Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 DOI

10.1186/s40560-017-0269-1

RISET Akses terbuka

Trakeostomi awal versus akhir setelah

kraniektomi dekompresi untuk stroke
Michael P. Catalino1, Feng-Chang Lin2, Natan Davis1, Keith Anderson3, Casey Olm-Shipman1,4
dan J.Dedrick Jordan1,4*

Abstrak
Latar belakang:Pasien stroke yang membutuhkan kraniektomi dekompresi berisiko tinggi mengalami ventilasi mekanis berkepanjangan dan
pneumonia terkait ventilator (VAP). Penempatan trakeostomi dapat mengurangi durasi ventilasi mekanis. Memprediksi pasien mana yang
memerlukan trakeostomi dan waktu trakeostomi yang optimal tetap menjadi tantangan klinis. Dalam studi ini, penulis membandingkan hasil
utama setelah trakeostomi awal versus akhir dan mengembangkan alat pengambilan keputusan pra-operasi yang berguna untuk
memprediksi ketergantungan trakeostomi pasca-operasi.

Metode:Kami melakukan analisis retrospektif terhadap data registri yang dikumpulkan secara prospektif. Kami mengembangkan analisis pohon
keputusan berdasarkan kecenderungan untuk memprediksi kebutuhan trakeostomi menggunakan faktor-faktor yang ada sebelum dekompresi bedah.
Selain itu, hasil termasuk fungsi probabilitas untuk lama tinggal di unit perawatan intensif, lama tinggal di rumah sakit, dan kematian, berdasarkan
data untuk awal (≤10 hari) versus trakeostomi terlambat (> 10 hari).

Hasil:Terdapat 168 operasi dekompresi yang dilakukan pada pasien dengan iskemik akut atau stroke hemoragik spontan antara tahun 2010
dan 2015. Empat puluh delapan pasien (28,5%) memerlukan trakeostomi, 35 (20,8%) mengembangkan VAP, dan 126 (75%) bertahan di rumah
sakit. Rata-rata lama perawatan di ICU dan rumah sakit masing-masing adalah 15,1 dan 25,8 hari. Menggunakan GCS, skor SOFA, dan adanya
hidrosefalus, analisis pohon keputusan kami memiliki sensitivitas 63% dan spesifisitas 84% untuk memprediksi kebutuhan trakeostomi.
Kelompok awal memiliki hari ventilator lebih sedikit (7,3 berbanding 15,2,p <0,001) dan lama rawat inap di rumah sakit lebih pendek (28,5
berbanding 44,4 hari,p =0,014). Tingkat VAP dan kematian serupa antara kedua kelompok. Penarikan intervensi pengobatan segera pasca
operasi membingungkan hasil kematian.

Kesimpulan:Trakeostomi awal mempersingkat durasi ventilasi mekanis dan lama rawat inap setelah dekompresi bedah untuk stroke,
tetapi tidak berdampak pada tingkat kematian atau VAP. Sebuah pohon keputusan adalah alat praktis yang dapat membantu dalam
memandu pengambilan keputusan pra-operasi dengan keluarga pasien.

Kata kunci:Dekompresi, Stroke iskemik, Stroke hemoragik, Waktu trakeostomi, Pneumonia terkait ventilator

Latar belakang
Pasien stroke dengan ventilasi mekanis berisiko mengalami
ventilator-associated pneumonia (VAP) dan lama tinggal di
unit perawatan intensif (ICU) [1-3]. Tinjauan terbaru mengutip
kejadian VAP menjadi 1-9 kejadian per 1000 hari ventilator dan
menyarankan patogenesisnya menjadi multifaktorial dengan
waktu, durasi ventilasi endotrakeal, faktor host, dan virulensi
bakteri yang menyerang semuanya.
* Korespondensi:dedrick@unc.edu
1Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara,
170 Manning Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC 27599-7025, AS
4Departemen Neurologi, University of North Carolina, 170 Manning Drive,
Campus Box 7025, Chapel Hill, NC, USA
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
kontribusi [4]. Pasien dengan stroke iskemik dan hemoragik
seringkali dapat berhenti dengan cepat dari ventilator setelah
trakeostomi [5]. Ada sedikit bukti untuk memandu waktu
trakeostomi pada pasien dengan infark hemisfer besar [6].
Umumnya, trakeostomi dapat dipertimbangkan setelah 7-14 hari
jika ekstubasi tidak memungkinkan. Studi telah mengamati
trakeostomi yang dilakukan sejak hari ke-4 di rumah sakit [7],
tetapi definisi "awal" dan "terlambat" sangat bervariasi dalam
literatur [7-11]. Studi telah menunjukkan hubungan linier antara
waktu trakeostomi dan lama tinggal di ICU [3]. Selanjutnya,
trakeostomi yang tertunda dapat menempatkan pasien pada
risiko pneumonia yang tidak semestinya dari ventilasi mekanis
yang berkepanjangan [11-14].

