”KEGAWATDARURATAN ONKOLOGI DI AREA KEPERAWATAN

KRITIS”

A. Alasan Penerimaan Pasien Kanker di ICU

Keperawatan kritis sangat diperlukan oleh pasien kanker untuk
memanajemen masalah yang terkait keganasan ataupun komplikasi terapi
yang dijalani termasuk yang berhubungan dengan transplantasi sel
hematopoietik (HCT). Alasan utama masuknya pasien kanker ke ruang
Intensif Care Unit (ICU) yaitu karena adanya masalah seperti gagal nafas,
sepsis, kegagalan multiple organ, serta kegawatdaruratan onkologi
(leukostasis, tumor lysis syndrome, disseminated intravascular
coagulation, reaksi hipersensitifitas kemoterapi). Termasuk juga pasien
post operasi yang perlu prosedur perawatan lengkap (Shelton, 2010).
Pengobatan ICU secara menyeluruh seharusnya dilakukan pada
pasien kanker pada kelompok berikut:
a. Baru terdiagnosis dengan masalah hemato-onkologi (Thiery,
Azoulay, Darmon, 2005)
b. Pengobatan darurat medis terkait kanker atau pengobatannya,
tumor lisis syndrome, adanya infiltrat paru pada pasien dengan
leukemia atau leukostasis sebagai manifestasi awal leukemia
(Thiery, Azoulay, Darmon, 2005)
c. Memungkinkan untuk dilakukannya pengobatan atau kontrol
penyakit (Atonio, Abelardo, Angle, 2014)
d. Status performa (Eastern Cooperative Oncology Group Scale)
antara 0 dan 2 (Lacuyer et al, 2007)
e. Kegagalan sistem organ kurang dari 3 atau SOFA score atara 7
dan 10 (Narnendy, 2009., 2011)
f. Perawatan intensif postoperative pada pasien yang menjalani
prosedur bedah kompleks yang memerlukan monitoring
hemodinamik dan ventilasi mekanik (Shelton, 2010)

1
 Pasien kanker yang masuk ICU adalah yang masih memerlukan
pengobatan intensif (ventilasi mekanik, vasopressor, inotropik, dan terapi
penggantian ginjal) sebagai usaha perbaikan kondisi komplikasi (Shelton,
2010).

B. Kebijakan Masuk ICU dan Klarifikasi Status Kode Pasien

Kebijakan masuk ICU dan klarifikasi status kode pasien pada saat masuk.
a. Full Code Status
Pasien yang dirawat di ICU kebanyakan merupakan pasien kritis
dengan kanker yang menerima penatalaksanaan pada awal keganasan
seperti kemoterpai (induksi, konsolidasi).Semua pasien yang dirawat di
ICU dengan status full-code, proses pengambilan keputusannya sama
dengan pasien di ICU dengan keganasan lainnya. Selain itu,
pendokumentasian preferensi pasien dengan masalah resusitasi dan
masalah end-of-life pada saat masuk ICU juga sangat penting
dilakukan(Kinsley, 2008).
b. ICU Trial
Pasien kanker yang criteria triase nya tidak dapat diandalkan. Jadi
ICU Trial dapat dijadikan alternative dalam menolak pasien dengan
kanker,dengan jalan pasien diterima kemudian menerima pengobatan
secara selama 3 sampai 5 hari (Lauyer, 2007). Pasien yang setelah hari
ke 3 tidak mempunyai harapan hidup yang secara signifikan mengalami
disfungsi organ juga dipertimbangkan untuk tidak masuk ICU. Alasan
penolakan masuk ICU pasien kanker (ICU trial) dijelaskan dan
pengambilan keputusan didasarkan pada pertimbangan klinisi dengan
pasien dan keluarga terhadap situasi tersebut (Azoulay, 2011; Lauyer,
2007).

