ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn “F” DENGAN GANGGUAN

SISTEM CARDIOVASKULER AKUT MIOKARD INFRAK

DI RUANGAN ICU RS TK II Dr AK GANI PALEMBANG
TAHUN 2020

OLEH :

ANGGARA PUTRA PM

01.17.0068

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA AKADEMI

KEPERAWATAN KESDAM II / SRIWIJAYA
TAHUN 2020
 Lembar Pengesahan

Pembimbing Akademik Mahasiswa,

Akper Kesdam II/Sriwijaya

(Ns. Desy Anggraini, S.Kep., M.Kes) (Anggara P Pratama M )

01.17.0068
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar ICU

1. Definisi

ICU adalah ruang rawat rumah sakit dengan staf dan perlengkapan khusus ditunjukan

untuk mengelola pasien dengan penyakit, trauma atau komplikasi yang mengancam jiwa.

ICU adalah ruang rumah sakit yang di lengkapi staf dan peralatan khusus untuk merawat

dan mengobati pasien yang terancam jiwa oleh kegagalan/ disfusi satu organ atau ganda yang

masih reversible.

Yanti dkk, (2014 :187)

2. Peran ICU

Erat hubungan nya dengan peran rumah sakit didaerah itu agar pelayanam lebih rasional

dan optimalisasi dalam pemakaian sumber daya. Ada 3 level ICU :

a. Level 1 dirumah sakit daerah (tipe C dan D)

Pada rumah sakit yang didaerah yang kecil, disini ICU lebih disebut sebagai unit

ketergantungan tinggi (high dependenency)

b. Level 2 dirumah sakit tipe B

Mampu melakukan ventilasi jangka lama,punya dokter residen yang selalu unit

ditempat dan mempunyai hubungan dengan fasilitas fisioterapi, patologi dan radiologi.

Bentuk fasilitas lengkap untuk menunjang kehidupan (misal dialysis), monitor invasive

(monitor tekanan intracranial) dan pemeriksaan canggih (CT scan) tidak perlu rutin ada,

kecuali menunjang peranan rumah sakit (misal trauma center)

c. Level 3 dirumah sakit terier (tipe A)

Biasanya dirumah sakit tipe A, memiliki semua aspek yang dibutuhkan ICU agar

dapat memenuhi peran sebagai rumah sakit rujukan.

Personil meliputi intensvist dengan trainee, perawat spesalis, profesional kesehatan

(MRI dan CT Scan) tersedia dengan dukungan speasalis semua disiplin. Putra dkk,

(2014 : 187-188)
3. Tipe, Ukuran, Lokasi ICU

ICU di Indonesia umumnya berbentuk ICU umum,dengan pemisahan untuk CCU

(jantung koroner), unit dialysis dan neonatal ICU. Alasan utama untuk hal ini adalah segi

ekonomi dan operasional dengan menghindari duplikasi peralatan dan pelayanan

dibandingkan pemisahan antara ICU medik dan ICU bedah.

Jumlah bed ICU dirumah sakit berkisar antara 1-4% dari kapasitas bed rumah

sakit.Jumlah ini tergantung pada peran dan tipe ICU. Lokasi ICU sebaiknya diwilayah

penanggulangan gawat darurat (centrical cara area) dirumah sakit, jadi harus berdekatan

dengan unit gawat darurat,kamar bedah,CCU dan akses ke laboratorium klinik dan radiology.

a. Transportasi diantara tempat ini harus baik dan lancar,baik untuk alat maupun tempat

tidur.

b. Ruang di ICU sebaiknya banyak berjendela lebar dari pusat pesawat siaga harus dapat

meliputi semua pasien dan untuk ruang isolasi dapat dipasang monitor televise.

c. Di pusat siaga ini dapat ditempatkan sentral monitor,obat-obatan yang

diperlukan,catatan medic,telephone dan computer.

d. Tempat cuci tangan harus cukup agar memudahkan petugas (dokter dan perawat)

untuk mencapainya setiap sebelum dan sesudah bersentuhan dengan pasien (bila

mungkin 1 bed mempunyai 1 wastafel). Putra dk, (2014 : 188-189)

4. Personil ( Sumber Daya Manusia )

Tenaga dokter, perawat, paramedic lain dan non-medik tergantung pada level ICU

dan kebutuhan masing-masing.

Yanti ddk, (2014 : 189)

5. Kebijakan Operasional

Perlu kebijakan operasional yang jelas dalam mengelola ICU:

a. ICU terbuka : mempunyai akses tak terbatas oleh dokter yang dapat dengan bebas

memasukan dan mengelola pasien.

b. ICU tertutup : mempunyai kebijakan pasien yang masuk,keluar dan rujukan oleh control

ICU.
 c. Kebijakan dapat bersifat universal (misal kebijakan antibiotika) dan dapat bersifat local

(misal memakai baju khusus waktu masuk ICU).Yanti dkk, (2014 : 189)

6. Prosedur Masuk ICU

Pasien yang masuk ICU dikirim oleh dokter disiplin lain diluar ICU setelah konsultasi

dengan dokter ICU. Konsultasi sifatnya tertulis,tetapi dapat juga didahului secara lisan (misal

per telepon) terutama dalam keadaan mendesak, tetapi tetap diikuti dengan konsultasi tertulis.

Keadaan yang mengancam jiwa dari pasien akan ditangani oleh dokter ICU beserta staf,tetapi

penyakit yang mendasari tetap dibicarakan dengan dokter pengirim.

Transportasi ke ICU masih menjadi tanggung jawab dokter pengirim,kecuali transportasi

pasien yang perlu bantuan khusus dapat dibantu pihak ICU.Selama pengobatan di ICU maka

dimungkinkan untuk konsultasi dengan berbagai spesialis diluar dokter pengirim dan dokter

ICU bertindak sebagai koordinatornya. Terdapat pasien dan atau keluarga diberikan

penjelasan tentang perlunya masuk ICU dengan segala konsekuensinya (termasuk biaya)

dengan menandatangani informed consent (surat persetujuan).Yanti dkk, (2014 : 189-120)

7. Indikasi Masuk ICU

Seperti dikemukakan dalam definisi ICU maka pasien yang masuk ICU adalah pasien yang

dalam keadaan teracam jiwanya sewaktu-waktu karena kegagalan atau disfungsi satu/ multiple

organ atau system dan masih ada kemungkinan dapat disembuhkan kembali melalui

perawatan ,pemantauan dan pengobatan intensif.

Dari disfungsi atau kegagalan organ atau system ini dapat di uraikan berbagai jenis

penyakit yang nantinya perlu masuk ICU.

Selain indikasi medic yang jelas ini,maka masih dikenal indikasi sosial yang masuknya

pasien ke ICU diluar indikasi medic yaitu: pasien tidak ada kegawatan mengancam jiwa atau

pasien yang sudah jelas ireeversibel penyakitnya (misal mati batang otak,penyakit kanker yang

sudah metastase jauh). Tetapi karena ada pertimbangan sosial tertentu dapat masuk ICU. Putra

dkk, ( 2014 : 190 )

8. Kontra Indikasi ICU

 Yang masuk tidak boleh masuk ICU adalah pasien dengan penyakit yang sangat

menular seperti gas gangraen. Sedangkan kontra indikasi social diatas.Yanti dkk, (2014 :

190)

9. Kriteria Keluar dari ICU

Pasien tidak perlu lagi berada di ICU apabila:

a. Meninggal dunia.

b. Tidak kegawatan yang mengancam jiwa sehingga dapat dirawat diruang biasa atau dapat

pulang.

c. Atas permintaan keluarga tetapi harus ada informed consent yang khusus dari keluarga

pasien. Putra dkk, (2014 : 190)

10. Perlakuan terhadap Pasien ICU

Pasien di ICU agak berbeda dengan pasien dirawat inap biasa,karena pasien ICU

dapat dikatakan ada ketergantungan yang sangat tinggi terhadap perawat dan dokternya. Di

ICU pasien dapat sakit kritis atau kehilangan kesadaran atau mengalami

kelumpuhan,sehingga segala sesuatu yang terjadi pada diri pasien hanya dapat diketahui

melalui monitoring dan recording yang baik dan teratur. Perubahan yang terjadi harus

dianalisis secara cermat untuk mendapatkan tindakan atau pengobatan yang tepat.