© Penulis. 2018Akses terbukaArtikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media
apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai ke penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi Creative Commons,
dan tunjukkan jika ada perubahan. Pengesampingan Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativecommons.org/
publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1
Skor TRACH [14] dan SETscore [15] adalah dua alat yang
paling komprehensif, di antara banyak yang digunakan
untuk memprediksi trakeostomi pada pasien dengan
cedera serebrovaskular [16]. Sensitivitas skor TRACH yang
dilaporkan adalah 94% dan memiliki spesifisitas 83% untuk
memprediksi ekstubasi. Selanjutnya, SETscore melihat
fungsi neurologis, faktor lesi otak, dan fungsi organ umum
untuk menilai kemungkinan membutuhkan dukungan
ventilator lebih dari 2 minggu pada pasien stroke di ICU
[15]. Skor SET 8 mengembalikan sensitivitas optimal 65,4%
dan spesifisitas 73,5%. Ini adalah dua alat yang
bermanfaat dalam kumpulan literatur yang berkembang
tentang topik ini. Pada pasien yang sakit kritis, penelitian
tidak meyakinkan tetapi menunjukkan penurunan angka
kematian dan lama tinggal di ICU dan kebutuhan obat
penenang yang lebih rendah setelah trakeostomi dini. [8,
17] Studi percontohan SETPOINT menurunkan ICU dan
mortalitas 6 bulan setelah penempatan trakeostomi 1-3
hari setelah intubasi pada pasien dengan semua stroke,
termasuk perdarahan subarachnoid, tetapi menunjukkan
tidak ada perubahan dalam lama perawatan ICU [9],
meskipun setengah dari pasien diacak ke trakeostomi
standar meninggal sebelum menerima intervensi. Kami
sangat kritis dalam interpretasi kami terhadap literatur
saat ini karena studi besar yang terkontrol dengan baik
masih kurang, dan yang ada saat ini sangat heterogen.
Dalam satu percobaan, sekitar setengah dari pasien yang
ditugaskan untuk trakeostomi lanjut tidak memerlukan
intervensi sama sekali [7]. Tujuan kami adalah
menggunakan basis data yang kuat dan metode bobot
kecenderungan untuk mengidentifikasi faktor mana yang
memprediksi perlunya trakeostomi pada pasien stroke
yang memerlukan dekompresi bedah,
Metode
Registri data
Registri pasien University of North Carolina (UNC)
Neuroscience Intensive Care Unit (NSICU) adalah database
yang dikumpulkan secara prospektif dari semua pasien
NSICU. Persetujuan Institutional Review Board diperoleh
untuk mengakses database untuk tujuan penelitian (IRB
no. 15-2372). Database diminta. Kriteria inklusi adalah
sebagai berikut: pasien dewasa, presentasi antara Mei
2010 dan September 2015, stroke iskemik atau hemoragik,
dan kraniektomi dekompresi. Data diekstraksi langsung
dari database, dan catatan pasien ditinjau untuk variabel
tambahan sesuai kebutuhan. Tidak ada kriteria eksklusi,
dan dengan demikian, semua pasien yang memenuhi
kriteria inklusi dimasukkan dalam analisis awal. Pasien
dengan variabel yang hilang masih dimasukkan; Namun,
variabel spesifik yang hilang mengecualikan pasien dari
penyebut analisis di mana data tidak tersedia. Dalam
analisis mortalitas akhir, pasien yang meninggal dalam
perawatan yang nyaman dikeluarkan.
Halaman 2 dari 9
Analisis data
Waktu trakeostomi dinyatakan dalam hari pasca stroke atau hari
rumah sakit jika tanggal cedera tidak dapat ditentukan. Cutoff 10
hari dipilih sebelumnya berdasarkan literatur sebelumnya dari
Cochrane Review baru-baru ini [8]. Itu jatuh di antara waktu
trakeostomi rutin di institusi kami (7-14 hari) dan dengan demikian
juga layak untuk dipelajari menggunakan database kami.
Kelompok perlakuan (awal) termasuk semua pasien yang
menerima trakeostomi pada atau sebelum stroke/rumah sakit hari
ke-10, dan kelompok kontrol (akhir) adalah mereka yang
menerima trakeostomi setelah hari ke-10.
Tujuan utama adalah untuk mengembangkan model prediktif untuk
trakeostomi dan membandingkan hasil untuk trakeostomi awal dan
akhir. Hasil utama termasuk kematian, lama tinggal di ICU, lama
tinggal di rumah sakit, dan pneumonia terkait ventilator. Pembobotan
kecenderungan digunakan untuk memprediksi kemungkinan
trakeostomi setelah mengidentifikasi prediktor kasar melalui analisis
bivariat. Kami menggunakan skor kecenderungan untuk mengontrol
perbedaan dalam kovariat yang diukur antara kohort trakeostomi awal
dan akhir dengan terlebih dahulu memperkirakan kemungkinan
menerima trakeostomi berdasarkan analisis bivariat mentah pada
Tabel 2. Setelah pembobotan, proses ini mengarah ke populasi semu,
yang distribusi kovariatnya dapat dicocokkan antara kohort
trakeostomi awal dan akhir. Ini tidak hanya menghilangkan perancu
oleh kovariat terukur, tetapi juga memungkinkan kita untuk
memperkirakan hubungan antara waktu trakeostomi dan hasil. Kami
melaporkan persentase hanya dalam analisis akhir karena
penghitungan aktual didasarkan pada populasi semu. Variabel yang
dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam bobot kecenderungan
adalah Glasgow Coma Score (GCS), waktu operasi, hidrosefalus, lokasi
stroke, dan skor Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Waktu
untuk operasi bukanlah prediktor yang bermakna secara klinis setelah
analisis sensitivitas, dan dengan demikian, itu tidak digunakan dalam
bobot akhir. GCS telah digambarkan sebagai prediktor untuk
trakeostomi setelah kraniektomi untuk cedera otak traumatis, tetapi
tidak untuk stroke, dan dengan demikian, kami merasa itu adalah
variabel yang bermakna untuk dimasukkan [18]. Hidrosefalus
