Proses Pelepasan Ventilator : Pembaharuan pada Teknik , Waktu

Pemasangan dan Pelepasan Trakeostomi.

Edward A Bittner MD PhD dan Ulrich H Schmidt MD PhD

Pengantar
Indikasi tindakan Trakeostomi dan Seleksi Pasien
Teknik : Bedah Versus Perkutaneous
Teknik
Cara Tambahan dalam Meningkatkan Keamanan pada Bronkoskopi
USG Leher
Masker Jalan Nafas Laring pada Trakeostomi Perkutaneus
Trakeostomi Perkutaneus Darurat
Waktu Pemasangan Tracheostomy
Dekanulasi
Ringkasan

1 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

Trakeostomi adalah salah satu prosedur yang paling umum dilakukan di

unit perawatan intensif. Disamping frekuensi dari prosedur ini, beberapa hal seperti kontroversi
mengenai pemilihan pasien yang harus menjalani tracheostomy, teknik optimal, waktu
penempatan dan dekanulasi, serta dampak pada hasil terkait dengan prosedur trakeostomi.
Sebuah badan sastra yang sedang berkembang menunjukkan bahwa trakeostomi perkutan yang
dilakukan di ICU (unit perawatan intensif) merupakan prosedur yang aman, bahkan pada pasien
berisiko tinggi sekalipun. Kemajuan dalam teknik, bersama-sama dengan penambahan teknik
untuk meningkatkan visualisasi, tampak menjanjikan dan memungkinkan untuk lebih
meningkatkan keamanan dari teknik ini. Meskipun awalnya terjadi antusiasme dalam
mendukung trakeostomi dini untuk meningkatkan keselamatan pasien, studi berulang belum bisa
menghasilkan manfaat yang kuat. Pertanyaan tentang waktu optimal dan lokasi dekanulisasi
belum terjawab, namun ada beberapa kepastian bahwa dalam agregat, di berbagai ICU, pasien
dengan trakeostomi tidak dirugikan dengan dilakukan perpindahan ke bangsal. Penelitian ke
depan dalam hal teknik, waktu, dan penghentian trakeostomi dijamin akan dilakukan.
Kata kunci: trakeostomi; dekanulisasi; perawatan intensif

Pengantar
Trakeostomi adalah salah satu prosedur yang paling umum dilakukanr di ICU , yang
dilakukan pada 8 -24 % pasien untuk mendukung pernapasan atau penyapihan (pelepasan
trakeostomi).1-3 Frekuensi penggunaan trakeostomi pada pasien kritis meningkat selama dekade
terakhir .3,4 Kemudahan melakukan trakeostomi perkutan, dikombinasikan dengan kenyataan
bahwa penggunaan trakeostomi mengijinkan pasien dipindahka ke bangsal atau unit yang lebih
sederhana, dapat menjelaskan meningkat dan lebih seringnya penggunaan trakeotomi pada
pasien kritis. Disamping frekuensi prosedur trakeostomi, masih ada kontroversi mengenai
pemilihan pasien yang harus menjalani trakeostomi, teknik optimal, waktu penempatan dan
dekanulisasi , serta dampak pada hasil terkait dengan prosedur trakeostomi.

2 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

Penelitian terhadap waktu, teknik, dan pengangkatan trakeostomoi adalah usaha yang
menantang. Studi observasional besar digunakan untuk membandingkan kelompok ( misalnya ,
trakeostomi awal vs akhir, trakeostomi perkutan vs prosedur trakeostomi terbuka , dan
dekanulisasi di ICU vs bangsal ) dapat dilakukan dengan biaya yang murah , namun memerlukan
teknik statistic yang canggih untuk mengendalikan faktor pembaur, indikasi, dan keselamatan
pada pasien. Jalan lainnya , percobaan terkontrol acak mengalokasikan pasien secara prospektif
untuk kelompok strategi pengobatan yang berbeda, sehingga memastikan bahwa perbedaan
antara kelompok yang karena kebetulan dan tidak sistematik. Namun pendekatan ini juga
memiliki masalah tetap, termasuk pendaftaran pasien, terutama jika ketidakseimbangan tenaga
dokter, indikasi untuk prosedur yang kontroversial, atau kelayakan yang membutuhkan prediksi
terhadap status pasien di masa mendatang.
Dalam ulasan ini kami akan menjelaskan tentang pembaharuan pada literatur yang
mencoba menjawab pertanyaan-pertanyaan diatas dan menyediakan kerangka kerja bagi dokter
untuk menafsirkan studi masa kini dan masa depan dalam upaya untuk memberikan perawatan
terbaik yang didasarkan pada bukti.

