POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar No. 05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741) 65816

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI

PEREKAMAN ELEKTROKARDIOGRAM (EKG) 12 SADAPAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
TINGKAT
KOMPETENSI
No. KOMPONEN PENILAIAN
MAMPU TIDAK
1 0
A PRA INTERAKSI

Persiapan Alat & Bahan

a. Mesin EKG

b. Elektroda dada (prekordial) dan ekstremitas

c. Alcohol swab

d. Gel EKG

e. Handscoon bersih

f. Tisu

g. Sampiran/tirai

h. Bengkok

B ORIENTASI

1 Identifikasi klien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor
rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3 Siapkan alat dan bahan yang diperlukan

C KERJA

4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

5 Pasang handscoon bersih

6 Atur posisi klien senyaman mungkin

7 Jaga privasi klien

8 Bersihkan permukaan kulit di pergelangan tangan dan kaki serta dada

9 Berikan jeli secukupnya pada area yang akan dipasangi elektroda

10 Sambungkan kabel dengan manset elektroda ekstremitas

11 Pasang manset elektroda ekstremitas pada pergelangan tangan dan kaki

a. Kabel RA dengan elektroda di pergelangan tangan kanan
b. Kabel LA dengan elektroda di pergelangan tangan kiri
c. Kabel LF (atau LL) dengan elektroda di pergelangan kaki kiri
d. Kabel RF (atau LF, N) dengan elektroda dipergelangan kaki kanan
12 Pasang balon elektroda pada dada:
a. C1: Ruang intercostal IV tepi sternal kanan
b. C2: Ruang intercostal IV tepi sternal kiri
c. C3: Pertengahan C2 dan C4
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar No. 05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741) 65816

d. C4: Ruang interkosta V kiri di garis midklavikula

e. C5: Ruang interkosta V kiri di garis aksila anterior
f. C6: Ruang interkosta V kiri di garis mid-aksila
13 Nyalakan mesin EKG dan operasikan mesin EKG sesuai petunjuk penggunaan mesin

14 Anjurkan bernapas normal dan tidak bergerak serta tidak berbicara saat perekaman

15 Lakukan perekaman jantung

16 Matikan mesin EKG

17 Lepaskan elektroda pada dada dan ekstremitas

18 Bersihkan dada dan ekstremitas

19 Tuliskan identitas atau tempelkan label identitas klien pada kertas EKG

20 Rapikan klien dan peralatan

21 Lepaskan handscoon

22 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

TERMINASI

23 Evaluasi respon klien terhadap pelaksanaan tindakan (Kognitif, Afektif, Psikomotor)

24 Dokumentasikan pelaksanaan tindakan (waktu, tempat dan hasil) serta respons klien ke dalam catatan
keperawatan
SIKAP

a. Menjaga privasi klien selama melakukan tindakan

b. Memperhatikan keadaan klien selama tindakan

c. Melakukan tindakan secara teliti dan hati-hati

d. Berkomunikasi selama melakukan tindakan

e. Menunjukkan sikap percaya diri

JUMLAH SKOR
SKOR YANG DIDAPAT
NILAI= ×100
SKOR TERTINGGI

Jambi,__________________2022

Mahasiswa Penguji

(_________________________) (_________________________)
NIM. NIP.