FORM K.

8C
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS
Jln. Rumah Sakit No. 01. Telp. (0281)796182, 796031, 796511
Faks(0281)796182 E-mail rumahsakitbanyumas@yahoo.com

FORMULIR MONITORING
TRANSPORT PASIEN AIRBORNE

RUANG :__________________________________

NO KEGIATAN

1 Menginformasikan kepada pasien dan

keluarga tentang rencana transfer yang
akan dilakukan
2 mengkoordinasikan dengan
perawat/petugas unit yang dituju
3 Memeriksa kelayakan kondisi pasien yang
akan ditransfer
4 Petugas melakukan kebersihan tangan
5 Petugas pengantar menggunakan masker
N 95
6 Pasien menggunakan masker bedah
selama dalam perjalanan ke ruangan yang
dituju
7 Anjurkan untuk tidak banyak bergerak
selama perjalanan
8 Formulir pemindahan pasien antar
ruangan diiisi dengan lengkap
9 Kedaan umum dantanda-tanda vital
diobservasi sebelum pasien ditransfer
10 Hasil observasi dicatat pada catatan
perawatan
11 Kondisi pasien dimonitor selama transfer
12 Dilakukan serah terima dengan perawat
unit yang dituju
13 Petugas menandatangani formulir serah
terima
Skore

Penghitungan : IPCN

Σ ya
= X 100%
Σ ya + Σ tidak (___________________________________________)