Indikasi dan Seleksi Pasien Trakeostomi

Trakeostomi telah dilakukan secara tradisional untuk membuat jalan napas buatan pada
obstruksi jalan napas atas. Trakeostomi mencegah kerusakan laring atau saluran napas bagian
atas dari intubasi laring yang berkepanjangan, memungkinkan akses yang mudah / sering ke
saluran udara yang lebih rendah untuk penyedotan, dan menyediakan jalan nafas yang stabil pada
pasien yang memerlukan ventilasi mekanis berkepanjangan. Dibandingkan dengan tabung
endotrakeal, trakeostomi mengurangi kerja napas berlebihan, mengakibatkan penurunan
resistensi saluran napas dan penurunan PEEP (Positive End Expiratory Pressure)5,6 Stenosis trakea
adalah risiko dari intubasi jangka panjang, namun juga telah dikaitkan dengan trakeostomi.
Stenosis trakea akibat intubasi endotrakeal dibandingkan trakeostomi muncul secara berbeda
dalam mekanisme, morfologi, dan lokasi .7 Stenosis trakea yang disebabkan intubasi endotrakeal
berkepanjangan dapat terjadi di mana saja dari ujung ETT ke glotis / daerah subglotis, tapi situs
yang paling umum terletak di mana manset telah melakukan kontak dengan mukosa (sepertiga
dari kasus). Mekanisme utama adalah penghentian aliran darah sekitar karena tekanan manset
pada dinding trakea. Sebaliknya, stenosis trakea pada trakeostomi paling sering disebabkan dari
penyembuhan luka yang abnormal, dengan jaringan granulasi yang banyak disekitar stoma pada
trakea. Kerusakan tulang rawan, yang dapat terjadi selama penempatan trakeostomi atau dari
pengaruh mekanik karena penempatan ventilator yang tidak memadai, bisa juga menyebabkan
nekrosis. Luka sepsis juga telah dilaporkan sebagai faktor penyebab pada stomal stenosis karna
trakeostomi.

3 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

Keuntungan tambahan dari trakeostomi termasuk perawatan mulut yang lebih mudah,
pemberian makanan enteral lebih awal, mobilisasi lebih awal, meningkatkan kenyamanan, dan
penurunan penggunaan obat penenang. Meskipun manfaat dari trakeostomi dan perbaikan dalam
teknik, trakeostomi bukan tanpa risiko. Komplikasi terkait dengan trakeostomi termasuk
perdarahan, infeksi luka, stenosis trakea, dan, kadang-kadang, kematian. Karena itu, penting
untuk melakukan pemilihan secara tepat pada pasien yang harus menjalani trakeostomi.
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan keuntungan dari trakeostomi masih menjadi
tantangan. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan ventilasi
mekanis berkepanjangan sedini mungkin, sambil menghindari melakukan trakeostomi pada
pasien yang mudah dibebaskan dari ventilator. Untuk pasien dengan risiko tinggi kematian,
klinisi harus berusaha untuk berkomunikasi secara jelas mengenai preferensi pengobatan. Ketika
dihadapkan dengan ventilasi mekanis berkepanjangan tanpa peningkatan prognosis, banyak
pasien akan memilih untuk menghindari pengobatan yang hanya memperpanjang penderitaan.

Teknik: Bedah Versus Perkutan

Trakeostomi secara tradisional dilakukan di ruang operasi, menggunakan pendekatan
bedah terbuka. Pada tahun 1985, Ciaglia dkk8 memperkenalkan trakeostomi perkutan samping
tempat tidur , yang dapat dilakukan di samping tempat tidur pasien tanpa peralatan yang
kompleks. Teknik ini melibatkan penggunaan pelebaran tumpul untuk membuka jaringan pratrakea agar tabung trakeostomi dapat masuk. Sejauh ini trakeostomi perkutan menjadi pilihan
yang semakin populer, dengan mayoritas dari trakeostomi dilakukan di banyak ICU. 10
Trakeostomi bedah dicadangkan untuk kasus yang sulit dan darurat, ketika trakeostomi perkutan
merupakan kontraindikasi atau telah gagal.
Beberapa studi telah meneliti pertanyaan apakah trakeostomi perkutan aman seperti
trakeostomi bedah tradisional Namun, harus diingat bahwa ada berbagai teknik yang berbeda
untuk melakukan trakeostomi perkutan, yang dapat bervariasi dalam kemudahan penggunaan
dan dalam tipe yang dilaporkan dan tingkat komplikasi. Sejumlah faktor harus diperhitungkan
saat memutuskan apakah pendekatan perkutan sesuai untuk setiap pasien. Berikut ini adalah
beberapa hal umum yang diusulkan dalam hal kontraindikasi relatif untuk melakukan
trakeostomi perkutan: Mutlak: Kebutuhan napas darurat pada pasien dengan tumor trakea dan
pada anak-anak berusia < 12 tahun, berdasarkan pada risiko cedera jaringan trakea karena tulang
rawan lebih lembut. Kontraindikasi relatif meliputi: koagulopati, infeksi aktif di sekitar leher,
tulang belakang leher tidak stabil, obesitas morbid, distorsi anatomi leher, operasi atau radiasi
pada leher sebelumnya, luka akibat trauma atau luka bakar leher, PEEP* tinggi / FIO 2 (Fraction
of Inspired O2), peningkatan tekanan intrakranial. Kontraindikasi relatif menurun dengan
meningkatnya pengalaman operator dan penggunaan tambahan alat pencitraan (bronkoskopi,