Yanti dkk, (2014 : 191)

B. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Akut miokard infark atau yang sekarang dikenal dengan sindrom koroner akut (SKA) adalah

salah satu istilah atau terminilogi yang digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau

kumpulan proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable

angina/UA),infark miokrd gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST(Non-

ST elevation myocardial infraction/NSTEMI),dan infark miokard gelombang Q atau infark

miokard dengan elevasi segmen ST(ST elevation myocardial infarction/STEMI).(Nurarif,dkk :

2015 :23)
 Akut miokard infark adalah kematian jaringan miokard yang diakibatan oleh kerusakan aliran

darah koroner miokard (penyempitan atau sumbatan korner diakibatkan oleh aterosklerosis atau

penurunan aliran darah akibat syok atau pendarahan ).Yuli (2017 :128)

Infark miokard adalah suatu keadaan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

miokard sehingga jaringan miokard mengalami kematian.Berkurangnya aliran darah dari koroner

disebabkan karena adanya sumbatan pada arteri koroner.Sumbatan terjadi karena adanya

aterosklerotik pada dinding arteri koroner sehingga menyumbatan aliran darah kejaringan otot

jantung.Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan sedang dimana lesi

lemak disebut Plak ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding arteri sehingga

mempersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagian distal. Nugroho dkk,

(2016 : 33)

Dari beberapa pengertian diatas,dapat diambil kesimpulan bahwa yang dimaksud dengan akut

miokard infark adalah suatu keadaan ketika secara tiba-tiba terjadi pembatasan atau pemutusan

aliran darah kejantung,yang menyebabkan kematian jaringan pada otot jantung karena

kekurangan suplai oksigen.

2. Anatomi Fisiologi

a. Anatomi

Gambar 2.1

Gambar 2.1

Anatomi Jantung (Kasron,2015)

b. Fisiologi

Jantung adalah sebuah pompa yang terdiri dari jantung bagian kanan yang

terbentuk dari dua ruangan,atrium dekstra dan ventrikel dekstra,serta bagian kiri yang
terbentuk juga oleh dua ruangan,atrium dekstra dan ventrikel dekstra,serta bagian kiri

yang terbentuk juga oleh dua ruangan,atrium sinistra dan ventrikel sinistra.

Atrium dekstra menerima darah yang kurang oksigen dari:

1. Kedua vena kava superior dan inferior,yang membawa darah dari berbagai bagian

tubuh.

2. Sinus koronarius yang berasal dari berbagai bagian jantung sendiri.

Atrium dekstra membawa darah kearah ventrikel dekstra yang selanjutnya

memompa darah keluar jantung melalui trunchus pulmonalis,dan selanjutnya

melalui kedua arteria pulmonalis dekstra dan sinistra ke pulmo ; yaitu tempat

terjadinya oksigenasi darah tersebut.Darah yang telah teroksigenasi ini dibawah

kembali kejantung melalui empat vena pulmonalis kedalam atrium sinistra

selanjutnya ke ventrikel sinistra yang memompa darah tersebut ke luar jantung

melalui aorta untuk didistribusikan keseluruh bagian tubuh.

Didalam jantung terdapat dua jenis katup yaitu :

1. Katup atrioventrikularis (AV)

Terletak diantara atrium dan ventrikel terdiri dari katup trikuspidal disisi

kanan antara atrium dan ventrikel dekstra yang mempunyai tiga lembar katup,dan

katup bikuspidal atau mitral disisi kiri antara atrium dan ventrikel sinistra yang

mempunyai dua lembar katup.

2. Katup semilunaris

Terletak diantara ventrikel sinistra dengan aorta dan antara ventrikel dekstra

dengan trunchus pulmonalis,terdiri atas dua lembar katup berbentuk seperti

mangkok yang membuka kedalama aorta dan trunchus pulmonalis.

Jantung terutama otot-ototnya membutuhkan banyak darah yang mengandung

oksigen karena fungsinya yaitu memompa terus menurus seumur hidup

manusia.Pasokan darah jantung berasal dari dua buah cabang pertama aorta

ascenden yaitu arteria koronaria sinistra dan arteria koronaria dekstra.Keduaa

 arteri ini mengelilingi jantung,memasuki,dan memasok nutrisi dan oksigen untuk

miokardiak. Nugroho dkk, 2016 : 35-36.

3. Etiologi

Faktor penyebab:

a. Suplai oksigen kemiocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :

1. Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis,spasme,arteritis

2. Faktor sirkulasi : Hipotensi,stenosos aurta,insufisiensi

3. Faktor darah : Anemia,hipoksemia,polistemia.

b. Curah jantung yang meningkat

1. Aktivitas yang berlebihan

2. Emosi

3. Makan terlalu banyak

4. Hypertiroidisme

c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :

1. Kerusakan miocard

2. Hypertropimiocard

3. Hydpertensi diastolic

Faktor predisposis :

a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :

1. Usia lebih dari 40 tahun

2. Jenis kelamin : Insiden pada pria tinggi,sedangkan wanita meningkat setelah menopause

3. Hereditas

4. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam

b. Faktor resiko yang dapat diubah :

1. Mayor : Hiperlipidemia,hipertensi,merokok,diabetes,obesitas,

diet tinggi lemak jenuh,kalori.

2. Minor : Inaktifitas fisik,pola kepribadian tipe A (emosional,

agresif,ambisius,kompetitif),stres fisiologi berlebihan.Aspiani, (2014 :129)

4. Patofisologi

Menurut Hariyanto, dkk (2015 :12) patofisiologi AMI sebagai berikut : Kebutuhan akan

oksigen yang melebihi batas kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh yang terserang penyakit

menyebabkan iskemia miokardium lokal.Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan

perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan serta menekan fungsi miokardium mengubah

metabolisme yang bersifat aerobik menjadi metabolisme anareobik.

Metabolisme anaerob melalui lintas glikolitik jauh lebih tidak efisien apabila dibandingkan

dengan metabolisme aerobik melalui fasforilisasi oksidatif dan siklus krebs.Pembentukan fosfat

berenergi tinggi menurun cukup besar.Hasil akhir metabolisme anaerob,yaitu asam laktat yang

tertimbun sehingga menurunkan pH sel.Akibatnya efek hipoksia dan asidosis terhadap daya

kontraksi dan gerakan jantung mengubah hemodinamik.

Pada iskemia,manifestasi hemodinamika yang sering terjadi adalah peningkatan ringan

tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul nyeri.Iskemia miokardium secara khas disertai

oleh dua perubahan elektrofisiologi seluler,yaitu gelombang T terbalik dan depresi segmen ST

yang dihubungkan dengan angina. Angina pektoris atau nyeri dada biasanya menyertai iskemia

miokardium.

