ANALISA TINDAKAN

NAMA MAHASISWA : RADEN BAGUS BIMO OKTAVIANTO

NIM : R011211029

1. Tindakan Keperawatan yang di Lakukan:

Perekaman EKG

2. Identitas Klien:

a. Nama Klien : Ny. J

b. Diagnosa Medis : Susp. CAP (Community Acquired Pneumonia)

c. Tanggal Dilakukan : 26 Oktober 2022

d. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut dan

3. Tujuan Tindakan:

- Untuk mengetahui gangguan irama jantung

- Untuk mengetahui gangguan pada otot jantung

- Untuk mengetahui adanya pembesaran jantung

- Untuk mengetahui gangguan elektrolit

- Untuk mengetahui adanya pericarditis

- Untuk mengetahui adanya pengaruh dari obat-obatan jantung

4. Prinsip dan Rasional Tindakan:

No. Prosedur Kerja Rasional Tindakan

A. Pra Interaksi Meyakinkan pasien agar dapat

1. Kaji kondisi pasien dan kontrak tindakan bekerja sama dan tidak
2. Cuci tangan menimbulkan kecemasan pada
3. Siapkan Alat pasien
a. Sarung Tangan (Disposable)
b. Set EKG (12 lead) Prosedur lebih sistematis dan
memastikan prosedur yang
 1) Mesin EKG benar dilakukan pada pasien
2) Kertas EKG
3) Adaptor
4) Kabel Power
5) Kabel Pasien
6) Kabel Ground
7) Elektroda 1 Ekstremitas
8) Elektroda Dada/Prekordial
c. Kapas Alkohol
d. Gel Elektroda atau Air Bersih
e. Kertas Tissue
4. Hubungkan elektroda dada dengan kabel pasien
5. Cek kertas EKG, ganti bila sudah habis
6. Hubungkan adaptor dengan kabel power
7. Kalibrasi mesin EKG dengan voltase 1 mv (10 kotak
kecil) dan kecepatan 25 mm/detik (5 kotak besar)
B. Interaksi Hal ini sebagai perkenalan
8. Ucapkan salam kepada pasien: Cek identitas pasien antara perawat dan klien
9. Letakkan alat-alat di dekat tempat tidur pasien sehingga dapat terjalin
10. Lakukan 3A (Aman lingkungan, Aman diri, Aman kepercayaan serta benar
pasien) pasien
a. Tutup pintu kamar atau pasang sampiran dan atur
suhu ruangan Memudahkan pelaksanaan
b. Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan) tindakan dan prosedur lebih
c. Jelaskan prosedur kepada pasien, berikan sistematis
kesempatan kepada pasien untuk bertanya
d. Tinggikan tempat tidur dan baringkan pasien dengan Menjaga imej diri klien dan
tenang, tangan/lengan dan kaki/tungkai tidak meminimalkan transmisi

bersentuhan mikroorganisme

e. Pastikan tidak ada alat elektronik atau benda logam

lain yang bersentuhan dengan badan pasien
11. Hubungkan kabel adaptor dengan mesin EKG dan
hubungkan kabel POWER ke sumber listrik (AC) bila
tidak menggunakan baterai atau tidak di discharge
sebelumnya
12. Hubungkan kabel ground dengan kain basah atau benda
logam bila perlu Melapangkan ruang/area kerja
13. Bebaskan daerah dada, pergelangan tangan dan kaki dari pada perekeman EKG
 pakaian Menghindari infeksi
14. Bersihkan permukaan kulit dada, kedua pergelangan nasokomial
tangan dan kaki dengan kapas alcohol Sebagai konduktor untuk
15. Oleskan gel atau air bersih pada lokasi elektroda meningkatkan konduksi listrik
ekstremitas dan elektroda dada/precordial antara kulit dan electrode
16. Pasang 4 elektroda ekstremitas dengan benar (di dekat
pergelangan)
a. Merah: Tangan kanan (RA)
b. Kuning: Tangan kiri (LA)
Agar mendapatkan hasil letak
c. Hijau: Kaki kiri (F)
yang terbaik pada konduksi
d. Hitam: Kaki kanan (N/RF)
listrik jantung
17. Pasang 6 elektroda dada/precordial dengan benar
a. Merah: V1 (ICS IV, linea parasternalis dextra)
b. Kuning: V2 (ICS IV, linea parasternalis sinistra)
c. Hijau: V3 (Pertengahan garis lurus V2 dan V4)
d. Coklat: V4 (ICS V, linea mid clavikularis sinistra)
e. Hitam: V5 (Pertengahan garis lurus V4 dan V6)
f. Ungu: V6 (Sejajar dengan V4, linea mid axilaris
sinistra)
18. Hidupkan mesin EKG
19. Rekam setiap lead 3-4 heat (setelan otomatis); ulangi
lead I bila perlu sambil memperhatikan respon pasien Menghindari infeksi