2
 c. Exceptional ICU Admission
Status pertama masuk “Exceptional ICU” yaitu pasien dengan
status keterbatasan berat dalam kinerjanya yang disebabkan karena
adanya keganasan itu sendiri dan yang dapat meningkat responnya
terhadap kemoterapi. Selain itu, dalam exceptional ICU juga harus
mendiskusikan manajemen dan waktu respon terapi yang diharapkan.
Dalam melakukan hal ini harus ada persetujuan pasien dan keluarga
terhadap tindakan ICU, memahami tujuan tindakan (Azoulay, 2011).
d. Heroic ICU admission
Status baru kedua masuk ICU adalah terkadang kita mengacu pada
“Heroic ICU”. Manajemen ICU ini menggunakan penyelesaian konflik
antara klinikal ICU dan hemato-oncologists, atau antara klinikal dan
pasien/kerabat tentang prognosis yang sebenarnya dan tingkat perawatan
yang sesuai. Selain itu, kita juga perlu menekankan bahwa jika status
masuk ICU ini digunakan lebih dari 2-3 kali pertahun, akan timbul
perubahan konflik kondisi yang mendasari (kearah prognosis keganasan
atau hasilnya terjadi disfungsi organ pada pasien) (Azoulay, 2011).
e. Kebijakan penerimaan lainnya
Karakteristik umum dari semua status pasien masuk ICU
sebelumnya adalah pasien menerima secara penuh manajemen full code
dalam waktu yang terbatas. Kebijakan akhir masuk ICU didasarkan pada
asumsi bahwa ICU merupakan tempat terbaik kematian dan klinikal ICU
mempunyai keterampilan melakukan perawatan paliatif pada pasien
menuju kematian yang damai (Azoulay, 2011)

C. Perkembangan Prognosis dari Waktu ke Waktu

Prognosis pasien kanker yang membutuhkan dukungan perawatan intensif
: sepuluh kebenaran (Azoulay , 2011; Thiery, 2007):
1. Adanya kelangsungan hidup jangka pendek setelah dilakukannya
peningkatan perawatan terhadap penyakit kritis.

3
 Dari waktu ke waktu ada perbaikan secara umum terhadap kematian
pada pasien kanker di ICU, dalam hal ini yang mempengaruhi
penurunan mortalitas pasien (Azoulay, 2010, Brenner, 2007,
Pfreundschuh et al. 2006) yaitu:
a) Adanya kemoterapi yang intensif serta kemajuan perawatan dan
pencegahan disfungsi organ, ternyata berpengaruh terhadap
perbaikan kelangsungan hidup pada pasien kritis
b) Perbaikan manajemen di ICU terkait pengembangan diagnosa
noninvasif dan strategi terapi
c) Kemampuan dalam menentukan diagnosis etiologi pada pasien
dengan acute respiratory failure seperti infeksi bakteri
d) Strategi baru menghindari awal kemoterapi selama keganasan
kronis (seperti menunggu kebijakan atau imunoterapi)
membantu dalam mengelola pasien dengan status performa yang
kurang seperti toksisitas organ, epitel dan disfungsi endotel yang
cenderung meningkat pada kardiovaskuler, ginjal, dan disfungsi
paru.
e) Perubahan pola triase masuknya pasien kanker ke ICU dengan
tujuan peningkatan kelangsungan hidup
2. Prediktor klasik tentang kematian tidak lagi relevan
3. Adanya peningkatan pemahaman tentang disfungsi organ
4. Beberapa kelompok pasien yang tidak menyebabkan perbaikan
angka mortalitas.
5. Kriteria triase yang biasanya digunakan untuk masuk ICU tidak
dapat diandalkan lagi.
6. Tiga hari manajemen ICU dibenarkan sebelum membuat keputusan
end-of-life (ICU trial)
7. Mencoba dilakukannya keseimbangan perawatan noninvasive untuk
menghindari keterlambatan dalam terapi secara optimal.

4
 8. Hubungan dekat dan kolaborasi perlu dikembangkan antara
intensives dengan hematologis/onkologis untuk meningkatkan
keterampilan semua pihak dalam memanajemen pasien kanker.
9. Awal masuk ICU pada pasien dengan kanker
Berikut empat tindakan yang mampu meningkatkan hasil
(Azoulay, 2011., Thiery, 2007):
a) Selama beberapa decade terakhir, penurunan jumlah kematian
telah dihubungkan dengan keadaan sebelum masuk ICU
b) Pemberian oksigen dengan aliran melebihi 1 liter/mnt secara
signifikan berhubungan dengan kebutuhan ventilasi mekanis
selanjutnya dan kematian
c) Prosedur yang beresiko tinggi pada pasien kritis (misalnya,
bronkoskopi dan BAL pada pasien hypoxemic) mungkin tidak
berbahaya jika dilakukan di ICU (kadang-kadang dilakukan
NIV)
d) Adanya hubungan yang linear antara jumlah disfungsi organ
dengan kelangsungan hidup pasien, menunjukkan bahwa
pasien harus masuk sedini mungkin demi kelangsungan hidup
10. Melakukan segala sesuatu yang bisa dilakukan termasuk kemoterapi
kanker.