5. Manifestasi Klinis

Menurut Nurarif, dkk ( 2015 : 25 ) tanda dan gejala dari AMI :

a. Lokasi substernal,rerosternal,dan prekordial

b. Sifat nyeri : rasa sakit,seperti ditekan,rasa terbakar,rasa tertindih berat badan, terasa ditusuk,

rasa diperas, dan dipelintir

c. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri,leher kiri dan lengan atas kiri

d. Nyeri membaik dengan istirahat atau dengan obat nitrat

e. Faktor pencetus : latihan fisik,stres emosi,udara dingin,dan susah makan.

f. Gejala yang menyertai : keringat dingin, mual,muntah,susah bernafas, cemas, dan lemas.

g. Dispnea
 6. Komplikasi

Menurut Hariyanto,dkk ( 2015 : 13 ) Komplikasi pada AMI,adalah sebagai berikut :

a. Mati mendadak

b. Aritmia

c. Nyeri menetap

d. Angina

e. Gagal jantung

f. Ketidakmampuan mitral

g. Perikarditis

h. Ruptur jantung

i. Trombosis mural

j. Aneurisma ventrikel

k. Emboli pulmo

7. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Hardiyanto,dkk ( 2015: 14 ) pemeriksaan penunjang pada AMI sebagai berikut :

a. Pemerikasaan dengan EKG 12-lead

Terjadi perubahan gelombang T tinggi atau T terbalik dan segmen ST depresi atau ST

elevasi.

b. Pemeriksaan enzim jantung,yaitu adanya peningkatan pada enzim CK (kreatinkinase)

utamanya pada CKMB.

c. Pemeriksaan LDH (laktat dehidrogenase).

d. Pemeriksaan SGOT ( serum glutamik oksaloasetat transminase).

8. Penatalaksanaan Medis

Menurut Nurarif, dkk ( 2015 : 26) penatalaksaan yang bisa dilakukan pada penderita

penyakit AMI sebagai berikut :

Prinsip penatalaksanaannya adalah mengembalikan aliran darah

koroner untuk menyelamatkan dari infark miokard,membatasi luasnya

infark miokard dan mempertahankan fungsi jantung.

 Pada prinsipnya,terapi pada kasus ini ditujukan untuk mengatasi nyeri

angina dengan cepat,intensif dan mencegah berlanjutnya iskemia serta

terjadinya infark miokard akut atau kematian mendadak.Oleh karena

setiap kasus berbeda derajat keparahan atau derajat penyakitnya,maka

terapi terbaik adalah individualisasi dan bertahap,dimulai dengan masuk

rumah sakit (ICCU) dan istirahat total (bed rest).

Beberapa terapi yang dapat diberikan antaralain :

a. Terapi Trombolitik

Obat intervena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan melalui vena

perifer.Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin dan dikerjakan

dimanapun.Direkomendasikan penderita infark miokard akut <12 jam yang mempunyai elevasi

segmen ST atau left bundle branch block (LBBB) diberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontra

indikasi.Sedangkan penderita yang mempunyai riwayat pendarahan intra kranial,stroke atau

pendarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik.Dosis streptokinase diberikan 1,5 juta IU

diberikan dalam tempo 30-60 menit.

b. Terapi antiplatelet

1. Aspirin

Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara

ireversibel.Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2.Pemberian aspirin untuk

menghambat agregasi platelet diberikan dosis awal paling sedikit160 mg dan dilanjutkan

dosis 80-325 mg perhari.

2. Tiklopidin

Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti aspirin

untuk pengobatan angina tidak stabil.Mekanismenya berbeda dengan aspirin.Tiklopidin

menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan menghambat transformasi

reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas tinggi.

3. Clopidogrel
 Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet melalui hambatan

aktivitas ADP dependent pada kompleks glikoprotein Iib/IIIa.Efek samping clopidogrel

lebih sedikit dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia.

3. Antagonis Reseptor Glikoprotein Iib/IIIa

Antagonis Reseptor Glikoprotein Iib/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi

dengan protein-protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand.Secara maksimal

menghambat jalur akhir dari proses adesi,aktivitas dan agregasi platelet.

4. Terapi antithrombin

a. Unfractioned heparin

b. Low molecular-weight heparins (LMWH)

c. Direct antithrombin

5. Terapi nitrat organik

a. Nitrogliserin

Penggunaan nitrogliserin per oral untuk menanggulangi serangan angina akut

cukup efektif.Begitu pula sebagai profilaksis jangka pendek misalnya langsung

sebelum melakukan aktivitas atau menghadapi situasi lain yang dapat menginduksi

serangan.Secara intravena digunakan pada dekompensasi tertentu setelah infark

jantung,Jika digoksin dan diuretika kurang memberikan hasil.Pada penggunaan

oral,obat ini mengalami metabolisme lintas pertama yang sangat tinggi sehingga

hanya sedikit obat yang mencapai sirkulasi.Absorpsi sublingual dan oromukosal

cepat sekali karena menghindari efek lintas pertama.Efek sesudah 2 menit dan

bertahan selama 30 menit.Dosis sublingual yaitu 0,5-0,6 mg dan dosis oral 6,5-13

mg.

6. Isosorbid dinitrat

Kerjanya hampir sama dengan nitrogliserin,tetapi bersifat long-acting.Secara

sublingual mulai kerjanya dalam 3 menit dan bertahan sampai 2 jam.Resorpsinya juga

baik,tetapi efek lintas pertamanya cukup besar.

 7. Isosorbid mononitrat

Obat ini terutama digunakan oral sebagai profilaksis untuk mengurangi frekuensi

serangan.Kadang-kadang juga digunakan pada dekompensasi yangtidak berhasil dengan

obat-obat yang biasa digunakan.Mulai kerja setelah 15 menit dan bertahan kurang lebih 8

jam,waktu paruhnya 4-5 jam.Dosis yang dapat digunakan yaitu 20-30 mg.

C. Konsep Dasar Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

a. Identitas

Perlu ditanyakan : nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku, agama, nomor register,

pendidikan, tanggal MRS, serta perkerjaan yang berhubungan dengan stres atau sebab dari

lingkungan yang tidak menyenangkan. Identitas tersebut digunakan untuk membedakan

antara pasien yang satu dengan yang lain dan untuk menentukan resiko penyakit jantung

koroner yaitu laki-laki diatas 35 tahun dan wanita lebih dari 50 tahun ( Shoemarker,2011 :

143)

b. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Pasien mengeluh dadanya terasa sakit (bagian sternum setelah tindakan operasi

CABG).

2. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya pasien akut miokard infark mengalami keluhan cepat lelah dan dada terasa

sakit seperti ditindih beban berat.Tidak terdapat keluhan sesak nafas saat istirahat dan

sesak nafas pada saat malam hari.( Sukarmin, 2016 (61-62 )

3. Pengkajian Primer

a. Airways

1. Sumbatan penumpukan sekret

2. Whezezing

b. Breathing

1. Sesak dengan aktivitas sedang atau istirahat

 2. RR lebih dari 24 kali/menit,irama ireguler dangkal

3. Ronchi,krekles

4. Ekspansi dada tidak penuh

5. Penggunaan otot bantu nafas

c. Circulation

1. Nadi lemah,tidak teratur

2. Takikardi

3. TD meningkat/menurun

4. Edema

5. Gelisah

6. Akral dingin

7. Kulit pucat,sianosis

8. Output urine menurun

4. Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas

1. Gejala :

a. Kelemahan

b. Kelelahan

c. Tidak dapat tidur

d. Pola hidup menetap

e. Jadwal olahraga tidak teratur

2. Tanda

a. Takikardi

b. Dispnea pada istirahat atu aktivitas

b. Sirkulasi

Gejala : riwayat AMI sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan

darah,diabetes melitus.Tanda :

1. Tekanan darah
 Dapat norma / naik / turun

Perubahan postural dicatat saat tidur sampai duduk atau berdiri

2. Nadi

Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan

pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia)

3. Bunyi jantung

Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau

penurunan kontraaktivitas atau komplain ventrikel.

