MANAJEMEN KESULITAN JALAN NAFAS

UNTUK AHLI ANESTESI

ABSTRAK
Artikel ini mengulas pertimbangan utama saat menangani pasien dengan kesulitan
jalan napas. Jalan nafas yang sulit dapat diantisipasi dari sebelum penilaian yang
memberikan waktu untuk investigasi dan persiapan. Selain itu, kesulitan jalan
napas yang tidak terduga dapat muncul dalam situasi darurat, atau secara tidak
terduga selama anestesi rutin. Teknik manajemen jalan nafas utama didiskusikan
dengan penjelasan tentang kelebihan dan keterbatasannya. Pedoman saat ini
disertakan menunjukkan bagaimana teknik digabungkan ke dalam strategi
keseluruhan dengan rencana A – D ketika kegagalan terjadi. Sangat penting untuk
mengembangkan algoritme seperti itu pada waktu yang tepat untuk mencegah
timbulnya hipoksia.

Kesulitan jalan nafas dapat melibatkan ventilasi, intubasi atau keduanya

(Apfelbaum et al, 2013). Untungnya, morbiditas serius akibat komplikasi jalan
napas jarang terjadi. Di Inggris Raya, insiden kematian terkait saluran napas dan
kerusakan otak dilaporkan 7 per juta anestesi umum (Cook et al, 2011b).
Mengantisipasi kesulitan jalan napas merupakan keterampilan penting dari ahli
anestesi. Setelah risiko diidentifikasi, sebuah rencana harus dibuat untuk
mengamankan jalan nafas dengan cara yang paling aman, sebagai bagian dari
strategi keseluruhan untuk mempertahankan atau mengamankan jalan nafas jika
terjadi kegagalan. Jika suatu metode gagal, harus ada transisi yang mulus ke tahap
berikutnya pada titik yang ditentukan dengan jelas. kematian terkait salu

Artikel ini membahas teknik jalan napas yang tersedia bagi ahli anestesi dan
perannya saat merencanakan dan mengelola jalan napas yang sulit. Seseorang
harus menyadari perbedaan dalam penatalaksanaan antisipasi (prosedur terencana)
dan kesulitan jalan napas yang tidak terduga (tidak terencana dan biasanya lebih
membutuhkan waktu).
Presentasi
Saat mendekati kesulitan jalan napas yang diantisipasi, beberapa pertanyaan
berguna termasuk (Crawley dan Dalton, 2015; Aintree Difficult Airway
Management Course, 2018):
Mengenai urgensi:
1. Seberapa parah gangguan jalan napas?
2. Berapa banyak waktu yang tersedia untuk mengamankan jalan napas?
Mengenai rencana pengelolaan:
3. Pada tingkat saluran pernapasan manakah jalan napas terganggu?
4. Bagaimana jalan nafas dapat diakses (oral, nasal, transtracheal rute)?
5. Akankah saya bisa
a. Sebuah. Ventilasi masker?
b. Lakukan laringoskopi?
c. Gunakan alat saluran napas supraglotis?
d. Intubasi trakea?
e. Lakukan akses leher depan (rute transtrakea)?
6. Haruskah intubasi dilakukan dalam keadaan sadar?
7. Bagaimana situasi bisa memburuk?
8. Apakah ada risiko aspirasi yang signifikan?
9. Bagaimana jalan nafas berperilaku pada saat ekstubasi?

Penilaian pra operasi yang menyeluruh akan menentukan kebutuhan

terhadap bantuan lebih lanjut, peralatan khusus atau teknik saluran napas tingkat
lanjut. Mungkin penting untuk melibatkan ahli bedah telinga, hidung dan
tenggorokan.
Tinjauan gejala dapat menunjukkan tingkat dan keparahan obstruksi jalan
napas, meskipun tidak setiap pasien dengan kesulitan jalan napas menunjukkan
gejala (Tabel 1).
Obstruksi paling sering terjadi pada tingkat laring. Pasien yang bergejala
parah mungkin mengalami peningkatan toleransi olahraga, ortopnea, dan disfagia.
Stridor biasanya menunjukkan penyempitan lumen lebih dari 50% dari
diameternya. Perkembangan gejala penting saat mempertimbangkan urgensi
intervensi. Pasien ekstrem dengan hipoksia terkait memerlukan intervensi jalan
napas kritis waktu yang menghalangi penyelidikan ekstensif. Tim dan peralatan
yang paling tepat harus dikumpulkan di lokasi yang paling sesuai. Teater adalah
lingkungan terbaik untuk mengelola jalan napas yang sulit, tetapi harus ada
penilaian tentang apakah lebih aman untuk membawa sumber daya kepada pasien
atau melakukan transfer.

