RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ( RSIA )

AL IHSAN SIMPAG EMPAT

Jl. Bhakti Depan SPBU Pertamina Simpang Empat,
Kab, Pasaman Barat, Handphone : 0812-6670-8304

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL IHSAN SIMANG EMPAT
No. .................................................

tentang

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL IHSAN SIMPANG EMPAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL IHSAN

SIMPANG EMPAT
Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas
tinggi dan mengutamakan keselamatan pasien, maka diperlukan
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah Sakit Ibu dan
Anak Al Ihsan Simpang Empat
b. bahwa sesuai butir a dan b tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak Al Ihsan Simpang
Empat
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL IHSAN
SIMPANG EMPAT TENTANG PANDUAN PENCATATAN DAN
PELAPORAN INDIKATOR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL
IHSAN SIMPANG EMPAT
Kesatu : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikaotr Rumah Sakit Ibu dan Anak Al
Ihsan Simpang Empat dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan ini.
Kedua : Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Rumah Sakit Ibu dan Anak Al
Ihsan Simpang Empat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus
dijadikan acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan insiden di
Rumah Sakit Rumah Sakit Ibu dan Anak Al Ihsan Simpang Empat
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Simpang Empat

Pada tanggal : 28 mei 2018

DIREKTUR

Dr. Starki

Lampiran
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON
SOEDJARWO PONTIANAK
NOMOR : .../PER/KARUMKIT/.../2016
TANGGAL : DESEMBER 2016

BAB I
PENDAHULUAN

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Al Ihsan Simpang Empat disusun suatu indikator sederhana untuk mengukur kualitas
pelayanan.
Rumah Sakit Rumah Sakit Ibu dan Anak Al Ihsan Simpang Empat telah menetapkan
indikator yang harus dipenuhi oleh semua unit. Indikator tersebut terdiri dari Indikator
Manajerial, Indikator Mutu Pelayanan dan Indikator Patient Safety (Insiden yang harus dicatat)
serta Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.
Setiap unit/bagian/instalasi wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator yang
sudah ditetapkan sesuai dengan regulasi rumah sakit. Kegiatan tersebut dilaporkan setiap bulan
kepada Direktur rumah sakit.
Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu, seluruh
staf rumah sakit harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan indikator mutu yang
berdasarkan Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS yang dikeluarkan oleh Depkes
pada tahun 1998.
 BAB II
INDIKATOR RUMAH SAKIT

A. Definisi dan Cara Pemakaian

Indikator adalah suatu cara untuk menilai pelayanan yang di gunakan untuk menilai suatu
perubahan.
Kriteria indikator yang ideal : ampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen.
Indikator merupakan variabel
a. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
b. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
c. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang
tindih

B. Indikator Rumah Sakit Ibu dan Anak Al Ihsan Simpang Empat

a. Indikator manajemen
Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan outcome
manajemen rumah sakit. Indikator manajemen meliputi :
 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
 Manajemen risiko
 Manajemen penggunaan sumber daya
 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
 Harapan dan kepuasan staf
 Demografi pasien dan diagnosis klinik
 Manajemen keuangan
 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
b. Indikator mutu pelayanan
 Merupakan indikator yang menilai seluruh struktur, proses, output dan outcome seluruh
unit/instalasi di rumah sakit
c. Indikator klinis
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang meliputi :
- Assesmen terhadap area klinik
- Pelayanan laboratorium
- Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
- Prosedur bedah
- Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
- Kesalahan medis (medicatioan error) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
- Anestesi dan penggunaan sedasi
- Penggunaan darah dan produk darah
- Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
- Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
d. Indikator keselamatan pasien
e. Formulir yang digunakan dengan cara pengisian :
- Formulir sensus harian : format harian sederhana rumah sakit yang mencakup semua
variabel (satuan) yang ada dalam formula danri seluruh indikator yang dipakai
- Formulir KPC
- Formulir insiden

PETUNJUK PENGISIAN
1. Sensus harian indikator rumah sakit diberikan kepada semua unit/bagian
2. Penanggung jawab pengisian sensus harian adalah kepala ruang/kepala bagian
3. Kepala ruang mengkompilasi seluruh data yang ada dan menyerahkan kepada Kepala
Instalasi
4. Kepala instalasi/kepala bagian menganalisa secara sederhana hasil pemenuhan indikator dan
menyerahkan kepada manajer terkait
5. Hasil analisa tersebut diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit dalam laporan bulanan
6. Laporan pemenuhan indikator dianalisa setiap 3 bulan oleh Panitia PMKP untuk mengetahui
trend dan menemukan akar permasalahan mengapa sebuah indikator tidak tercapai
7. Berdasarkan analisa akar masalah (RCA) Panitia PMKP memberikan rekomendasi
perbaikan kepada Direktur
8. Direktur akan memutuskan rekomendasi dan memberikan umpan balik kepada unit terkait
9. Panitia PMKP mengawasi pelaksanaan perbaikan berdasarkan umpan balik dari Direktur
 BAB III
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari lapangan yaitu :
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting
untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanna yang jelek saja sedang
yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel
umum, bar chart dan chart line graph untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut
dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu
perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistik deskriptik, antara lain :
a. Angka rata-rata = mean
b. Angka simpanan = SD (standar deviasi)
c. Rentang (range)
Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis kecenderungan
menurut waktu)
 BAB IV
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dilaksanakan validasi data bila :

1. Indikator baru ditetapkan. Khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu
RS melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting.
2. Agar diketahui publik yaitu data dimuat diwebsite RS atau dengan cara lain.
3. Terdapat perubahan pada indikator yang ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau
proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.
4. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan.
5. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan
format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik.
6. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi
baru dan metodelogi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
7. Data-data menunjukkan hasil yang berbeda. Misalnya, setiap bulan trennya meningkat namun
tiba-tiba bulan tertentu menurun.