4. Murmur

Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

5. Friksi

Dicurigai perikarditis

6. Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

7. Edema

Distensi vena juguler, edema dependent, perifer, edema umum, krekles

mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel

8. Warna

Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membran mukosa atau bibir

c. Integritas ego

Gejala :

Menyengkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal

sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja,

keluarga.

Tanda :

Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku

menyerang, fokus pada diri sendiri, koma, nyeri

d. Eliminasi

Tanda : normal, bunyi usus menurun

e. Makanan atau cairan

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat

badan

f. Hygiene

Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan

g. Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istirahat)

Tanda : perubahan mental, kelemahan

h. Nyeri atau ketidaknyaman

Gejala :

1. Nyeri dada yang timbulnya mendadak ( dapat atau tidak berhubungan dengan

aktivitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitroglisiren (meskipun kebanyakan

nyeri dalam dan viseral)

2. Lokasi

Tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ketangan,

rahang, wajah, tidak tentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, addomen,

punggung, leher

3. Kualitas

Crushing : menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat

4. Intensitas

Biasanya 10 (pada skala 1-10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang

pernah dialami

5. Catatan

Nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi,diabetes melitus, hipertensi,

lansia
 i. Pernafasan

Gejala :

1. Dispnea tanpa atau dengan kerja

2. Dispnea noctural

3. Batuk dengan atau tanpa produksi sputum

4. Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis

Tanda :

1. Peningkatan frekuensi pernafasan

2. Nafas sesak / kuat

3. Pucat, sianosis

4. Bunyi nafas (bersih, krekles, mengi), sputum

j.Interaksi sosial

Gejala :

1. Stress

2. Kesulitan koping dengan stessor yang ada misal :penyakit, perawatan di RS

Tanda :

1. Kesulitan istirahat dengan tenang

2. Respon terlalu emosi (marah terus-menerus, takut)

3. Menarik diri

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Nurarif,dkk 2015 ( 28 ) diagnosa yang muncul pada pasien Akut Miokard

Infark,diantaranya sebagai berikut :

1. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan pertukaran gas ke alveoli atau kegagalan utama

paru,perubahan membran alveolar-kapiler (atelektasis,kolaps jalan nafas/alveolar edema

paru/efusi,sekresi berlebihan/pendarahan aktif.

2. Ketidakseimbangan perfusi jaringan perifer b.d iskemik,kerusakan otot

jantung,penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.

 3. Nyeri akut b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koronaria.

4. Penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik,penurunan karakteristik miokard.

5. Intoleransi aktivias b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan

kebutuhan,adanya iskemia/nekrosis jaringan miokard.

6. Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis.

3. Intervensi / Perencanaan

Menurut aplikasi asuhan keperawatan NANDA NIC-NOC intervensi yang dilakukan pada

diagnosa Akut Miokard Infark, diantaranya sebagai berikut :

Rencana Asuhan keperawatan NANDA NICNOC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

.

1. Gangguan pertukaran gas NOC NIC

Definisi : Kelebihan atau defisit pada a. Respiratory status : Airway
oksigenasi dan/atau eliminas karbon Gas exchange Management :
dioksida pada membran alveolarkapiler.
b. Respiratory status : a. Buka jalan nafas,gunakan
Batasan Karakteristik : teknik chin lift atau jaw
a. a. pH darah arteri abnormal Ventilation
c. Vital sign status thrust bila perlu
b. pH arteri abnormal b. Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil :
(mis,kecepatan,irama, memaksimalkan ventilasi
a. Men-
kedalaman) Demonstrasikan peningkatan c. Identifikasi pasien
c. Warna kulit abnormal ventilasi dan oksigenasi seperlunya pemasangan alat
(mis,pucat,kehitaman) yang adekuat. jalan nafas buatan
d. Konfusi b.Memelihara kebersihan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Sianosis(pada neounatus paru-paru dan bebas dari
tanda-tanda distres e. Lakukan fisioterapi dada
saja) pernafasan bila perlu
f. Penurunan karbon dioksida c.Men- demonstrasikan f. Keluarkan sekret dengan
g. Diaforesis batuk efektif dan suara nafas batuk atau suction
h. Dispnea yang besih,tidak ada
g. Auskultasi suara nafas,catat
i. Sakit kepala saat bangun sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan adanya suara tambahan
j. Hiperkapnia sputum,mampu bernafas h. Lakukan suction pada mayo
k. Hipoksia dengan mudah,tidak ada i. Berikan bronkodilator bila
l. Hipoksemia pursep lips) perlu
m. Iritabilitas d. Tanda-tanda vital j. Berikan pelembab udara
n. Nafas cuping hidung dalam rentang k. Atur intake untuk cairan
o. Gelisah normal mengoptimalkan
p. Samnolen keseimbangan.
q. Takikardi l. Monitor respirasi dan status
r. Gangguan penglihatan O2
Respiratory Monitoring
Faktor yang berhubungan :
a. Perubahan membran alveolar-kapiler a.Monitor rata- rata
Ventelasi perfusi kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 b. Catat pergerakan
dada,amati kesemitrisan,
penggunaan otot jantung
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
c. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
d.Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia,kussmaul,hiperventilasi,che
yne stokes ,biot.
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot
diagrafma (gerakan
paradoksis)
g. Auskultasi suara nafas,catat
area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan.
h. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan nafas
utama
i. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC NIC