4 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

USG leher). Terlepas dari teknik, dibutuhkan operator yang terampil, mengingat terbatasnya
kemampuan fisiologis pada banyak pasien sakit kritis.
Keuntungan dari trakeostomi perkutan termasuk yang relatif sederhana untuk dilakukan
dan memiliki waktu prosedur yang lebih pendek; prosedur samping tempat tidur mengurangi
waktu, biaya, dan morbiditas terkait dengan transportasi dari pasien sakit kritis. Meskipun
demikian, keunggulan ini tidak penting jika prosedur itu sendiri dikaitkan dengan peningkatan
morbiditas. Dua meta-analisis baru-baru ini telah meneliti tingkat keamanan dan manfaat
trakeostomi perkutan, dibandingkan dengan trakeostomi bedah. 11,12 Sebuah meta-analisis oleh
Delaney dkk11 dari 17 percobaan terkontrol acak ditemukan berkurangnya kejadian keseluruhan
infeksi luka dengan trakeostomi perkutan. Ada tingkat yang setara dengan perdarahan dan
perioperatif dan komplikasi jangka panjang. Selain itu, analisis subkelompok trakeostomi
perkutan dibandingkan dengan trakeostomi bedah dilakukan di ruang operasi menunjukkan
penurunan perdarahan dan penurunan angka kematian dengan trakeostomi perkutan. Sebuah
meta-analisis oleh Higgins dan Punthakee12 dari 15 calon uji coba terkontrol acak mencapai
kesimpulan serupa. Berkurangnya infeksi luka dan jaringan parut dengan teknik perkutan, dan
tidak ada perbedaan dalam komplikasi perdarahan, stenosis subglotis, atau kematian, dengan
komplikasi keseluruhan yang cenderung terus mengarah pada didukungnya teknik perkutan.
Namun, terdapat peningkatan komplikasi dekanulisasi / obstruksi untuk trakeostomi perkutan,
dibandingkan dengan trakeostomi bedah.
Pertanyaan lain mengenai penggunaan trakeostomi perkutan adalah keamanannya pada
pasien "berisiko tinggi" (yaitu, pasien dengan cedera tulang belakang leher, yang membutuhkan
peningkatan dukungan ventilasi, obesitas, atau dengan koagulopati). Kornblith dkk 13 baru-baru
ini melaporkan pengalaman dengan 1.000 trakeostomi perkutan dilakukan di ICU bedah. Empat
puluh delapan persen pasien dianggap berisiko tinggi dan dibagi ke dalam kategori risiko,
termasuk 27% dalam kerah serviks atau halo, 15% dengan FIO2 > 50%, 11% dengan PEEP
>
10 cm H2O, dan 10% pada infus heparin sistemik. Komplikasi terjadi hanya 1,4% dari pasien,
dengan 1,2% risiko normal dan 1,7% risiko tinggi.
Komplikasi awal termasuk salah penempatan tabung trakeostomi membutuhkan revisi
operasi, perdarahan yang memerlukan intervensi, infeksi, dan kegagalan prosedur membutuhkan
krikotirotomi. Komplikasi lanjut termasuk stoma persisten yang membutuhkan penutupan
dengan operasi dan stenosis subglotis. Berdasarkan catatan, tidak ada kematian terkait dengan
trakeostomi perkutan.
Kegagalan pernafasan berat yang membutuhkan jumlah tinggi PEEP atau FIO 2 sering
dianggap sebagai kontraindikasi untuk penempatan trakeostomi perkutan, karena hilangnya
PEEP yang tinggi selama penempatan bisa mengakibatkan kolaps alveolar dan membahayakan
oksigenasi. Namun, pasien dengan kegagalan pernafasan yang parah paling mungkin
memperoleh manfaat dari keuntungan trakeostomi awal, karena mereka sering membutuhkan
ventilasi untuk waktu yang lama. Studi pada trakeostomi perkutan sering mengeluarkan pasien
5 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

dengan PEEP tinggi dari persyaratan, meskipun ada beberapa literatur yang menyarankan
trakeostomi perkutan dapat dilakukan dengan aman pada pasien dengan PEEP tinggi tanpa
kerusakan substansial dalam pertukaran gas.14
Koagulopati merupakan kontraindikasi lain untuk trakeostomi perkutan yang telah
mengalami penyelidikan baru-baru ini. Dalam analisis retrospektif dari 483 pasien yang
menjalani trakeostomi perkutan selama periode 7 tahun, 34% bertemu salah satu dari 3 kriteria
diagnostik untuk koagulopati ( termasuk kelainan baik dalam waktu protrombin 1,3 rasio
internasional, waktu tromboplastin parsial 1,3 rasio internasional, atau trombosit 80 x 10 9
sel / L), dan 6,6% bertemu 2 atau 3 dari kriteria ini. Perdarahan terjadi pada 1,04% pasien, tidak
ada satupun yang bertemu 2 atau lebih kriteria diagnostik. 15 Studi lain dari 60 pasien dengan
penyakit hati yang berat menjalani trakeostomi perkutan dibandingkan pada pasien dengan atau
tanpa koagulopati yang sulit disembuhkan.16 Koagulopati yang sulit ditangani didefinisikan
kedalam rasio internasional yaitu > 1.5 dan trombosit 50 x 10 9 sel / L pada hari dilakukannya
trakeostomi dan untuk 72 jam sesudahnya sekalipun dengan dukungan pembekuan. Tidak ada
perbedaan dalam jumlah efek samping di antara kelompok-kelompok ini. Hanya satu pasien
dalam kelompok koagulopati mengalami perdarahan berat, tetapi tidak memerlukan intervensi
terbuka.
Teknik
Teknik "Ciaglia" klasik menggunakan beberapa dilator dari peningkatan beberapa ukuran
secara berurutan untuk menghasilkan pelebaran stoma trakea. Teknik ini telah dikaitkan dengan
sobekan dinding belakang trakea dan fraktur cincin trakea. Lebih umum lagi, digunakan teknik
dilator tunggal. Dilator ini terbuat dari bahan lembut, disebut lapisan hidrofilik, yang ketika
basah dapat meminimalkan gesekan dalam upaya untuk menghindari cedera trakea. Penggunaan
teknik dilator tunggal ini lebih cepat, yakni meminimalkan hiperkarbia / hipoksemia, memiliki
tikungan dilator fleksibel untuk mengikuti kawat panduan, dan menghindari aerosolisasi darah
dan sekresi saat dilator diganti.
Sebuah tinjauan sistematis oleh Cabrini dkk 17 memeriksa data dari 1.130 pasien pada 13
percobaan acak yang mengevaluasi teknik yang berbeda dan perangkat untuk melakukan
trakeostomi perkutan di ICU. Teknik-teknik dalam studi ini termasuk beberapa dilator, dilatasi
tunggal, alat untuk melebarkan kawat pemandu, pelebaran berputar, trakeostomi retrograde, dan
teknik pelebaran dengan balon. Teknik-teknik dan perangkat yang berbeda sebagian besar bisa
dikatakan setara, dengan pengecualian trakeostomi retrograde, yang dikaitkan dengan komplikasi
yang lebih parah dan lebih sering membutuhkan konversi ke teknik lain, bila dibandingkan
dengan tang dilatasi kawat pemandu dan teknik dilatasi langkah tunggal. Selain teknik dilatasi
tunggal dikaitkan dengan kegagalan kurang dari pelebaran rotasi, dan lebih sedikit ringan
komplikasinya dibandingkan dengan pelebaran balon dan tang panduan kawat dilatasi. Di antara
6 teknik yang telah dianalisis, teknik dilatasi langkah tunggal muncul paling handal dalam hal
tingkat keselamatan dan keberhasilan.
6 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