Tabel 1. Tanda dan Gejala

Tanda Gejala

Orofaring Mendengkur, suara gurgling

Dasar lidah atau epiglotis Disfagia, air liur, stridor
Glotis Stridor, sesak pada paroksismal
nokturnal, perubahan suara
Trakea Stridor ekspirasi
Dari Lynch dan Crawley (2018)

Sebaliknya, penyakit yang berkembang lambat mungkin dapat

dikompensasikan dengan baik karena memberikan waktu untuk perencanaan.
Jika ada di leher, itu harus diperiksa untuk:
 Konsistensi
 Mobilitas
 Deviasi trakea
 Ekstensi retrosternal
Massa yang keras dan tetap cenderung mewakili kanker. Selain itu, mungkin
sulit untuk melakukan intubasi dengan anatomi yang terdistorsi. Sebaliknya,
massa jaringan lunak jinak sering menampung tabung trakea yang lebih besar dari
diameter awal lumen. Perpanjangan retrosternal dapat menyebabkan akses yang
sulit melalui rute transtrakea. Sternotomi mungkin diperlukan untuk akses bedah.
Massa dapat mempengaruhi struktur sekitarnya dengan cara berikut:
 Invasi intraluminal kanker dapat menyebabkan kesulitan untuk melewati
selang trakea
 Kerusakan saraf laring berulang menyebabkan kelumpuhan pita suara
 Keterlibatan tulang rawan dapat mengganggu integritas struktural jalan
 napas. Trakeomalasia adalah kolaps dinamis jalan napas, terutama dengan
peningkatan aliran udara, dan mungkin menjadi masalah pada periode
pasca operasi.
 Kedekatan dengan pembuluh darah menimbulkan risiko perdarahan.
Pertumbuhan lebih lanjut atau perubahan dalam presentasi klinis harus dicatat
sejak penilaian terakhir, termasuk dampaknya pada jalan napas. Perawatan
sebelumnya seperti pembedahan atau radioterapi juga harus diidentifikasi karena
dapat mempengaruhi ventilasi dan intubasi masker yang sulit.
Untuk infeksi, luas dan lokasi pembengkakan membantu mengidentifikasi
tingkat gangguan saluran napas. Pelacakan melalui bidang fasia dapat
mempengaruhi jalan napas di setiap atau semua tingkat saluran pernapasan bagian
atas. Trismus harus dicari, dimana keterlibatan sendi temporomandibular
menyebabkan kejang otot yang menyakitkan yang mencegah pembukaan mulut.
Ini juga bisa terjadi dengan trauma. Meskipun trismus yang nyeri sering mereda
setelah induksi anestesi dan relaksasi otot, pembukaan mulut yang lebih baik tidak
dapat diandalkan. Strategi manajemen jalan nafas harus memperhitungkan hal ini.
Beberapa poin penting lebih lanjut dari Proyek Audit Nasional ke-4 untuk
komplikasi saluran napas utama di Inggris (Cook et al, 2011b) melaporkan bahwa
40% insiden saluran napas dikaitkan dengan penyakit akut atau kronis pada
kepala, leher, atau trakea. Obstruksi jalan nafas ditemukan pada sekitar 70%
kasus. Obesitas dua kali lebih mungkin terjadi dengan kejadian buruk pada
saluran napas, terutama obesitas yang tidak sehat.

Penilaian jalan nafas rutin:

Temuan sugestif jalan napas yang sulit
Penilaian jalan nafas standar (dijelaskan di tempat lain) dilakukan untuk
setiap penilaian awal anestesi karena jalan nafas yang sulit mungkin ada dengan
atau tanpa patologi kepala dan leher yang ada bersamaan. Selama penilaian,
mengakses grafik anestesi sebelumnya memberikan sumber informasi yang baik
jika jalan napas yang sulit ditemui.
Namun, jalan napas mudah sebelumnya dalam konteks patologi kepala dan
leher tidak dapat diandalkan untuk memprediksi kondisi serupa selanjutnya. The
Difficult Airway Society juga mengatur database pasien jalan napas yang sulit
kepada siapa mereka mengeluarkan kartu peringatan jalan napas (Ponnusamy et
al, 2018). Jika jalan napas yang sulit diantisipasi maka bentuk alternatif anestesi
harus dipertimbangkan jika sesuai, misalnya teknik regional.

Investigasi
Jika ada waktu untuk penyelidikan, ini dapat menambah informasi yang berharga.