didefinisikan sebagai kerusakan neurologis yang disebabkan oleh
peningkatan ICP, yang selanjutnya membutuhkan pengalihan cairan
serebrospinal melalui drainase ventrikulostomi. Semua hasil utama
dibandingkan dengan menggunakan bobot kecenderungan. Analisis
sensitivitas dilakukan untuk waktu trakeostomi dan hasil primer.
Hasil
Ada 168 pasien yang menerima operasi dekompresi setelah
stroke (Gbr. 1). Karakteristik pasien deskriptif dilaporkan pada
Tabel 1. GCS rata-rata saat masuk adalah 9,3, waktu rata-rata
untuk operasi adalah 1,7 hari, dan skor SOFA rata-rata adalah
6,5. Ada 131 stroke hemoragik dan 37 stroke iskemik, dimana
masing-masing 37 (28,2%) dan 11 (29,7%) memerlukan
trakeostomi. Indikasi untuk trakeostomi termasuk kegagalan
menyapih ventilasi mekanis
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1
Gambar 1Bagan alir yang menunjukkan jumlah pasien yang menjalani dekompresi untuk stroke (iskemik atau hemoragik), mereka yang menerima trakeostomi,
dan bertahan hidup, termasuk mereka yang dikeluarkan dari analisis akhir karena kematian sementara dalam status hanya tindakan kenyamanan
periode yang lama, status neurologis yang menghalangi
ekstubasi, dan kegagalan ekstubasi multipel. Selain itu, 35
(20,8%) pasien mengembangkan VAP. Rata-rata, pasien
tertular VAP 2 hari sebelum menerima trakeostomi dan 9 hari
setelah masuk (Tabel 1). Pasien yang memerlukan trakeostomi
memiliki lama rawat ICU yang lebih lama (27,8 berbanding
10,0 hari,p <0,001) dan durasi ventilasi mekanis yang lebih
lama (13,0 berbanding 6,3 hari,p <0,001); namun, pasien ini
tidak menunjukkan rata-rata lama rawat inap yang lebih lama
secara signifikan.
Analisis bivariat membandingkan kovariat antara mereka yang
menerima trakeostomi dan mereka yang tidak ditunjukkan pada
Tabel 2. Kovariat ini digunakan untuk membangun bobot
kecenderungan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3 dan 4.
Durasi ventilasi mekanis adalah satu-satunya variabel signifikan
yang berkorelasi dengan VAP dalam pemodelan regresi
multivariat. GCS yang lebih rendah, SOFA yang lebih tinggi, dan
hidrosefalus semuanya dikaitkan dengan kemungkinan yang lebih
tinggi untuk menerima trakeostomi (Tabel 3 dan 4), dan variabel-
variabel ini dimasukkan dalam analisis pohon keputusan (Gbr. 2).
Analisis pohon keputusan
GCS adalah prediktor paling penting untuk trakeostomi. Pasien
dengan GCS kurang dari 8, SOFA lebih besar dari 5, dan
hidrosefalus memiliki kemungkinan tertinggi membutuhkan
trakeostomi. Menggabungkan kriteria klasifikasi ini,
sensitivitasnya adalah 63% dan spesifisitasnya adalah 84%.
Gambar 2 menunjukkan analisis pohon keputusan, dan judulnya
memberikan penjelasan rinci tentang interpretasinya.
Hasil primer dan waktu trakeostomi
Lima belas pasien (31,2%) menerima trakeostomi sebelum rumah
sakit hari ke-10, dan 33 pasien menerima trakeostomi setelah hari
ke-10 (68,8%). Hasil kecenderungan-tertimbang membandingkan
tidak ada trakeostomi versus trakeostomi ditinjau. Pasien yang
menerima trakeostomi memiliki mortalitas yang sebanding
(setelah mengecualikan mereka yang beralih ke
Halaman 3 dari 9
langkah-langkah kenyamanan), insiden VAP yang lebih tinggi, dan lama
tinggal ICU yang lebih lama (File tambahan 1: Tabel S2). Trakeostomi
dini secara signifikan memprediksi mortalitas dibandingkan dengan
trakeostomi lanjut [10/15 (33,3%) versus 2/33 (6,1%), masing-masing,p
=0,006; Tabel 3] meskipun hal ini sepenuhnya dapat dijelaskan dengan
penghentian pengobatan dini dan kematian saat dalam perawatan
yang nyaman (Tabel 4). Trakeostomi dini tidak melindungi terhadap
VAP dibandingkan dengan trakeostomi lanjut (40,0% berbanding
36,4%,p =0,614). Trakeostomi dini memang menyebabkan durasi
ketergantungan ventilator yang lebih sedikit secara keseluruhan. Rata-
rata hari ventilator untuk trakeostomi awal adalah 7,3 dibandingkan
15,2 hari untuk trakeostomi lanjut (p <0,001). Trakeostomi awal
dikaitkan dengan kecenderungan pengurangan lama tinggal ICU, 20,1
dibandingkan 31,5 hari, meskipun perbedaan ini tidak berbeda secara
signifikan (p =0,073; Tabel 3). Trakeostomi dini secara signifikan
mengurangi lama tinggal di rumah sakit dari 44,4 menjadi 28,5 hari (p
=0,014; Tabel 3).
Tingkat kejadian VAP adalah serupa untuk kedua kelompok, 40%
untuk awal dibandingkan 36% untuk trakeostomi lanjut.p =0,614). Jika
cutoff diubah menjadi hari ke 7 atau lebih awal, VAP jauh lebih rendah
untuk kelompok awal (20 berbanding 40%,p =0,821), tetapi signifikansi
statistik tidak tercapai karena terlalu sedikit pasien dalam kelompok ini.
Untuk lokasi pembuangan, trakeostomi awal menunjukkan
kecenderungan lokasi pembuangan yang lebih baik (40,0 berbanding
29,0%,p =0,192; Tabel 4). Menurut fungsi probabilitas tertimbang
kecenderungan untuk keluar dari rumah sakit, kelompok trakeostomi
awal memiliki lama tinggal di rumah sakit yang jauh lebih pendek (Gbr.
3). Namun, analisis tingkat kematian yang disesuaikan dengan
kecenderungan menghasilkan tingkat kematian yang lebih tinggi
secara signifikan pada pasien yang menerima trakeostomi dini (33,3
berbanding 6,1%,p =0,006; Tabel 3 dan Gambar 4a). Selain itu, pasien
dengan trakeostomi awal masih cenderung ke arah pemulangan yang
menguntungkan (di rumah atau ke rehabilitasi) dibandingkan dengan
pasien dengan trakeostomi lanjut (masing-masing 40,0% berbanding
29,0%) dengan tingkat VAP yang serupa (masing-masing 36,4%
berbanding 37,5%; Tabel 4).
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 4 dari 9

