JENIS KETERAMPILAN : PEMASANGAN ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

LAHAN PRAKTEK : ………………………………………..

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..
TANGGAL : ………………………………………..

Keterangan Penilaian:
4 - Dapat dilakukan dengan mandiri.
3 - Dapat dilakukan, namun dengan supervisi.
2 - Dapat dilakukan, namun dengan bantuan.
1 - Tidak dilakukan.

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi 1. Mengkonfirmasikan identitas klien
indikasi/rasional 2. Menentukan kebutuhan untuk melaksanakan
prosedur pemasangan EKG
Mengkaji klien 3. Mengkaji TTV dan tingkat kesadaran klien
4. Memeriksa order dokter terkait dengan tujuan
pemasangan EKG
Melakukan higiene 5. Melakukan cuci tangan biasa
tangan 6. Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
Mengumpulkan 7. Mesin EKG
peralatan 8. Kabel untuk klien (terdiri dari 6 kabel diberi
tanda/ warna)
9. Kabel ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
10. Hand Scoen
11. Kapas, alcohol
12. Jelly/pelumas elektroda
13. Kertas EKG
14. Tissue
15. Nierbekken
16. Alat cukur (kalau perlu)
17. Tempat tidur
Menyiapkan peralatan 18. Siapkan lingkungan yang nyaman dan jaga
privasi pasien
19. Membantu klien dalam memberikan posisi tidur
terlentang
Komunikasi 20. Memulai komunikasi dengan memperkenalkan
terapeutik diri, identifikasi ID pasien,
dan melakukan klarifikasi terhadap kebutuhan
dan masalah yang bersifat segara
21. Menjelaskan , tujuan, prosedur, efek samping,
serta tindakan di setiap tahapan prosedur
 22. Mendapatkan persetujuan (consent) dari klien
Melaksanakan 23. Memakai sarung tangan
prosedur klinis 24. Membuka pakaian atas dari klien
25. Melepaskan semua benda logam yang dipakai
klien
26. Membersihkan area ekstremitas dan dada klien
yang akan dipasangi elektroda dengan
menggunakan kapas alkohol. Bila terdapat
rambut yang cukup tebal dan lebat, dicukur
menggunakan alat cukur.
27. Memberikan jelly/pelumas pada area
pemasangan dan pada elektroda
28. Pasang kabel dan elektroda :
a. Kabel RA (Right Arm-Merah) dihubungkan
dengan elektroda di pergelangan lengan
kanan
b. Kabel LA (Left Arm-Kuning) dihubungkan
dengan elektroda di pergelangan lengan kiri
c. Kabel LF (Left Foot-Hijau) dihubungkan
dengan elektroda di pergelangan kaki kiri
d. Kabel RF (Right Foot-Hitam) dihubungkan
dengan elektroda di pergelangan kaki kanan
e. V1 : Ruang intercostal 4 garis sternal kanan
f. V2 : Ruang intercostal 4 garis sternal kiri
g. V3 : Terletak diantara V2 dan V4
h. V4 : Ruang intercostal 5 linea
midklavikularis kiri
i. V5 : Garis aksila depan sejajar dengan V4
j. V6 : Garis aksila tengah sejajar dengan V4
29. Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar
untuk pemanasan
30. Sebelum dilakukan pencatatan EKG, tetapkan
dulu kecepatan catat alat (gelombang) dan
kalibrasi/kepekaan alat
a. Kecepatan catat alat (gelombang) : 25
mm/detik
b. Kepekaan alat/Kalibrasi : 1/mv
31. Melakukan rekaman 12 lead
32. Setelah selesai, matikan power mesin EKG dan
lepaskan kabel/elektroda dari tubuh klien,
kemudian bersihkan sisa jelly/pelumas yang
menempel dengan tisu
33. Rapihkan klien

Membersihkan dan 34. Merapikan peralatan yang sudah digunakan

merapikan peralatan 35. Membuka sarung tangan
dengan benar 36. Melakukan higiene tangan
Melakukan Evaluasi 37. Respons pasien (termasuk tanyakan perasaan
pasien)
38. Hasil perekaman EKG
Melengkapi 39. Mencatat nama klien, umur, tanggal dan jam
dokumentasi pemasangan EKG di pinggir kiri atas kertas
EKG
40. Mencatat nama yang melakukan pemasangan
EKG di pinggir kiri bawah kertas EKG
41. Mencatat respon klien
42. Mencatat dan melaporkan temuan abnormal
Total Skor : Jumlah skor yang diperoleh
× 100
168
Kriteria lulus:
 Bila total skor >75 dan tanpa nilai “1” pada tiap komponen penilaian.

CATATAN/REFLEKSI :

TANGGGAL : ________________
PENGUJI/SUPERVISOR MAHASISWA

(___________________________________) (__________________________________)