D. Kegawatdaruratan Onkologi
Secara umum, kegawatdaruratan onkologi didefinisikan sebagai
keadaan akut yang dapat mengancam nyawa yang baik langsung maupun
tidak langsung berhubungan dengan kanker pasien ataupun
pengobatannya. Keadaan kegawatdaruratan dan komplikasi onkologi dapat
menyebabkan berbagai masalah negatif seperti kelumpuhan, koma, dan
kematian. Identifikasi dan intervensi yang cepat dapat memperpanjang
kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

5
 Berikut akan dijelaskan beberapa kondisi kegawatdaruratan onkologi
yang terjadi:
1. Febrile neutropenia dan sepsis
Febrile neutropenia terjadi jika suhu pasien mencapai 380C lebih
dari satu jam dan perhitungan nilai neutropilnya kurang dari
0,5x109 atau 1,0x109 dengan perkiraan penurunan 0,5x109
(Cancer Institute New South Wales (NSW), 2010., National
Comprehensive Cancer Network (NCCN), 2012., Rathanayake,
2011). Neutropenia pasien diduga terjadi sebagai hasil pemberian
agen antineoplastik atau penggunaan radioterapi (NCCN, 2011).
Selain itu faktor usia, penurunan kondisi pasien, serta penyakit
jantung dan ginjal juga dapat mempengaruhi terjadinya neutropenia
pada pasien (Lyman, Lyman & Agboola, 2005). Keadaan febrile
neutropenia dapat menyebabkan terjadinya infeksi dan sepsis yang
ditandai dengan suhu <360C atau> 380C, HR >90x/mnt, RR >
20x/mnt, penurunan status mental (Daniels, 2009).
2. Superior Vena Cava Syndrome (SVCS)
Keadaan SVCS biasanya disebabkan karena kanker paru dan
limpoma (Walji, Chan & Peake, 2008; Wan, 2009). Adanya
pembesaran masa tumor di intra mediatinum menyebabkan
penekanan atau invasi sistem vena, sehingga menghambat aliran
balik dari kepala, leher, dan torak bagian atas termasuk lengan
(Walji, Chan & Peake, 2008.). Keadaan ini ditandai dengan
dispneu akut, sianosis, edema pada wajah dan kepala, batuk-batuk,
nyeri dada, dilatasi vena torakal (Wan, 2009). Gejala SVCS
umumnya diperburuk dengan berbaring, membungkuk, batuk, atau
bersin.

6
3. Metastatic spinal cord compression (MSCC)
Kompresi medulla spinalis bisa disebabkan oleh tumor tulang atau
jaringan sekitar yang menekan durameter, kerusakan vertebra,
penekanan atau penyempitan medulla spinalis atau radix (National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008). Jenis
keganasan yang sering menyebabkan masalah ini seperti kanker
paru, kanker mamae, dan prostat (Walji, Chan & Peake, 2008.,
NICE, 2008). Hal ini meyebabkan munculnya tanda gejala seperti
nyeri punggung/pinggang, kelemahan atau paralisis, ataksia,
disfungsi kandung kemih dan usus, kekakuan leher dan ekstremitas
(Walji, Chan & Peake, 2008., NICE, 2008).
4. Tumor lysis syndrome (TLS)
TLS merupakan komplikasi dari kerusakan seluler besar yang
berkembang dengan cepat, sangat kemo-radiosensitive tumor dan
rilis ke dalam aliran darah. TLS adalah berpotensi mengancam
nyawa ditandai dengan gangguan metabolik yang dihasilkan dari
kematian sel-sel ganas dan pelepasan isi intraseluler (Cairo et al,
2010). Pasien yang paling berisiko adalah mereka dengan
limfoproliferatif akut dengan tingkat proliferasi tinggi dan
sensitivitas tumor tinggi terhadap kemoterapi (misalnya, Burkitt
limfoma, B-sel leukemia limfoblastik akut) (Cancer Care Nova
Scotia, 2014). Sindrom tumor lisis dianggap darurat karena
mengganggu hemodinamik. Tanpa intervensi tepat waktu, dengan
cepat dapat menyebabkan oliguri, gagal ginjal, kejang, aritmia
jantung dan kematian. Tanda gejala lain yang muncul nausea,
vomiting, anorexia, diarrhea, fatigue, lethargy, peningkatan
tekanan darah dan takikardi, oliguri dan anuria (Cancer Care Nova
Scotia, 2014)