Tabel 1Demografi pasien dan faktor klinis berdasarkan etiologi stroke primer (hemoragik atau iskemik)
Total ICH Iskemik Pnilai
N 168 131 (78%) 37 (22%)

Usia, rata-rata (SD) 55.3 (15.3) 55.3 (16.2) 55.2 (12.0) 0,116

Pria 91 (54%) 65 (50%) 26 (70%) 0,039

Balapan

Putih 86 (57%) 68 (59%) 18 (53%) 0,547

Amerika Afrika 51 (34%) 37 (32%) 14 (41%)

Lainnya 13 (9%) 11 (9%) 2 (6%)

BMI, rata-rata (SD) 28.1 (7.4) 27.6 (7.6) 29.7 (6.2) 0,148

Infark miokard 8 (5%) 6 (5%) 2 (5%) 1.000

Gagal jantung kongestif Penyakit 9 (5%) 3 (2%) 6 (16%) 0,004

pembuluh darah perifer 11 (7%) 6 (5%) 5 (13%) 0,067

Demensia 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 1.000

Penyakit serebrovaskular 23 (14%) 19 (15%) 4 (11%) 0,787

Penyakit paru-paru kronis 17 (10%) 14 (11%) 3 (8%) 0,766

Maag 3 (2%) 3 (2%) 0 (0%) 1.000

Penyakit hati kronis 6 (4%) 6 (5%) 0 (0%) 0,340

Diabetes 30 (18%) 18 (14%) 12 (32%) 0,015

Penyakit ginjal sedang-berat 13 (8%) 13 (10%) 0 (0%) 0,074

Diabetes dengan kerusakan organ 4 (2%) 4 (3%) 0 (0%) 0,577

Tumor 10 (6%) 9 (7%) 1 (3%) 0,461

Leukemia 3 (2%) 3 (2%) 0 (0%) 1.000

Limfoma 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) NA

Penyakit hati sedang-berat 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) 1.000

Tumor ganas 9 (5%) 8 (6%) 1 (3%) 0,685

Metastasis 5 (3%) 5 (4%) 0 (0%) 0,588

AIDS 3 (2%) 1 (1%) 2 (5%) 0,124

Hosp. LOS, rata-rata (SD) 25,8 (27,0) 27.1 (29.2) 21.2 (16.2) 0,246

Lokasi pembuangan

SNF 35 (27,8%) 26 (26,8%) 9 (31,0%) 0,560

UDARA 54 (42,9%) 40 (41,2%) 14 (48,3%)

Rumah 25 (19,8%) 22 (22,7%) 3 (10,3%)

LTAC 10 (7,9%) 7 (7,2%) 3 (10,3%)

Hospis 2 (1,6%) 2 (2,1%) 0 (0,0%)

Kondisi pelepasan

Hidup 126 (75,0%) 97 (74,0%) 29 (78,4%) 0,671

Meninggal tanpa perawatan yang nyaman 5 (3,0%) 4 (3,1%) 1 (2,7%)

Meninggal dengan perawatan yang nyaman 37 (22,0%) 30 (22,9%) 7 (18,9%)

ICU LOS, rata-rata (SD) 15.1 (16.2) 16.0 (17.7) 11.9 (8.8) 0,190

Penerimaan kembali ke ICU 37 (22,2%) 26 (20,0%) 11 (29,7%) 0,261

GCS pada adm., rerata (SD) 9.3 (3.7) 8.9 (3.8) 10.6 (3.2) 0,012

Penerimaan mRS, rerata (SD) 4.9 (0.4) 4.9 (0.5) 5.0 (0.0) 0,068

skor SOFA, rerata (SD) NIHSS, 6.5 (2.8) 6.6 (2.8) 6.1 (2.7) 0,331

rerata (SD) 18.3 (7.2) – 18.3 (7.2) NA

Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 5 dari 9

Tabel 1Demografi pasien dan faktor klinis berdasarkan etiologi stroke primer (hemoragik atau iskemik) (Lanjutan)
Total ICH Iskemik Pnilai
Lokasi
Infratentorial 8 (4,8%) 8 (6,1%) 0 (0,0%) 0,456

supratentorial bilateral 32 (19,0%) 24 (18,3%) 8 (21,6%)

Supratentorial kiri 57 (33,9%) 45 (34,4%) 12 (32,4%)

supratentorial kanan 71 (42,3%) 54 (41,2%) 17 (45,9%)

Skor ICH, rata-rata (SD) 1,81 (0,95) 1,81 (0,95) – NA

IVH 62 (48,1%) 62 (48,1%) – NA
Hidrosefalus 88 (68,8%) 88 (68,8%) –
Waktu untuk operasi, rata-rata (SD) 1,70 (3,6) 1,70 (3,9) 1.68 (2.4) 0,969

Waktu untuk ventilator, rata-rata (SD) 0,65 (2,4) 0,63 (2,7) 0,73 (1,3) 0,821

Durasi ventilator, rata-rata (SD) 8.1 (7.7) 8.8 (8.1) 5.9 (5.4) 0,051

# penyapihan gagal, rata-rata 0,37 (0,56) 0,36 (0,57) 0,38 (0,55) 0,873

(SD) Trakeostomi 48 (28,6%) 37 (28,2%) 11 (29,7%) 0,840

Hari trakeostomi rumah sakit, rata-rata 13.8 (7.2) 14.4 (7.9) 11.8 (4.0) 0,301

(SD) Durasi trakeostomi, rata-rata (SD) 29.8 (28.3) 30.2 (27.2) 28.3 (33.3) 0,912

Trakeostomi saat keluar 39 (81,3%) 28 (75,7%) 11 (100%) 0,070

Total skor TRACH 2.3 (2.4) 2.3 (2.4) – NA

Jumlah VAP, rata-rata (SD) Hari VAP 0,56 (1,22) 0,59 (1,27) 0,46 (1,04) 0,574

rumah sakit, rata-rata (SD) Hari VAP 9.5 (11.2) 9.2 (11.6) 10.3 (10.6) 0,826

Trakeostomi, rata-rata (SD) − 2 (16.6) − 4.2 (17.8) 3.2 (13.4) 0,421

UDARArehabilitasi rawat inap akut,GCSSkor Koma Glasgow,ICUunit perawatan intensif,LOSlama tinggal,LTACperawatan akut jangka panjang,SDstandar deviasi,SNF fasilitas
perawatan terampil,SOFAPenilaian Kegagalan Organ Berurutan