Beberapa Tambahan untuk Meningkatkan Keselamatan dengan Penggunaan Bronkoskopi

Endoskopi dengan menggunakan lingkup serat optik yang melewati tabung trakea
mungkin bermanfaat untuk membimbing penempatan yang benar dari jarum Introducer, kawat
pemandu, dan tabung trakeostomi selama pemasangan trakeostomi perkutan. Banyak praktisi
melakukan trakeostomi perkutan menggunakan bronkoskopi, dengan keyakinan bahwa hal itu
meningkatkan keamanan. Visualisasi langsung dapat mengurangi kerusakan dinding trakea
posterior dan salah penempatan tabung. Namun, kehadiran cakupan fiberoptik dapat
mengganggu ventilasi, sehingga meningkatkan risiko hipoksia dan hiperkarbia. Dalam review
retrospektif terbaru oleh Jackson dkk18, 243 pasien trauma menjalani trakeostomi perkutan,
sepertiganya dilakukan dengan bronkoskopi dan duapertiganya tanpa bronkoskopi, dan mereka
gagal menemukan perbedaan dalam tingkat komplikasi. Tidak ada perbedaan antara kelompok di
Skor Ringkas Cedera, Skor Derajat Keparahan , probabilitas hidup, penggunaan ventilator,
lamanya berada di ICU, atau lamanya tinggal di rumah sakit secara keseluruhan. Ada 16
komplikasi yang terbagi dalam 5 pada kelompok dengan penggunaan bronkoskopi dan 11 pada
kelompok yang tidak menggunakan bronkoskopi. Tidak ada perbedaan dalam komplikasi awal
atau akhir antara 2 kelompok tersebut. Salah satu komplikasi utama yang terjadi dengan
hilangnya napas dan henti jantung, pada kelompok bronkoskopi. Penulis menyimpulkan bahwa
bantuan dengan menggunakan bronkoskopi mungkin tidak secara rutin diperlukan, tetapi dapat
digunakan sebagai tambahan dalam membantu pasien "berisiko tinggi" misalnya pada pasien
dengan fiksasi tulang belakang bagian leher,obesitas, atau pasien dengan anatomi yang sulit.
Kerusakan pada lingkup serat optik saat bronkoskopi telah dilaporkan terjadi di 4 dari 30
kasus pertama yang dilakukan dalam satu institusi.19 Transillumination dengan sinar laser
eksternal atau penggunaan bronkoskopi untuk trakeostomi perkutan telah disarankan untuk
mengurangi komplikasi oleh peralatan mahal ini.19,20

USG Leher
Sementara bronkoskopi dapat membantu untuk menuntun kawat dan penempatan tabung
selama trakeostomi perkutan, hal ini tidak mengidentifikasi struktur pembuluh darah dan kelenjar
tiroid di daerah leher. USG leher sebelum prosedur mungkin berguna dengan menyediakan
visualisasi dari struktur leher anterior dan kedalaman dan angulasi trakea. Selain itu, mungkin
berguna untuk panduan jarum dan dilator dari struktur yang berisiko dan untuk mengurangi
komplikasi terkait dengan lesi lokal organ (tertusuknya pembuluh, tertusuknya tiroid).
Bimbingan USG dengan visualisasi jalur jarum secara rutin digunakan untuk prosedur lain
seperti katerisasi vena sentral, dan dapat meningkatkan keamanan dan akurasi dari trakeostomi
perkutan tanpa menyebabkan oklusi jalan napas atau hiperkarbia. Dalam sebuah penelitian kecil
dari 13 pasien dengan ventilasi mekanik dengan cedera otak akut yang membutuhkan
7 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

trakeostomi, Rajajee dkk21 mengevaluasi kelayakan melakukan trakeostomi perkutan di bawah