20. Matikan mesin EKG nasokomial

21. Lepaskan semua elektroda dada dan ekstremitas Agar benar pasien dan

22. Bersihkan lokasi elektroda dengan kertas tissue tindakan yang diberikan

23. Rapikan pakaian pasien Berterima kasih atas kerja

24. Catat nama pasien, umur, jam dan tanggal pemeriksaan sama pasien dan mengetahui
25. Berikan reward dan validasi perasaan pasien bagaimana respon klien
setelah pelaksanaan tindakan
 C. Post Interaksi
26. Rapikan alat dan kembalikan pada tempatnya; charge Prosedur lebih sistematis
kembali mesin EKG bila perlu
27. Lepaskan alat pelindung (sarung tangan) Meminimalkan transmisi
28. Buang alat pelindung disposable pada tempatnya mikroorganisme dan infeksi
29. Cuci tangan nasokomial
30. Dokumentasikan Membantu mengevaluasi hasil
dari kebutuhan untuk rencana
selanjutnya dan sebagai bukti
pertanggungjawaban perawat
atas segala tindakan yang
dilakukan

5. Analisa Tindakan yang di Lakukan:

- Pada kasus Ny. J yang masuk melalui IGD, perawat melakukan pemeriksaan penunjang yaitu
perekaman EKG. Pada prosedur tindakan yang dilakukan pada pasien yaitu pada tahap pra interaksi,
perawat sudah mengkaji kondisi klien dan kontrak tindakan serta mencuci tangan sebelumnya. Alat
yang disiapkan ada yang tidak ada didalam SOP yaitu kertas tissue. Semua persiapan pada mesin EKG
dan elektroda sudah dipersiapkan sesuai dengan SOP yang ada. Pada tahap interaksi, perawat tidak
membuka pakaian pasien untuk area pemasangan elektroda berhubung pada ruang IGD tersebut tidak
terdapat sampiran sehingga untuk menjaga privasi klien, perawat tidak membuka pakaian pasien. Pada
tubuh pasien, perawat telah memastikan dan melepas semua alat elektronik atau benda logam lain yang
bersentuhan dengan badan pasien. Pada area yang akan dipasangkan elektroda juga telah dibersihkan
sebelumnya dan diberikan gel pada area tersebut. Selanjutnya mesin EKG dinyalakan dan hasil rekaman
tersebut di print untuk menganalisis hasil interpretasi EKG. Perawat tidak membersihkan lokasi
elektroda dengan kertas tissue sehingga tidak sesuai dengan SOP. Perawat telah memberikan
reward kepada pasien yang boleh berkerja sama dalam melakukan tindakan perekaman EKG
tersebut. Merapikan alat EKG, melepas APD, buang alat pelindung disposable, cuci tangan dan
dokumentasikan tindakan tersebut sudah dilakukan oleh perawat dengan benar.

6. Evidence Based:

- Persiapan alat yang dilakukan sudah sesuai dengan SOP hanya saja alat yang ada di SOP tidak
semua nya ada dalam pelaksanaan tindakan.

- Persiapan klien yang dilakukan sudah sesuai dengan SOP.

- Pada tahap interaksi semua poin pelaksanaan sudah sesuai dengan SOP.

- Pada tahap cara kerja, perawat tidak membuka pakaian pasien untuk area pemasangan elektroda
 berhubung pada ruang IGD tersebut tidak terdapat sampiran sehingga untuk menjaga privasi klien,
perawat tidak membuka pakaian pasien.

- Perawat tidak membersihkan lokasi elektroda dengan kertas tissue sehingga tidak sesuai dengan
SOP.

- Perawat telah memberikan reward kepada pasien yang boleh berkerja sama dalam melakukan
tindakan perekaman EKG tersebut sehingga telah sesuai dengan SOP.

- Pada tahap post interaksi sudah sangat sesuai dengan SOP.

Pembimbing CI Lahan

( )
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

p

Nama/RM : Ny. JT/0067594

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 78 Tahun
Ruangan : IGD

Data Pengkajian
Tanggal : 26/10/22 Jam : 13.55 S : 36,6 P : 20 N : 68 SaO2 : 98%
Cara dengan : T
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : BB : IMT :
* ⃝ UGD ⃝Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya:
Diagnosa Masuk : Chepalgia
Diagnosis Medis : Chepalgia + Sus. CAP
Keluhan utama : Nyeri kepala dan batuk

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝
Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya:
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
* ⃝ Hipertensi : Ya ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝
Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝
Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental ⃝ Lainnya :

Riwayat operasi : Ya/ tidak

Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/ tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan: ⃝ belum menikah * ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : * ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : * ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :

Status emosi : * ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :

Sumber informasi : ⃝ Pasien * ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

 P
⃝Gangguan Penglihatan :
‘

⃝Gangguan pendengaran :
⃝Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan: Konjungtiva anemis, sclera ikterik

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea :
⃝ Crackles :
⃝ Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing:
R ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan : BP Vesikuler, batuk tidak berlendir dialami sejak 9 bulan yang lalu

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
K ⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : BD murni regular

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
G ⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit
Catatan : Sulit gerak napas, Hepar dan lien tidak tembus, peristaltic normal

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

N ⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝ Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
G ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
N ⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
 Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk * ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan : Akral Dingin, CRT <2 detik

1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik

buruk
1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
K
Aktivitas 1. Ditempatt
4
idur
. 2. 3. 4.