perifer a. Circulation status Peripheral Sensation Management
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke b. Tissue (Manajemen sensasi perifer)
perifer yang dapat mengganggu kesehatan a. Monitor adanya daerah
Batasan Karakteristik :
perfusion:cerebral
Kriteria Hasil : tertentu yang hanya peka
a. Tidak ada nadi Mendemontrasikan sirkulasi terhadap panas/
b. Perubahan fungsi motorik yang ditandai dengan : dingin/tajam/tumpul
c. Perubahan karakteristik a. Tekanan systole dan b. Monitor adanya paretese
kulit(elastisitas, diastole dalam c. Intruksikan keluarga untuk
warna,kelembaban,kuku,se rentang yang mengobservasi kulit jika
nsasi,suhu) diharapkan ada isi atau laserasi
d. Indek ankle-brakhial <0,90 b. Tidak ada ortostatik d. Gunakan sarung tangan
e. Perubahan tekanan darah hipertensi untuk proteksi
diekstremita c. Tidak ada tanda- e. Batasi gerakan pada
f. Waktu pengisian kapiler <3 tanda peningkatan kepala,leher dan punggung
detik tekanan intrakranial f. Monitor kemampuan BAB
g. Klaudikasi (tidak lebih dari 15 g. Kolaborasi dalam
h. Warna tidak kembali mmHg) pemberian analgetik
ketungkai saat tungkai Mendemontraikan h. Monitor adanya
diturunkan kemampuan kognitif yang
tromboplebitis
i. Kelambatan penyembuhan ditandai dengan :
a. Berkomunikasi i. Diskusikan mengenai
luka perifer penyebab perubahan
j. Penurunan nadi dengan jelas dan
sesuai dengan sensasi
k. Edema
l. Nyeri ekstremitas kemampuan
m. Bruit femoral b. Menunjukkan
n. Pemendekan jarak total perhatian,konsentra
yang ditempuh dalam uji si dan orientasi
c. Memproses
 berjalan 6 menit informasi
o. Pemendekan jarak bebas d. Membuat keputusan
nyeri yang ditempuh dalam dengan benar
uji berjalan 6 menit Menunjukkan fungsi sensori
p. Perestesia motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
q. Warna kulit pucat saat membaik,tidak ada gerakan
elevasi involunter
Faktor yang Berhubungan :
a. Kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
(mis., merokok,gaya hidup
menonton,trauma,
obesitas,asupan
garam,imobilitas)
b. Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
(mis.,diabetes,
hiperlipidemia)
c. Diabetes melitus
d. Hipertensi
e. Gaya menonton
f. Merokok
3. Nyeri akut NOC NIC
Definisi : pengalaman sensori dan a. Pain level Pain management
emosional yang tidak menyenangkan yang b. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
muncul akibat kerusakan jaringan yang c. Comfort level komprehensif termasuk
aktual atau potensial atau digambarkan Kriteria hasil : lokasi,karakteristik,durasi,frekue
dalam hal kerusakan sedemikian rupa a. Mampu mengontrol nsi,kualitas dan faktor presipitasi
(international association for the study of nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal dari
pain ) :yang tiba tiba atau lambat dari nyeri,mampu ketidaknyamanan
intensitas ringan hingga berat dengan akhir menggunakan tehnik 3. Gunakan tehnik komunikasi
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
berlangsung <6 bulan mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
Batasan karakteristik : mencari bantuan 4. Kaji kultur yang mempengaruh
a. Perubahan selera makan b. Melaporkan bahwa respon nyeri
b. Perubahan tekanan darah nyeri berkurang dengan 5. Evaluasi pengalaman nyeri
c. Perubahan frekuensi jantung menggunakan dimasa lampau
d. Perubahan frekuensi pernapasan manajemen nyeri 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
e. Laporan isyarat c. Mampu mengenali kesehatan lain tentang
f. Diaforesis nyeri(skala,intensitas,fre tidakefektifan kontrol nyeri masa
g. Perilaku distraksi(misalnya kuensi dan tanda nyeri) lampau
berjalan mondar-mandir mencari d. Menyatakan rasa 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
orang lain atau aktivitas lain, nyaman setelah nyeri mecari dan menemukan
aktivitas yang berulang) berkurang dukungan
h. Mengekspresikan perilaku 8. Kontrol lingkungan yang dapat
(misalnya gelisah,merengek, mempengaruhnyeri seperti suhu
menangis) ruangan, pencahayaan dan
i. Masker wajah (misalnya mata kebisingan
kurang bercahaya tampak 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
kacau,gerakan mata berpencar 10.Pilih dan lakukan penanganan
atau tetap pada satu fokus nyeri (farmakologi, nonfarmakolgi,
meringis interpersonal)
j. Sikap melindungi area nyeri 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
k. Fokus menyempit(misalnya menentukan intervensi
gangguan persepsi 12. Ajarakan tehnik nonfarmakolgi
nyeri,hambatan proses pikir, 13. Berikan analgetik untuk mnegurangi
penurunan interaksi dengan orang nyeri
lain atau lingkungan 14. Evaluasi tidakefektifan kontrol nyeri
l. Indikasi nyeri saat diamati 15. Tingkatkan istirahat
m. Perubahan posisi untuk 16. Kolaborasikan dengan dokter jika
menghindari nyeri ada keluhan dan tindakan nyeri yang
n. Sikap tubuh melindungi kurang berhasil
 o. Dilatasi pupil
p. Melaporkan nyeri secara verbal
q. Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
a) Agen cedera (misalnya biologis , zat
kimia, fisik , fsikologis)
4. Penurunan curah jantung
Definisi :
Ketidakadekutan darah yang dipompa
oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan
metabolik tubuh.
Batasan Karakteristik :
a. Perubahan Frekuensi/Irama
Jantung
1. Aritmia
2. Bradikardia,
Takikardi
3. Perubahan EKG
4. Palpitasi
b. Perubahan Preload
1. Penurunan tekanan
vena central (central
veneous pressure,
CVP)
2. Penurunan tekanan
arteri paru
(pulmonary artery
wedge pressure,
PAWP)
3. Edema,keletetihan
4. Peningkatan CVP
5. Peningkatan PAWP
6. Detensi vena jugular
7. Murmur
8. Peningkatan berat
badan
c. Perubahan Afterload
1. Kulit lembab
2. Penurunan arteri
perifer
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesik administration :
a. Tentukan lokasi,karakteristik kualitas
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
b. Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
e. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
g. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secarateratur
h. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
i. Berikan analgesik tepat waktu
terutama pada saat nyeri
j. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala
NOC NIC
a. Cardial pump Cardial Care
effectiveness a. Evaluasi adanya nyeri
dada(intensitas,
b. Circulation status
c. Vital sign status lokasi,durasi)
Kriteria Hasil : b. Catat adanya disritmia
a. Tanda vital dalam jantung
rentang normal c. Catat adanya tanda dan
b. Dapat mentoleransi gejala penurunan cardial
aktivitas,tidak ada putput
kelelahan d. Monitor status
c. Tidak adae dema cardiovaskuler
paru,perifer dan e. Monitor status pernafasan
tidak ada asites yang menandakan gagal
d. Tidak ada jantung
penurunan f. Monitor abdomen sebagai
kesadaran indicator penurunan perfusi
g. Monitor balance cairan
h. Monitor adanya perubahan
tekanan darah
i. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
j. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
k. Monitor toleransi aktivitas
pasien
l. Monitor adanya
dyspnue,fatigue, tekipnue
dan ortopneu
m. Anjurkan untuk
menurunkan stres
 3. Penurunan resistansi Vital Sign Monitoring
vascular paru a. Monitor TD, nadi,
(pulmunary vascular suhudan RR
resistance, PVR) b. Catat adanya fluktuasi
4. Penurunan tekanan darah
resistansivaskuler c. Monitor VS saat pasien
sistemik (sistemik berbaring, duduk atau
vascular resistence, berdiri
SVR) d. Auskultasi TD pada kedua
5. Dispnea lengan dan bandingkan
6. Peningkatan PVR e. Monitor TD, nadi,
7. Peningkatan SVR RR,sebelum,selama, dan
8. Oliguria setelah aktivitas
9. Pengisisn kapiler f. Monitor kualitas dari nadi
memanjang g. Monitor adanya pulsus
10. Perubahan warna alterans
kulit h. Monitor jumalah dan irama
11. Variasi pembacaan jantung
tekanan darah i. Monitor bunyi jantung
d. Perubahan kontraktivitas j. Monitor frekuensi dan
1. Batuk,crackle irama pernafasan
2. Penurunan indeks k. Monitor suara paru
jantung l. Monitor pola pernafasan
3. Penurunan fraksi abnormal
ejeksi m. Monitor suhu,warna dan
4. Ortopnea kelembaban kulit
5. Dispnea paroksimal n. Monitor sianosis perifer
nokturnal o. Monitor adanya cushing
6. Penurunan LVSWI triad (tekanan nadi yang
(left ventricula melebar,bradikardi,
stroke work index) peningkatan sistolik)
7. Penurunan stroke p. Identifikasi penyebab dari
volume indek (SVI) perubahan vital sign
8. Bunyi S3,Bunyi S4
e. Perilaku/Emosi
1. Ansietas, Gelisah
Faktor yang berhubungan :
a. Perubahan afterload
b. Perubahan kontraktivitas
c. Perubahn frekuensi jantung
d. Perubahan preload
e. Perubahan irama
f. Perubahan volume
sekuncup