tuntunan USG. Trakea ditusuk dengan bimbingan pada USG untuk memvisualisasikan jalur
jarum sementara menggunakan bayangan akustik dari krikoid dan cincin trachea untuk
mengidentifikasi tingkat tusukan. Setelah kawat menempati bagiannya dan tingkat masuknya
diverifikasi menggunakan bronkoskop, bronkoskop kemudian ditarik. Sejalan dengan
penempatan letak pelebaran dan tabung, penempatan di jalan napas dikonfirmasi menggunakan
auskultasi dan "pergeseran paru-paru." Bronkoskopi dan sinar-x dada kemudian dilakukan untuk
mengidentifikasi komplikasi. Tiga belas pasien berhasil menjalani trakeostomi perkutan yang
dipandu USG . Tiga pasien obesitas, 2 pasien dengan pencegahan cedera tulang belakang leher,
dan satu pasien telah menjalani trakeostomi sebelumnya. Semua 13 pasien bronkoskopi
menegaskan bahwa panduan masuknya kawat adalah melalui dinding anterior dan berada di
antara cincin trakea pertama dan kelima. Tidak ada kasus salah penempatan tabung,
pneumotoraks, cedera dinding posterior, perdarahan substansial, atau komplikasi lain selama
prosedur.
Dalam studi terbaru yang lain, Guinot dkk 22 mengevaluasi kelayakan dan tingkat
komplikasi trakeostomi perkutan yang dipandu USG dalam sebuah studi prospektif dari 26
pasien kritis dengan obesitas, dibandingkan dengan 24 pasien non-obesitas. Obesitas
didefinisikan sebagai indeks massa tubuh setidaknya 30 kg / m 2 . Indeks massa tubuh rata-rata
adalah 34 kg / m2 pada kelompok pasien obesitas dan 25 kg/m2 pada kelompok pasien nonobesitas. Waktu rata-rata untuk trakeostomi kira-kira sama (10 menit pada subyek obesitas vs 9
menit pada subyek non-obesitas). Trakeostomi perkutan yang dipandu USG kemungkinan dapat
dikerjakan pada semua pasien yang terdaftar, dan tidak ada perubahan dengan tindakan bedah
atau berakibat pada kematian. Keseluruhan komplikasi serupa pada kelompok pasien obesitas
dan non-obesitas, dan sebagian besar komplikasi yang terjadi bersifat ringan (hipotensi,
desaturasi, tusukan manset trakea, dan perdarahan ringan), dengan tidak ada perbedaan antara
kelompok obesitas dan non-obesitas. Meskipun studi ini menjanjikan, penelitian yang lebih besar
diperlukan untuk selanjutnya menjelaskan keamanan dan manfaat terkait dengan teknik ini.

Masker Laring untuk Jalan Nafas (LMA) pada Percutaneous Trakeostomi

Beberapa komplikasi selama trakeostomi perkutan mungkin karena visualisasi yang
minim terhadap struktur trakea. Lindstedt dkk23 melakukan studi prospektif acak untuk
membandingkan Laringeal Mask Airway (LMA) dan Endotracheal Tube (ETT) sebagai
perangkat ventilasi selama trakeostomi perkutan, sehubungan dengan visualisasi struktur trakea,
kualitas ventilasi, dan komplikasi saluran napas terkait. Enam puluh enam pasien diacak
membentuk kelompok dengan penggunaan LMA (n=33) dan kelompok dengan ETT (n=30).
Kualitas ventilasi dan visualisasi struktur trakea (tiroid, krikoid, dan tulang rawan trakea) dinilai
pada 4 titik: sangat baik (1), baik (2), sulit (3), dan tidak mungkin (4) dengan LMA / ETT.
Peringkat untuk 4 memerlukan saluran udara alternatif. Visualisasi struktur trakea lebih baik
8 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

dengan LMA, dengan penilaian dari sangat baik / baik pada 94% pasien dengan LMA,
dibandingkan dengan 66% dari pasien dengan ETT. Kontrol visual selama penusukan pada
trakea juga lebih baik dengan LMA, dengan peringkat sangat baik/baik pada 97% pasien yang
menggunakan LMA, dan 77% pada pasien yang menggunakan ETT. Analisa gas darah selama
trakeostomi perkutan menunjukkan penurunan PaO2 pada kedua kelompok dan peningkatan
PaCO2. yang lebih nyata dengan penggunaan ETT, dibandingkan dengan penggunaan LMA. Dua
pasien dalam kelompok ETT yang secara tidak sengaja diekstubasi, dan pada pasien lain
bronkoskop rusak karena tidak cukupnya visualisasi pada bagian penusukan trakea.
Perkutaneus Takeostomi Darurat
Trakeostomi perkutan secara tradisional telah dianggap sebagai prosedur elektif, tetapi
semakin banyak digunakan dalam situasi darurat ketika upaya intubasi trakea melalui mulut
harus gagal. Studi untuk mengevaluasi efektivitas jalan napas yang kurang definitive. Sampai ini
dilakukan, krikotiroidotomi tetap dard-standar perawatan. Dengan pengurangan tracheostomies
bedah ada masalah kompetensi dengan teknik ini, terutama dalam pengaturan darurat.
Waktu Tracheostomy
Meskipun penyelidikan substansial, waktu optimal tracheostomy (awal vs akhir) untuk
pasien kritis yang membutuhkan ventilasi mekanis terus diperdebatkan. berbagai keterbatasan
desain studi, bermacam-macam jenis populasi pasien, dan titik akhir yang berbeda telah
membuat interpretasi hasil studi yang menantang. Tidak ada konsensus mengenai definisi
trakeostomi awal. Waktu bervariasi antara hari ke 2 dan hari ke 10 ventilasi pasca mekanik.
Sebuah studi oleh Rumbak et AL mengakibatkan antusiasme awal untuk manfaat
trakeostomi awal populasi ICU medis. Dalam studi mereka, 120 pasien ICU secara acak baik
awal tracheostomy perkutan, dalam waktu 48 jam dari intubasi, atau akhir trakeostomi, di hari 14
sampai 16. Waktu di ICU dan dalam ventilasi mekanik, dan frekuensi kumulatif pneumonia,
angka kematian, dan kecelakaan ekstubasi didokumentasikan. Kelompok awal menunjukkan
kurangnya angka kematian secara signifikan, pneumonia, dan kejadian ekstubasi, dibandingkan
dengan kelompok yang terlambat. Trakeostomi awal menghabiskan sedikit waktu di ICU dan
ventilasi mekanis. Ada juga secara signifikan lebih banyak kerusakan mulut dan laring pada
kelompok dengan penggunaan intubasi lama. Beberapa keterbatasan penelitian ini layak
dipertimbangkan. Dalam penelitian ini penentuan "diperkirakan yang membutuhkan dukungan
ventilasi untuk >14 hari" dibuat oleh dokter dan tidak memiliki kriteria tujuan tertentu, sehingga
9 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