N Inkontine 1. Inkontine 2. Selalu 4. Inkontinen

3.
nsia nurin inkontinen
dan alvi urin

Ket : Skor
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah

2 Mandiri
M
2. Mandiri
M 0 1.
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri
Melepas dan 0. 1. 2
memakai celana,
membersihkan,
menyiram jamban
2
B
B 1. 2. Dibantu 1 3. Mandiri
atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. dengan kursi 2. 3. mandiri

roda 2

2. mandiri

Mandi 0. tergantung 1. mandiri

 Total Skor =
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
R T

D
T
Penopang = 15 Furniture = 30

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25

F
Cara
berjalan/berpindah
O

Skala nyeri : 4
* ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Nyeri Kepala
Onset :
Paliatif :
N Kualitas : Tertusuk
Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

Ringer Laktat 20 Tpm/IVFO untuk bekerja sebagai sumber air dan
mempertahankan elektrolit tubuh serta untuk
hidrasi/cairan meningkatkan diuresis (penambah
tubuh cairan kencing).
Farbion 1 Ampul/IV untuk memenuhi Bekerja untuk meringankan rasa sakit
M asupan vitamin B yang disebabkan oleh neuritis
kompleks (peradangan pada saraf) chepalgia
ketorolac 30mg/8 jam/IV untuk meredakan menghambat produksi senyawa kimia
nyeri yang bisa menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri.
Ranitidine 50mg/12jam/IV untuk mengatasi Penghambatan reversibel reseptor H2
gejala nyeri di sel parietal lambung menyebabkan
lambung atau pengurangan sekresi, volume, dan
nyeri ulu hati konsentrasi asam lambung.

1. EKG
2. X-Ray Thorax

P
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
Darah Rutin

G
 FORMAT
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No.RM : 00067594
Inisial Pasien : Ny. JT
No. Data Fokus Analisis Masalah

1. DS : Inhalasi mikroba dengan Nyeri akut

- Pasien mengeluh nyeri jalan melalui udara berhubungan dengan
akut dan batuk tidak ↓ agen pendecera
berlendir sejak 9 bulan Terjadi reaksi inflamasi fisiologis :
yang lalu. Pasien juga ↓ pneumonia.
mengalami demam Terjadi pergesekan antara
hilang timbul dan pleura parietal & viseral saat
pilek. respirasi.
DO : ↓
- Pasien tampak lemah, Pelepasan mediator nyeri
TD: 125/63 mmHg, S: (histamin, prostaglandin,
36,6°C, N: 68 x/menit, serotonin)
P: 68 x/menit, SpO2: ↓
98%. Merangsang nosiseptor
- Konjungtiva anemis ↓
dan sklera ikterik, Impuls diteruskan ke korteks
batuk, akral dingin, cerebri
CTR <2. ↓
Nyeri dipersepsikan
↓
NYERI
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N
No. Diagnosa Tujuan/ Intervensi Rasional
Keperawatan Sasaran
1. Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri Observasi :
( berhubungan dilakukan (I.08238) Untuk mengetahui
dengan agen tindakan Observasi : lokasi, karakteristik,
pencedera fisiologis : keperawatan - Identifikasi lokasi, , kualitas, frekuensi,
pneumonia yang selama 2 jam karakteristik, kualitas, durasi, intensitas,
ditandai dengan : diharapkan frekuensi, durasi, skala, serta jenis
DS : tingkatan nyeri intensitas nyeri analgesic dengan
- Identifiksi skala nyeri
- Pasien mengeluh menurun tingkatan nyeri
- Identifikasi kesesuaian
nyeri dibagian (L.08066), jenis alagesik dengan
kepala dengan Terapeutik :
tingkatan nyeri
- Keluarga Pasien memenuhi Terapeutik : Memberikan
mengatakan kriteria hasil: - Fasilitasi istirahat dan kenyamanan pasien
batuk tidak SLKI Label tidur
berlendir sejak 9 1. Keluhan Edukasi : Edukasi :
bulan yang lalu. nyeri - Jelaskan strategi Membuat pasien
- Keluarga Pasien menurun meredakan nyeri paham tiindakan
mengatakan 2. Meringis Kolaborasi : yang akan
mengalami menurun - Kolaborasi pemberian dilakukan
3. kesulitan analgesik
demam hilang
tidur Kolaborasi pemberian jenis Kolaborasi :
timbul dan pilek. dan dosis analgesic
menurun Meredakan rasa
DO :
- Pasien tampak nyeri pasien
lemah
- TD: 125/63
mmHg
- S: 36,6°C
- N: 68 x/menit
- P: 68 x/menit
- SpO2: 98%.
- Konjungtiva
anemis dan
sklera ikterik
- batuk tidak
berdahak
- akral dingin
- CTR <2.