Diskusi jika menggunakan cutoff skor TRACH 2, seperti pada

Memprediksi siapa yang memerlukan trakeostomi
setelah operasi dekompresi untuk stroke iskemik atau
perdarahan intraserebral tetap menjadi tantangan.
Selain itu, kami, dan lainnya, telah menunjukkan bahwa
risiko pneumonia terkait ventilator sangat terkait
dengan durasi ventilasi mekanis [2]. Memprediksi
pasien cedera otak kritis mana yang pada akhirnya
membutuhkan trakeostomi akan sangat membantu
saat mendiskusikan pilihan pengobatan dengan
keluarga. Kami telah mengembangkan pohon
keputusan, berdasarkan variabel kunci yang ada saat
masuk (GCS, skor SOFA, dan adanya hidrosefalus;
Gambar 2), yang dapat membantu memandu penilaian
klinis mengenai siapa yang mungkin menjadi kandidat
untuk trakeostomi. Ini menambah repertoar alat
pengambilan keputusan klinis yang tersedia untuk
membantu mempercepat penempatan trakeostomi
dan membebaskan pasien dari ventilator. Di Sini,
Pada studi skor TRACH awal, semua pasien dengan skor TRACH > 2,0
memerlukan trakeostomi, sementara tidak ada pasien dengan skor
<0,7 yang memerlukan trakeostomi. Dalam data kami, pasien ICH yang
membutuhkan operasi dekompresi dan tidak ada trakeostomi memiliki
skor TRACH rata-rata 2,2 dan 3,2 untuk mereka yang melakukan
trakeostomi (p =0,041). Dengan demikian,
penelitian asli, banyak pasien kami akan menerima
trakeostomi yang pada akhirnya tidak memerlukannya [14].
Analisis keputusan kami menunjukkan bahwa, pada pasien
dengan GCS kurang dari 8, SOFA lebih besar dari 5, dan
hidrosefalus memerlukan ventrikulostomi, sensitivitasnya 63% dan
spesifisitasnya 84% untuk memprediksi kebutuhan trakeostomi.
Hal ini menghasilkan nilai prediksi positif sebesar 61,2% dan nilai
prediksi negatif sebesar 85%. Data hasil utama kami mirip dengan
hasil meta-analisis baru-baru ini oleh McCredie dan rekan yang
mengamati trakeostomi dini pada pasien dengan cedera otak akut
berat [19]. Mereka menemukan bahwa meskipun trakeostomi
awal mengurangi lama tinggal di ICU, itu tidak memiliki manfaat
kematian yang signifikan. Hasil ini berbeda dengan penelitian lain
dari Brazil yang menunjukkan penurunan drastis angka kematian
28 hari pada pasien trakeostomi awal (9 berbanding 46%,p =0,049)
bahkan dengan ukuran sampel yang kecil (n =28) [20]. Khususnya,
skor GCS dan SOFA serupa pada kedua kelompok, berfungsi
sebagai kontrol internal. Namun, mereka juga mencatat tingkat
VAP yang sangat tinggi pada kelompok akhir (54% pada kelompok
awal dan 70% pada kelompok akhir), sedangkan tingkat VAP kami
adalah 40,0% pada kelompok awal dan 36,4% pada kelompok
akhir. Ini dapat membantu menjelaskan manfaat kematian pada
populasi mereka, karena tingkat VAP yang lebih tinggi
dikombinasikan dengan penyapihan yang cepat
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 6 dari 9

Meja 2Analisis bivariat untuk menerima trakeostomi Tabel 4Hasil kecenderungan-tertimbang untuk waktu trakeostomi (tidak termasuk mereka

Tidak ada trach Trach Pnilai yang meninggal pada perawatan kenyamanan)

N 120 48 Lebih awal Terlambat Pnilai

Diagnosa Kematian 9,1% 3,1% 0,780

ICH 94 (78,3%) 37 (77,1%) 0,860

VAP 36,4% 37,5% 0,652

Iskemik 26 (21,7%) 11 (22,9%) Durasi ventilasi, hari rata-rata (SD) 5.5 (3.4) 15.2 (6.7) < 0,001

Usia, rata-rata (SD) 56.4 (14.6) 52.4 (16.9) 0,129

ICU tinggal, mean days (SD) 20.2 (10.2) 32.0 (28.4) 0,153

Pria 65 (54%) 26 (54%) 1.000

Masa inap di rumah sakit, mean days 31.3 (11.7) 45.3 (33.8) 0,075

(SD) Lokasi pemulangan

Balapan

Putih 61 (58%) 25 (56%) 0,740

Rumah/rehabilitasi 40,0% 29,0% 0,192

Amerika Afrika 34 (32%) 17 (38%) Fasilitas keperawatan terampil / LTAC 60,0% 71,0%

Lainnya 10 (10%) 3 (7%)

BMI, rata-rata (SD) 27,5 (5,9) 29.4 (10.1) 0,133 faktor untuk VAP, ventilator itu sendiri. Mengingat pengurangan
GCS pada adm., rerata 9.7 (3.7) 8.2 (3.6) 0,023 lama tinggal di ICU, ada kemungkinan manfaat ekonomi dari
(SD) Adm mRS, rerata (SD) 4,92 (0,50) 5.0 (0) 0,246 trakeostomi dini juga. Ini tidak dipelajari secara eksplisit di sini. Uji
coba terkontrol prospektif yang sedang berlangsung diperlukan
skor SOFA, rerata (SD) 6.2 (2.7) 7.1 (2.9) 0,055
untuk akhirnya memberikan bukti kuat untuk trakeostomi dini
NIHSS, rerata (SD) 18.1 (6.8) 18.7 (8.7) 0,853
yang sebenarnya pada pasien ini.
Lokasi
Tren kematian tidak terduga, jadi kami meninjau semua kematian
Infratentorial 5 (4,2%) 3 (6,3%) 0,638 setelah analisis terakhir kami untuk mencoba dan memahaminya
supratentorial bilateral 23 (19,2%) 9 (18,8%)

Supratentorial kiri 38 (31,7%) 19 (39,6%)

supratentorial kanan 54 (45,0%) 17 (35,4%)

Skor ICH, rata-rata (SD) 1,77 (1,00) 1,91 (0,82) 0,458

IVH 41 (44,6%) 21 (56,8%) 0,210

Hidrosefalus 58 (63,7%) 30 (81,1%) 0,055

Waktu operasi, rata-rata (SD) 1.23 (2.19) 2.85 (5.77) 0,009

VAP 17 (14,2%) 18 (37,5%) 0,001

Jumlah VAP, rata-rata (SD) 0,38 (1,00) 1,02 (1,56) 0,002

setelah trakeostomi akan mengurangi paparan total terhadap risiko VAP.