5. Intoleransi Aktivitas NOC NIC

Definisi : Ketidakcukupan energi a. Energy Activity Therapy
psikologis atau fisiologis untuk conservation a. Kolaborasi dengan tenaga
melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas rehabilitas medik dalam
kehidupan sehari-hari yang harus atau
b. Activity tolerance
yang ingin dilakukan. c. Self care : ADLs merencanakan program
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : terapi yang tepat
a. Respon tekanan darah a. Berpartisipasi b. Bantu klien untuk
abnormal terhadap aktivitas dalam aktivitas fisik mengidentifikasi aktivitas
b. Respon frekuensi jantung tanpa disertai yang mampu dilakukan
normal terhadap aktivitas peningkatan tekanan c. Bantu untuk memilih
 c. Perubahan EKG yang darah,nadi, dan RR aktivitas konsisten yang
mencerminkan aritmia b. Mampu melakukan sesuai dengan kemampuan
d. Perubahan EKG yang aktivitas sehari-hari fisik,psikologis dan sosial
mencerminkan iskemia (ALDs) secara d. Bantu untuk
e. Ketidaknyamanan setelah mandiri mengidentifikasi dan
beraktivitas c. Tanda-tanda vital mendapatkan sumber yang
f. Dispnea setelah bearktivitas normal diperlukan untuk aktivitas
g. Menyatakan merasa letih d. Energy psikomotor yang diinginkan
h. Menyatakan merasa lemah e. Level kelemahan e. Bantu untuk mendapatkan
Faktor yang berhubungan : f. Mampu berpindah: alat bantuan beraktivitas
a. Tirah banding atau dengan atau tanpa seperti kursi roda,krek
imobilisasi bantuan alat f. Bantu untuk
b. Kelemahan umum g. Status mengidentifikasi aktivitas
c. Ketidakseimbangan antara kardiopulmonari yang disukai
suplai dan kebutuhan adekuat g. Bantu klien untuk membuat
oksigen h. Sirkulasi status baik jadwal latihan diwaktu
d. Imobilitas i. Status respirasi: luang
e. Gaya hidup menonton pertukaran gas dan h. Bantu pasien/keluarga
ventilasi adekuat untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
i. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
k. Monitor respon fisik,
emosi,sosial dan spiritual.
6. Ansietas NOC NIC
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau a. Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
kekawtiran yang samar disertai respon aut b. anxiety level kecemasan)
onom (sumber sering kali tidak spesifik c. coping a. Gunakan pendekatan yang
atau tidak diketahui oleh Kriteria Hasil menenangkan
individu); perasaan a. klien mampu b. Nyatakan dengan jelas harapan
takut yang disebabkan oleh antisipasi terh mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
adap bahaya. Hal ini merupakan isyarat mengungkapkan gejala c. Jelaskan semua prosedur dan apa
kewaspadaan yang memperingatkan cemas yang dirasakan selama prosedur
induvidu akan adanya b. mengidentifikasi,mengungka d. Pahami prespektif
bahaya dan memampukan individu untuk pkan dan menunjukkan terhadap situasi stres
bertindak menghadapi ancaman. tehnik untuk mengontrol e. Temani pasien untuk memberikan
Batasan karakteristik: cemas keamanan dan mengurangi takut
a. Perilaku c. vital sign dalam batas f. Dorong keluarga untuk menemani
1. Penurunan produktivitas normal anak
d. postur tubuh, ekspresi wajah, g. Dorong keluarga untuk menemani
2. Gerakan yang relvan bahasa tubuh dan tingkat anak
3. Gelisah aktivitas menunjukkan h. Lakukan back/neck rub
4. Melihat sepintas berkurangnya kecemasan i. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Insomnia j. Identifikasi tingkat kecemasan
6. Kontak mata yang buruk k. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
7. Mengekspresikan  l. Dorong pasien untuk mengungkapkan
kegawatan karena perubahan dalam
perasaan, ketakutan, persepsi
peristiwa hidup
m. Instruksikan pasien menggunakan
8. Agitasi teknik relaksasi
9. Mengintal n. Berikan obat untuk mengurangi
10. Tampak waspada kecemasan
b. Affektif :
1. Gelisah
2. Distres
3. Kesedihan yang mendalam
 4. Ketakutan
5. Perasaan tidak adekuat
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Peningkatan kewaspadaan
8. Iritabilitas
9. Gugup senang berlebihan
10. Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak
berdayaan
11. Peningkatan rasa
ketidakberdayaan yang
persisten
12. Bingung,menyesal
13. Ragu/tidak percaya diri
14. Khawatir

c. Fisiologis :
1. Wajah tegang, tremor tangan
2. Peningkatan keringat
Peningkatan ketegangan
3. Gemetar, tremor
4. Suara bergetar
d. Simpatik
1. Anoreksia
2. Eksitasi kardiovaskuler
3. Diare, mulut kering
4. Wajah merah
5. Jantung berdebar-debar
6. Peningkatan tekanan darah
7. Peningkatan nadi
8. Peningkatan reflek
9. Peningkatan frekwensi pernapasan,
pupil melebar
10. Kesulitan bernapas
11. Vasokontriksi superfisial
12. Lemah, kedutan pada otot
e. Parasimpatik
1. Nyeri abdomen
2. Penurunan tekanan darah
3. Penurunan denyut nadi
4. Diare,mual,vertigo
5. Letih, gangguan tidur
6. Kesemutan pada extremitas
7. Sering berkemih
8. Anyang-anyangan
9. Dorongan segera berkemih
f. Kognitif
1. Menyadari gejala fisiologis
2. Bloking fikiran, konfusi
3. Penurunan lapang persepsi
4. Kesulitan berkonsentrasi
5. Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
6. Ketakutan terhadap konsekwensi
yang tidak spesifik
7. Lupa, gangguan perhatian
8. Khawatir, melamun
9. Cenderung, menyalahkan orang lain
Faktor yang berhubungan
a. Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran)
b. Pemajanan toksin
 c. Terkait keluarga
d. Herediter
e. Infeksi/kontaminan interpersonal
f. Penularan penyakit interpersonal
g. Krisis maturasi, krisis situasional
h. Stres, ancaman kematian
i. Penyalagunaan zat
j. Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan,pola
interaksi,fungsi peran, status
peran,konsep diri)
k. Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
l. Konflik tidak disadari mengenai nilai
yang esensial/penting
m. Kebutuhan yang tidak dipenuhi

4. Pelaksanaan/Implementasi

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan

perawat.Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan, rencana keperawatan,pemenuhan

kriteria hasil dan tindakan keperawatan mendiri dan tindakan kolaboratif.

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi dari maing-masing

diagnosa tersebut diatas,

Jauhar, (2013:153)

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap penilai atau evaluasi dari perbandingan yang sitematis dan

perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang

telah ditetapkan dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dalam

mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan.

(Bararah,Jauhar,2013 : 153)

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KRITIS (ICU/ICCU/HCU)

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 juni 2020 Pukul 20:45 wib

Tanggal Pengkajian : 19 juni 2020 Pukul 14:00 wib

A. Identitas

Identitas Klien
Nama : Tn.”F” Umur :52 tahun
No MR : 252xxxx Jenis Kelamin : laki-laki
Status : menikah Agama : islam
Pendidikan : SMA
Alamat :Tungkal
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.”A”
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Hubungan dg klien : istri
Alamat :Tungkal
B. Alasan di rawat

Keluhan utama saat masuk RS :

Pasien mengatakan pusing sejak sejak 3 hari yang lalu, nyeri dada sejak 3 hari yang lalu nyeri
dirasakan saat istirahat, dada terasa berat.

Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan pusing sejak sejak 3 hari yang lalu, nyeri dada sejak 3 hari yang lalu nyeri dirasakan
saat istirahat, dada terasa berat. Nafas terasa sesak,

Riwayat penyakit sekarang :

Setelah melakukan pengkajian di dapatkan data pasien mengatakan nyeri dada, nyeri menyebab

istirahat nya terganggu. Nyeri yang di rasakan seperti tertimpa beban berat dengan skala nyeri 6 dan nyeri

datang terus- menerus. Pasien juga merasakan sesak nafas sehingga membuat pasien tidak nyaman dan

tidak bisa beraktivitas.

Riwayat penyakit dahulu :

 Klien mengatakan pernah menderita penyakit Diabetes Melitus

Riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga :

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada penyakit keturunan.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal dunia

: Pasien

C. Pengkajian Fisik
 Irama nafas : teratur
Suara Nafas : ronkhi
RR : 22x/m
Gerakan dada : Simetris
Sesak : Ya
Otot bantu nafas : Ya
Pernafasan Batuk : Tidak
Sputum : Tidak
Jalan nafas : Paten
Mayo/Gudel : Tidak
Data lain : tidak ada

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan pola nafas

Bentuk dada : simetris

Nadi : 88x/m
Irama jantung : teratur
Jejas/lesi : Tidak
Nyeri tekan : Ya
Massa/benjolan : Ada
Kardiovaskuler Bunyi jantung : S1 lup S2 Dup Murmur
Kardiomegali : Tidak
CRT : < 3 dtk
Data lain : KU: lemah

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

GCS ; E :4 V :5 M :6 Total : 15
Kesadaran : composmentis
Refleks Fisiologis : (  ) Patella (  ) Triceps (  ) Biceps
Refleks Patologis : tidak ada
Data lain : tidak ada
Neurologis dan
Masalah Keperawatan : tidak ada
sensori
 Kebersihan : Bersih
Urine : 500cc/hari
Warna : kuning
Bau : khas
Kandung kencing
Membesar : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
Perkemihan Gangguan : tidak
Alat bantu :kateter
Data lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Nafsu Makan : Baik

Frekuensi : satu porsi tapi tidak habis
Porsi Makan : Tidak
Minum : 1500cc/hari air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Abdomen
Digestive Perut : normal
Peristaltik : 6 x/menit
Pembesaran hepar : Tidak
Pembesaran lien : Tidak
Buang air besar : 1x/hari, Teratur : Ya
Konsistensi BAB : lembek
Bau BAB : khas
Warna BAB : kuning kecoklatan
Data lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan Otot : 3
5 5
5 5
Kulit
Muskuloskletal/ Warna kulit : anikterus
Turgor : Elastis
Integumen
Odema : Tidak ada
Data lain :
Tidak ada
Pemenuhan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas

Orang yang paling dekat : Pasien mengatakan orang yang paling dekat
 dengannya adalah istrinya sendiri, hubungan dengan teman dan
lingkungan sekitar baik, Pasien juga mengetahui tentang
penyakitnya. Selama di Rumah Sakit pasien hanya berzikir dan

Psikososial berdoa berharap agar penyakitnya cepat sembuh.

Data lain :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

Pengkajian Fisik Khusus: Jantung dan Paru

Tanggal :
Ventilasi mekanik: Mode VM:
Nama Ps : Tn.”Z”
Ya / Tidak
Dx. Medis : infrak miokard akut
Bunyi Paru (Kanan dan Kiri)
Bunyi Paru Tambahan
Bunyi Jantung S1 S2
Bunyi Jantung Tambahan S3

D. Pemeriksaan Penunjang (Lab/Radiologi) :

Hari/Tanggal :

Hasil Laboratorium/Hematologi
Jenis Periksa Hasil Pemeriksaan Normal

PH 7,4 7,38-7,42
PCO2 23,0 38-42 mmHg
PO2 238 75-100 mmHg
HCO3 13,3 22-28 mEq/L
SO2 99% 94-100 mmHg
Hb 12,2 14-18 gr%
Leukosit 13.750 u/L 5.000-10000 u/L
Trombosit 313.000 u/L 140.000-450.000u/L
BSS 205 mg/dL 60-200 mg/dL
 Khusus pemeriksaan Radiologi/CT-Scan/dll :
Tanggal :
Jenis Pemeriksaan :
Hasil :
Kesan :

E. Therapi
Dimulai dari Tanggal berapa sampai tanggal berapa :

Pukul Nama Golongan Frekuensi Cara Indikasi Kontra Ket

Dobutamin Obat jantung 2x Intravena Mampu Hindari pada

miningkatkan pasien yang
volume darah sedang atau
yang pernah
memompa menderita
jantung kardiomiopat
Obat keras i
Lasix 2x Oral Pengobatan
pembekakan Tidak pada
jantung, pasien gagal
ginjal, hati, ginjal,
dan kaki hipokalamia

Heparin Antikoagulan 2x intracutan Mencegah

kelainan Tidak pada
troboemli pasien
vena gangguan
hati dan
ginjal
Viscon Vasokonstriktor 1x Intravena Untuk
meningkatkan Hindari
tekanan darah pasien
riwayat
hipertensi,
trombosis
vaskular

Novorapid Obat keras 3x intracutan Obat untuk

pasien Hindari
kencing pasien kadar
manis gula darah
dibawah
normal.
F. Monitoring tiap jam
25
0

20
0

150

100
HEMODINAMIK

50
Tipe Ventilasi
Respirasi

RR
SaO2/SPO2
Kesadaran
Ukuran Pupil
Kaki
Tangan
NEURO

GCS
EVM
Line 1
(nama)
(jumlah/
mL)
Line 2

Line 3
CAIRAN MASUK

Line 4

Enteral (nama)
(jumlah/
mL)
Total
K NGT
E Urine
BAB
Drain
Total

BALANCE CAIRAN (hari sebelumnya) Perawatan Umum Rutin

Cairan masuk :........................cc Personal hygiene/mandi/perawatan mata/ganti posisi/lain-lain
Cairan keluar :........................cc
IWL : .......................cc
Balance cairan : .......................cc
Balance
Kumulatif : .......................cc

G. ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan

1 S: Faktor resiko : perokok, Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri dada dan di umur , 52 tahun, jenis
sertai sesak nafas. kelamin laki – laki
O:
Pasien memegang dada bagian kiri
dan terlihat meringis menahan sakit. Penurunan suplai darah
K/U : Lemah kemiokard
TTV :
T : 37,2°C Ketidakseimbangan
RR : 22x/ menit kebutuhan dengan oksigen
Nadi : 88x/ menit
TD : 105/59 mmHg
Nyeri dada
Bunyi jantung :
S1 ( lup), S2 (dup), S3 (mur-mur).
Nyeri akut
Bentuk dada simetris.