Computed tomography atau magnetic resonance imaging

Computed tomography atau magnetic resonance imaging menentukan luasnya
lesi dan mengukur diameter jalan napas pada titik kritis. Dalam computed
tomography darurat biasanya digunakan karena lebih cepat dan karenanya kurang
berbahaya bagi pasien dengan gangguan jalan napas untuk berbaring rata di
pemindai. Pencitraan resonansi magnetik mungkin tersedia dalam situasi elektif
dan biasanya lebih baik dalam pencitraan jaringan lunak. Selain itu, tersedia
perangkat lunak yang dapat membuat pencitraan tomografi terkomputasi menjadi
endoskopi virtual tiga dimensi (El-Boghdadly et al, 2017a).

Awake flexible nasendoscopy

Biasanya dilakukan di klinik rawat jalan telinga, hidung dan tenggorokan,
nasendoskopi fleksibel terjaga memiliki manfaat tambahan untuk menunjukkan
perubahan dinamis yang terjadi di jalan napas dengan pernapasan.

USG
Pemindaian ultrasonografi leher dapat menemukan posisi membran krikotiroid
atau ruang di antara cincin tulang rawan trakea untuk membantu merencanakan
akses depan leher (Kristensen et al, 2016).

Teknik untuk mengelola kesulitan jalan nafas

Tidak ada konsensus khusus untuk pengelolaan kesulitan jalan napas diantisipasi,
karena keterampilan dan pengalaman dengan teknik jalan napas yang berbeda
bervariasi di antara ahli anestesi (Cook et al, 2011a). Jalan nafas definitif adalah
pipa trakea dengan manset yang digelembungkan di trakea. Hal ini
memungkinkan kontrol tekanan ventilasi, pertukaran gas dan perlindungan dari
aspirasi paru. Namun, tidak selalu perlu untuk mengamankan jalan nafas pada
ketinggian trakea dan menggunakan alat saluran nafas supraglottic, atau bahkan
ventilasi sungkup muka, mungkin sesuai tergantung pada sifat pembedahan dan
karakteristik pasien.

Ventilasi sungkup muka

Ventilasi sungkup muka merupakan keahlian yang tidak boleh dianggap remeh.
Jika ada kesulitan dalam mengatur jalan napas dengan menggunakan teknik lain,
ventilasi sungkup muka adalah penyelamatan untuk mempertahankan oksigenasi.
Ventilasi sungkup muka adalah teknik yang biasa digunakan untuk induksi
anestesi.

Gambar 1. Sebuah.
a. LMA laryngeal mask Classic (Teleflex Medical, Morrisville,NC, USA).
b. Masker laring ProSeal LMA (Teleflex Medical, Morrisville, NC, USA).
c. LMA laryngeal mask Supreme (Teleflex Medical, Morrisville, NC, USA).
d. i-gel (Intersurgical, Wokingham, Inggris). Dari Kwanten dan Madhivathanan
(2018)

Penurunan kesadaran, baik dari anestesi atau penyakit kritis, mengurangi

tonus otot di saluran napas bagian atas yang dapat menyebabkan obstruksi jalan
napas. Manuver jalan napas meningkatkan patensi dengan menerapkan
kemiringan dagu dan dorong rahang. Tabung orofaring atau nasofaring berongga
juga dapat dimasukkan untuk patensi jalan napas dan untuk membantu ventilasi
sungkup muka. Teknik masker dua atau bahkan empat tangan dapat membantu
ventilasi jika menjadi sulit. Jika gangguan jalan napas sudah parah untuk
memulai, mungkin ada sedikit cadangan untuk gangguan lebih lanjut selama
induksi anestesi.
Selain jenis jalan napas anestesi yang biasa digunakan dengan ventilasi
sungkup muka, kantong yang dapat menggembungkan sendiri, misalnya kantong
Ambu, memiliki keuntungan bahwa tidak diperlukan aliran gas untuk
mengembang kembali kantong penampung diantara napas. Ini sangat berguna
untuk menyediakan ventilasi dalam keadaan darurat di luar theater.
Risiko refluks lambung harus dipertimbangkan dengan ventilasi sungkup
muka karena glotis terbuka. Pasien yang tidak sadar berisiko mengalami aspirasi
paru karena refleks jalan napas terhalang. Jika ada risiko refluks yang signifikan,
induksi urutan cepat dilakukan dengan penerapan tekanan krikoid, atau intubasi
dilakukan dalam keadaan sadar.

