36. Fuentes HE, Oramas DM, Paz LH, Casanegra AI, Mansfield AS, Tafur AJ.
Meta-analisis tentang antikoagulasi dan pencegahan trombosis dan
kematian di antara pasien kanker paru-paru. Thromb Res. 2017;154:28-34.
37. Lyman GH, Eckert L, Wang Y, Wang H, Cohen A. Risiko
tromboemboli vena pada pasien kanker yang menerima
kemoterapi: analisis dunia nyata. Onkologi. 2013;18(12):1321-9.
38. Zhou H, Hu Y, Li X, Wang L, Wang M, Xiao J, dkk. Penilaian risiko
tromboemboli vena pada pasien rawat inap medis menggunakan
skor p r e d i k s i padua dan model penilaian risiko Caprini. J
Atheroscler Thromb. 2018;25(11):1091–104.
Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta
yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.
A-Lai dkk. BMC Surg (2021) 21:250 Halaman
Siap mengirimkan penelitian Anda? C\ memilih BMC dan mendapatkan
manfaatnya:
13 dari 14

pengiriman online yang cepat dan nyaman

tinjauan sejawat yang menyeluruh oleh para peneliti berpengalaman di bidang Anda
publikasi cepat tentang penerimaan
dukungan untuk data penelitian, termasuk tipe data yang besar dan kompleks
gold Open Access yang mendorong kolaborasi yang lebih luas dan peningkatan kutipan
visibilitas maksimum untuk penelitian Anda: lebih dari 100 juta tampilan situs web per tahun

Di BMC, penelitian selalu berlangsung. Pelajari lebih lanjut

biomedcentral.com/submissions