sulit untuk menentukan secara tepat yang harus dipilih untuk trakeostomi awal berdasarkan hasil
pasien. Keterbatasan kedua adalah penggunaan fisiologi akut dan skor evaluasi kesehatan kronis
II >25 sebagai kriteria inklusi, membatasi secara umum manfaat kelangsungan hidup yang
terlihat dalam penelitian ini untuk pasien ICU yang tingkat keparahannya rendah. Ada insiden
tertinggi dari yang sudah ada sebelumnya diperoleh masyarakat dan aspirasi pneumonia pada
kedua kelompok, dan diagnosis pneumonia terkait ventilator (VAP) bisa terjadi kekeliruan dan
tidak benar-benar mencerminkan keuntungan dari trakeostomi awal. Akhirnya, pasien dalam
kelompok awal dibebaskan dari ventilator hanya beberapa hari setelah penempatan tabung
trakeostomi. Dapat dikatakan bahwa pasien ini tidak memerlukan trakeostomi.
Clec'h, dkk menilai efek trakeostomi pada kematian, memungkinkan untuk peluang untuk
mendapatkan trakeostomi. Dalam studi kohort observasional prospektif dari 2.186 pasien yang
tidak dipilih memerlukan ventilasi mekanis untuk > 48 jam di 12 ICU medis atau ruang bedah,
8,1% menerima tracheostomy (mayoritas bedah, bukan teknik perkutan). Dua model skor
kecenderungan untuk trakeostomi dibangun, menggunakan regresi logistik multivariat. Setelah
pencocokan pada skor kecenderungan ini, asosiasi trakeostomi dengan hasil dinilai
menggunakan regresi logistik kondisional multivariat. Hasil yang diperoleh dengan 2 model
dibandingkan. Kedua model mendapat hasil yang sama. Trakeostomi tidak meningkatkan
kelangsungan hidup di ICU. Tidak ada perbedaan apakah trakeostomi dilakukan awal (dalam
waktu 7 d ventilasi) atau lambat (setelah 7 hari ventilasi). Bahkan, tracheostomies tampaknya
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pasca ICU, terutama pada pasien yang dipulangkan
dengan trakeostomi yang tersisa.
Dalam studi lain untuk menentukan apakah trakeostomi sebelumnya dikaitkan dengan
kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih besar, Scales dkk melakukan analisis kohort
retrospektif dari 114 rumah sakit perawatan akut. Semua ventilasi mekanik pasien ICU dewasa
yang menerima trakeostomi antara 1 April 1992, dan 31 Maret 2004, tidak termasuk kasus yang
ekstrim (< 2 atau 28 d) dimasukkan. Trakeostomi waktu itu diklasifikasikan sebagai awal ( 10
hari) dibandingkan akhir (> 10 hari), dengan angka kematian yang diukur pada beberapa interval
tindak lanjut. Untuk mengukur efek samping dari angka keberhasilan hidup pasien maka
digunakan analisis bahaya yang proporsional. Selain itu, stratifikasi, skor kecenderungan, dan
analisis variabel penting yang digunakan untuk menyesuaikan perbedaan pasien. Sebanyak
10 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