Perangkat jalan napas supraglottic

Ini adalah alat masker saluran napas yang dimasukkan melalui orofaring yang
berada di atas pita suara di laring. Perangkat generasi kedua sekarang secara rutin
digunakan yang didefinisikan oleh:
 Blok gigitan integral
 Peningkatan keamanan aspirasi lambung
 Tekanan kebocoran orofaring yang lebih tinggi
Beberapa perangkat memiliki port lambung untuk memasukkan kateter isap untuk
sekresi atau isi lambung yang direfluks (Gambar 1a menunjukkan perangkat
generasi pertama, Gambar 1b – d adalah generasi kedua).
Alat saluran napas supraglotis biasanya tidak digunakan untuk manajemen lini
pertama jalan napas yang sulit, tetapi dapat menjadi rencana penyelamatan yang
tepat untuk ventilasi sungkup muka yang sulit atau intubasi. Ketika perangkat
saluran napas supraglotis dimasukkan, kecukupan ventilasi harus dinilai untuk
memastikannya terpasang dengan baik. Perubahan ukuran atau jenis dapat
memperbaiki kondisi.
Ventilasi yang sulit mungkin tetap ada jika masalahnya terletak di bagian
distal laring, meskipun penerapan tekanan positif dapat mengurangi penyempitan
di bagian distal. Jika perangkat jalan napas supraglotis penyelamat bekerja secara
efektif, alat itu bisa tetap berada di situ. Pertimbangan untuk hal ini termasuk
tingkat kepercayaan diri dalam kinerja yang sedang berlangsung, urgensi dan sifat
pembedahan, risiko aspirasi dan kompleksitas manajemen jalan napas lebih lanjut
jika terjadi kegagalan perangkat saluran napas supraglottis. Ventilasi sungkup
muka yang kuat sebelumnya dapat menyebabkan insuflasi lambung sehingga
meningkatkan tekanan intragastrik dan risiko refluks lebih lanjut. Melanjutkan
dengan perangkat jalan nafas supraglottic yang tidak adekuat menjadi predisposisi
pasien untuk komplikasi jalan nafas yang serius (Cook et al, 2011b). Jika pasien
dapat dibangunkan, hal ini harus dipertimbangkan.

Intubasi trakea
Laringoskopi langsung
Laringoskopi langsung adalah metode intubasi tradisional. Glotis
divisualisasikan dengan menyejajarkan tiga bidang mulut, faring, dan glotis.
Posisi ideal adalah fleksi di pangkal leher dengan ekstensi kepala. Bilah
laringoskopi digunakan untuk menyapu lidah ke samping dan mengangkat
mandibula untuk melihat glotis.
Jika ada kesulitan untuk melewati selang trakea, bougie yang elastis dari
karet dapat digunakan. Ini awalnya dimasukkan ke dalam glotis sebelum melewati
selang trakea di atas bougie, menggunakannya sebagai saluran. Kateter penukar
jalan napas adalah perangkat serupa tetapi tabung berlubang dan konektor
memungkinkan oksigenasi simultan, jika diperlukan. Sebagai alternatif, tabung
trakea dapat dimuat sebelumnya ke stylet yang dapat menjadi kaku dan
melengkung, atau lurus dan dapat ditempa untuk mengubah bentuknya.
Jika laringoskopi direk sulit, satu variabel harus diubah untuk
memperbaiki kondisi setiap upaya tambahan, termasuk (tetapi tidak terbatas
pada):
1. Mengoptimalkan posisi pasien
2. Ubah ukuran, jenis, atau pegangan bilah
3. Manipulasi laring eksternal
4. Gunakan bougie atau stylet
5. Lepaskan tekanan krikoid, jika diterapkan
6. Ubah intubator menjadi kolega dengan lebih banyak pengalaman
Menyedot sekresi atau darah apa pun untuk meningkatkan tampilan juga penting.

Videolaringoskopi
Videolaringoskopi adalah metode intubasi yang dicapai melalui visualisasi glotis
tidak langsung. Entah gambar diproyeksikan dari ujung bilah atau operator
melihat ke bawah saluran yang memproyeksikan tampilan melalui prisma. Hal ini
tersedia berbagai desain videolaringoskopi (Angka
2).
Mereka umumnya dicirikan oleh:
1. Gaya bilah - tipe macintosh standar atau hiperangulasi
2. Adanya saluran untuk preloading dan pemandu selang trakea.