Meskipun tingkat VAP tidak berbeda secara signifikan, seperti yang benar
dalam penelitian kami, kami menduga hal ini disebabkan oleh kekuatan
studi yang tidak memadai. Meskipun kurangnya bukti langsung, kami masih
percaya bahwa trakeostomi dini kemungkinan akan mengurangi total waktu
penggunaan ventilator dengan menghilangkan risiko utama

Tabel 3Hasil kecenderungan-tertimbang untuk waktu

trakeostomi Gambar 2Pohon keputusan untuk prediksi trakeostomi. Pada setiap
Lebih awal Terlambat Pnilai pemisahan, seorang pasien pergi ke cabang kiri saat kondisi sisi kiri

Kematian 33,3% 6,1% 0,006

terpenuhi dan pergi ke cabang kanan saat kondisi sisi kanan terpenuhi.
Angka teratas (pembilang) adalah jumlah pasien yang menerima
VAP 40,0% 36,4% 0,614 trakeostomi. Angka bawah (penyebut) adalah ukuran sampel untuk grup
Durasi ventilasi, hari rata-rata (SD) tinggal di 7.3 (7.2) 15.2 (6.6) < 0,001 itu. Menilai 2 dan 3 menghasilkan rasio odds 2,14 dengan 95% CI 1,03–
4,52 danPnilai = 0,034, sensitivitas 50%, dan spesifisitas 68%. Menilai 4
ICU, hari rata-rata (SD) 20.1 (10.6) 31,5 (28,1) 0,073
dan 5 menghasilkan rasio odds 3,35 dengan 95% CI 0,61–35,0 danPnilai
Masa inap di rumah sakit, mean days 28,5 (12,5) 44.4 (33.7) 0,014 = 0,178; sensitivitas meningkat menjadi 54% dan spesifisitas menjadi

(SD) Lokasi pemulangan

76%. Akhirnya, penilaian 6 dan 7 menghasilkan rasio odds 2,33 dengan
95% CI 0,54–12,1 danPnilai = 0,225; menggabungkan tiga kriteria
Rumah/rehabilitasi 40,0% 29,0% 0,192 klasifikasi, sensitivitasnya 63% dan spesifisitasnya 84%
Fasilitas keperawatan terampil / LTAC 60,0% 71,0%
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 7 dari 9

Gambar 3AFungsi probabilitas tertimbang kecenderungan untuk waktu ke kejadian untuk keluar dari ICU (atas) dan keluar dari rumah sakit (bawah) berdasarkan
waktu trakeostomi.BFungsi probabilitas tertimbang kecenderungan untuk waktu ke kejadian untuk keluar dari ICU (atas) dan keluar dari rumah sakit (bawah)
berdasarkan waktu trakeostomi (tidak termasuk mereka yang meninggal dalam perawatan nyaman)