A. Tahap 1 : Memastikan Keakuratan Profil Indikator

Profil indikator merupakan panduan untuk melakukan pengumpulan data. Validasi tahap
awal adalah dengan memastikan bahwa pengumpulan data sudah sesuai dengan profil
indikator, yaitu dimulai dari definisi operasional, kemudian numerator dan denumerator serta
frekuensi pengambilan data. Profil indikator disusun bersama antara Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan Unit/Instalasi/Bagian yang bersangkutan.
B. Tahap 2 : Validasi Data-Data Yang Digunakan Oleh Instalasi Rekam Medik Dalam
Membuat Laporan
Laporan RM terdiri dari 2 Jenis, Yaitu :
1. Laporan eksternal (laporan yang diharuskan oleh pemerintah), yaitu laporan mortalitas,
morbiditas, imunisasi, surveilans, dll.
2. Laporan Internal, yaitu laporan produktivitas RS dan mutu pelayanan yang menjadi
laporan kinerja RS. Laporan internal sangat penting karena menjadi laporan Direktur RS
kepada pemilik dan acuan dalam menentukan target kinerja RS untuk tahun berikutnya.
Seluruh laporan yang dihasilkan oleh Rekam Medik sudah melalui beberapa tahapan validasi,
yaitu :
1. Memvalidasi data jumlah pasien yang terdapat dalam sistem informasi RS dengan data
manual yang diperiksa berdasarkan berkas RM pasien. Petugas RM harus memeriksa status
pembayaran pasien, apabila belum membayar berarti tidak dimasukkan dalam jumlah
pasien pada hari tersebut.
2. Memvalidasi data pasien rujukan dari luar (bidan,dokter kerjasama) yang terdapat dalam
sistem informasi RS dengan surat rujukannya dari bidan atau dokter pengirim. Apabila data
pasien tidak dapat dilengkapi dengan surat rujukan maka tidak dimasukkan dalam data
pasien rujukan.
3. Data-data laporan kasus survei (morbiditas yang terdapat dalam sistem informasi RS harus
divalidasi dengan data diagnosa yang tertulis di berkas RM, untuk melihat kesesuaian
antara diagnosa, jenis kelamin, data pasien.
4. Semua laporan yang sudah divalidasi oleh petugas RM akan diperiksa kembali oleh kepala
Instalasi RM. Apabila sudah dapat di pertanggung jawabkan/akuntabilitasnya, maka
laporan tersebut dapat dipublikasikan.

C. Tahap 3 : Telusur Lapangan Apabila Ada Data Meragukan

Validasi data dilakukan dengan menelusuri kelapangan untuk melihat bagaimana data
dikumpukan dan dicatat.

D. Tahap 4 : Pengumpulan Data Kembali Oleh Individu Yang Berbeda

Validasi data dilakukan oleh orang kedua (validator) yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data asli (data pertama).
Orang kedua bisa merupakan panitia PMKP atau staf diunit yang bersangkutan, namun bukan
pengumpul data pertama.
Dilakukan untuk :
1. Data yang akan dipublikasikan
2. Indikator baru atau ada perubahan dalam profilnya.
 BAB V
VALIDASI DENGAN 2 PENGAMBIL DATA

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (Confidence Level) dari pengambil keputusan terhadap data itu
sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi,
memilih apa yang harus dievaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.

Penentuan sampel untuk pengambilan data :

(Sampel 100% hanya akan dibutuhkan ketika jumlah data sangat kecil kurang dari 50%)
Ketentuan Contoh
Jika populasi < 50 Diambil semua populasi Populasi 40 : sampel 40
Jika populasi > 50 Sampel diambil minimal 50 Populasi 50 : sampel 50
atau 10% populasi (mana Populasi 80 : sampel 50
yang jumlahnyalebihbesar) Populasi 600 : sampel (10% x
600) = 60

A. Tahapan
1. Pengumpulan data pertama mengumpulkan data sesuai dengan jumlah sampel yang
disepakati. Data dapat diambil dari berkas rekam medis atau buku laporan lainnya (sampel
statistik yang valid dari rekam medik dan data lainnya).
2. Berkas rekam medis atau buku laporan lainnya yang sama dan sudah digunakan oleh
pengumpul data pertama diberikan ke pengumpul data kedua dilakukan pengumpulan
ulang.
3. Pengumpulan data kedua melakukan pengumpulan data pada semua sampel atau populasi
yang sudah dikumpul oleh pengumpul data pertama.

4. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang menghitung akurasi
dengan :
Jumlah kesamaan data yang di temukan
× 100
Jumlah total data
Apabila hasilnya > 90% artinya baik.
Contoh :
Data yang terkumpul sebanyak = 64 elemen data
Data dicocokkan antara pengumpul data 1 dengan pengumpul data 2
Data yang cocok = 59
Data yang tidak cocok =5
Tingkat akurasi = 59/64 x 100
= 92%
Nilai > 90%, tidak perlu investigasi
Apabila hasilnya < 90%, maka perlu dilakukan perbaikan.

5. Ketika elemen data yang ditemukan tidak sama, maka dibuat catatan alasannya. Misalnya
definisi data tidak jelas, data yang dikumpulkan tidak sesuai dengan indikator, jumlah
sampel tidak sesuai, dll.
6. Lakukan tindakan untuk perbaikan.
7. Mengumpulkan sampel baru setelah semua tindakan perbaikan dilaksanakan untuk
memastikan tindakan validasi menghasilkan tingkat akurasi yang di inginkan.

BAB IV
 PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai
manfaat yang sangat banyak bagi rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu
sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan jasa sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.