Videolaringoskopi dapat digunakan jika dianggap sulit untuk melintasi sudut

jalan napas bagian atas ke anterior selama laringoskopi direk. Contohnya
termasuk deformitas fleksi tetap pada leher dan stabilisasi leher sejajar manual
selama trauma. Meskipun glotis memiliki visualisasi yang baik, masalah umum
pada videolaringoskopi adalah kesulitan mengarahkan selang trakea ke dalam
glotis. Stylet atau bougie sangat membantu dalam hal ini, meskipun hal ini harus
dipertimbangkan sejak awal saat menggunakan videolaringoskop hiperangulasi.
Masalah lain mungkin terjadi pada saluran masuk glotis pada struktur seperti
epiglotis atau kartilago aritenoid. Memutar tabung trakea dapat mengatasi
hambatan, mengubah sudut pendekatan atau arah kemiringan.
Tinjauan sistematis (Lewis et al, 2016) melaporkan bahwa dalam semua
pengaturan hasil videolaringoskopi di:
 Tampilan laring yang lebih baik
 Kemudahan penggunaan yang ditingkatkan
 Trauma saluran napas menurun
 Mengurangi kegagalan.
Hal ini diakui dalam pedoman Difficult Airway Society yang
merekomendasikan bahwa semua ahli anestesi harus terampil dalam penggunaan
videolaringoskopi dan perangkat harus tersedia secara universal (Frerk et al,
2015). Dalam pengaturan unit perawatan intensif, juga direkomendasikan bahwa
jika pandangan yang buruk diperoleh di awal selama intubasi, upaya selanjutnya
harus menggunakan videolaringoskopi (Higgs et al, 2018). Selain itu, praktik rutin
dianjurkan untuk mengembangkan keahlian dan memahami bagaimana
videolaringoskopi dapat gagal. Perlu dipahami bahwa mendapatkan gambaran
tentang laring hanyalah salah satu bagian dari proses memfasilitasi intubasi.
Teknik intubasi buta harus dihindari demi visualisasi real-time dari efek tekanan
krikoid, manipulasi laring eksternal dan pemasangan selang trakea atau bougie.
Sebuah layar memungkinkan ini menjadi upaya tim yang terkoordinasi. Saat ini,
rekomendasi tersebut didasarkan pada konsensus para ahli. Fokus penelitian yang
sedang berlangsung adalah untuk menentukan apakah satu jenis videolaringoskopi
berkinerja lebih baik daripada yang lain untuk kelompok atau pengaturan pasien
tertentu.

Intubasi bronkoskopik yang fleksibel

Sebuah tabung trakea dimasukkan ke dalam bronkoskop fleksibel (Gambar
3) melalui mana operator melihat atau gambar diproyeksikan dari ujung distal ke
layar. Scope digerakkan dengan rotasi dan dengan
mengarahkan ujung ke atas atau ke bawah dengan tuas ibu jari. Bagian sempit
dapat dilalui melalui jalur mulut atau hidung. Ini memberi keuntungan jika
laringoskopi dan intubasi diantisipasi menjadi sulit.
 Gambar 2. Videolaringoskop C ‐ MAC (Karl Storz, Tuttlingen, Jerman) dengan
berbagai bilah dan forsep Magill untuk membantu penempatan tabung.

Gambar 3. Bronkoskop fleksibel

Sebuah port samping tersedia untuk penyedotan tetapi beberapa memilih

untuk menggunakannya untuk pemberian oksigen atau menyuntikkan anestesi
lokal.
Jika ventilasi masker wajah memungkinkan dan pasien kecil
kemungkinannya untuk melakukan aspirasi, maka prosedur dapat dilakukan saat
tidur. Namun, intubasi trakea terjaga menggunakan bronkoskop fleksibel dapat
dilakukan jika induksi anestesi menimbulkan risiko yang signifikan untuk
mengamankan jalan nafas. Prosedur ini dapat ditoleransi dengan baik dengan
anestesi lokal topikal yang efektif dan penanganan scope, bersamaan dengan
oksigenasi yang sedang berlangsung. Sedasi sering digunakan untuk kenyamanan
pasien tetapi ini harus dititrasi dengan hati-hati karena kondisinya dapat
memburuk. Direkomendasikan untuk memiliki seditionist terpisah (Johnston dan
Rai, 2013). Intubasi trakea yang terjaga dapat dengan aman ditinggalkan tanpa
mengganggu jalan nafas melalui anestesi atau blokade neuromuskuler (El-
Boghdadly et al, 2017b). Berbagai teknik dijelaskan untuk melakukan intubasi
trakea terjaga.
Pasien harus dinilai untuk kerja sama. Intubasi trakea sadar mungkin tidak

Rencana A: Berhasil
Ventilasi masker wajah Laringoskopi Intubasi trakea
dan intubasi trakea
 Opsi (pertimbangkan risiko dan
Rencana B: manfaat):
Jalan nafas Berhasil
Mempertahankan Bangunkan pasien
supraglottic
oksigenasi: perangkat Intubasi trakea melalui alat saluran
alat
saluran napas supraglotis Gagal jalan nafas napas supraglotis
supraglottic Lanjutkan tanpa intubasi trakea
insersi 4. Trakeostomi atau
dapat dilakukan dengan intubasi perangkat
gangguan kognitif atau kecemasan. Ada titik-titik selama
krikotiroidotomi
Rencana C: Berhasil
prosedur yang menyebabkan beberapa tingkat
Upaya terakhir di ketidaknyamanan, terutama saluran
ventilasi masker wajah Bangunkan pasien
ventilasi masker wajah
selang trakea melalui lubang hidung dan glotis.
Tidak bisa intubasi tidak bisa
mengoksigenasi
Rencana D:
Gambar 4. Ikhtisar
Akses darurat di bagianpedoman Difficult Airway Society untuk intubasi sulit yang
Krikotiroidotom
depan leher tidak terduga.
i Dari Frerk et al (2015)