2 S: Faktor resiko : perokok, Ketidakefektifan pola

Pasien mengatakan sesak nafas umur , 52 tahun, jenis
O: kelamin laki – laki nafas
Irama nafas : Tidak teratur
Suara nafas : Normal
RR : 22x/ menit Penurunan suplai darah
Gerakan dada : Simetris kemiokard
 Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada Ketidakseimbangan
Otot bantu nafas : Ya kebutuhan dengan oksigen

Penurunan kontraktititas
miokard

Kelemahan miokard

Ketidakefiktifan pola
nafas

3 S: Faktor resiko : perokok, Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan aktivitasnya umur , 52 tahun, jenis
terganggu apabila nyeri datang dan kelamin laki – laki
pasien dianjurkan untuk bedres total.
O:
KU : Lemah penyempitan arteri koroner
Kesadaran : Composmentis
Aktivitas pasien dibantu keluarga dan penurunan suplai darah
perawat. kemiokard
Sesak : Ya
Pasien bedres total.
Tidak seimbang kebutuhan
Skala kekutan otot :
dengan suplai oksigen

Penurunan kontralitas
5 5 miokard
5 5
Skala aktivitas : 3

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas
H. Daftar Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Intoleransi aktivitas

4. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan pasien

memegang dada.

2. Ketidakefektifan pola nafas brerhubungan dengan gangguan pertukaran gas di tandai dengan pasien

terlihat sesak.

3. Intoleransi aktivitas adanya iskemia jaringan miokard ditandai dengan semua aktivitas pasien dibantu

oleh keluaga dan perawat.

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia Setelah dilakukan tindak keperawatan dalam waktu 1. Gunakan teknik komuniksi teraupetik.
sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai
3x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan pasien memegang dada.
hasil : komprehensif termasuk lokasi,

1. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab karakteristik, durasi, frekuensi, dan

nyeri, mampu menggunakan teknik kualitas.

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi.

mencari bantuan ) 4. Anjurkan pasien untuk istirahat.
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
5. Monitor TTV.
menggunakan manajemen nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian obat.
3. Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas,
7. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
frekuensi, dan tanda nyeri)
nyeri.
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tidak ada sesak nafas dengan kriteria
hasil :
1. Mendemontrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu ( mamapu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah tidak ada
pursedlips )
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten ( pasien
tidak merasa tercekik, irama nafas frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal )
3. Tanda – tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam
diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas sehari –
hari dengan kriteria hasil :
18. Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi, RR
19. Mampu melakuakan aktifitas sehari – hari
( ADLs ) secara mandiri
20. Tanda – tanda vital dalam rentang normal
21. Energy psikomotor
1. Buka jalan nafas, gunakan tekhnik chin
lifs atau jaw thrust bila perlu.
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas bantuan.
3. Posisikan pasien untuk memaksimal kan
ventilasi.
4. Auskultasi suara nafas tambahan.
5. Monitor RR
6. Pertahan kan posisi pasien
7. Berkolaborasi dalam pemberian O2
1. Kaji aktivitas yang masih dapat
dilakukan pasien
2. Bantu pasien dalam memenuhi ajtivitas
sehari – hari
3. Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas pasien
4. Anjurkan pasien untuk tetap bedres total
5. Berikan motivasi pasien kepada pasien.
6. Bantu klien membuat jadwal latihan
22. Level kelemahan diwaktu luang.

23. Mampu berpindah : dengan atau tanpa alat

bantu

24. Status kardiopulmunari adekuat

25. Sirkulasi status baik.

26. Status respirasi : pertukaran gas dan

ventilasi adekuat
CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx. Tanggal/ Tanggal/ Nama &

Implementasi Evaluasi
Keperawatan jam jam Paraf
Nyeri akut 1. Menggunakan teknik komuniksi S:

teraupetik untuk pendekatan. Pasien mengatakan nyeri pada dada

Respon : O:

Pasien tampak nyaman Pasien mengatakan nyeri pada dada seperti

2. Melakukan pengkajian nyeri secara tetimpa beban berat dengan skala nyeri 6 dan

komprehensif termasuk lokasi, nyeri datang terus- menerus.

karakteristik, durasi, frekuensi, dan Pasien memegang dada.

kualitas. Pasien tampak meringgis.

Respon : Telah diajarkan teknik relaksasi dengan cara

Pasien mengatakan nyeri pada dada menarik nafas dalam.

seperti tetimpa beban berat dengan skala Istirahat pasien cukup.

nyeri 6 dan nyeri datang terus- menerus. T : 37, 2 °C

3. Mengajarkan teknik nonfarmokologi RR : 22x/ menit

Respon : Nadi : 88x/ menit

Pasien mengerti tentang teknik TD : 105/59 mmHg

nonfarmokologi yang diajarkan dengan Telah diberikan obat dobutamin, lasix, heparin,

cara menarik nafas dalam.

 4. Menganjurkan pasien untuk istirahat vascon, novorapid.

Respon : A:

Pasien mengatakan istirahatnya tidak Masalah belum teratasi

terganggu P:

5. Memonitor TTV Intervensi dilanjutkan ( 2, 4, 5, 6, )

Respon : (+) Mempraktekan teknik relaksasi dengan yang

T : 37,2 °C diajarkan apabila nyeri datang.

RR : 22x/ menit

Nadi : 88x/ menit

TD : 106/59 mmHg

6. Berkolaborasi dalam pemberian obat

Respon :

Sudah diberikan obat dobutamin, lasix,

heparin, vascon, novorapid

Ketidakefektif 1. Memposisikan pasien untuk S:

an pola nafas memaksimal kan ventilasi Pasien mengatakan sesak nafas dan aktivitas nya

Respon : terganggu.

Pasien dalam posisi semi fowler O:

2. Auskultasi suara nafas tambahan Irama nafas : Tidak teratur

Respon : Suara nafas : Normal

RR : 22x/ mmHg
 Tidak ada suara nafas tambahan Gerakan dada : Simetris

3. Memonitor RR Sputum :Tidak ada

Respon : Batuk :Tidak ada

22x/ menit Otot bantu nafas : Ya

4. Mempertahan kan posisi pasien Pasien dalam dalam posisi semi fowler

Respon : Tidak ada suara nafas tambahan

Pasien masih dalam posisi semi fowler Telah diberikan O2 sebanyak 10 Liter/ menit.

A:
5. Berkolabarasi dalam pemberian O2
Masalah belum teratasi
Respon :
P:
Telah diberikan O2 sebanyak 10 liter/
Intervensi dilanjutkan ( 2, 3, 4, 5 )
menit

Intoleransi 1. Mengkaji aktivitas yang masih dapat S:

aktivitas dilakukan pasien Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu

Respon : apabila nyeri datang dan pasien dianjurkan

Pasien mengatakan tidak bisa untuk bedres total.

melakukan aktivitas apapun saat ini dan O:

dianjurkan untuk bedres total. KU : Lemah

2. Membantu pasien dalam memenuhi Kesadaran : Composmentis

aktivitas sehari – hari. Pasien terpasang monitoring TTV.

Respon : Aktivita pasien dibantu keluarga dan perawat.

 Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu Sesak : Ya

oleh perawat Pasien bedres total

3. Menganjurkan keluarga untuk Pasien mengatakan semua aktivitas pasien

membantu aktivitas pasien dibantu perawat dan keluarga dan pasien

Respon : berharap penyakitnya cepat sembuh.

Pasien mengatakan pada saat jam A:

berkunjung aktivitas pasien dibantu Masalah belum teratasi

keluarganya. P:

4. Menganjurkan pasien untuk tetap bedres Intervensi dilanjutkan ( 1, 2, 4 )

total

Respon :

Pasien menerima anjuran dan hanya

berbaring ditempat ditidur saja.

5. Memberikan motivasi pasien kepada

pasien

Respon :

Pasien mengatakan senang dan berharap

penyakitnya cepat sembuh.