fenomena kematian dini. Kami menemukan bahwa sejumlah besar pasien
meninggal setelah keluarga memutuskan untuk menarik pengobatan dan
beralih ke perawatan kenyamanan. Sebanyak 42 pasien meninggal setelah
dekompresi, dan 37 (88,1%) dari mereka meninggal setelah beralih ke
tindakan kenyamanan. Di antara lima lainnya, hanya dua yang menjalani
trakeostomi membuat sampel terlalu kecil untuk menarik kesimpulan
tentang waktu trakeostomi dan mortalitas (Tabel 3 dan 4 dan Gambar 4).
Namun, bahkan setelah mengecualikan pasien yang meninggal dalam
perawatan kenyamanan, durasi ventilasi mekanik dan ICU dan lama rawat
inap di rumah sakit masih secara signifikan lebih pendek pada pasien
dengan trakeostomi dini (Tabel 4 dan Gambar 3b). Sebagai kesimpulan,
kumpulan data kami yang disesuaikan dengan kecenderungan
menunjukkan bahwa mereka yang menerima trakeostomi dini sebenarnya
cenderung ke arah
tingkat kematian yang lebih tinggi (Tabel 3; Gambar 4a), tetapi ini
sepenuhnya dijelaskan oleh transisi awal ke tindakan kenyamanan.
Dasar transisi ke langkah-langkah kenyamanan biasanya kegagalan untuk
melihat perbaikan terukur dikombinasikan dengan prognosis yang
diharapkan buruk. Ini dapat terwujud dalam berbagai bentuk pada pasien
dengan cedera otak parah. Ini dapat mengakibatkan "pesimisme
prognostik" [21] atau "ramalan yang terpenuhi dengan sendirinya" [22] pada
pasien yang masih muda dan memiliki peluang yang masuk akal untuk
bertahan hidup. Pada pasien yang lebih tua, di mana penarikan dukungan
tidak mungkin mengubah hasil, itu mungkin merupakan keputusan yang
masuk akal berdasarkan penderitaan yang berkepanjangan tanpa manfaat
jangka panjang yang jelas. Keputusan untuk menjalani bedah saraf darurat
dapat menjadi lebih menantang, karena seringkali tidak cukup waktu dan
data untuk membuat keputusan semacam itu.
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1
Gambar 4AKurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier dengan bobot kecenderungan.BKurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier dengan bobot kecenderungan (tidak termasuk mereka yang meninggal dalam perawatan kenyamanan)
pentingnya. Selain itu, model prognostik idealnya memiliki
diskriminasi sempurna, dengan tingkat positif palsu 0%
untuk hasil yang buruk [21]. Namun, saat ini hanya
tersedia untuk pasien dengan cedera otak anoxic setelah
resusitasi cardiopulmonary, dan seringkali, keluarga hanya
perlu waktu di bawah pengobatan agresif untuk
mengatasi kondisi pasien yang final [21].
Rata-rata usia pasien kami adalah 55 tahun, yang menempatkan
sebagian besar pasien kami dalam kisaran yang didukung data untuk
manfaat mortalitas dari dekompresi stroke iskemik [23-25]. Untuk
perdarahan intrakranial, manfaat dekompresi bedah kurang jelas dan
seringkali merupakan pilihan terakhir dalam menghadapi herniasi
serebral dan kompresi batang otak. Ketika ditanya tentang usia
maksimum yang sesuai dengan kelangsungan hidup yang berarti pada
pasien dengan perdarahan intraserebral, responden mengutip sekitar
70 tahun [4]. Penulis yang sama ini menemukan bahwa dukungan
medis pada akhirnya ditarik pada sekitar 76,7% pasien yang meninggal,
yang mendekati temuan kami sebesar 88,1%. Keputusan kesia-siaan
medis pada akhirnya akan jatuh pada ahli bedah dan intensivist yang
memberikan perawatan. Memprediksi ketergantungan trakeostomi
dapat membantu keluarga dengan keputusan bedah juga, meskipun,
bahkan dengan analisis pohon keputusan kami, model tetap tidak
sempurna. Kadang-kadang, bahkan setelah intervensi maksimal dan
upaya mempertahankan hidup pasien stroke, kurangnya perbaikan
yang dapat diukur dan kemunduran kecil melanggar ambang batas
yang dimiliki keluarga untuk melanjutkan perawatan yang pernah
mereka inginkan untuk orang yang mereka cintai.
Kesimpulan
Riwayat alami stroke iskemik dan hemoragik akut yang membutuhkan
dekompresi bedah membawa prognosis yang suram. Trakeostomi dini
tampaknya memiliki beberapa manfaat yang dapat diukur, yaitu durasi
ventilasi mekanis yang lebih pendek dan lama rawat inap yang lebih
pendek. Ini mungkin, bagaimanapun, cukup signifikan untuk keluarga,
dan trakeostomi dini mungkin masuk akal untuk dipertimbangkan.
Kami mengembangkan analisis pohon keputusan yang dapat
digunakan oleh
Halaman 8 dari 9
ahli bedah saraf dan ahli saraf untuk membantu keluarga dalam
pengambilan keputusan mereka sebelum operasi. Setelah masuk
ICU, pengambil keputusan pengganti seringkali memiliki sedikit
waktu untuk memproses keadaan tragis ini, dan melakukan
operasi besar, bahkan jika menyelamatkan nyawa, seringkali
merupakan pilihan yang sulit untuk dibuat. Jalan napas buatan
adalah hasil nyata yang dapat dipahami oleh orang awam. Kami
percaya bahwa jenis alat ini berguna untuk menginformasikan ibu
pengganti, memandu perawatan yang tepat, dan membatasi
intervensi agresif yang tidak perlu yang mengarah pada
penghentian pengobatan pasca operasi dini dan kematian dini.
Berkas tambahan
File tambahan 1: Tabel S1.Analisis bivariat untuk pneumonia terkait ventilator.
Tabel S2.Analisis hasil dengan dan tanpa trakeostomi menggunakan skor
kecenderungan yang diusulkan. (DOCX 15 kb)
Singkatan
GCS:Skor Koma Glasgow; ICU: Unit perawatan intensif; SOFA: Penilaian
Kegagalan Organ Berurutan; VAP: Pneumonia terkait ventilator
Terima kasih
Tak dapat diterapkan
Pendanaan
Para penulis menyediakan semua dukungan keuangan untuk penelitian ini.
Ketersediaan data dan bahan
Kumpulan data yang digunakan dalam penelitian ini tersedia dari penulis terkait berdasarkan
permintaan yang masuk akal.
Kontribusi penulis
MPC dan JDJ berkontribusi pada desain studi, pengumpulan data, dan analisis
data; menulis dan meninjau naskah; dan menyerahkan naskah. FCL berkontribusi
pada analisis data dan meninjau naskah. ND berkontribusi pada desain penelitian
dan pengumpulan data serta meninjau naskah. KA berkontribusi dalam
pengumpulan data dan meninjau naskah. COS berkontribusi pada desain
penelitian dan meninjau manuskrip. Semua penulis membaca dan menyetujui
naskah akhir.
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board of University of North
Carolina di Chapel Hill dengan nomor studi 15-2372.
Catalinoet al. Jurnal Perawatan Intensif (2018) 6:1 Halaman 9 dari 9

Persetujuan untuk publikasi Tak 17. Meng L, Wang C, Li J, Zhang J. Trakeostomi awal vs akhir pada pasien yang
dapat diterapkan. sakit kritis: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Klinik Respir J. 2015;
10(6):684–92.
18. Huang YH, Lee TC, Liao CC, Deng YH, Kwan AL. Trakeostomi pada korban kraniektomi
Kepentingan yang bersaing
setelah cedera otak traumatis: studi analitik cross-sectional. Cedera.
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
2013;44(9):1226–31. https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.12.029.
19. McCredie VA, Alali AS, Timbangan DC, Adhikari NK, Rubenfeld GD, Cuthbertson BH,

Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam
peta yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.
Detail penulis
1Departemen Bedah Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara, 170
Manning Drive, Campus Box 7025, Chapel Hill, NC 27599-7025, AS.2Departemen
Biostatistik, Sekolah Kesehatan Masyarakat Global Gillings, Chapel Hill, NC, AS.3
Fakultas Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Carolina Utara, Chapel Hill,
NC, AS.4Departemen Neurologi, University of North Carolina, 170 Manning Drive,
Campus Box 7025, Chapel Hill, NC, USA.
Diterima: 30 Agustus 2017 Diterima: 7 Desember 2017
Referensi
1. Alsumrain M, Melillo N, Debari VA, Kirmani J, Moussavi M, Doraiswamy V, dkk.
Prediktor dan hasil pneumonia pada pasien dengan perdarahan
intraserebral spontan. J Perawatan Intensif Med. 2013;28(2):118–23.
2. Cocoros NM, kejadian terkait Klompas M. Ventilator dan pencegahannya. Menginfeksi
Dis Clin N Am. 2016;30(4):887–908.
3. Rabinstein AA, Wijdicks EF. Hasil dari penderita stroke akut yang membutuhkan bantuan
ventilasi berkepanjangan dan trakeostomi. Serebrovaskular Dis. 2004;18:325–31.
dkk. Pengaruh trakeostomi awal versus akhir atau intubasi berkepanjangan pada
pasien sakit kritis dengan cedera otak akut: tinjauan sistematis dan metaanalisis.
Perawatan Neurokrit. 2017;26(1):14–25.
20. Pinheiro Bdo V, Tostes Rde O, Brum CI, Carvalho EV, Pinto SP, Oliveira JC.
Trakeostomi awal dan akhir pada pasien dengan cedera otak berat akut. J
Bra Pneumol. 2010;36(1):84–91.
21. Geurts M, Macleod MR, van Thiel GJMW, van Gijn J, Kappelle LJ, van der Worp HB.
Keputusan akhir hidup pada pasien dengan cedera otak akut yang parah.
Lancet Neurol. 2014;13(5):515–24.
22. Becker KJ, Baxter AB, Cohen WA, Bybee HM, Tirschwell DL, Newell DW, dkk. Penarikan dukungan
pada perdarahan intraserebral dapat menyebabkan ramalan yang terpenuhi dengan
sendirinya. Neurologi. 2001;56:766–72.
23. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB.
Dekompresi bedah untuk infark serebral yang menempati ruang
(Hemikraniektomi Setelah infark Arteri Serebral Tengah dengan Percobaan Edema
yang Mengancam Jiwa [HAMLET]): uji coba multisenter, terbuka, acak. Lancet
Neurol. 2009;8(4):326–33.
24. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J,
dkk. Bedah Dekompresi untuk Pengobatan Infark Ganas pada
Arteri Cerebral Tengah (TAKDIR): uji coba terkontrol secara acak. Stroke.
2007;38(9):2518–25.
25. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, dkk.
Sequentialdesign, multicenter, randomized, controlled trial of early
Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction
(DECIMAL trial). Stroke. 2007;38(9):2506–17.

4. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M. Pneumonia terkait ventilator di ICU. Perawatan

Kritis. 2014;18(2):208.
5. van der Lely AJ, Veelo DP, Dongelmans DA, Korevaar JC, Vroom MB, Schultz MJ. Waktu untuk
menyapih setelah trakeotomi berbeda di antara subkelompok pasien yang sakit kritis:
analisis retrospektif di unit perawatan intensif medis/bedah campuran. Perawatan
Pernapasan. 2006;51(12):1408–15.
6. Torbey MT, Bösel J, Rhoney DH, Rincon F, Staykov D, Amar AP, dkk.
Pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan infark hemisfer besar.
Perawatan Neurokrit. 2015;22(1):146–64.
7. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K. Pengaruh penempatan trakeostomi awal
vs akhir pada kelangsungan hidup pada pasien yang menerima ventilasi mekanis.
JAMA. 2013;309(20):2121–9.
8. Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, Atallah ÁN, Valente O. Trakeostomi awal versus
akhir untuk pasien yang sakit kritis (ulasan). Cochrane Database System Rev. 2015;
(1):1–67. Seni. Nomor: CD007271.
9. Bösel J, Schiller P, Hook Y, Andes M, Neumann JO, Poli S, dkk. Trakeostomi Awal
terkait Stroke versus Intubasi Orotrakeal Berkepanjangan dalam Uji
Perawatan Neurokritikal (SETPOINT): uji coba percontohan acak. Stroke.
2012;44(1):21–8.
10. Lee YC, Kim TH, Lee JW, Oh IH, Eun YG. Perbandingan komplikasi pada subjek stroke
yang menjalani trakeostomi dini versus standar. Perawatan Pernapasan.
2015;60(5):651–7.
11. Villwock JA, Villwock MR, Deshaies EM. Waktu trakeostomi mempengaruhi
pemulihan stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(5):1069–72.
12. Alshekhlee A, Horn C, Jung R, Alawi AA, Cruz-Flores S. Kematian di rumah sakit pada
stroke iskemik akut yang diobati dengan hemikraniektomi di rumah sakit AS. J Kirimkan naskah Anda berikutnya ke BioMed Central dan kami
Stroke Cerebrovasc Dis. 2011;20(3):196–201. akan membantu Anda di setiap langkah:
13. Qureshi AI, Suarez JI, Parekh PD, Bhardwaj A. Prediksi dan waktu trakeostomi pada
pasien dengan lesi infratentorial yang membutuhkan dukungan ventilasi • Kami menerima pertanyaan sebelum pengiriman

mekanik. Obat Perawatan Kritis. 2000;28(5):1383–7.
14. Szeder V, Ortega-Gutierrez S, Ziai W, Torbey MT. Skor TRACH: prediktor klinis
dan radiologis trakeostomi pada perdarahan intraserebral spontan
supratentorial. Perawatan Neurokrit. 2010;13(1):40–6.
15. Schonenberger S, Al-Suwaidan F, Kieser M, Uhlmann L, Bösel J. Skor SET untuk memprediksi
kebutuhan trakeostomi pada pasien perawatan neurokritik serebrovaskular. Perawatan
Neurokrit. 2016;25(1):94–104.
16. Huttner HB, Kohrmann M, Berger C, Georgiadis D, Schwab S. Faktor prediktif
• Alat pemilih kami membantu Anda menemukan jurnal yang paling relevan
• Kami menyediakan dukungan pelanggan sepanjang waktu
• Pengajuan online yang nyaman
• Tinjauan sejawat menyeluruh
• Inklusi dalam PubMed dan semua layanan pengindeksan utama
• Visibilitas maksimum untuk penelitian Anda

untuk trakeostomi pada pasien perawatan neurokritikal dengan perdarahan

supratentorial spontan. Serebrovaskular Dis. 2006;21:159–65.
Kirimkan naskah Anda di
www.biomedcentral.com/submit