7
5. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
DIC terjadi akibat disfungsi dalam sistem koagulasi tubuh
(Kitchens, 2009., Levi & Schmaier, 2011), DIC dapat menjadi
komplikasi dari kedua tumor padat dan malignancies hematologis
(Levi, 2011). Selain itu, leukemia promyelocytic akut juga dapat
memicu DIC, begitu juga infeksi berat, trauma, dan keganasan
(Levi, 2011). Tanda gejala yang muncul diataranya dyspnea,
oliguria, hematuria, hemoptysis, penurunan frekuesi urin, distensi
abdomen, perdarahan diberbagai tempat, ekimosis, purpura,
tachypnea, petechiae, cardiovascular compromise.
6. Malignancy Associated Hypercalcemia (MAH)
Penyebab MAH senditi tidak diketahui tetapi MAH terjadi pada
seperempat kasus kanker (Stewart, 2005). Diduga MAH
merupakan hasil dari 1) Parathyroid hormone (PTH)-terkait
proteinuria diinduksi hiperkalsemia humoral keganasan, 2)
osteolisis lokal dari metastasis tulang, 3) lymphomaterkait produksi
calcitriol, atau 4) keluarnya PTH ektopik (McCurdy, Mitarai &
Perkins, 2010). Tanda gejala yang muncul pada hiperkalsemia
yaitu letargi, konfusi, konstipasi, hipovolemia, dan disritmia
jantung. Hiperkalsemia dibagi menjadi tiga klasifikasi ringan
dengan total kalsium (10.5–11.9 mg/dL), sedang (12.0–13.9
mg/dL), dan berat (≥14.0 mg/dL)

8
 DAFTAR PUSTAKA

Azoulay E, et al. Diagnostic strategy in cancer patients with acute respiratory

failure. Intensive Care Med. 2006; 32:808-822.

Azoulay, E., Soares, M., Darmon, M., Benoit, D., Pastores, S., & Afessa, B.
(2011). Intensive care of the cancer patient: recent achievements and
remaining challenges. Annals of Intensive Care.

Baildon, B. M. V., Hallek, M. J., Vornhagen, S. A. A., & Kochanek, M. (2010).

CCC meets ICU: redefining the role of critical care of cancer patients. BMC
Cancer, 10.

Brenner H, Gondos A, Arndt V. (2007). Recent major progress in long-term

cancer patient survival disclosed by modeled period analysis. J Clin Oncol,
25:3274-3280

Cancer Australia. (2013). Oncology emergencies: evidence summary. National

Cancer Nursing Education Project (EdCaN)

Cancer Care Nova Scotia. (2014). Guidelines for the Management of Oncologic
Emergencies in Adult Patients. Nova Scotia

Cancer Institute New South Wales. (2010). Immediate management neutropaenic

fever. Cancer Institute of NSW

Creput C, Galicier L, Buyse S, Azoulay E: Understanding organ dysfunction in

hemophagocytic lymphohistiocytosis. Intensive Care Med 2008,
34:11771187.

Darmon M, Guichard I, Vincent F, Schlemmer B, Azoulay E. (2010). Prognostic

significance of acute renal injury in acute tumor lysis syndrome. Leuk
Lymphoma, 51:221-227.

Divatia, J. V. (2007). Critical care for cancer patients. Indian J Crit Care Med,
11(1)

9
Hampshire PA, Welch CA, Mccrossan LA, Francis K, Harrison DA. (2009).
Admission factors associated with hospital mortality in patients with
haematological malignancy admitted to UK adult, general critical care units: a
secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit
Care, 13:R137

Kinsey T, Jemal A, Liff J, Ward E, Thun M. (2008). Secular trends in mortality

from common cancers in the United States by educational attainment, 1993-
2001. J Natl Cancer Inst, 100:1003-1012.

Lecuyer L, Chevret S, Thiery G, Darmon M, Schlemmer B, Azoulay E. (2007).

The ICU trial: a new admission policy for cancer patients requiring
mechanical ventilation. Crit Care Med, 35:808-814.

Levy MM. (2009). Introduction. In: Daniels R, Nutbeam T, editors. ABC of

Sepsis

10