10.927 pasien menerima trakeostomi selama studi, yang sepertiga (n=3758) menerima awal dan
duapertiga akhir (n=7169). Pasien yang menerima trakeostomi awal memiliki lebih rendah
disesuaikan 90 hari, 1 tahun, dan mempelajari kefanaan dari pasien yang menerima akhir
trakeostomi. Multivariabel analisis pengobatan trakeostomi sebagai waktu variabel dependen
menunjukkan bahwa setiap keterlambatan tambahan 1 hari dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas, dengan peningkatan risiko relatif 3,9%; jumlah yang diperlukan untuk mengobati
adalah 71 pasien untuk menyelamatkan satu kehidupan per minggu. Analisis ini menunjukkan
potensi manfaat kelangsungan hidup relatif kecil dari trakeostomi awal dan gagal untuk
memberikan bimbingan dalam pemilihan pasien untuk trakeostomi.
Percobaan lain baru-baru ini oleh Trouillet et al dievaluasi awal tracheostomy perkutan
pada pasien dalam populasi bedah jantung. Dalam prospektif, percobaan pusat tunggal mereka,
216 orang dewasa memerlukan ventilasi mekanis selama 4 hari atau lebih setelah operasi jantung
secara acak langsung awal tracheostomy perkutan atau intubasi lama dengan tracheostomy 15
hari setelah pengacakan. Titik akhir primer adalah jumlah hari bebas ventilator selama 60 hari
setelah pengacakan. Hasil sekunder termasuk 28-, 60-, atau tingkat kematian 90-hari; durasi
ventilasi mekanis, ICU dan tinggal di rumah sakit; obat penenang, analgesik, dan penggunaan
neuroleptik; tingkat VAP; extubations terjadwal; kenyamanan dan kemudahan perawatan; dan
kesehatan jangka panjang terkait kualitas hidup dan evaluasi psikososial. Tidak ada perbedaan
dalam ventilator hari gratis selama 60 hari pertama setelah pengacakan antara trakeostomi
perkutan awal dan kelompok intubasi berkepanjangan, atau dalam 28-, 60-, atau tingkat kematian
90-hari. Durasi ventilasi mekanik dan rawat inap, serta frekuensi VAP dan infeksi berat lainnya,
juga serupa. Namun, awal tracheostomy perkutan itu diasosiasikan dengan sedasi kurang
intravena, kurang penggunaan haloperidol untuk agitasi atau delirium, extubations terjadwal
lebih sedikit, kenyamanan ter bertaruh- dan kemudahan perawatan, dan kembalinya sebelumnya
gizi oral. jangka panjang evaluasi psikososial dan re- kesehatan yang berkualitas lated hidup
adalah serupa antara kelompok.
Dalam uji coba yang besar terkontrol secara acak untuk mempelajari waktu tracheostomy
dalam pengelolaan pasien dengan kegagalan pernafasan akut, Terragni et al mengacak 419 pasien
di 12 ICU Italia untuk trakeostomi awal (6 - 8 d) dibandingkan dengan trakeostomi akhir (13-15
d). Pasien dengan memburuknya kondisi pernapasan atau skor penilaian kegagalan organ dan
11 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

tidak ada bukti pneumonia setelah 48 jam dari inklusi secara acak. VAP diamati pada 14% dari
pasien dalam kelompok awal dan 21% dari pasien dalam kelompok akhir, yang tidak mencapai
signifikansi statistik. Namun, trakeostomi awal dikaitkan dengan lebih pembebasan cepat dari
ventilator dan ICU tinggal lebih pendek, tapi waktu tracheostomy tidak mempengaruhi tinggal di
rumah sakit, masuk ke perawatan jangka panjang, atau kelangsungan hidup. Pasien dalam
kelompok intervensi dini lebih mungkin untuk menjalani tracheostomy daripada mereka pada
kelompok intervensi, dan dengan demikian lebih terkena komplikasi operasi. Para penulis
menyimpulkan bahwa tracheostomy tidak boleh dilakukan lebih awal dari setelah 13-15 hari dari
ventilasi mekanis.
Kekuatan tambahan dari penelitian ini meliputi desain multicenter dan protokol eksplisit
untuk pendaftaran pasien. Mungkin temuan paling penting adalah bahwa, meskipun prediksi ini,
sejumlah besar pasien berhasil dikelola tanpa trakeostomi. Namun, lebih rendah insiden dari
yang diharapkan dari VAP meninggalkan studi kurang bertenaga untuk mendeteksi perbedaan
yang signifikan dalam VAP antara kelompok perlakuan.
Sebuah meta analisis terbaru dan review sistematis oleh Wang et al meneliti semua uji
coba terkontrol secara acak, membandingkan hasil penting dalam pasien kritis dengan ventilasi
yang menerima trakeostomi awal atau akhir. Tujuh percobaan dengan 1.044 pasien dianalisis.
trakeostomi awal tidak secara signifikan mengurangi jangka pendek atau mortalitas jangka
panjang atau kejadian VAP pada pasien sakit kritis. Selain itu, penulis tidak menemukan durasi
nyata mengurangi ventilasi mekanik, ICU atau tinggal di rumah sakit, atau tingkat komplikasi.
Analisis meta ini dibatasi oleh bermacam-macam studi dalam hal definisi dini dan tracheostomy
yang lambat, populasi sasaran, dan sejumlah percobaan terkontrol acak.
Perawatan Intensif Masyarakat dari Inggris baru saja menyelesaikan multicenter sebuah
percobaan terkontrol acak (TracMan) mengevaluasi waktu trakeostomi pada pasien kritis
(http://www.tracman.org.uk). Secara khusus, "awal" trakeostomi dilakukan pada hari 1-4 pasca
masuk ke ICU, dibandingkan dengan "akhir" trakeostomi dilakukan setelah hari 10 pasang
masuk ke ICU (jika masih diperlukan). Jenis trakeostomi digunakan (perkutan atau bedah)
adalah sepenuhnya terserah unit merekrut. Meskipun studi ini menanti publikasi akhir, hasil yang
disajikan menyarankan pengurangan penggunaan obat penenang dengan awal tracheostomy,
namun tidak ada peningkatan dalam kelangsungan hidup.
12 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