Intubasi bronkoskopi yang fleksibel bukannya tanpa batasan. Tumor

mungkin rapuh dan rentan berdarah sehingga kehilangan visualisasi melalui
scope. Anatomi yang terdistorsi terkadang terlalu sulit dinavigasi. Pada
kesempatan yang jarang terjadi, penyempitan pada atau di bawah level glotis
mungkin cukup parah untuk mencegah lewatnya pipa trakea. Dalam skenario
klinis ini, ventilasi supraglotis dapat dilakukan melalui bronkoskop kaku yang
dimasukkan, ventilasi jet yang dikirim melalui kateter sempit, atau akses depan
leher mungkin diperlukan.

Akses depan leher

Rute ini secara langsung mengakses trakea melalui membran krikotiroid di
leher anterior atau di antara cincin tulang rawan trakea di bawahnya. Membran
krikotiroid dapat dirasakan di antara tiroid dan tulang rawan krikoid. Pedoman
Difficult Airway Society menganjurkan bedah krikotiroidotomi daripada
krikotiroidotomi jarum dalam keadaan darurat, menggunakan pisau bedah,
bougie, dan selang trakea (Frerk et al, 2015). Teknik jarum memiliki tingkat
kegagalan yang lebih tinggi (Cook et al, 2011b). Posisi optimal untuk melakukan
akses leher depan adalah dengan kepala dan leher diperpanjang.
Teknik invasif ini mungkin menjadi pilihan terakhir dalam skenario 'tidak
dapat intubasi, tidak dapat memberi oksigen', atau dalam beberapa keadaan jalan
napas yang sulit diantisipasi, ini mungkin merupakan rencana pilihan awal. Akses
leher bagian depan harus dipertimbangkan pada pasien yang dibius jika semua
strategi manajemen jalan nafas gagal dan terjadi hipoksia. Jika risiko kehilangan
jalan napas signifikan, membran krikotiroid harus diidentifikasi sebelum memulai
manajemen jalan napas, baik dengan teknik tengara atau dengan ultrasound.
Selain itu, jika waktu memungkinkan, prosedur ini paling baik dilakukan di
lingkungan ruang operasi. Untuk semua rencana di mana akses leher depan
dianggap sebagai opsi penyelamatan, ahli bedah yang terlatih harus dibersihkan
dengan peralatan yang disiapkan dan tersedia sehingga transisi ke akses leher
depan dapat dilakukan dalam waktu yang minimal. Akses depan leher dapat
dilakukan dalam keadaan sadar dengan anestesi lokal jika ada kekhawatiran
kehilangan jalan napas setelah tertidur, idealnya dimasukkan di antara cincin
trakea pertama dan kedua karena tempat ini lebih nyaman untuk pasien dalam
jangka panjang. Jika dilakukan kondisi tidur harus dioptimalkan dengan kondisi
pasien lumpuh. Akses leher bagian depan mungkin sulit dengan leher besar yang
pendek, massa leher, misalnya gondok, ekstensi leher terbatas, operasi kepala dan
leher sebelumnya, atau radioterapi.

Insuflasi cepat lembab transnasal

pertukaran ventilasi
Transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE)
adalah metode baru untuk mengalirkan oksigen yang dilembabkan dengan
kecepatan tinggi melalui kanula hidung hingga 70 liter / menit. Oksigenasi
tambahan dicapai melalui aliran massa dan tekanan jalan nafas positif tingkat
rendah sehingga membelah saluran udara. Ini juga mengurangi kerja pernapasan.
Bentuk oksigenasi ini telah mengubah bidang manajemen jalan napas. Selama
upaya intubasi THRIVE dapat mempertahankan oksigenasi sampai intubasi
tercapai. Hal ini menghasilkan perubahan dari pendekatan stop-start dengan
reoksigenasi antara upaya intubasi (Mir et al, 2017). THRIVE dapat
dipertimbangkan
sebagai teknik penghubung dan sangat jarang menjadi pengganti jalan napas
definitif. Aplikasi THRIVE direalisasikan di berbagai lingkungan rumah sakit.

Pedoman
Intubasi yang sulit
Difficult Airway Society telah menghasilkan pedoman untuk pendekatan
standar untuk kesulitan jalan napas yang tidak terduga (Frerk et al, 2015)
(Gambmarortalitas utama di unit perawatan intensif (Cook et al, 2011b). Panduan
4). Ini merekomendasikan rencana A – D dengan jumlah percobaan tertentu pada
setiap tahap. Hal ini mencegah fiksasi tugas pada teknik yang gagal dan
memungkinkan ahli anestesi untuk melanjutkan. Ada juga algoritma untuk
kesulitan jalan nafas yang tidak terduga pada pasien kebidanan dan anak, serta
orang dewasa yang sakit kritis (Higgs et al, 2018).

Ekstubasi
Sepertiga dari kejadian jalan nafas terjadi selama masa pemulihan atau
pemulihan. Penyebab tersering adalah obstruksi. Intubasi yang sulit dan darah di
jalan napas menjadi predisposisi komplikasi sekitar ekstubasi (Cook et al, 2011b).
Algoritme 'berisiko' (Gambar 5) menyarankan beberapa teknik ekstubasi lanjutan
serta pertimbangan untuk menjaga pasien agar tetap tertidur dan melakukan
ekstubasi bila kondisinya lebih sesuai (Popat et al, 2012).

Trakeostomi
Perpindahan pipa trakeostomi adalah penyebab terbesar morbiditas dan
mortalitas pada unit perawatan intensif (Cook et al, 2011b). Panduan tersedia
untuk kegawatdaruratan trakeostomi bagi pasien dengan pasien jalan napas atas
atau yang pernah menjalani laringektomi (McGrath et al, 2012). Hal ini disebut
'pernapasan leher' dan stoma adalah satu-satunya jalur akses jalan napas mereka.
Langkah-langkah yang harus diikuti untuk penanganan trakeostomi darurat
adalah:
1. Kaji ventilasi dengan memasang sistem Mapleson C ('Sirkuit air') dengan
oksigen aliran tinggi
2. Lepaskan katup atau tutup berbicara (jika ada)
3. Lepaskan ban dalam
4. Pasang kateter isap untuk menilai patensi
5. Jika terhalang, kempiskan manset (jika ada)
6. Jika pasien tidak membaik, lepaskan selang trakeostomi
7. Coba oksigenasi melalui oral atau stoma melalui
8. bag-valve-mask, alat saluran napas supraglottic atau selang trakea.
 Gambar 5. Panduan ekstubasi Difficult Airway Society: algoritma 'berisiko'.
*Teknik lanjutan: membutuhkan pelatihan dan pengalaman. Dari Popat et al
(2012)

POIN PENTING
 Jalan nafas yang sulit dapat diantisipasi atau tidak diantisipasi dengan
implikasi waktu dan persiapan.
 Algoritma untuk kesulitan jalan nafas yang tidak terduga memberikan
strategi yang ditentukan untuk manajemen jalan nafas yang dapat
menghasilkan intervensi yang menyelamatkan jiwa.
 Langkah terakhir dalam rencana pengelolaan jalan napas sulit yang tak
terduga adalah akses leher depan invasif melalui krikotiroidotomi.
Meskipun situasi jarang ditemui di mana ini diperlukan, setiap ahli
anestesi harus dilatih dan dipersiapkan untuk melakukan prosedur ini jika
 diindikasikan.
 Intubasi bronkoskopi fleksibel yang terjaga adalah teknik standar emas
untuk mengelola jalan napas yang sulit karena ventilasi spontan
dipertahankan bersama dengan refleks saluran napas pelindung pasien. Hal
ini memungkinkan waktu prosedural untuk mengamankan jalan napas dan
prosedur ditinggalkan secara relatif aman jika gagal.
 Videolaringoskop dan THRIVE adalah pengembangan dalam beberapa
tahun terakhir yang menjadi alat saluran napas yang mapan. Potensi
mereka belum sepenuhnya direalisasikan dalam praktik klinis.

Kesimpulan
Sebagian besar manajemen jalan napas berjalan lancar. Operator harus
tidak memihak tentang kegagalan teknik jalan napas dan bersiap untuk
melanjutkan. Jika perlu, ia harus menyerahkan kendali kepada kolega atau ahli
bedah telinga, hidung dan tenggorokan yang lebih berpengalaman. Terkadang hal
ini dikenali sebelum menjalankan rencana jalan napas. Pada setiap titik selama
manajemen jalan nafas yang sulit, kecukupan jalan nafas harus dinilai dan terus
dipantau. Tidak dapat terlalu ditekankan bahwa mempertahankan oksigenasi
adalah prioritas utama. Ketika intervensi lebih lanjut diperlukan, transisi yang
mulus dimungkinkan dengan tindakan cepat dan koordinasi tim. Artikel ini telah
menguraikan berbagai perangkat dan teknik jalan napas untuk jalan napas yang
sulit.