Dekanulasi
Sedikit bukti yang tersedia untuk memandu waktu optimal penghapusan tabung
trakeostomi. Tabung trakeostomi harus dihapus sesegera mungkin setelah pasien telah
menunjukkan kemampuan pernafasan yang adekuat, batuk yang baik, dan kemampuan untuk
melindungi jalan napas. Ada kecenderungan untuk meninggalkan tabung terlalu lama sambil
menunggu waktu yang "sempurna" untuk decannulate.
Sebuah tingkat kegagalan besar decannulation telah dilaporkan dalam beberapa
penelitian. Dalam salah satu penelitian terhadap 823 keputusan decannulation ada tingkat
kegagalan 4,8% memerlukan stoma recannulation atau endotrakeal intubation. Alasan utama
kegagalan decannulation adalah ketidakmampuan untuk memobilisasi sekresi. Enam puluh
persen dari pasien ini gagal dalam waktu 24 jam.
Beberapa studi telah melaporkan angka kematian lebih tinggi pada pasien dengan
tracheostomies di bangsal dengan demikian, decannulation sebelum debit ICU telah dianjurkan
oleh beberapa. Mungkin hanya bahwa pasien dengan peningkatan keparahan penyakit dan
komorbiditas adalah mereka yang masih akan memiliki tracheostomies mereka di tempat pada
debit ICU. Oleh karena itu tidak akan mengejutkan bahwa mereka akan mengalami kematian
yang lebih tinggi. Sejumlah faktor mempengaruhi keputusan untuk decannulate sebelum
menangkal pengalihan; Oleh karena itu, mengendalikan faktor-faktor pembaur akan diperlukan
untuk membuat penilaian yang valid dari dampak decannulation terhadap mortalitas bangsal.
Dalam sebuah penelitian baru-baru ini diterbitkan, Fernandez et al melakukan studi
observasional multicenter prospektif di mana skor kecenderungan digunakan untuk menjelaskan
pengobatan indikasi Bias (yaitu, untuk decannulate vs tidak) dan variabel pengganggu. Variabel
yang terkait dengan ICU decannulation, termasuk penyakit nonneurologic, obat vasoaktif, nutrisi
parenteral, gagal ginjal akut, dan prognosis yang baik di debit ICU, termasuk dalam model skor
kecenderungan untuk decannulation. Setelah penyesuaian untuk skor kecenderungan dan skor
Sabadell, kehadiran kanula trakeostomi tidak berhubungan dengan kelemahan bertahan hidup.
Beberapa studi menunjukkan bahwa pasca trakeostomi di ICU menindaklanjuti oleh tim
multidisiplin mengakibatkan decannulation lebih tepat waktu dan mengurangi rawat inap dan
efek samping yang merugikan. Sebuah studi baru-baru ini diterbitkan oleh de Mestral et al
13 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

memiliki temuan serupa dari penurunan kejadian tabung penyumbatan dan panggilan untuk
gangguan pernapasan di bangsal. Selain itu, ada proporsi signifikan lebih besar dari pasien yang
juga menerima katup berbicara setelah pelaksanaan tim, kecenderungan waktu menurun menjadi
perampingan tabung pertama, dan penurunan waktu untuk decannulation.
Ringkasan
Sebuah literature yang sedang berkembang menunjukkan bahwa trakeostomi perkutan
dilakukan di ICU merupakan prosedur yang aman, bahkan pada pasien berisiko tinggi. Kemajuan
dalam teknik ini, bersama-sama dengan penambahan untuk meningkatkan visualisasi, tampak
menjanjikan dan kemungkinan untuk lebih meningkatkan keamanan dari teknik ini
Waktu optimal tracheostomy (awal vs akhir) untuk pasien sakit kritis masih belum jelas.
Meskipun ada antusiasme awal dalam mendukung trakeostomi dini untuk meningkatkan hasil
pasien, studi berulang telah mampu menghasilkan manfaat yang kuat. Apakah ini karena
trakeostomi awal benar-benar tidak meningkatkan hasil, apakah ketidakmampuan kita untuk
memilih kebutuhan pasien untuk intubasi lama tidak memadai, atau apakah intervensi bertepatan
lain seperti penyapihan protocolized dan mengurangi sedasi memiliki dampak yang lebih besar
pada hasil keseluruhan tidak jelas.
Keputusan untuk melakukan trakeostomi tetap menjadi salah satu penilaian klinis untuk
menentukan pasien memiliki potensi untuk mendapatkan keuntungan dari trakeostomi dan ketika
harus dilakukan. Pasien dengan trauma yang parah; orang-orang dengan luka bakar pada wajah,
leher, dan napas atas; dan orang-orang dengan cedera neurologis dapat melindungi saluran napas
mereka lebih mudah diidentifikasi sebagai calon trakeostomi awal. Beberapa studi telah
mengusulkan sistem penilaian untuk prediksi intubasi lama, yang dapat memberikan dasar untuk
penelitian masa depan ke dalam manfaat trakeostomi awal. Durbin et al baru-baru ini
mengusulkan sebuah algoritma yang menggabungkan literatur ini untuk mengidentifikasi pasien
yang mungkin bermanfaat dari trakeostomi awal, yang dapat digunakan sebagai dasar untuk
studi masa depan.
Pertanyaan tentang waktu optimal dan lokasi decannulation belum menjawab, tapi
setidaknya ada beberapa kepastian bahwa, secara keseluruhan, di berbagai ICU, pasien tidak
tampak dirugikan dengan pemindahan pasien ke bangsal dengan trakeostomi. Hal ini berbeda
14 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y

dengan studi sebelumnya, yang menyarankan peningkatan risiko dengan praktek ini. Namun,
penelitian ini tidak harus ditafsirkan untuk menunjukkan bahwa transfer pasien dengan
trakeostomi aman secara umum. Penelitian di masa depan harus fokus pada mendefinisikan yang
kombinasi karakteristik pasien dan kondisi lingkungan yang diperlukan untuk praktek ini aman.
Selain itu, kita harus menentukan waktu yang optimal dan lingkungan untuk decannulation. Ada
semakin banyak bukti bahwa keberhasilan pelaksanaan ICU penjangkauan dan trakeostomi
mungkin menyediakan cara untuk meningkatkan hasil pasien tersebut.

15 | J o u r n a l R e a d i n g - Tr a c h e o s t o m y