Daftar Pustaka

 Aintree Difficult Airway Management Course. 2018. The Aintree Difficult

Airway Management Website. (accessed 1 August 2018)
https://adam.liv.ac.uk/adam9/Default
 Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA et al; American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice
guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the
 Difficult Airway. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):251–270.
https://doi.org/10.1097/ ALN.0b013e31827773b2.
 Cook TM, Morgan PJ, Hersch PE. Equal and opposite expert opinion. Airway
obstruction caused by a retrosternal thyroid mass: management and prospective
international expert opinion. Anaesthesia. 2011a Sep;66(9):828–836.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2011.06650.x
 Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major
complications of airway management in the UK: results of the Fourth National
Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway
Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth. 2011b May;106(5):617–631.
https://doi.org/10.1093/bja/aer058
 Crawley SM, Dalton AJ. Predicting the difficult airway. BJA Educ. 2015
Oct;15(5):253–258. https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/ mku047
 El-Boghdadly K, Onwochei DN, Millhoff B, Ahmad I. The effect of virtual
endoscopy on diagnostic accuracy and airway management strategies in
patients with head and neck pathology: a prospective cohort study. Can J
Anesth. 2017a Nov;64(11):1101–1110. https://doi.org/10.1007/s12630-017-
0929-6
 El-Boghdadly K, Onwochei DN, Cuddihy J, Ahmad I. A prospective cohort
study of awake fibreoptic intubation practice at a tertiary centre. Anaesthesia.
2017b Jun;72(6):694–703. https://doi. org/10.1111/anae.13844
 Fitzgerald E, Hodzovic I, Smith AF. From darkness into light’: time to make
awake intubation with videolaryngoscopy the primary technique for an
anticipated difficult airway? Anaesthesia. 2015 Apr;70(4):387–392.
https://doi.org/10.1111/anae.13042
 Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF et al; Difficult Airway Society intubation
guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for
management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015
Dec;115(6):827–848. https://doi.org/10.1093/bja/aev371
 Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R,
Cook TM; Difficult Airway Society; Intensive
Care Society; Faculty of Intensive Care Medicine; Royal
 College of Anaesthetists. Guidelines for the management of tracheal intubation
in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):323–352.
https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021
 Johnston KD, Rai MR. Conscious sedation for awake fibreoptic intubation: a
review of the literature. Can J Anesth. 2013 Jun;60(6):584–599.
https://doi.org/10.1007/s12630-013-9915- 9
 Kristensen MS, Teoh WH, Rudolph SS. Ultrasonographic identification of the
cricothyroid membrane: best evidence, techniques, and clinical impact. Br J
Anaesth. 2016 Sep;117 Suppl 1:i39–i48. https://doi.org/10.1093/bja/aew176
 Kwanten LE, Madhivathanan P. Supraglottic airway devices: current and
future uses. Br J Hosp Med. 2018 Jan 02;79(1):31–35. https://
doi.org/10.12968/hmed.2018.79.1.31
 Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy
versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 15;11:CD011136.
https://doi.org/10.1002/14651858. CD011136.pub2
 Lynch J, Crawley SM. Management of airway obstruction. BJA Educ. 2018
Feb;18(2):46–51. https://doi.org/10.1016/j. bjae.2017.11.006
 McGrath BA, Bates L, Atkinson D, Moore JA; National Tracheostomy Safety
Project. Multidisciplinary guidelines for the management of tracheostomy and
laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia. 2012 Sep;67(9):1025–1041.
https://doi.org/10.1111/j.1365- 2044.2012.07217.x
 Mir F, Patel A, Iqbal R, Cecconi M, Nouraei SAR. A randomised controlled
trial comparing transnasal humidified rapid insufflation ventilatory exchange
(THRIVE) pre-oxygenation with facemask pre-oxygenation in patients
undergoing rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia. 2017
Apr;72(4):439–443. https://doi. org/10.1111/anae.13799
 Ponnusamy K, Sajayan A, Mir F. 2018. DAS Airway Alert Card and Difficult
Airway Database - General information. (accessed 1 August 2018)
https://www.das.uk.com/aac/project_information
 Popat M, Mitchell V, Dravid R, Patel A, Swampillai C, Higgs A. Difficult
Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation.
 Anaesthesia. 2012 Mar;67(3):318–340. https://doi. org/10.1111/j.1365-
2044.2012.07075.x
 Rosenstock CV, Thøgersen B, Afshari A, Christensen AL, Eriksen C, Gätke
MR. Awake fiberoptic or awake video laryngoscopic tracheal intubation in
patients with anticipated difficult airway management: a randomized clinical
trial. Anesthesiology. 2012 Jun;116(6):1210–1216. https://doi.org/10.1097/
ALN.0b013e318254d085